Anno 24 No. 2 Febbraio 2014
PediatricsinReview
®
Distrofia muscolare
di Duchenne
La guida all’autismo
per il medico
– Tsao
– Harrington, Allen
Torcicollo muscolare
congenito e plagiocefalia
posizionale
– Kuo, Tritasavit, Graham
5
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In quEsTo nuMERo
scadenza 31/12/2014
Mensile € 10,00 - Anno 24 No. 2 - Febbraio 2014 - Aut. Trib. di Milano n. 578 del 13 ottobre 2003 - Poste Italiane SpA - Sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, NE/VR
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Pediatrics in Review® Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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Febbraio 2014 - No. 2
PediatricsinReview®Ed. Italiana
55
Distrofia muscolare di Duchenne
Chang-Yong Tsao
69
La guida all’autismo per il medico
John W. Harrington, Korrie Allen
Torcicollo muscolare congenito e plagiocefalia
posizionale
87
Pubblicazione dell’American Academy of Pediatrics
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Caso 1: Difficoltà di alimentazione e scarsa crescita
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Caso 3: Iperbilirubinemia coniugata in un lattante
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98
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e11
Diagnosi visiva: bambina di 12 anni di età con costipazione
e sanguinamento rettale
Arvind Srinath, Danielle Wendel, Geoffrey Bond, Mark Lowe
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Pediatrics in Review Edizione Italiana, La redazione
Articolo
neurologia
Distrofia muscolare di Duchenne
Chang-Yong Tsao, MD*
Dichiarazione dell’autore
Il Dott. Tsao dichiara
l’assenza di conflitto di
interesse relativamente al
presente articolo. Il
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Spunto formativo
1. La distrofia muscolare di Duchenne (Duchenne muscular dystrophy = DMD) può essere
confusa con epatopatia a causa degli elevati valori plasmatici di alanina
aminotransferasi (alanine aminotransferase = ALT) e aspartato aminotransferasi
(aspartate aminotransferase = AST). Talvolta, soprattutto nello stadio precoce, quando
il bambino non presenta debolezza muscolare evidente o progressiva, il paziente può
essere occasionalmente sottoposto a inutile biopsia epatica o ad altre procedure
diagnostiche gastrointestinali. Quando si visita un bambino in età prescolare con ritardo
della deambulazione e difficoltà nella corsa, come pure con elevati livelli di ALT e AST,
è utile effettuare il dosaggio della creatina chinasi (creatin kinase = CK) e della
␥-glutamil transpeptidasi (␥-glutamic transpeptidase = GGTP). Se si riscontrano valori
plasmatici elevati di CK ma normali di GGTP è più probabile una miopatia.
2. In un maschietto d’età inferiore a 5 anni se il valore plasmatico di CK è di almeno 50
volte quello normale, i muscoli dei polpacci sono ingrossati e l’assetto ereditario è
compatibile con un tratto recessivo X-linked, quella di DMD è la diagnosi più probabile.
Lo studio della mutazione del gene della distrofina confermerà la diagnosi di DMD se si
rileva una mutazione out-of-frame.
Obiettivi Ultimata la lettura della presente monografia di aggiornamento, i lettori
dovrebbero essere in grado di:
1. Conoscere gli aspetti clinici della DMD.
2. Conoscere la storia naturale e le complicanze tardive delle distrofie muscolari.
3. Conoscere la diagnosi differenziale di debolezza muscolare e aumento del valore
plasmatico di creatina chinasi.
4. Conoscere le indagini di laboratorio disponibili per diagnosticare le miopatie dell’infanzia.
5. Formulare una diagnosi differenziale in un paziente con miopatia acquisita.
Caso clinico
Un bambino di 4 anni di età viene visitato nell’ambulatorio del suo pediatra per la valutazione di un’andatura sulle punte e un ritardo della deambulazione autonoma all’età di 2
anni. All’esame obiettivo presenta ipertrofia dei muscoli di
entrambi i polpacci e per alzarsi da terra spinge sul pavimento e
sulle cosce. Il suo valore plasmatico di creatina chinasi (creatine
Abbreviazioni
kinase = CK) è di 20.000 U/L (intervallo di normalità, 37–430
ALT: alanine aminotransferase = alanina
U/L). L’indagine ematica sul gene della distrofina mostra una
aminotransferasi
delezione out-of-frame dell’esone 45. Anche lo zio materno
AST: aspartate aminotransferase = aspartato
aveva ipertrofia dei muscoli del polpaccio e debolezza muscolaaminotransferasi
re e non era in grado di camminare dopo i 10 anni d’età. Al
BMD: Becker muscular dystrophy = distrofia muscolare
bambino viene posta diagnosi di distrofia muscolare di Duchendi Becker
ne (Duchenne muscular dystrophy = DMD).
CK: creatine kinase = creatina chinasi
DMD: Duchenne muscular dystrophy = distrofia
muscolare di Duchenne
EMG: elettromiografia
GGTP: ␥-glutamic transpeptidase = ␥-glutamil
transpeptidasi
Definizione delle distrofie
Le distrofie muscolari sono costituite da un gruppo di malattie
genetiche caratterizzate da degenerazione muscolare progressiva, debolezza e atrofia. Tra le distrofie muscolari la DMD è la
forma più comune e grave dell’infanzia. Essa è causata da muta-
*Department of Clinical Pediatrics and Neurology, College of Medicine, The Ohio State University, Columbus, OH.
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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neurologia distrofia muscolare di Duchenne
zioni del gene della distrofina e viene quindi classificata
come distrofinopatia. La maggior parte dei ragazzi con
DMD non sono in grado di camminare dopo l’età di 12
anni. La distrofia muscolare di Becker (Becker muscular
dystrophy = BMD) è una patologia allelica lieve rispetto
alla DMD, con perdita della deambulazione autonoma
dopo i 16 anni di età. Sia la DMD sia la BMD vengono
ereditate come malattie recessive X-linked. In ciascuna
gravidanza le madri portatrici hanno una probabilità del
50% di trasmettere la mutazione DMD. I figli che ereditano la mutazione saranno colpiti; le figlie che ereditano la
mutazione diventano portatrici, presentano spesso
aumento della CK e possono manifestare cardiomiopatia,
debolezza muscolare o crampi muscolari.
