Methodology of visualisation with 64-slice CT and

Radiol med (2007) 112:1117–1131
DOI 10.1007/s11547-007-0210-0
CARDIAC RADIOLOGY
CARDIORADIOLOGIA
Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT
and prevalence in 202 consecutive patients
Varianti ed anomalie coronariche: metodologia di visualizzazione mediante TC a
64 strati e prevalenza in 202 pazienti consecutivi
F. Cademartiri1,2 • R. Malagò2,3 • L. La Grutta2,4 • F. Alberghina2,4 • A. Palumbo1,2 • E. Maffei1
V. Brambilla5 • F. Pugliese2 • G. Runza4 • M. Midiri4 • N.R. Mollet2 • G.P. Krestin2
1
Dipartimento di Radiologia e Dipartimento Cuore, Imaging Cardiovascolare Non invasivo, Azienda Ospedaliera di Parma, Parma, Italy
Dipartimento di Radiologia e Cardiologia, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands
3
Dipartimento di Radiologia, Università degli Studi di Verona, Verona, Italy
4
DIBIMEL, Sezione di Scienze Radiologiche, Università di Palermo, Palermo, Italy
5
Unità Operativa di Riabilitazione Cardiovascolare, Fondazione Don Gnocchi ONLUS, Parma, Italy
Correspondence to: F. Cademartiri, Imaging Cardiovascolare Non Invasivo, Dipartimento di Radiologia, Azienda
Ospedaliero-Universitaria di Parma, Via Gramsci 14, I-43100 Parma, Italy, Tel.: +39-052-1703222, Fax: +39-052-1703630,
e-mail: [email protected]
2
Received: 23 November 2006 / Accepted: 19 March 2007 / Published online: 13 December 2007
Abstract
Riassunto
Purpose. This paper aims to provide the tools for a complete
anatomical evaluation of the coronary tree using 64-slice
computed tomography (CT) and evaluate the prevalence of
anatomical variants and anomalies in a population of 202
consecutive patients.
Materials and methods. Two hundred and two patients with
suspected coronary artery disease underwent 64-slice CT with a
standard protocol. Two observers working in consensus evaluated
and collected the data regarding anatomical variants and
anomalies of the coronary vessels.
Results. In the 202 consecutive patients, the prevalence of
anatomical variants was: left dominant circulation (7%), absent
left main (5%), presence of intermediate branch (17%), aortic
origin of conus branch (13%) and circumflex origin of sinus node
branch (15%). Coronary anomalies (origin and course, intrinsic
and termination) showed an overall prevalence of 25%.
Conclusions. CT is the ideal method for the three-dimensional
evaluation of the coronary tree. Anatomical variants and
anomalies of the coronary arteries are quite common and should
be known and recognised promptly by the operators.
Obiettivo. Fornire gli strumenti per una completa valutazione
anatomica del circolo coronarico mediante TC a 64 strati e
valutare la prevalenza di varianti ed anomalie in una popolazione
di 202 pazienti consecutivi.
Materiali e metodi. Duecentodue pazienti con sospetta malattia
coronarica sono stati sottoposti a TC delle coronarie a 64 strati
con protocollo standard. Due osservatori in consenso hanno
valutato la presenza di varianti anatomiche e anomalie dei vasi
coronarici.
Risultati. Nei 202 pazienti consecutivi arruolati per lo studio la
prevalenza delle varianti anatomiche è risultata: dominanza
sinistra (7%), tronco comune assente (5%), presenza di ramo
intermedio (17%), origine aortica del ramo del cono (13%),
origine dalla circonflessa dell’arteria del nodo del seno (15%). Le
anomalie coronariche di origine e decorso, intrinseche e di
terminazione hanno mostrato una prevalenza complessiva del
25%.
Conclusioni. La TC è uno strumento ideale per la valutazione
tridimensionale del circolo coronarico. Le varianti e le anomalie
coronariche sono un reperto molto comune che deve quindi essere
riconosciuto agevolmente dall’operatore.
Key words 64-slice CT • Coronary anatomy • Coronary artery
variants • Coronary artery anomalies • Prevalence
Parole chiave TC multistrato • Anatomia coronaria • Varianti
delle arterie coronarie • Anomalie delle arterie coronarie •
Prevalenza
Introduction
Introduzione
Effectively visualising the coronary arteries is a challenge,
not only due to their rapid movement during the cardiac cycle, but also because of their small diameter, their tortuous
La visualizzazione delle arterie coronarie rappresenta una
sfida non solo per il loro rapido movimento durante il ciclo
cardiaco, ma anche per il calibro ridotto, il decorso tortuo1117
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
course and the intrinsic anatomical variability of the area.
State-of-the-art multislice computed tomography (MSCT)
with 64-slice CT scanners has placed the noninvasive assessment of the coronary arteries in routine clinical practice
thanks to the high performance and accuracy of the technique [1, 2].
Coronary artery anomalies are present at birth, and only a
small percentage of them appear in the early years of life.
Most anomalies are discovered by chance during coronary
angiography or are simply a postmortem finding. Nonetheless, some anomalies can manifest with symptoms such as
angina pectoris, myocardial infarct, syncope, arrhythmias or
even cardiac arrest with sudden death. Recognising coronary
artery anomalies is therefore important for correct diagnosis
and treatment of patients, whether or not they are affected by
atherosclerosis.
The literature contains numerous descriptions of coronary artery anomalies based on conventional coronary angiography (CA) but still very few based on MSCT, and
the latter are mostly review articles or case reports [3–5].
The introduction of the technique allows a different anatomical approach that could change the perception of these variants.
The aim of this study was to describe the prevalence of
coronary artery variants and anomalies in a consecutive population of patients studied with CT coronary angiography
(CTCA).
so e l’intrinseca variabilità anatomica nella vascolarizzazione di questo distretto corporeo. Apparecchiature di tomografia computerizzata multistrato (TCMS) allo stato dell’arte, ovvero a 64 strati, consentono di collocare la valutazione
non invasiva delle arterie coronarie nella routine clinica in
virtù delle elevate prestazioni ed accuratezza della metodica
[1, 2].
Le anomalie delle arterie coronariche sono presenti alla
nascita ma solo una piccola percentuale di esse si rende manifesta nei primi anni di vita. Gran parte di esse infatti viene
scoperta per caso durante l’angiografia coronarica o rappresenta addirittura solamente un puro reperto autoptico.
