Università degli Studi di Sassari SCHEDA ISCRIZIONE PARTECIPANTI CARTILAGE AND BIOTECH-BATTLE LE LESIONI CONDRALI NELLO SPORTIVO ALGHERO, PORTO CONTE RICERCHE - 15 MAGGIO 2015 Per offrire un servizio migliore l’iscrizione al Congresso dovrà essere effettuata mediante l’apposita scheda da restituire per posta o via fax alla Segreteria Organizzativa: Across Sardinia Congressi - Viale Italia 12 - 07100 Sassari. Tel 079/2010120 - Cell. 346.3919043- Fax 079/2010653 E-mail: [email protected] DATI ANAGRAFICI Cognome e Nome: __________________________________________________________________________________ Luogo di Nascita: __________________________________ Data di Nascita: ____________________________________ 1. Indirizzo Privato: _________________________________________________________________________________ Città: _________________________________________________CAP: _________Prov.: __________________________ 2. Indirizzo Lavoro: Ente di Appartenenza: _______________________________ Reparto/U.O.: ____________________________________ o Libero Professionista o Dipendente o Convenzionato Via: ________________________________________ CAP E CITTA’: ___________________________________________ Cell: ________________________________ E-mail: _______________________________________________________ ISCRIZIONE o SOCIO SIGASCOT o SPECIALIZZANDO o STUDENTE Gratuita entro il 30 Aprile 2015 o MEDICO o FISIOTERAPISTA o INFERMIERE€ 30,00 iva inclusa entro il 30 Aprile 2015 Medico Specialista in: o Medicina Fisica e Riabilitazione o Ortopedia e Traumatologia o Medicina Sportiva L’iscrizione include: Partecipazione ai Lavori Scientifici; Kit congressuale; Attestato di partecipazione; Crediti ECM per i Medici, Fisioterapisti e Infermieri e crediti CFU per gli studenti; Servizi di Ristorazione come da programma se prenotati. L’iscrizione dovrà essere effettuata compilando questo modulo e inviando per fax o mail alla segreteria organizzativa Across Sardinia. MODALITÀ DI PAGAMENTO Il pagamento delle quote di iscrizione potranno essere effettuati sul Conto Corrente Intestato a: ACROSS SARDINIA SAS - IBAN IT 97 E 02008 17208 000004772073 - UNICREDIT BANCA CAUSALE DA RIPORTARE NEL BONIFICO: COGNOME E NOME DEL PARTECIPATE. Il costo del Bonifico bancario sara’ a carico del partecipante. SI PREGA INVIARE COPIA DEL BONIFICO BANCARIO UNITAMENTE ALLA SCHEDA DI ISCRIZIONE. DATI PER L’EMISSIONE DELLA FATTURA: INTESTATARIO: ________________________________________ INDIRIZZO: ______________________________________________ CAP E CITTÀ: _________________________________________P.I./C.F.: _________________________________________________ DESIDERO PRENOTARE I SEGUENTI SERVIZI: o Light Lunch o Aperitivo in Terrazza a fine lavori Legge 196/2003 sulla Privacy Il sottoscritto/a____________________________autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 sulla Privacy Luogo e Data: _________________________________ Firma:____________________________________