Epidemiologia della DMD e della BMD
La DMD e la BMD sono causate da mutazioni del gene
della distrofina situato su Xp21.2, che colpiscono 1 su
3.600-6.000 maschi nati vivi. (1) Il gene della distrofina è
il più grande gene umano: contiene 79 esoni e codifica per
la proteina distrofina (427 kDa). La maggior parte delle
mutazioni sono dovute a delezioni (65%); altre mutazioni
sono duplicazioni e mutazioni puntiformi. Un terzo dei
nuovi casi sono indotti da mutazioni spontanee. Le mutazioni out-of-frame (note anche come frameshift) del gene
della distrofina nella DMD alterano classicamente la reading frame, determinano l’assenza della produzione della
proteina muscolare distrofina e provocano grave debolezza muscolare. (2)(3)
La BMD, una distrofia muscolare più lieve con deficit
di distrofina, è dovuta a mutazione in-frame del gene della
distrofina, che consente la produzione di distrofina anomala o semifunzionale, con una conseguente debolezza
muscolare meno grave. La BMD si verifica con minor frequenza ed è stata riportata avere un’incidenza di 1 su
18.450 maschi nati vivi. (3)
Patogenesi della DMD e della BMD
La distrofina si localizza sulla membrana muscolare ed è
necessaria per la stabilità di quest’ultima. Essa fa parte del
complesso proteico citosolico (Figura) (complesso distrofina-glicoproteina), che comprende anche i sarcoglicani e
i distroglicani nella membrana muscolare, e connette il
citoscheletro subsarcolemmale alla proteina laminina-␣2
nella matrice extracellulare. Con le mutazioni del gene
distrofina ha luogo una riduzione o l’assenza di distrofina,
sarcoglicani e distroglicani. Il risultato finale si traduce in
lacerazione della membrana, necrosi muscolare e fibrosi,
che esitano nella distrofia muscolare. L’espressione della
distrofina si osserva non soltanto nei muscoli scheletrici
ma anche in quelli lisci, nel muscolo cardiaco e nel cervello. Pertanto i bambini con DMD o BMD possono sviluppare anche problemi a livello di cuore, apparato gastrointestinale e sistema nervoso centrale.
56 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Aspetti clinici della DMD e della BMD
I pazienti affetti da DMD spesso presentano ritardo della
deambulazione e difficoltà nella corsa. Prima dei 5 anni
d’età i bambini affetti camminano con un’andatura a base
allargata, ondeggiante e in lordosi. Quando si alzano da
terra i pazienti rivolgono il volto a terra e usano le mani
per sollevarsi dal pavimento e poi spingono sulle cosce per
raggiungere la postura eretta (segno di Gowers) a causa
della debolezza muscolare prossimale. I muscoli del polpaccio e della coscia sono inizialmente ingrossati a causa
di una vera ipertrofia muscolare, ma in seguito si verifica
necrosi muscolare e la massa muscolare viene sostituita da
tessuto adiposo e connettivale. A circa 6 anni di età si
manifestano spesso contratture del tendine d’Achille, con
conseguente andatura sulle punte. Le contratture della
fascia ileotibiale spesso limitano la flessione dell’anca. La
debolezza muscolare progredisce, interrompendo la
deambulazione indipendente a circa 12 anni di età. Quando i ragazzi sono costretti alla sedia a rotelle subentrano
contratture di gomiti e ginocchia. La scoliosi si verifica
raramente prima degli 11 anni di età; tuttavia, dopo la perdita della deambulazione indipendente, si sviluppa rapidamente una scoliosi progressiva. Anche la progressiva
debolezza dei muscoli respiratori può contribuire a una
patologia toracica ostruttiva e restrittiva, compromettendo in questo modo la funzione polmonare. Insufficienza
respiratoria e polmonite sono spesso causa di morte dei
pazienti tra il secondo e il terzo decennio di vita. L’interessamento cardiaco è di solito asintomatico all’inizio del
decorso; tuttavia si riscontrano frequentemente varie alterazioni elettrocardiografiche, tra cui accorciamento dell’intervallo PR, onde R alte alle precordiali destre e onde
Q profonde e strette nelle sinistre. (4) Si possono riscontrare tachicardia sinusale, contrazioni atriali e ventricolari
premature e altre aritmie cardiache. La cardiomiopatia si
presenta a un’età media di circa 15 anni, (5) e in tarda
adolescenza è di solito presente un’insufficienza cardiaca
congestizia, che può causare la morte nel 20% dei pazienti con DMD. La risonanza magnetica cardiaca (6) e l’ecocardiografia potranno rilevare alterazioni cardiache. L’autopsia può dimostrare la fibrosi miocardica nella parete
ventricolare sinistra posterobasale. (3)(7)
Nei pazienti con DMD si possono osservare talvolta
dilatazione gastrica acuta con vomito, dolore e distensione addominale intensi a seguito di ipomotilità gastrica,
derivante dal deficit di distrofina nella muscolatura liscia
dello stomaco. È stata occasionalmente riportata compromissione intellettiva a causa di alterazioni della distrofina
in sede cerebrale. Si possono rilevare anche disturbo da
deficit dell’attenzione con iperattività e difficoltà di
apprendimento. (3) Nei pazienti con DMD, soprattutto
quando trattati con corticosteroidi, si rilevano altresì riduzione della densità ossea e aumento delle fratture delle
ossa lunghe e della colonna vertebrale.