Ciò nonostante alcune di esse possono manifestarsi con sintomi come angina pectoris, infarto miocardico, sincope, aritmie più o meno severe o addirittura arresto cardiaco configurando il quadro di morte improvvisa. Il riconoscimento di
anomalie coronariche è importante quindi per una diagnosi
appropriata e per il trattamento del paziente, sia esso affetto o meno da malattia aterosclerotica.
Nella letteratura esistono delle descrizioni delle anomalie
coronariche basate sulla AC mentre ne esistono ancora poche basate sulla TCMS, peraltro per lo più costituite da revisioni della letteratura o descrizione di singoli casi particolarmente significativi [3–5]. L’introduzione di questa tecnologia consente un diverso approccio anatomico che può mutare la percezione di queste varianti.
Pertanto lo scopo di questo lavoro è quello di fornire una
prevalenza di varianti ed anomalie coronariche in una popolazione consecutiva di pazienti sottoposti ad angiografia
coronarica TC (AC-TC).
Materials and methods
Two hundred and two consecutive patients (146 men, 56
women, mean age 60 ± 11 years, range 21–83) with suspected coronary artery disease and already scheduled for conventional CA underwent CTCA before CA in the context of
a validation study of CTCA. Only patients with a sinus
rhythm who had never undergone percutaneous angioplasty
or bypass surgery and who were capable of holding their
breath for 12 s were included in the study. Patients with absolute contraindications to the intravenous administration of
iodinated contrast material (e.g. known allergy, renal failure
or thyroid disorder) were excluded. The ethics committee in
our department approved the study protocol, and all patients
provided informed consent.
Patient preparation
Patients with a heart rate (HR) greater than 65 beats per
minute (bpm) were administered 45 munutes before examination, in the absence of contraindications, a single oral dose
of 100 mg metoprolol tartrate (Selokeen, AstraZeneca Pharmaceutics). Patients with an HR above 75 bpm received an
additional oral dose of 1 mg lorazepam (Temesta, WyethAyerst).
Scan protocol and image reconstruction
A 64-slice scanner (Sensation 64, Siemens, Forchheim, Ger1118
Materiali e metodi
Duecentodue pazienti consecutivi (146 maschi, 56 femmine,
età media 60±11 anni, range 21–83 anni) con sospetta malattia coronarica e già indirizzati a coronarografia convenzionale (AC) sono stati sottoposti ad angiografia coronarica TC
(AC-TC) preliminarmente all’esecuzione della AC nell’ambito
di studi di validazione della metodica. Solo i pazienti con ritmo
sinusale, mai sottoposti ad angioplastica percutanea o ad intervento chirurgico per il posizionamento di by-pass e capaci
di trattenere il respiro per almeno 12 secondi, sono stati inclusi nello studio. I pazienti nei quali esistevano delle controindicazioni assolute alla somministrazione endovenosa di mezzo di
contrasto iodato (ad esempio allergia nota, insufficienza renale o disordini tiroidei) sono stati esclusi dallo studio. Il comitato etico del nostro dipartimento ha approvato il protocollo di
studio e tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato.
Preparazione del paziente
Ai pazienti con una frequenza cardiaca (FC) superiore a 65
battiti per minuto (bpm) è stata somministrata, 45 minuti prima della scansione, se non presenti delle controindicazioni,
una singola dose orale di 100 mg di metoprololo tartrato
(Selokeen, AstraZeneca Pharmaceutics). Ai pazienti con una
frequenza cardiaca superiore a 75 bpm è stata somministra-
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
many) was used for the CT study. The study protocol involved a preliminary acquisition without intravenous iodinated contrast material to quantify coronary artery plaque.
The parameters used for the two scans – (a) quantification of
plaque and (b) CTCA – were:
1. Number of slices per rotation 32×2, gantry rotation time
330 ms, table feed 6 mm/rotation (pitch 0.2), 120 kV, 150
mAs. Images were reconstructed with the following
parameters: effective slice thickness 3 mm, reconstruction increment 1.5 mm, field of view (FOV) 150–180
mm, dedicated convolution kernel for the calcium score.
The time windows were positioned at 60% of the RR interval
2. Number of slices per rotation 32×2, slice thickness 0.6
mm, gantry rotation time 330 ms, table feed 3.84 mm/rotation (pitch 0.2), 120 kV, 900 mAs. The images were reconstructed with the following parameters: effective slice
thickness 0.6–0.75 mm, reconstruction increment 0.4
mm, FOV 150–180 mm, medium-smooth convolution
kernel. Prospective modulation of the X-ray tube was not
used.
Patients were administered 100 ml of iodinated contrast material (Iomeprol, Iomeron 400, Bracco, Milan, Italy) with an
automatic injector at 5 ml/s (Stellant, MedRad, Pittsburgh,
PA, USA) connected to a 20-Gauge cannula positioned in
an antecubital vein. The bolus tracking technique was used
to optimise enhancement of the coronary arteries (CARE
bolus, Siemens, Forchheim, Germany). Angiography-scan
data were obtained during a single breath-hold (9–12 s).
Dedicated software (WinDose, Institute of Medical Physics,
Erlangen, Germany) was used to calculate the radiation
dose during the angiographic scan (mean value 15.2 mSv
for women and 21.4 mSv for men). Retrospective reconstructions were performed based on the electrocardiogram
(ECG) signal to obtain an image quality not affected by
motion artefacts in the end-diastolic and end-systolic
phases.
Coronary angiography (CA)
CA was performed within 2 weeks of the CTCA. Cardiac
catheterisation and CA were performed with standard protocols, with “spider-view” projections, right anterior oblique
(RAO) for the left coronary artery and left anterior oblique
(LAO) for the right coronary artery. Multiple projections of
the individual single coronary arteries were stored on CDROM. A single observer unaware of the CTCA results identified the coronary segments using a 17-segment modified
American Heart Association classification.
ta per via orale una dose addizionale di 1 mg di lorazepam
(Temesta, Wyeth-Ayerst).
Protocollo di scansione e ricostruzione delle immagini
Per lo studio mediante TC è stato utilizzato uno scanner a 64
strati (Sensation 64, Siemens, Forchheim, Germania). Il protocollo di studio prevede l’esecuzione prima della scansione
contrastografica una acquisizione senza somministrazione
endovenosa di mezzo di contrasto iodato mirata alla quantificazione del calcio coronarico. I parametri utilizzati per le
due scansioni: a) quantificazione del calcio e b) angiografia
delle coronarie, sono stati, rispettivamente:
1. Numero di strati per rotazione 32×2, tempo di rotazione
del gantry 330 ms, avanzamento/rotazione 6 mm (pitch
0,2), voltaggio del tubo radiogeno kV 120, potenza del tubo radiogeno mAs 150. Le immagini sono state ricostruite con i seguenti parametri: spessore di strato effettivo 3
mm, incremento di ricostruzione 1,5 mm, campo di vista
(FOV) 150–180 mm, filtro di convoluzione dedicato per il
calcium score. Le finestre temporali sono state posizionate al 60% dell’intervallo RR.
