SCHEDA DI ISCRIZIONE Approccio multidisciplinare al paziente obeso 24 gennaio 2015 Hotel Villa Rosa – Martina Franca (TA) La scheda deve essere compilate in stampatello e crocettata in ogni sua parte e debitamente firmata per accettazioni delle condizioni generali. Si prega di trasmettere la scheda alla Segreteria Organizzativa tramite fax 080 – 4965060 Ruolo Partecipante Tutor Relatore Docente Libero Professionista Si No Cognome CF Data di nascita Via CAP Tel e-mail Professione Disciplina Attestato di partecipazione Si No Sponsor Si No Dipendente Si No Convenzionato Si No Nome Luogo di nascita Città Fax Provincia Cellulare Gli attestati dei crediti formativi verranno spediti per posta elettronica a 90 giorni dal termine dell’evento. Al termine del corso verranno consegnati, su richiesta, gli attestati di partecipazione. Tutela dei dati personali  Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n° 196/2003, tutti i dati personali forniti saranno trattati per finalità di gestione amministrativa degli eventi formativi  I dati potranno essere utilizzati per la creazione di un archivio ai fini della divulgazione di iniziative.  Il partecipante può, in ogni momento, esercitare i diritti di cui all'art. 7 della legge (aggiornamento, rettifica, integrazione, cancellazione, trasformazione o blocco dei dati trattati in violazione di legge, opposizione al trattamento dei dati, etc.) inviando una richiesta scritta La non autorizzazione alla comunicazione dei propri dati agli altri partecipanti il corso ed all'invio di ulteriori comunicazioni. Data Firma Segreteria Organizzativa M.C.O Organization Via G. Bovio, 49 70013 Castellana Grotte (BA) Tel/Fax: 080 4965060 Cell.: 3389 80483 Email: [email protected] [email protected] Sito Web: www.mcoorganization.it