neurologia distrofia muscolare di Duchenne
Laminina
Diagnosi differenziale delle
miopatie genetiche
Citoplasma
Sarcolemma
Lamina basale
Matrice
extracellulare
Un bambino in età prescolare con
debolezza muscolare attira spesso
l’attenzione del suo medico di base a
causa del ritardo della motricità grossolana, dell’andatura sulle punte, della
Perlecano
difficoltà a camminare o salire le scale
e delle cadute. Quando in un bambiCollagene VI
no in età prescolare si manifesta debolezza muscolare prossimale con
Agrina
Biglicano
aumento del livello plasmatico di CK
Integrina ␣7
di almeno 50 volte superiore al valore
normale e l’assetto genetico famigliare è compatibile con un carattere
recessivo X-linked (interessa soltanto i
Sarcoglicani
soggetti di sesso maschile della linea
materna), la diagnosi più probabile è
quella di distrofinopatia (DMD o
BMD). Lo studio della mutazione del
gene della distrofina può confermare
la diagnosi di DMD (mutazione outof-frame) o di BMD (mutazione inframe). Nei bambini, tuttavia, la
debolezza muscolare con aumento
ER
Apparato di Golgi
del livello plasmatico di CK si può
osservare anche in altre miopatie
genetiche, tra cui la distrofia miotoniNucleo
lamina
ca di tipo 1, le distrofie muscolari
congenite, le distrofie muscolari dei
nesprina
cingoli, la distrofia muscolare di
Emery-Dreifuss, la distrofia muscolare facio-scapolo-omerale, le miopatie
congenite, la paralisi periodica, la
Figura. Rappresentazione schematica della localizzazione delle proteine a livello di
miotonia
congenita e le miopatie
muscolo, sarcolemma e matrice extracellulare correlate alle varie forme di distrofia
metaboliche (glicogenosi, miopatie da
muscolare congenita.
DG=distroglicano; DYB, dystrobrevin=distrobrevina; ER, endoplasmic reticulum=reticolo accumulo lipidico e patologie mitoendoplasmatico; L4=dominio 4; LE=dominio E; LG=dominio G; LN=dominio N (dominio condriali) (Tabella 1). Tra le altre
della lamina); SY, syntrophin=sintrofina. Riproduzione autorizzata dagli Annals of malattie genetiche che causano deboNeurology. (6)
lezza muscolare e aumento dei livelli
sierici di CK nei bambini si dovrebbero includere anche la sindrome miaI pazienti con BMD presentano debolezza muscolare
stenica congenita e l’atrofia muscolare spinale.
prossimale dopo i 5 anni di età, ma possono mantenere
La distrofia muscolare di Emery-Dreifuss è una distrouna deambulazione indipendente dopo i 16 anni. I
fia muscolare rara e lentamente progressiva che inizialpazienti con BMD conservano anche la forza antigravitamente provoca debolezza muscolare e atrofia nel distretto
zionale dei muscoli flessori del collo, il che permette la difomero-peroneale, contratture precoci di gomiti, caviglie e
ferenziazione dai pazienti con DMD che non hanno mai
collo, e frequenti aritmie cardiache, difetti di conduzione
forza antigravitazionale nei muscoli flessori del collo già
o grave cardiomiopatia. I valori plasmatici di CK possono
nei primi anni di vita. La cardiomiopatia è comune nei
essere normali o elevati fino a 20 volte la norma. La distropazienti con BMD e può causare insufficienza cardiaca
fia muscolare di Emery-Dreifuss può essere ereditata
congestizia e morte. L’età del decesso oscilla tra il quarto
come malattia X-linked e causata da mutazioni del gene
e il sesto decennio di vita.
EMD o del gene FHL1; tuttavia può essere anche una
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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neurologia distrofia muscolare di Duchenne
malattia dominante o autosomica recessiva ed essere provocata da mutazioni del gene LMNA. (3)
La distrofia miotonica di tipo 1 è una distrofia muscolare autosomica dominante che può presentarsi come
forma congenita con grave debolezza muscolare generalizzata, debolezza facciale, piede torto, difficoltà di alimentazione e grave distress respiratorio che richiede supporto ventilatorio. La distrofia miotonica classica di tipo 1
si manifesta nella tarda infanzia con predominanza di
debolezza muscolare distale nelle mani, nella porzione
Tabella 1.
distale delle gambe, nel collo, nel volto e miotonia. I livelli plasmatici di CK possono essere normali o leggermente
elevati. La distrofia miotonica di tipo 1 è dovuta all’espansione di una ripetizione trinucleotidica CTG (⬎50
CTG ripetizioni) nella regione non codificante del gene
DMPK.
Le distrofie muscolari dei cingoli sono un raro gruppo
eterogeneo di distrofie muscolari genetiche attualmente
costituito da 16 sottotipi autosomici recessivi e 8 sottotipi
autosomici dominanti. Esse si manifestano come distrofie
Aspetti chiave delle miopatie genetiche
Miopatie genetiche
Aspetti chiave
Indagine
Distrofia muscolare di
Duchenne
Progressiva debolezza dei muscoli di arti-cingoli,
esordio prima dei 5 anni d’età, perdita della
deambulazione dopo i 12 anni, cardiomiopatia
Progressiva debolezza dei cingoli, esordio dopo i 5
anni d’età, deambulazione dopo i 15 anni,
cardiomiopatia
Tipo congenito: esordio alla nascita, debolezza e
ipotonia generalizzate, insufficienza respiratoria
Tipo classico: esordio in tarda infanzia; debolezza
dei muscoli distali delle mani e delle gambe, di
collo e viso; miotonia
Esordio alla nascita o nella prima infanzia, ipotonia,
grave debolezza generalizzata, contratture
articolari, malformazioni di occhi e cervello,
cardiomiopatia, colonna rigida
Progressiva debolezza dei cingoli, esordio dalla
prima infanzia fino all’adolescenza
Debolezza dei muscoli facciali e degli stabilizzatori
della scapola o dorsi-flessori del piede, esordio
prima dei 20 anni d’età
Progressiva debolezza muscolare in sede omeroperoneale; contratture precoci di gomiti, caviglie
e collo; aritmie cardiache; esordio dall’infanzia
fino all’adolescenza
Oftalmoplegia esterna, debolezza dei muscoli
prossimali, cardiomiopatia, sordità neurosensoriale,