2. Numero di strati per rotazione 32×2, spessore di strato
0,6 mm, tempo di rotazione 330 ms, avanzamento per rotazione 3,84 mm (pitch 0,2), voltaggio del tubo radiogeno
120 kV, potenza del tubo radiogeno 900 mAs, spessore di
strato effettivo ricostruito 0,6–0,75 mm, incremento di ricostruzione 0,4 mm, campo di vista (FOV) 150–180 mm,
filtro di convoluzione medium-smooth. Non è stata utilizzata la modulazione prospettica del tubo radiogeno.
Sono stati somministrati 100 ml di mezzo di contrasto iodato
(Iomeprol, Iomeron 400, Bracco, Milano) alla velocità di 5
ml/s mediante iniettore automatico (Stellant, MedRAD, Pittsburgh, USA) collegato ad un’agocannula da 20 Gauge preventivamente posizionata in una vena antecubitale. Allo scopo di ottimizzare l’opacizzazione dei vasi arteriosi coronarici è stata utilizzata la tecnica del bolus-tracking (CARE bolus, Siemens, Forchheim, Germania). I dati della scansione
angiografica sono stati ottenuti durante una singola inspirazione (durata 9–12 secondi). Utilizzando un software dedicato (WinDose, Istituto di Fisica Medica, Erlangen, Germania) è stata calcolata la dose di radiazioni ionizzanti alla
quale i pazienti sono stati esposti durante la scansione angiografica (valore medio 15,2 mSv per le donne e 21,4 mSv
per gli uomini). Sono state effettuare delle ricostruzioni retrospettive basate sul segnale ECG per ottenere una qualità
dell’immagine priva di artefatti da movimento in fase telediastolica e tele-sistolica.
Angiografia coronarica (AC)
Data collection and statistical analysis
All examinations judged to be of insufficient quality by two
observers were excluded from the sample. All examinations
were analysed on an off-line dedicated workstation using all
the available applications (Viewing, 3D, InSpace, Circulation) to achieve an accurate assessment. The observers
obtained multiplanar reconstructions (MPR), curved multiplanar reconstructions (cMPR), maximum intensity projec-
L’AC è stata eseguita entro 2 settimane dall’AC-TC. La tecnica di cateterizzazione cardiaca e l’esecuzione dell’angiografia coronarica sono state eseguite seguendo i protocolli
standardizzati, ottenendo in particolare le proiezioni “spider
view”, OAD per la arteria coronaria sinistra e OAS per l’arteria coronaria destra. Le multiple proiezioni ottenute delle
singole arterie coronarie sono state archiviate su CD-ROM.
Un singolo osservatore, non a conoscenza dei risultati
1119
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
tions (MIP) and volume rendering (VR) images for all
patients, thus guaranteeing an overview of the coronary
anatomy for the identification of all segments of the coronary tree.
The following criteria were assessed: coronary artery
dominance (vascularisation with dominance of the right
coronary artery (RCA), prevalence of the left coronary artery
(LCA), or codominant circulation), anatomical variants
(Table 1), main left (length <1 cm, 1–2 cm, >2 cm or absent),
intermediate branch (present vs. absent), number of diagonal
branches (0, 1, 2 or more than 2), number of marginal
branches (0, 1, 2 or more than 2), origin of the conus branch
(from the RCA, from the ostium of the RCA, from the aorta,
not visualised) and the presence and number of septal
branches. The same observers also assessed the presence of
coronary anomalies on the basis of the type of origin and
course, whether they were intrinsic to the coronary itself, or
terminal. Data are expressed in absolute numbers and percentages of the total findings.
Results
All examinations proved to be of diagnostic quality and appropriate for assessment.
Assessment of coronary artery dominance: 87% of cases
were right dominant, 7% were left dominant and were 6%
codominant (Figs. 1–3).
Analysis of anatomical variants: Tables 2 and 3 show a
broad dispersion in the incidence of diagonal and marginal
branches, which underlines the variability of the anatomy of
the distal coronary branches (Fig. 4).
The main LCA was not identified in ten cases (5%) because of its division at the origin. In 89% of cases, the length
of the main LCA was less than 2 cm. In 35 cases (17%), the
main LCA gave rise not only to the circumflex (Cx) and left
anterior descending (LAD) arteries, but also to an intermediate branch (Figs. 5 and 6). The proximal tract of the RCA
was the origin of the right conus branch in 59% of cases and
the origin of the sinuatrial nodal branch in 64% of cases. The
dell’AC-TC, ha identificato i segmenti coronarici utilizzando
una classificazione in 17 segmenti modificata rispetto a
quella fornita dall’American Heart Association.
Raccolta dati ed analisi statistica
Due osservatori in consenso hanno escluso dal campione
tutti gli esami la cui qualità è stata giudicata insufficiente da
entrambi i lettori. Tutti gli esami sono stati analizzati su
piattaforma di lavoro dedicata off-line utilizzando tutte le
applicazioni disponibili (Viewing, 3D, InSpace, Circulation)
per raggiungere una valutazione accurata. Di tutti i pazienti gli osservatori hanno ottenuto immagini MPR, MPR curvilinee, MIP e VR per garantire una panoramicità dell’anatomia coronarica e per identificare tutti i segmenti dell’albero
coronarico.
È stato valutato il bilanciamento della vascolarizzazione
(vascolarizzazione con dominanza del circolo coronarico dipendente dall’arteria coronaria destra, prevalente dalla arteria coronaria sinistra, oppure vascolarizzazione bilanciata), le varianti anatomiche (Tabella 1): tronco comune (lunghezza: <1 cm, 1–2 cm, >2 cm, o tronco comune assente),
ramo intermedio (presente vs. assente), numero di rami diagonali (0, 1, 2, o più di 2), numero di rami marginali (0, 1, 2,
o più di 2), origine del ramo del cono (dalla coronaria destra, dall’ostio della coronaria destra, dall’aorta, non visualizzato), origine del ramo per il nodo del seno (dalla coronaria destra, dalla coronaria sinistra, entrambe, non visualizzato), presenza e numero di rami settali. Gli stessi osservatori hanno infine valutato in consenso anche la presenza di
anomalie coronariche sulla base della tipologia: di origine e
decorso, intrinseche alla coronaria stessa, di terminazione. I
dati sono stati espressi come prevalenze in numero assoluto
e percentuale sul totale dei reperti descritti.
