anamnesi - Alessio Paggi

1
Sig./Sig.ra: ___________________
Questo questionario ha l’utilità di evidenziare le problematiche personali e la
motivazione per cui ha richiesto una consulenza nutrizionale. Risulta perciò di
fondamentale importanza che venga compilato in ogni sua parte, al fine di
poter inquadrare lo stato psico-fisico della persona.
Il questionario potrà essere consegnato di persona al Dott. A. Paggi al
momento della consulenza nutrizionale, o tramite e-mail all’indirizzo:
[email protected]
Dott. Alessio Paggi
Biologo Nutrizionista
Tel.: 349 7323495 ; e-mail: [email protected]
Sito: www.alessiopaggi.it
2
ANAMNESI SINTOMATOLOGICA
Sig./Sig.ra: ________________________
Compilare la seguente tabella in ogni suo punto:
TIPO DI
DIDISTURBO
cefalea
astenia
rinite
eczema
acne
prurito
nausea
meteorismo
aerofagia
coliche
intestinali
diarrea
stipsi
cistiti
candidosi
gastrite
Dolori muscoloscheletrici
Stanchezza
cronica
Altro:
______________
SITUAZIONE ATTUALE
Data: __ /__ /_____
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MAI/RARO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ MODERATO
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ FREQUENTE
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MOLTO FREQ.
□ MAI/RARO
□ MODERATO
□ FREQUENTE
□ MOLTO FREQ.
□ MAI/RARO
□ MODERATO
□ FREQUENTE
□ MOLTO FREQ.
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3
ANAMNESI PATOLOGICA
Compilare la seguente tabella contrassegnando solo se le sono state diagnosticate
alcune fra queste patologie dal suo Medico curante o da altro Medico specialista:
PATOLOGIA

diabete tipo 1 o tipo 2
celiachia
alterata glicemia a digiuno
dislipidemia (colest. o trigl. alti)
ipertiroidismo
ipotiroidismo
cardiopatia
cardiopatia con anticoagulanti orali
ipertensione
ipotensione
Calcoli alla cistifellea
diverticolite
epatite
ernia iatale o gastrite con reflusso
morbo di Crohn
sindrome del colon irritabile
Steatosi epatica
gotta
iperuricemia
anemia
Cistite o candidosi
depressione
psoriasi
Insufficienza venosa
HIV
Cancro: _________________________
Altro:___________________________
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4
ANAMNESI ALIMENTARE
Compilare la seguente tabella per almeno 2 giorni. Più sono i giorni compilati
dettagliatamente, e più sarà facile individuare i punti critici della Sua dieta.
GIORNO:
____ /____
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
GIORNO:
____ /____
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
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5
GIORNO:
____ /____
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
GIORNO:
____ /____
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
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GIORNO:
____ /____
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
GIORNO:
____ /____
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
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GIORNO:
____ /____
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COSA HO MANGIATO
COME MI SENTO
(SINTOMI E UMORE)
CIBI DI CUI HO
VOGLIA
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
GIORNO:
____ /____
COLAZIONE
SPUNTINO
PRANZO
SPUNTINO
CENA
POST-CENA
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FREQUENZE DI CONSUMO DEI PRINCIPALI ALIMENTI
Compilare la seguente tabella in ogni suo punto:
FREQUENZA DI CONSUMO
ALIMENTI
□ MAI/RARO
□ SPESSO (2-4 VOLTE
□ SEMPRE (QUASI
(MAI O 1-4
ALLA SETTIMANA)
VOLTE AL MESE)
TUTTI I GIORNI)
Pasta di semola/ riso
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Pane
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Pane all’olio (focaccia)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Cereali alternativi (orzo, mais, grano
saraceno, quinoa, ecc.)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Patate
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Minestre di verdure /minestrone
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Legumi (piselli, fagioli, lenticchie,
ecc.)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Verdure crude/cotte
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Carne rossa
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Carne bianca
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Carne conservata (bresaola, arrosto di
tacchino, prosciutto crudo/cotto,
speack)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Insaccati (salame, mortadella, ecc.)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Pesce fresco/surgelato
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Pesce conservato (tonno o sgombro
sott’olio/al naturale, salmone
affumicato, ecc.)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
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ALIMENTI
FREQUENZA DI CONSUMO
Uova
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Formaggio fresco (mozzarella, ricotta,
fiocchi formaggio, formaggio
spalmabile, ecc.)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Formaggio stagionato (grana,
groviera, provolone, ecc.)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Alimenti fritti
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Vino
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Birra
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Superalcolici
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Bevande zuccherate (Cocacola, the
freddo, aranciata, ecc.)
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
□ MAI/RARO
□ SPESSO
□ SEMPRE
Altro: ____________________
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