emicrania, diabete mellito, atassia, convulsioni;
età di esordio dalla nascita in tutte le fasce d’età
Debolezza e ipotonia generalizzate, cardiomiopatia
ipertrofica, insufficienza respiratoria, difficoltà
di alimentazione; esordio dalla nascita
all’infanzia
Debolezza dei muscoli prossimali, ipotonia,
cardiomiopatia, esordio nella prima infanzia
Ipertrofia muscolare, miotonia, debolezza
muscolare, esordio dalla nascita all’infanzia
Paralisi flaccida ripetuta delle quattro estremità,
debolezza muscolare, esordio tra 1 e 20 anni
d’età
Grave debolezza generalizzata, ipotonia, debolezza
facciale, oftalmoplegia, esordio alla nascita o
nella prima infanzia
Mutazione out-of-frame del
gene della distrofina
Distrofia muscolare di
Becker
Distrofia miotonica di
tipo 1
Distrofie muscolari
congenite
Distrofie muscolari dei
cingoli
Distrofia muscolare
facio-scapolo-omerale
Distrofia muscolare di
Emery-Dreifuss
Encefalopatia
mitocondriale
Malattia di Pompe
Deficit sistemico primitivo
di carnitina
Miotonia congenita
Paralisi periodica
Miopatia congenita
58 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Mutazione in-frame del gene
della distrofina
Ripetizioni CTG ⬎1.000 nel tipo
congenito;
Ripetizioni CTG 50–1.000 nel
tipo classico
Mutazioni di geni multipli delle
distrofie muscolari congenite
Mutazioni di geni multipli delle
distrofie muscolari dei cingoli
Mutazione da riduzione di D4Z4:
ripetizione 1–10
Mutazioni dei geni EMD, FHL1 e
LMNA
Mutazioni del DNA mitocondriale
o nucleare
Mutazioni del gene
dell’␣-glicosidasi acida
Mutazione del gene SLC22A5
Mutazione del gene CLCN1
Mutazioni del gene CACNA1S,
del gene SCN4A e del gene
KCNJ2
Mutazioni del gene MTM1, del
gene RYR1, del gene DNM2 e
del gene BIN1
neurologia distrofia muscolare di Duchenne
Distrofie muscolari dei cingoli
dell’infanzia
tarsi con malformazioni oculari o
cerebrali, cardiomiopatia e colonna
vertebrale rigida. Le distrofie muscolari congenite, che sono anche
Tipo di
meno frequenti della DMD e della
distrofia
BMD, sono causate da mutazioni di
muscolare
più geni, compresi quelli che codifidei cingoli
Gene
Ereditarietà
Proteina
cano per proteine strutturali della
2A
CAPN3
Autosomica
Calpaina 3
matrice extracellulare e proteine del
recessiva
sarcolemma esterno (laminina-␣2;
2C
SGCG
Autosomica
␥-Sarcoglicano
collagene 6A1, 6A2 e 6A3; integrirecessiva
na ␣7; e integrina ␣9); geni che co␣-Sarcoglicano
2D
SGCA
Autosomica
recessiva
dificano glicosiltransferasi che in␤-Sarcoglicano
2E
SGCB
Autosomica
fluenzano la glicosilazione di ␣-direcessiva
stroglicano, che sono associati alla distro␦-Sarcoglicano
2F
SGCD
Autosomica
fia
muscolare congenita di Fukuyama, alla
recessiva
malattia
muscolo-occhio-cervello, alla sin2G
TCAP
Autosomica
Teletonina
drome di Walker-Warburg e ad altre
recessiva
varianti di distrofia muscolare con2H
TRIM32
Autosomica
Tripartite motif containing 32
recessiva
genita (POMT1, POMT2, POM2I
FKRP
Autosomica
Proteina correlata alla fukutina
GNT1, FKTN, FKRP, e LARGE);
recessiva
geni che codificano proteine dell’in2J
TTN
Autosomica
Titina
volucro nucleare (LMNA e nesprirecessiva
na); e il gene SEPN1 nel reticolo
2K
POMT1
Autosomica
Proteina O-mannosiltransferasi 1
endoplasmatico. Le distrofie muscorecessiva
lari congenite si trasmettono preva2M
FKTN
Autosomica
Fukutina
lentemente come carattere autosorecessiva
2N
POMT2
Autosomica
Proteina O-mannosiltransferasi 2
mico recessivo ma si presentano
recessiva
come raro tratto autosomico domi2O
POMGNT1
Autosomica
Proteina O-mannosio 1,2-Nnante nelle distrofie muscolari congerecessiva
acetilglucosaminiltransferasi 1
nite LMNA-correlate e correlate al
2P
DAG1
Autosomica
Distroglicano
collagene
6A1, 6A2, e 6A3. I livelli
recessiva
plasmatici di CK variano da normali
1B
LMNA
Autosomica
Lamina A/C
a moderatamente elevati. La coloradominante
zione immunoistochimica del tessu1C
CAV
Autosomica
Caveolina-3
dominante
to muscolare può evidenziare specifiche carenze proteiche e contribuisce a orientare le indagini di mutamuscolari con esordio nell’infanzia o in età adulta, con
zione genica per diagnosi specifiche. (10)
progressiva debolezza muscolare e atrofia, più prossimale
La distrofia muscolare facio-scapolo-omerale è una
che distale, variano da molto lievi a gravi, e sono causate
patologia autosomica dominante e si manifesta con deboda mutazioni di geni multipli diversi dal gene della distrolezza dei muscoli facciali e stabilizzatori della scapola o
fina. I livelli plasmatici di CK sono di solito da moderatadorsiflessori del piede ma senza debolezza dei muscoli
mente elevati a molto elevati. I prelievi bioptici di tessuto
oculari e bulbari prima dei 20 anni d’età. Si tratta di una
muscolare sono utili per le indagini istopatologiche e l’imdistrofia muscolare lentamente progressiva e correlata a
munomarcatura per la rilevazione di alterazioni della procontrazioni (1-10 unità ripetute vs 11-1100 alleli normateina, e l’analisi del DNA è lo standard aureo per stabilire
li) delle sequenze ripetute matrice D4Z4 di uno specifico
la specifica forma di distrofia muscolare dei cingoli. Le
aplotipo del cromosoma 4q35. In questa regione quella
distrofie muscolari dei cingoli si osservano più comunedel DUX4 è stata proposta come alterazione genica
mente nei bambini (Tabella 2). (8)(9)
responsabile, ma ulteriori studi indicano in maniera più
Le distrofie muscolari congenite si manifestano clasaccurata che si instaurano condizioni genetiche che consicamente alla nascita o nella prima infanzia con ipotosentono l’espressione di DUX4 con attivazione di una
nia, grave debolezza muscolare (prossimale più che
cascata di geni miotossici, compresi i fattori di trascrizione
distale) e contratture articolari e possono anche presenp53 e PITX1 coinvolti nell’apoptosi e nell’atrofia muscoTabella 2.