Risultati
Gli esami sono risultati tutti di qualità diagnostica e adatti
alla valutazione.
Table 1 Main anatomical variants of the coronary tree
Tabella 1 Principali varianti anatomiche dell’albero coronarico
Main anatomical variants
Type
Principali varianti anatomiche
Tipo
Coronary dominance
Origin of the conus branch artery
Right, left, mixed
RCA; RCA ostium;
aorta
RCA; CX; both
pathways are present
Early PDA; double
PDA
1–2 cm; <1cm;
>2cm
Single or double
1–2, >2
1–2, >2
Dominanza coronarica
Destra; sinistra;
bilanciata
ACD; ostio ACD;
aorta
ACD; ACX;
entrambe le vie presenti
Emergenza precoce;
doppia ADP
1–2 cm; <1 cm; >2 cm
Singolo o doppio
1–2, >2
1–2, >2
Origin of the sinus node artery
PDA variants
LM lenght
Intermediate branch
Number of diagonal branches
Number of marginal branches
RCA, right coronary artery; Cx, circumflex artery; LM, left main;
PDA, posterior descending artery
1120
Origine arteria del cono
della polmonare
Origine arteria del nodo del seno
Varianti ADP
Lunghezza del TCS
Presenza di un ramo intermedio
Numero di rami diagonali
Numero di rami marginali
ACD, arteria coronarica destra; ACX, arteria circonflessa; TCS, tronco
comune sinistro; ADP, arteria discendente posteriore
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
a
b
d
c
e
f
Fig. 1a-f Coronary anatomy displayed with multislice computed tomography. Volume rendering (VD) (a-c) and maximum intensity projection (MID) (d,f)
images according to American Heart Association scheme (e).
Fig. 1a-f Arterie coronarie visualizzate mediante TC multistrato, Volume Rendering (a-c) e maximum intensity projection (d,f) secondo lo schema della American Heart Association (e).
a
b
Fig. 2a,b Right (a) and left (b) coronary dominance.
Fig. 2a,b Dominanza coronarica destra (a) e sinistra (b).
1121
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
87%
7%
6%
Right
Destra
Left
Sinistra
Co -dominant
Bilanciata
Fig. 3 Distribution of coronary dominance.
Fig. 3 Distribuzione della dominanza coronarica.
– Valutazione del bilanciamento della vascolarizzazione:
nell’87% dei casi la dominanza è risultata prevalente destra, nel 7% sinistra e nel 6% bilanciata (Figg. 1–3).
– Analisi delle varianti anatomiche: dalle Tabelle 2 e 3 si
osserva come l’incidenza di presentazione dei rami diagonali e marginali dimostra un’ampia dispersione che
sottolinea la variabilità dell’anatomia dei rami distali coronarici (Fig. 34).
Il tronco comune sinistro non sia stato identificato in 10 casi
(5%) a favore di una origine divisa della coronaria sinistra.
Nell’89% dei casi il tronco comune aveva una lunghezza inferiore ai 2 cm. In 35 casi (17%) il tronco comune ha dato origine non solo all’arteria circonflessa e all’arteria discendente anteriore, ma anche ad un ramo intermedio (Figg. 5, 6).
Il ramo dell’arteria del cono ha mostrato nel 59% dei casi
un’origine dal tratto prossimale della coronaria destra, analogamente al ramo per il nodo seno-atriale (64%). I rami
settali sono stati visualizzati nell’89% dei pazienti.
– Analisi delle anomalie coronariche: le anomalie dell’albero coronarico riscontrate nella nostra popolazione
comprendono 51 casi pari al 25% dei pazienti osservati.
Alcuni pazienti presentano multiple anomalie così ripartite e riassunte in Tabella 4:
1. anomalie di origine e decorso sono state osservate in 26
(13,9%) pazienti, rappresentando una percentuale rilevante tra le anomalie osservate ed in accordo con i dati
Table 2 Prevalence of anatomical variants of the main coronary vessels
Anatomical variants
Size or number
Number
Percentage
Left main (104±50 mm, mean)
<1 cm
1–2 cm
>2 cm
Absent
96
84
12
10
47.5
41.5
6
5
1
2
>2
35
49
101
52
17
24
50
26
1
2
>2
75
94
33
37
47
16
Intermediate branch
Number of diagonal branches
Number of marginal branches
Tabella 2 Prevalenza varianti anatomiche nei vasi principali
Varianti anatomiche
Dimensioni o numero
Numero
Percentuale
Tronco comune (media 104±50 mm)
<1 cm
1–2 cm
>2 cm
Assente
96
84
12
10
47,5
41,5
6
5
1
2
>2
35
49
101
52
17
24
50
26
1
2
>2
75
94
33
37
47
16
Ramo intermedio
Numero di diagonali
Numero di marginali
1122
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
Table 3 Prevalence of anatomical variants of the minor coronary vessels
Anatomical variants
Location
Number
Percent
Origin of the conus branch
RCA
Ostium of the RCA
Aorta
NA
RCA
CX
RCA/CX
Not assessablr
119
53
26
4
129
30
21
22
180
59
26
13
2
64
15
10
11
89
Origin of the sinus node branch
Septal branches
RCA, right coronary artery; CX, circumflex artery; NA, not assessable
Tabella 3 Prevalenza varianti anatomiche nei vasi minori
Varianti anatomiche
Sede
n
%
Origine del ramo del cono
ACD
Ostio ACD
Aorta
NV
ACD
ACX
ACD/ACX
NV
119
53
26
4
129
30
21
22
180
59
26
13
2
64
15
10
11
89
Origine del ramo per il nodo SA
Rami settali
ACD, arteria coronaria destra; ACX, arteria circonflessa; NV, non visualizzato
a
b
c
d
e
f
Fig. 4a-f Variable number and course of diagonal (a-c) and marginal branches (d-f).
Fig. 4a-f Numero e decorso variabile di rami diagonali (a-c) e marginali (d-f).
1123
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
septal branches were visualised in 89% of cases.
