CNAI CONSOCIAZIONE NAZIONALE ASSOCIAZIONI INFERMIERE/I SPEDIRE VIA FAX al numero 0885 419510 Sede operativa: Via V. Russo, 8 - 20127 Milano Tel. e fax 02 58325428 - web: www.cnai.info - e-mail: [email protected] Rif. ECM N. 1832- 105222 PROTEGGERE E PROTEGGERSI: QUALI STRATEGIE A FAVORE DEI PAZIENTI E DEGLI OPERATORI SANITARI? SCHEDA DI ISCRIZIONE - Corsi ECM (Educazione Continua in Medicina) Ho già partecipato in precedenza ad altri eventi organizzati da ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA ASSOCIATO CNAI : l_l ID l_l SI 9,0 (nove/00) CREDITI ECM NO COMPILARE UNA SCHEDA PER CIASCUN PARTECIPANTE Dati personali del partecipante uCOGNOME l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uNOME l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uDATA NASCITA l_l_l/l_l_l/19l_l_l uLUOGO NASCITA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uCODICE FISCALE l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uVIA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uCAP l_l_l_l_l_l N. l_l_l_l_l per INFERMIERE uCITTA' l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uPROV. l_l_l San Severo (FG) Sala Convegni Museo Civico Comunale l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l CELLULARE l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l E-MAIL l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l ENTE DI LAVORO l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l uQUALIFICA l_l INFERMIERE l_l STUDENTE lDl DIPENDENTE ' ABITAZIONE uSTATUS lCl CONVENZIONATO lLl lPl LIBERO PROFESSIONISTA il giorno 01-12-2014 CONTRIBUTO PARTECIPAZIONE SPESE COMPRENDE: Coffee break PRIVO DI OCCUPAZIONE INFERMIERI uCOLLEGIO IPASVI PROVINCIALE DI l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l POSIZIONE N. l_l_l_l_l_l I dati contrassegnati con u sono obbligatori ai fini delle procedure ECM/Age.na.s. SOCI CNAI NON SOCI € 10,00 € 20,00 € 0,00 € 10,00 STUDENTI AUDITORI OSS ALTRI Per confermare l'iscrizione, SPEDIRE VIA FAX al num. 0885 324735, la presente scheda e la copia della ricevuta del versamento dell'acconto (se dovuto) effettuabile con: NON ECM c/c postale N. 10858710 intestato a: ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA bonifico bancario in favore di: ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA presso BancoPosta Ag. Cerignola Codice IBAN: IT73 T076 0115 7000 0001 0858 710 pagamento diretto a ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA INDICARE MATRICOLA AZIENDALE N. con trattenuta stipendiale sulla busta paga (n. rate ............da € ........................) DESIDERO ISCRIVERMI AL CORSO: uINDICARE IL CODICE l_l_l_l_l_l l_l_l_l_l_l_l_l_l pagamento diretto a ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA o al Delegato del PAF 2014 TOTALE DOVUTO Richiesta FATTURA da intestare a SE MEDESIMO oppure a ACCONTO € ..................,........ AZIENDA / ENTE / DITTA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l PARTITA IVA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l VIA l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l N. l_l_l_l_l RAGIONE SOCIALE CAP l_l_l_l_l_l CITTA' l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l € ..................,........ PROV. l_l_l VERSATO IN DATA l_l_l/l_l_l/20l_l_l DA SALDARE / SALDATO € ..................,........ IN DATA l_l_l/l_l_l/20l_l_l l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l FAX l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l E-MAIL l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l ' La informiamo che, ai sensi del D. L.vo n. 196 del 30/6/2003, i Suoi dati personali saranno utilizzati esclusivamente per le finalità di questo evento e per aggiornarla sulle successive iniziative promosse da ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA. In qualsiasi momento Lei potrà richiederne modifica o cancellazione scrivendo al legale rappresentante di ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA. Barri questa casella se NON desidera ricevere aggiornamenti sulle nostre iniziative. DATA l_l_l/l_l_l/20l_l_l, FIRMA ....................................................................... PER INFORMAZIONI - SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Organizzato da: ASSINFERMIERI CNAI PUGLIA Nucleo Associativo CNAI INFERMIERE/I di San Severo Presidente: Giuseppe Tampone Sede centrale: Via Stresa 3 - 71042 CERIGNOLA (FG) Tel. 0885 (voce) 840370 Fax 324735 Codice Fiscale n. 90005640710 - c/c postale n. 10858710 Web: www.colloquifrainfermieri.it e-mail: segreteria@colloquifrainfermieri Felice Lombardi 328 2663162 Carlo Pistillo 328 3035505 Gianluca Di Ianni 339 8363372
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