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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neurologia distrofia muscolare di Duchenne
lare. I livelli plasmatici di CK variano dalla normalità a 5
volte il valore normale (⬍1.500 UI/L). (11)(12)
Le miopatie congenite sono costituite da un gruppo di
rare miopatie con alterazioni strutturali o di sviluppo ma
senza alterazioni distrofiche nei muscoli e causate da
diverse mutazioni geniche, come la miopatia miotubulare
(gene MTM1), la miopatia “central core” (gene R⌼R1) e
la miopatia centronucleare (geni DNM2, BIN1 e R⌼R1).
Esse si manifestano di solito alla nascita o nella prima
infanzia con grave debolezza e atrofia muscolare generalizzata, ipotonia, debolezza facciale e oftalmoparesi. La
maggior parte delle miopatie congenite si trasmette per
via ereditaria come tratto autosomico dominante o recessivo, tranne la rara forma X-linked di miopatia miotubulare. I livelli plasmatici di CK sono normali o quasi normali.
Le malattie mitocondriali sono clinicamente e geneticamente gruppi eterogenei di disturbi che derivano da
disfunzioni della catena respiratoria mitocondriale e sono
causati da mutazioni del DNA mitocondriale o nucleare.
Le patologie mitocondriali possono interessare un singolo organo, come gli occhi nella neuropatia ottica ereditaria di Leber, ma il più delle volte colpiscono più organi,
soprattutto quelli altamente dipendenti dal metabolismo
aerobio, come il cuore, i muscoli scheletrici e il cervello. Si
possono presentare a qualsiasi età e possono essere sindromiche, come l’encefalopatia mitocondriale con acidosi
lattica ed episodi simil-ictali, o non sindromiche. La biopsia dei muscoli scheletrici può rivelare fibre “raggiate
rosse”, fibre “raggiate blu” o mitocondri anomali, suggestivi di una mitocondriopatia. Le malattie mitocondriali
dovute a mutazioni di geni nucleari vengono ereditate
come tratti autosomici dominanti o recessivi; quelle dovute a mutazioni del DNA mitocondriale vengono trasmesse per via ereditaria dalla madre. I livelli plasmatici di CK
variano da normali a moderatamente elevati. La concentrazione di lattato nel plasma o nel iquido cerebrospinale
è spesso elevata. Per la diagnosi definitiva sono indicate
indagini per la ricerca di mutazioni del DNA mitocondriale o del DNA nucleare.
La glicogenosi di tipo 2 (malattia di Pompe), una
malattia autosomica recessiva, a causa di mutazioni del
gene dell’␣-glucosidasi, si manifesta spesso nella prima
infanzia con debolezza e ipotonia generalizzate, cardiomiopatia ipertrofica, insufficienza respiratoria, difficoltà di
alimentazione e perdita dell’udito, ma può anche presentarsi con debolezza muscolare prossimale e insufficienza
respiratoria, senza cardiomiopatia nell’infanzia o nell’età
adulta. I livelli plasmatici di CK sono aumentati fino a
2.000 U/L. La biopsia muscolare rivela un aumento del
deposito di glicogeno sotto forma di vacuoli lisosomiali di
differente entità. In assenza di terapia enzimatica sostitutiva i pazienti con malattia di Pompe infantile di solito
muoiono nel primo anno di vita a causa di progressiva
60 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro. Nella malattia infantile di Pompe si osserva un deficit completo di
␣-glucosidasi, mentre nella malattia di Pompe tardiva si
riscontra un deficit parziale dell’enzima.
La miopatia da accumulo di lipidi è caratterizzata da un
aumento del deposito di lipidi nei muscoli scheletrici. Il
tipo più importante, la carenza primitiva sistemica di carnitina, una malattia autosomica recessiva, può manifestarsi nella prima infanzia con debolezza muscolare prossimale, cardiomiopatia, e ipotonia, e in mancanza di trattamento con supplementazione di carnitina si verifica decesso precoce a causa di insufficienza cardiaca. Essa è causata
da una mutazione del gene SLC22A5. I livelli plasmatici
di CK sono aumentati, ma i valori di carnitina totale, libera e acilata risultano molto bassi (⬍10% del normale).
La miotonia congenita è una rara malattia muscolare
infantile dovuta alla mutazione del gene del canale del
cloro CLCN1. Si trasmette per via ereditaria come tratto
autosomico dominante o recessivo. È caratterizzata da
rigidità muscolare a seguito della miotonia, attenuata da
un breve esercizio. I muscoli sono di solito ipertrofici. I
livelli plasmatici di CK possono essere elevati fino a 4 volte
la norma. Talvolta si può osservare debolezza muscolare
prossimale e distale. Tuttavia, a differenza della distrofia
miotonica di tipo 1, non si riscontrano cataratta precoce,
difetti della conduzione cardiaca e alterazioni endocrine.
La paralisi periodica è caratterizzata da episodi ripetuti
di paralisi flaccida dei 4 arti, aumento dei livelli plasmatici
di CK (talora fino a 10 volte quello normale) e potassiemia variabile da bassa a normale o elevata. La paralisi flaccida ipokaliemica può durare da poche ore ad alcuni giorni. La paralisi periodica compare spesso dopo l’esercizio e
dopo pasti ricchi in carboidrati. Alcuni pazienti con paralisi periodica ipokaliemica possono sviluppare debolezza
muscolare persistente. Nei pazienti con paralisi periodica
ipokaliemica si deve controllare il livello plasmatico di
ormone tireostimolante, tiroxina libera e triiodotironina
libera. Se il livello di ormone tireostimolante è basso ma
quello di tiroxina e triiodotironina libera è elevato l’ipertiroidismo da paralisi tireotossica periodica sarebbe la causa
di paralisi periodica ipokaliemica e i pazienti dovrebbero
essere sottoposti a trattamento per l’ipertiroidismo. La
paralisi periodica tireotossica è quindi distinta dalla paralisi periodica genetica ipokaliemica. La paralisi periodica
ipokaliemica è stata associata a mutazioni del gene del
canale del calcio CACNA1S e al gene del canale del sodio
SCN4A. La paralisi periodica iperkaliemica è associata a
mutazioni genetiche del canale del sodio SCN4A. Essa si
verifica spesso in concomitanza all’assunzione di alimenti
ricchi in potassio o durante il riposo dopo esercizio fisico.