– In the analysis of coronary anomalies, we encountered 51
cases of anomalies of the coronary tree, a figure equivalent to 25% of the patients observed. Several patients presented multiple anomalies as summarised in Table 4:
1. Anomalies of the origin and course were observed in 26
(13.9%) patients, which is a significant percentage of the
anomalies observed and is in agreement with the literature
(Fig. 7)
2. Myocardial bridging or intramyocardial courses were observed in 28 patients (several patients presented multiple
bridging), with a prevalence in our population of 12.8%
(Fig. 8)
3. Coronary aneurysms were seen in four patients (2%) (Fig.
9)
a
b
riportati in letteratura (Fig. 7);
2 i ponti miocardici o decorsi intramiocardici sono stati descritti in 28 pazienti (alcuni pazienti presentano multipli
ponti); il valore percentuale di prevalenza nella nostra
popolazione risulta del 12,9% (Fig. 8);
3. aneurismi coronarici in 4 pazienti (2%) (Fig. 9);
4. anomalie di terminazione delle coronarie con decorso
anomalo in 1 paziente (0,5%).
Discussione
La TCMS è in grado di visualizzare con efficacia l’anatomia
complessa e variabile delle arterie coronarie sfruttando le tec-
c
Fig. 5a-c The intermediate branch (arrowhead) courses along the anterior wall of the left ventricle with a variable pattern.
Fig. 5a-c Il ramo intermedio (testa di freccia) decorre sulla parete antero-laterale del ventricolo sinistro con aspetto variabile.
a
b
c
Fig. 6a-c Separate origin of the left anterior descending artery and circumflex artery might cause technical difficulties during coronary angioplasty due
to poor visualisation (a). Multiplanar reformatting (MPR) (b) and volume rendering (VR) (c) images.
Fig. 6a-c L’origine separata della ADA e della ACX può causare difficoltà tecniche durante la AC a causa della non ottimale visualizzazione (a). Rappresentazione mediante MPR (b) e VR (c).
1124
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
Table 4 Prevalence of coronary anomalies
Coronary anomalies
Origin and course
Intrinsic
Myocardical Bridging
Aneurysm
Termination
Total
Single
Associated
Number
Percentage of population
19
7
26
13.9
22
3
0
44
6
1
1
7
28
4
1
51
12.9
2
0.5
25
Tabella 4 Prevalenza anomalie coronariche
Anomalie coronariche
Singole
Associate
Numero
% popolazione
Origine e decorso
Intrinseche
Ponti miocardici
Aneurismi
Terminazione
Totale
19
7
26
13,9
22
3
0
44
6
1
1
7
28
4
1
51
12,9
2
0,5
25
4. Termination anomalies of the coronary arteries with an
anomalous course were identified in one patient (0.5%)
Discussion
MSCT is able to effectively visualise the complex and variable anatomy of the coronary arteries by exploiting postprocessing techniques, thus providing valuable support to interventional cardiologists and heart surgeons [6–15]. The
anatomical variants of the coronary tree are in fact extremely numerous and common (Table 1) [16–19]. A wide variety
of criteria have been published in the literature to classify
and indicate coronary artery anomalies. On the basis of the
most recent published data obtained with CA, normal is defined as any morphological characteristic of the coronary circulation observed in more than 1% of a nonselected sample.
A normal variant, therefore, is a characteristic observed in
more than 1% of the same sample, whereas an anomaly is a
condition observed in less than 1% [20].
Coronary dominance indicates which system of coronary
arteries supplies the inferolateral aspect of the left ventricle
[21]. In 80%–90% of the population the posterior descending
artery (PDA) is a branch of the RCA and runs from the base
of the heart to the apex in a mirror image of the LAD. In
right coronary dominance the RCA gives rise to a right
posterolateral (RPL) branch, which crosses the posterior interventricular sulcus and continues on the left side to supply
the dorsal aspect of the left ventricle. The RPL branch
can become particularly important when the CX is occluded,
because it may be able to supply the entire posteroinferior
aspect of the left ventricle. When coronary dominance is leftsided, the CX continues up to the crux (junction of the
atrioventricular groove and the posterior interventricular sulcus), giving rise to the left posterolateral (LPL) branch
and the PDA (Fig. 2). In a small percentage of cases, domi-
niche di post-processing, fornendo un valido supporto ai cardiologi interventisti e ai cardiochirurghi [6–15]. Le varianti
anatomiche dell’albero coronarico sono peraltro estremamente numerose e frequenti (Tabella 1) [16–19]. Esistono in letteratura numerosi criteri per classificare ed indicare le anomalie coronariche; basandoci sui dati più recenti ritrovati nella
letteratura, peraltro ottenuti da casistiche di angiografia coronarica; viene definita normale qualsiasi caratteristica
morfologica del circolo coronarico osservata in più dell’1% in
un campione non selezionato; variante normale, una caratteristica osservata in più dell’1% dello stesso campione; anomalia una condizione osservata in meno dell’1% [20].
La dominanza coronarica indica quale sistema di vasi coronarici vicaria il flusso sanguigno verso la parete infero-laterale del ventricolo sinistro [21]. Nell’80%–90% della popolazione la ADP è un ramo della ACD e corre dalla base del
cuore fino all’apice in modo speculare alla ADA. Quando la
dominanza coronarica è del sistema destro la ACD dà origine
un ramo postero-laterale destro (PLd), che attraversa il solco
interventricolare posteriore e continua sul lato sinistro per la
vascolarizzazione della parete dorsale del ventricolo sinistro.
Il ramo PLd può diventare di importanza notevole quando la
ACX è occlusa, poiché può essere in grado di sostenere la vascolarizzazione della parete postero-inferiore del ventricolo
sinistro. Quando la dominanza coronarica è del sistema sinistro la ACX prosegue fino alla crux (ossia il punto di incontro
tra il solco inter-ventricolare posteriore e quello atrio-ventricolare posteriore) dando origine al ramo postero-laterale sinistro (PLs) ed alla ADP (Fig. 2). In una piccola percentuale
di casi la dominanza è mista con un pattern di vascolarizzazione intermedio. Dai dati ottenuti nella nostra analisi emerge
una stretta concordanza con quanto riportato in letteratura,
ovvero una prevalenza nella dominanza destra.
Il primo ramo della ACD è l’arteria del cono che decorre
sulla superficie antero-laterale del tratto di efflusso del ventricolo destro. In una percentuale di casi questo ramo origina
in corrispondenza dell’ostio della ACD o addirittura separa1125
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
a
c
c
d
e
f
g
h
i
Fig. 7a-i Anomalies of origin and course. Conventional angiogram (a), volume rendering (VR) (b) and maximum intensity projection (MIP) (c) images of a
right coronary artery (RCA) arising from the left sinus of Valsalva with an interarterial course. Conventional angiogram (d), VR (e) and multiplanar reconstruction (MPR) (f) images of a left coronary artery arising from the RCA with a septal course. Conventional angiogram (g), VR (h) and curved MPR (i) images of a stented circumflex artery arising from the right sinus of Valsalva with a retroaortic course.
