MOD. E (IMPRESA) Alla Trapani Servizi S.p.A. via del Serro snc c/da Belvedere 91100 Trapani RINNOVO ISCRIZIONE ALL’ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA - ESECUTORI DI LAVORI - FORNITORI E PRESTATORI DI SERVIZI DI FIDUCIA DELLA TRAPANI SERVIZI S.P.A. PER LE PROCEDURE DI CUI ALL’ART. 125 DEL D.LGS. 163/06 – ANNO _____________ Presentata dall’operatore economico ___________________________________________________________________________________ Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________________ il ____________________ in qualità di (carica sociale)__________________________________ della società _______________________________________________________ sede legale____________________________________________sede operativa___________________________________________________ n. telefono _________________________ n. fax ______________________________ e-mail__________________________________________ Codice Fiscale _____________________________________________________________________________________________________________ Partita IVA ________________________________________________________________________________________________________________ Avendo richiesto ed ottenuta l’iscrizione all’Albo delle imprese di fiducia della Trapani Servizi S.p.A. per le acquisizioni di lavori, beni e servizi nelle categorie richieste, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione la suddetta impresa decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la stessa dichiarazione è rilasciata DICHIARA Che i dati forniti e le dichiarazioni rese (comprese le eventuali dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà) all’atto della richiesta d’iscrizione e relativi allegati, sono tutt’oggi corrispondenti a verità e autentiche, non avendo le suddette informazioni subito variazioni dalla data in cui le suddette informazioni sono state rilasciate ovvero DICHIARA Che i dati forniti e le dichiarazioni rese all’atto della richiesta d’iscrizione hanno subito le seguenti variazioni ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ pag. 1 ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Chiede Il rinnovo dell’iscrizione per l’anno ____________ all’Albo delle Imprese di fiducia della Trapani Servizi S.p.A. nelle categorie e sottocategorie richieste in sede di iscrizione. Data _____________________ Timbro e firma _______________________________________ pag. 2
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