La sindrome di Andersen-Tawil è caratterizzata da paralisi flaccida, aritmie ventricolari, intervallo QT prolungato e
dismorfismi facciali, come ipertelorismo oculare, orecchie
con basso impianto e mandibola piccola. A questa sindro-
neurologia distrofia muscolare di Duchenne
me si associano mutazioni del gene del canale del potassio
KCNJ2.
La sindrome miastenica congenita è una rara malattia
genetica della giunzione neuromuscolare e si manifesta
dalla prima infanzia con affaticabilità e debolezza muscolare, che possono includere debolezza facciale, ptosi,
debolezza alle 4 estremità, difficoltà di alimentazione o
distress respiratorio. Il muscolo cardiaco e la muscolatura
liscia non sono interessati. Non sono presenti anticorpi
anti-recettore dell’acetilcolina e anti-chinasi muscolo-specifica come si osserva invece nella miastenia gravis. Inoltre
non si verifica alcun miglioramento con la terapia immunosoppressiva. La sindrome miastenica congenita viene
trasmessa per via ereditaria con modalità autosomica
recessiva o dominante. I livelli plasmatici di CK variano
dalla norma a 10 volte la normalità. Di questo disturbo
sono responsabili mutazioni di più geni che codificano per
proteine della giunzione neuromuscolare.
L’atrofia muscolare spinale è caratterizzata da progressiva debolezza muscolare, più grave nei muscoli prossimali rispetto a quelli distali, in seguito alla degenerazione dei
neuroni motori anteriori e dei nuclei del tronco cerebrale
e all’assenza dei riflessi tendinei profondi. Il gene SMN1 è
quello responsabile della malattia; il 95%-98% dei pazienti
ha una delezione omozigote di SMN1 e il 2%-5% dei
pazienti è eterozigote composto con una delezione o
troncamento del gene SMN1 e una mutazione intragenica di SMN1. L’atrofia muscolare spinale è una frequente
Tabella 3.
patologia autosomica recessiva dell’infanzia. La comparsa
della debolezza varia dall’epoca prenatale alla prima infanzia. I livelli plasmatici di CK variano da normali a leggermente elevati. I pazienti con atrofia muscolare spinale di
tipo 1 non possono mai star seduti senza aiuto, e l’insorgenza della malattia ha luogo prima dei 6 mesi di vita. I
pazienti con malattia di tipo 2 possono star seduti bene
quando collocati in posizione seduta, ma non potranno
mai camminare autonomamente e l’esordio è di solito tra
i 6 e i 12 mesi di vita. I pazienti con malattia di tipo 3 sono
in grado di camminare autonomamente e la comparsa di
solito ha luogo dopo il 12° mese, durante l’infanzia. I
pazienti con esordio prenatale spesso presentano gravi
contratture articolari (artrogriposi), diplegia facciale e
insufficienza respiratoria. Scarso incremento ponderale,
scoliosi, polmonite e disturbi del sonno sono complicanze
frequenti dell’atrofia muscolare spinale.
Diagnosi differenziale delle miopatie acquisite
La debolezza muscolare con un aumento del livello plasmatico di CK nei bambini si verifica anche in patologie
acquisite, comprese le miopatie infiammatorie, e in quelle
associate a malattie sistemiche, infezioni, miopatia da
malattia critica, tossine, o farmaci (Tabella 3).
La dermatomiosite giovanile è la più frequente miopatia idiopatica infiammatoria nei bambini; l’età media di
insorgenza è di 7 anni, ma il 25% dei pazienti giunge alla
visita prima dell’età di 4 anni. La dermatomiosite giova-
Aspetti chiave e indagini delle miopatie acquisite
Miopatia acquisita
Aspetti chiave
Indagini
Dermatomiosite giovanile
Debolezza generalizzata, rash palpebrale
eliotropo, placche di Gottron, trombi
periungueali, esordio nell’infanzia
Debolezza generalizzata, assenza di rash
eliotropo o placche di Gottron, esordio
nell’infanzia
Debolezza muscolare con infezioni acute virali,
batteriche e di altra natura
Debolezza degli arti, difficoltà di svezzamento
dal ventilatore dei pazienti in unità di
terapia intensiva
(senza cardio- o pneumopatie)
Dolore muscolare, debolezza, mioglobinuria
dopo esposizione a farmaci o tossine nei
pazienti con pregressa miopatia
Debolezza dei muscoli prossimali in varie
endocrinopatie
Dermatomiosite o polimiosite riscontrate con
altre connettivopatie
Debolezza muscolare riscontrata con malattie
infiammatorie dell’intestino, sarcoidosi,
linfoma, leucemia e altre neoplasie
Atrofia muscolare perifascicolare,
infiammazione perivascolare
(linfociti B e linfociti T CD4+)
Infiammazione endomisiale
(linfociti T CD8+ e macrofagi)
Polimiosite giovanile
Miosite infettiva
Miopatia da malattia critica
Miopatia tossica
Miopatia endocrina
Miosite overlap
Altre miopatie infiammatorie
Indagini sierologiche delle infezioni
specifiche
Perdita di miosina muscolare e
necrosi
Risoluzione o miglioramento dopo
interruzione o rimozione delle
tossine o dei farmaci
Indagini endocrine specifiche per
endocrinopatie
Indagini reumatologiche specifiche
Indagini specifiche per tumori
maligni o sottostanti patologie
infiammatorie
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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neurologia distrofia muscolare di Duchenne
nile si presenta spesso con debolezza muscolare generalizzata (più grave nei muscoli prossimali), eruzione rossa
o violacea eliotropa sulle palpebre, papule eritematose
rilevate sopra le superfici articolari estensorie (placche di
Gottron), e trombi o emorragie nelle anse del circolo
capillare ungueale. I livelli plasmatici di CK variano da
normale a 50 volte la norma. Allo stato attuale l’origine
è sconosciuta, ma le influenze genetiche e ambientali
svolgono un ruolo. Si tratta di una malattia sistemica che
colpisce muscoli scheletrici, cute, apparato gastrointestinale, rene, cuore, polmone, e altri organi. Sono coinvolte sia l’immunità umorale sia quella cellulare. La biopsia
di un muscolo scheletrico rivela in genere atrofia perifascicolare, fibrosi perimisiale, infiammazione perivascolare (linfociti B e linfociti CD4⫹), e degenerazione e rigenerazione muscolare. Nel 30% dei pazienti si possono
osservare calcificazioni distrofiche a livello di ginocchia,