Fig. 7a-i Anomalie di decorso e origine. AC (a), immagini VR (b) e MIP (c) di ACD con origine dal seno di Valsalva sinistro e decorso interarterioso. AC (d),
immagini VR (e) e MPR (f) di ACS con origine dalla ACD e decorso settale. ACC (g), immagini VR (h) e cMPR (i) di ACX con origine dal seno di valsalva
destro e decorso retroaortico, sottoposta a stent.
nance is mixed with an intermediate vascularisation pattern.
Data from our analysis show a strong agreement with the data reported in the literature, i.e. a prevalence of right dominance.
The first branch of the RCA is the conus that runs on the
anterolateral aspect of the right ventricular outflow tract. In
1% of cases, this branch arises from the ostium of the RCA
or even separately from the ascending aorta. The second
branch of the RCA is usually the sinus node artery. Alternatively, the sinus node is supplied by a proximal branch of the
1126
tamente dall’aorta ascendente. Il secondo ramo della ACD è
di solito l’arteria del nodo del seno. In alternativa il nodo del
seno viene vascolarizzato da un ramo prossimale della ACX,
ed in alcuni casi entrambe le vie sono presenti. Altri rami per
l’atrio e per il ventricolo destro si possono osservare lungo il
decorso della ACD. In una piccola percentuale di casi l’ACD
può dare origine anche ad un ampio ramo lungo il margine
acuto del cuore fino a continuarsi con l’ADP (emergenza precoce dell’ADP). A volte, invece la ACD si triforca alla crux
per dare origine a due rami (doppia ADP), per la vascolariz-
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
a
b
c
d
e
f
Fig. 8a-f Intrinsic coronary anatomy anomalies. Conventional angiogram (a), volume rendering (VR) (b) and maximum intensity projection (MIP) images (c)
displaying an aneurysm of the circumflex artery. Myocardial bridging of mid-left anterior descending artery displayed by conventional angiogram during systole (d), VR (e) and MPR cross-section images (f). Myocardial bridging may be associated with myocardial ischemia.
Fig. 8a-f Anomalie di anatomia intrinseca. Aneurisma della ACX in AC (a) e mediante ricostruzioni VR (b) e MIP (c). Ponte miocardico del tratto medio della ADA visualizzato durante la sistole in AC (d) e mediante ricostruzioni VR (e) e MPR (f). I ponti miocardici possono determinare ischemia miocardica.
a
b
Fig. 9a,b Abnormal termination. Coronary
fistula from the left anterior descending artery
to right ventricle with volume rendering (a)
and maximum intensity projection images
(b). This anomaly causes right ventricle
volume overload.
Fig. 9a,b Anomalie di terminazione. Fistola
coronarica tra la ADA ed il ventricolo destro
mediante ricostruzioni VR (a) e MIP (b). Questa anomalia determina scompenso di tipo destro.
1127
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
Cx, and in some cases, both are present. Other branches for
the atrium and the right ventricle can be observed along the
course of the RCA. In a small percentage of cases, the RCA
can give rise to a wide branch along the acute margin of the
heart, which continues with the PDA. Sometimes, however,
the RCA can trifurcate at the crux, giving rise to two branches (double PDA) for the supply of the base of the heart and
an RPL branch for the supply of the dorsal aspect of the left
ventricle.
The length of the main LCA is usually 1–2 cm, whereas
lower values are very common and higher values more rare
[22]. In one third of cases, the LCA trifurcates in the two
above-mentioned branches and an additional branch known
as the intermediate branch, the course of which lies between
the LAD and the CX, on the anterolateral aspect of the left
ventricle (Fig. 5). The diagonal branches of the LDA usually
run towards the anterior aspect of the left ventricle. Their
number and course are variable – at least one diagonal
branch is usually present. The course and number of marginal branches of the CX are also quite variable (Fig. 4).
According to published data on the findings of CA performed for suspected coronary obstructive disease, coronary
artery anomalies are present in 1.3% of the general population [23–25]. A large number of anomalies regarding the origin and course of the coronary arteries has been described in
the literature. Most of these anomalies have relatively little
clinical significance and are simply incidental findings
with no clinical consequences. The anomalies that prove to
be haemodynamically significant, however, can lead to angina pectoris, syncope, arrhythmia, myocardial infarct or sudden death, as well as promote the onset and progression
of coronary atherosclerosis or prove responsible for complications and technical difficulties during angioplasty and
heart surgery. A coronary artery ectopically arising from the
aorta should be suspected when during CA the coronary ostium cannot be seen within the sinuses of Valsalva. This
anomaly could create problems during heart surgery, since
the surgeon unaware of its anomalous course could mistakenly cut it.
In addition, native coronary arteries are normally positioned at the origin of the aortic arch with an orientation
of 120° and 150°, respectively. In patients with bicuspid
aortic valve, the coronary arteries can have an orientation of
180°. In the event of the surgical repositioning of the valve
or its substitution, it is important to be aware of this condition.
Some anomalies are even defined “malignant” due to
their pathological potential and are classified on the basis of
their clinical relevance (benign; relevant when correlated
with myocardial ischaemia; severe when associated with
sudden death; critical when associated with coronary artery
disease), thus facilitating management and follow-up [25].
Alongside this classification is an anatomical classification
that divides coronary artery anomalies on the basis of origin
[absence of the main LCA (Fig. 6), coronary artery arising
from the opposite coronary sinus (Fig. 7)], course [interarterial, septal and retroaortic (Fig. 7)], intrinsic anatomy
[aneurysms, myocardial bridging (Fig. 8)] and termination
[fistulae (Fig. 9)] [4, 20]. The cases we observed included
1128
zazione della base del cuore, e ad un ramo PLd, per la vascolarizzazione della parete dorsale del ventricolo sinistro.
La lunghezza del TCS è comunemente di circa 1–2 cm, anche se possono essere riscontrati valori inferiori (molto frequenti) o superiori (più rari) [22]. In un terzo dei casi la coronaria sinistra si triforca nei due rami sopra menzionati e in un
ramo aggiuntivo definito “intermedio” che decorre in posizione intermedia tra ADA e ACX, sulla parete antero-laterale
del ventricolo sinistro (Fig. 5). I rami diagonali della ADA si
dirigono di norma verso la parete anteriore del ventricolo sinistro. Il loro numero e decorso è variabile; di solito è presente almeno un ramo diagonale. Anche i rami marginali della
ACX presentano decorso e numero piuttosto variabili (Fig. 4).