gomiti, dita e glutei, responsabili di ulcere cutanee,
dolore, eritema locale, edema e contratture articolari. La
vasculopatia intestinale può causare ulcerazioni, emorragie o perforazione. La dermatomiosite negli adulti comporta inoltre un rischio di una neoplasia sottostante, ma
questo rischio è molto più basso o inesistente nei bambini. (13)
Nei bambini la polimiosite giovanile, un’altra miopatia
infiammatoria idiopatica, si riscontra molto meno frequentemente della dermatomiosite. Sono stati segnalati
casi sia nella prima sia nella seconda infanzia. L’età media
alla diagnosi è di 12 anni. Si presenta con debolezza
muscolare generalizzata, più grave nei muscoli prossimali,
ma senza l’eruzione cutanea eliotropa sulle palpebre o le
placche di Gottron. I livelli plasmatici di CK sono elevati,
almeno 5-10 volte il valore normale. La biopsia muscolare rivela prevalenza di cellule infiammatorie in sede endomisiale (prevalentemente linfociti CD8⫹ e macrofagi) che
circondano fibre muscolari non necrotiche ma senza atrofia muscolare perifascicolare. Possono verificarsi anche
artrite, contratture e interessamento intestinale. (13)(14)
La miosite overlap viene diagnosticata quando si osservano la dermatomiosite giovanile o la polimiosite con altre
reumopatie, quali lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, artrite giovanile idiopatica, sindrome di Sjögren,
vasculite sistemica, malattia del tessuto connettivo misto,
e malattia di Behçet. I livelli plasmatici di CK possono
essere lievemente aumentati. (14)
Altre miopatie infiammatorie si osservano in associazione ad altri disturbi infiammatori, come la malattia
infiammatoria intestinale, la malattia celiaca e la sarcoidosi. Raramente in associazione alle miopatie infiammatorie
si possono osservare linfoma, leucemia o altri tumori. (14)
Sono state riportate infezioni virali associate alla miosite acuta, come quelle da virus influenzale, virus Coxsackie,
virus di Epstein-Barr, echovirus, cytomegalovirus, virus
dell’immunodeficienza umana di tipo 1, virus parain62 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
fluenzali e virus dell’herpes simplex con debolezza muscolare e livelli plasmatici elevati di CK.
Anche altre infezioni possono indurre debolezza
muscolare e aumentare i livelli plasmatici di CK, tra cui
infezioni batteriche (come quelle da stafilococco e la mionecrosi streptococcica), cisticercosi, trichinosi, toxoplasmosi, echinococcosi, malattia di Lyme, e infezioni fungine sistemiche, quale la sporotricosi. (14)
Alcune endocrinopatie, come ipotiroidismo, ipertiroidismo, ipoparatiroidismo, iperparatiroidismo, acromegalia, sindrome di Cushing e diabete mellito, possono essere associate a debolezza muscolare prossimale; i pazienti
con ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, iperparatiroidismo
e acromegalia hanno anche aumento dei livelli plasmatici
di CK. (14)
La miopatia grave da malattia critica si osserva classicamente in pazienti in condizioni critiche, spesso con
disfunzione e insufficienza multiorgano. In unità di terapia intensiva questi pazienti sono trattati con steroidi e
bloccanti neuromuscolari. I pazienti sviluppano debolezza degli arti o difficoltà di svezzamento dal ventilatore ma
non hanno cause non neuromusculari, come cardiopatie e
pneumopatie. L’aumento dei livelli plasmatici di CK varia
da lieve a molto elevato. Si possono osservare perdita
muscolare di miosina e necrosi muscolare. La riabilitazione precoce nell’unità di terapia intensiva può migliorare il
recupero funzionale e l’autonomia dei pazienti.
Anche farmaci e altre tossine possono causare debolezza muscolare e aumento dei livelli plasmatici di CK. Si
dovrebbe sospettare una miopatia tossica quando un
paziente senza una preesistente malattia muscolare sviluppa dolori muscolari, stanchezza, debolezza o mioglobinuria, in correlazione temporale alla somministrazione di un
farmaco o all’esposizione a una sostanza miotossica. È
riportato che statine e farmaci ipocolesterolemizzanti, per
quanto utili nel ridurre la colesterolemia delle lipoproteine ad alta densità e i rischi cardiovascolari, determinano
debolezza muscolare, dolore, dolenzia e aumento di oltre
10 volte dei livelli plasmatici di CK nello 0,5% dei pazienti. Tra i diversi tipi di miopatie tossiche le statine provocano miopatia sia necrotizzante sia infiammatoria, clofibrato
e alcol causano miopatia necrotizzante, i glucocorticoidi
determinano atrofia delle fibre di tipo 2, l’emetina determina miopatia miofibrillare, clorochina e amiodarone causano miopatia lisosomiale, colchicina e vincristina causano
miopatia antimicrotubulare, D-penicillamina e interferone
alfa sono responsabili di miopatia infiammatoria e zidovudina di miopatia mitocondriale. Anche ciclosporina e
tacrolimus, quando associati alle statine, inducono miopatia tossica. Sostanze a uso ricreativo, quali cocaina, eroina,
amfetamine e alcol, sono spesso usate in combinazione e
possono causare rabdomiolisi. Contaminanti a base di Ltriptofano, diuretici, amfotericina B e procainamide sono
stati associati a miopatie tossiche. (14)(15)
neurologia distrofia muscolare di Duchenne
Miastenia gravis neonatale transitoria
In aggiunta a quanto detto finora, la miastenia gravis neonatale transitoria, una patologia della giunzione neuromuscolare, può manifestarsi con debolezza muscolare
derivante dal passaggio transplacentare di anticorpi materni contro il sito recettoriale, tra cui anticorpi contro il
recettore dell’acetilcolina e anticorpi specifici per la chinasi muscolare. Il quadro clinico comprende ipotonia e
debolezza generalizzate, suzione e pianto deboli, difficoltà di deglutizione e talvolta distress respiratorio. Di
solito si rende evidente nei primi 2 giorni di vita e dura per
2-4 mesi. Di solito è efficace il trattamento con piridostigmina o neostigmina prima delle poppate. Raramente,
nei casi gravi, possono essere necessarie la ventilazione
assistita, immunoglobuline per via endovenosa o l’exsanguinotrasfusione.