Secondo i dati riportati in letteratura, che si basano su reperti di angiografie coronariche eseguite per sospetta malattia ostruttiva coronarica, le anomalie coronariche coinvolgono circa l’1,3% della popolazione generale [23–25].
Un gran numero di anomalie di origine e decorso delle arterie coronarie è stato descritto in letteratura. La maggior
parte di esse ha peraltro scarso significato clinico e rappresenta reperto occasionale senza risvolto clinico. Le anomalie che risultano invece emodinamicamente significative possono indurre angina pectoris, sincope, aritmia, infarto miocardico, morte improvvisa, favorire l’insorgenza e la progressione della malattia aterosclerotica coronarica o rendersi responsabili di complicanze e difficoltà tecniche durante angioplastica ed interventi di cardiochirurgia. L’origine ectopica di un’arteria coronaria dall’aorta ascendente
deve essere sospettata quando, durante l’esecuzione di una
coronarografia, non è possibile visualizzare l’ostio coronarico all’interno dei seni di Valsalva. Questa anomalia potrebbe creare problemi in caso di intervento chirurgico sul
cuore. Il chirurgo, infatti, potrebbe erroneamente reciderla
non conoscendone il decorso anomalo.
Normalmente inoltre le arterie coronarie native sono posizionate all’origine dell’arco aortico con un orientamento
di 120 e 150 gradi rispettivamente. Tra i pazienti con valvola aortica bicuspide, le coronarie possono assumere un
orientamento a 180 gradi. In caso di riposizionamento chirurgico della valvola o di una sua sostituzione è importante
conoscere questa condizione.
Alcune anomalie vengono definite anche come “maligne”
proprio per il loro potenziale patologico e sulla base della
loro rilevanza clinica (benigne; rilevanti correlate ad ischemia miocardia; severe associate a morte improvvisa; critiche associate a malattia coronarica), facilitandone così la
gestione ed il follow-up clinico [25]. A questa classificazione si può sovrapporre una classificazione anatomica che divide le anomalie coronariche sulla base dell’origine (assenza del tronco comune sinistro, Figura 6, coronaria con origine dall’opposto seno coronarico, Figura 7), del decorso
(interarterioso, settale e retroaortico, Figura 7), dell’anatomia intrinseca (aneurismi, ponti miocardici, Figura 8), e
della terminazione (fistole, Figura 9) [4, 20]. Tra i casi osservati emergono alcune di queste anomalie: la fistola coronarica è una anomalia coronarica in grado di determinare o
predisporre ad un evento ischemico miocardico ed a scompenso cardiaco congestizio, in quanto, drenando nelle sezioni cardiache di destra, può determinare uno shunt sinistro-
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
several of these anomalies. Coronary fistula is a anomaly
capable of causing or creating the predisposition for a myocardial ischaemic event and congestive heart failure in that
drainage in the right cardiac sections can lead to left–right
shunt with volume overload. An LCA ectopically arising
from the pulmonary artery is thought to affect the survival
of infants and in 90% of cases requires early surgical correction. This anomaly in adults is associated with myocardial ischaemia, a higher risk of coronary disease and volume
overload.
Coronary anomalies are a relatively frequent finding in
the context of noninvasive coronary diagnostic imaging.
Knowledge of the characteristics and consequences of different types of anomalies allows the radiologists to judge the
finding appropriately. CA with MSCT, thanks to postprocessing techniques (MPR, cMPR, MIP, VR), provides clearer depiction of coronary anomalies than does conventional
CA. CTCA has recently been considered an appropriate
technique for assessment of a suspected coronary anomaly,
on a par with magnetic resonance angiography [2]. Nonetheless, it needs to be emphasised that the performance of CTCA for suspected coronary anomaly or to exclude its presence should be carefully considered together with the cardiologist to avoid exposing a young patient to an excessive
dose of ionising radiation.
To date, conventional CA has been the technique of
choice for the diagnosis of coronary artery anomalies. The
diagnosis of coronary artery anomalies is very often established on the basis of the impossibility of finding the coronaries in their normal anatomical position, and therefore of
characterising their ostium.
In a few short years MSCT has modified the entire perception of coronary diagnosis by demonstrating the feasibility of a noninvasive approach. The diagnostic accuracy of
this technique and its likely widespread use will bring to
light the prevalence of coronary artery anomalies in different
populations. The advantages of MSCT lie principally in its
elevated diagnostic and anatomical accuracy. Indeed, the
technique provides excellent spatial resolution with the possibility of performing MPR, MIP and VR. The complex and
tortuous coronary anatomy can be easily depicted with
MSCT.
In our case series, we wanted to emphasise the importance
of coronary variants and anomalies by demonstrating their
prevalence in a broad population of consecutive patients
treated at our tertiary referral centre. In our experience, the
prevalence of coronary artery anomalies was 25% of cases
(51/202), a much higher value than reported in the literature.
This can, however, be explained by the fact that the centre
where the examinations were performed is a tertiary referral
centre for patients with cardiovascular disease. In addition, it
should be borne in mind that the study population was not
made up of a single ethnic group but was, rather, heterogeneous, as it included patients originating from other continents and with a different and currently unknown prevalence
of coronary artery anomalies.
Most of the coronary artery variants encountered had a
minimal clinical risk, such as myocardial bridging, which
was present in 12.9% of cases, a figure higher than in con-
destro con sovraccarico di volume. L’origine ectopica
dell’arteria coronaria sinistra dall’arteria polmonare sembra invece influenzare la sopravvivenza dei bambini portatori, e nel 90% dei casi, necessita di una correzione chirurgica precoce. Nell’adulto questa anomalia si può associare
ad ischemia miocardica, ad un più elevato rischio di malattia coronarica e ad un sovraccarico cardiaco.
Le anomalie coronariche sono un reperto relativamente
frequente nel contesto dell’imaging diagnostico non invasivo
coronarico. La conoscenza delle caratteristiche e delle conseguenze dei differenti tipi di anomalie permette al medico
radiologo di giudicare in modo adeguato il reperto. L’angiografia coronarica con TCMS consente grazie alle tecniche di post-processing (MPR, cMPR, MIP, VR) una più chiara visualizzazione delle anomalie coronariche rispetto
all’AC. La AC-TCMS è stata recentemente considerata come
test appropriato per la valutazione di una sospetta anomalia
coronarica, al pari della angiografia coronarica mediante
risonanza magnetica [2]. Occorre, tuttavia, puntualizzare
che l’indicazione all’esecuzione di una AC-TCMS per sospetta anomalia coronarica o per escluderne la presenza deve essere ben ponderata in cooperazione con il cardiologo,
al fine di evitare ad un paziente di giovane età un’eccessiva
esposizione a radiazioni ionizzanti.
Sino ad oggi, la coronarografia convenzionale ha rappresentato la tecnica di riferimento per la diagnosi delle anomalie coronariche. La diagnosi di AC è stabilita, molto spesso,
sulla base dell’impossibilità di trovare la coronaria nella normale sede anatomica e, quindi, di cateterizzarne l’ostio.
La tomografia computerizzata multistrato (TCMS) ha modificato in pochi anni l’intera percezione della diagnostica
coronarica, portando in primo piano la fattibilità di un approccio non invasivo. L’accuratezza diagnostica di questa
metodica ed il suo verosimile utilizzo estensivo consentiranno di apprezzare la prevalenza delle AC nelle differenti popolazioni. I vantaggi della TCMS risiedono essenzialmente
nell’elevata accuratezza diagnostica ed anatomica. Questa
metodica, infatti, offre un’eccellente risoluzione spaziale con
la possibilità di effettuare MPR (ricostruzioni multiplanari),
MIP (maximum intensity projections) e VR (volume rendering). La complessa e tortuosa anatomia coronarica può essere agevolmente dimostrata mediante la TCMS.
Nella casistica presentata abbiamo voluto sottolineare
l’importanza delle varianti e delle anomalie coronariche dimostrandone la prevalenza in una ampia popolazione di pazienti consecutivi afferenti presso un centro di III livello.
Nella nostra esperienza, la prevalenza delle anomalie coronariche è del 25% dei casi (51/202), valore molto superiore
a quanto osservato in Letteratura, ma spiegabile a causa del
fatto che il centro dove sono stati effettuati gli esami rappresenta centro di III livello, di riferimento per patologie cardiovascolari. Va tenuto conto del fatto, poi, che la popolazione di studio non rappresenta un solo gruppo etnico ma è
abbastanza eterogenea, poiché coinvolge pazienti originanti da altri continenti e con prevalenze di anomalie coronariche quindi differenti, e attualmente non nota.
Delle varie varianti la maggioranza hanno scarsa rilevanza clinica, come ad esempio i ponti miocardici, la cui prevalenza risulta essere del 12,9%, dato anch’esso superiore a
1129
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
ventional angiographic studies and closer to the prevalence
encountered in postmortem studies [27]. In contrast,
the finding of an anomalous origin or course can be clinically relevant, such as the anomalous origin of the coronary
ostium from the opposite coronary sinus (which manifests
as origin in the main LCA or of divided origin). In
these cases, the potential compression of a single coronary
vessel if it passes between the aorta and the pulmonary
artery can cause ischaemia, myocardial infarct and sudden
death.
quanto riscontrato nelle casistiche angiografiche e più vicino
alle prevalenze evidenziate in studi autoptici [27], mentre
può avere rilevanza clnica il reperto di anomalie di origine e
decorso, quali ad esempio l’anomala origine dell’ostio coronarico dall’opposto seno coronarico (che si estrinseca come
origine in tronco comune oppure origine divisa). In questi
casi la potenziale compressione di un singolo vaso coronarico se passa tra aorta ed arteria polmonare, può provocare
episodi ischemici, infarto miocardico e morte improvvisa.
Conclusioni
Conclusions
The anatomical complexity and variability of the coronary
circulation benefits from the flexibility of the various postprocessing techniques introduced by CTCA and implemented by the use of a 64-slice scanner with isotropic voxel. Radiologist training needs to focus on both anatomical and
technical features to satisfy the criteria of professional competence and expertise required for the study of such a highly
specialised area of diagnostic imaging.
CTCA is currently capable of providing highly accurate
anatomical imaging of the cardiac vessels. Both the arterial
and the venous vessels can be visualised, although with
slightly different protocols with regard to the timing of contrast administration.
Among all the applications requiring knowledge of the
anatomy of the cardiac vessels, CTCA constitutes the noninvasive diagnostic technique capable of depicting the highest
number of coronary segments, particularly the distal segments. Therefore, detailed knowledge of normal anatomy
and the main coronary anomalies is essential for the radiologist wishing to approach this type of imaging. In addition, on
the basis of the results obtained, coronary anomalies are a
relatively common finding in the context of noninvasive
coronary diagnostic imaging. Therefore, in patients affected
by coronary artery disease, it is reasonable to expect that CTCA, due to its intrinsically fast execution, noninvasiveness
and low cost, will become the ideal instrument for assessing
patients with a low risk of coronary artery disease and for the
follow-up of percutaneous and/or surgical procedures in the
coronary vascular area.
1130
La complessità e la variabilità anatomica del circolo coronarico si giova della flessibilità delle varie metodiche di postprocessing introdotte dalla AC-TCMS ed implementate
dall’uso di scanner a 64 strati con voxel isotropico. Il training
del medico radiologo deve necessariamente focalizzarsi su entrambi gli aspetti, anatomico e tecnico, per soddisfare quei
criteri di competenza professionale ed expertise necessari per
l’approccio ad un area di imaging altamente specializzata.
Attualmente la coronarografia TC è in grado di fornire un
imaging anatomico dei vasi cardiaci con elevata accuratezza. Sia il comparto arterioso che quello venoso possono essere dimostrati, anche se con protocolli lievemente differenti legati al timing del MdC.
In tutte quelle applicazioni nelle quali la conoscenza
dell’anatomia dei vasi del cuore è importante, la coronarografia TC costituisce ad oggi la metodica diagnostica non
invasiva in grado di visualizzare il maggior numero di segmenti coronarici ed in particolare anche quelli distali. Pertanto una dettagliata conoscenza dell’anatomia normale e
delle principali anomalie coronariche risulta essenziale per
il medico radiologo che intenda avvicinarsi a questo tipo di
imaging. Inoltre, sulla base dei risultati ottenuti le anomalie
coronariche sono un reperto relativamente frequente nel
contesto dell’imaging diagnostico non invasivo coronarico,
così in popolazioni di pazienti affetti da malattia coronarica
è ragionevole aspettarsi che la coronarografia TC, per la
sua intrinseca rapidità di esecuzione, non invasività, basso
costo, divenga lo strumento ideale per la valutazione di pazienti a basso rischio per malattia coronarica e nel followup di procedure percutanee e/o chirurgiche del distretto vascolare coronarico.
F. Cademartiri et al.: Coronary variants and anomalies: methodology of visualisation with 64-slice CT and prevalence in 202 consecutive patients
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