Indagini di laboratorio delle miopatie
Esami generali
Il dosaggio della CK plasmatica è il primo esame di laboratorio per valutare le miopatie, siano esse genetiche o
acquisite. Il valore di CK di un paziente può variare dalla
normalità fino a 50 volte il livello normale. Nei pazienti
con DMD il livello di CK è di almeno 10 volte e spesso
fino a 100 volte la norma. In altre miopatie si osserva di
solito un incremento inferiore di CK. Alanina aminotransferasi (alanine aminotransferase = ALT), aspartato aminotransferasi (aspartate aminotransferase = AST), aldolasi
e lattato deidrogenasi derivano anch’esse dai muscoli e
possono avere livelli elevati nelle miopatie; pertanto, quando esse risultano elevate nel corso di un’indagine sulla
malattia di un paziente, è utile dosare sia il livello plasmatico di CK sia della ␥-glutamil transpeptidasi (␥-glutamic
transpeptidase = GGTP). Se si riscontrano livelli elevati di
CK ma normali di GGTP è più probabile che si tratti di
una miopatia e le epatopatie non sono causa di aumento
di ALT, AST, aldolasi e lattato deidrogenasi. I livelli plasmatici di lattato possono risultare elevati nelle mitocondriopatie a riposo. I valori plasmatici e urinari di carnitina
e acilcarnitina possono essere elevati nelle miopatie lipidiche. Quando le miopatie si associano a ipo- o ipertiroidismo si dovrebbero dosare nel plasma gli anticorpi antiormone tireostimolante, anti-ormoni tiroidei e anti-tiroide. La determinazione di velocità di eritrosedimentazione,
proteina C-reattiva, anticorpi anti-nucleo, C3 e C4 può
essere necessaria se si considera l’ipotesi che una collagenopatia sia la causa della debolezza muscolare. Gli elettroliti plasmatici possono rivelare ipokaliemia o iperkaliemia
nella paralisi periodica. Nelle miopatie metaboliche o in
quelle lentamente progressive, come nella distrofia
muscolare, si può rilevare la presenza di mioglobina a
livello plasmatico e urinario.
L’elettromiografia (EMG) può rivelare alterazioni miopatiche, ma può anche essere normale nelle miopatie. I
reperti EMGrafici possono includere potenziali d’azione
da miopatia, attività inserzionale anomala, onde positive,
potenziali di fibrillazione, scariche miotoniche e scariche
complesse ripetitive. I reperti EMGrafici miopatici sono
aspecifici e devono essere associati a esami neurologici e a
esami di laboratorio per la diagnosi corretta.
Le indagini sulla conduzione nervosa risultano di solito anomale nelle neuropatie ma normali nelle miopatie.
Stimolazioni nervose ripetitive sono utili nella diagnosi di
malattie della giunzione neuromuscolare, quali miastenia
gravis, botulismo infantile e sindrome miastenica, ma
danno esiti normali nelle miopatie.
La biopsia muscolare è indicata se gli elementi clinici e
laboratoristici suggeriscono una miopatia. Per dimostrare
le caratteristiche specifiche di una miopatia, per la biopsia
si scelgono di solito i muscoli moderatamente deboli,
mentre si dovrebbero evitare quelli gravemente deboli e i
muscoli recentemente traumatizzati. I campioni di muscolo possono essere esaminati mediante analisi istologica
generale, colorazioni e reazioni istochimiche, dosaggio
quantitativo di enzimi specifici, valutazione in microscopia
elettronica e mutazioni geniche specifiche. La biopsia
muscolare classica in vari tipi di distrofie muscolari mostra
una variabilità della dimensione delle fibre, aumento del
tessuto connettivo intorno alle singole fibre muscolari e
presenza di fibre muscolari necrotiche e in fase rigenerativa. Tuttavia colorazioni istochimiche specifiche con anticorpi anti-distrofina, destroglicani, sarcoglicani, laminina␣2 e altre proteine specifiche possono orientare ulteriori
studi specifici su mutazioni geniche. Sui campioni di
muscolo si possono effettuare anche particolari indagini
istochimiche per miopatie da accumulo di lipidi, miopatie
da accumulo di glicogeno e miopatie mitocondriali, seguite da dosaggio di enzimi specifici e indagini di mutazione
genica. Per varie miopatie congenite si possono identificare specifiche anomalie strutturali. Per specifiche miopatie
congenite si possono effettuare ulteriori indagini di mutazione genica. I prelievi bioptici di muscolo mostrano classicamente atrofia perifascicolare e infiammazione perivascolare (linfociti B e linfociti T CD4⫹) nella dermatomiosite e cellule infiammatorie endomisiali (prevalentemente
linfociti T CD8⫹ e macrofagi) che circondano le fibre non
necrotiche senza atrofia perifascicolare nella polimiosite.
Indagini di imaging cerebrale
La risonanza magnetica cerebrale spettroscopica può essere utile nel riscontro di un incremento di acido lattico. La
risonanza magnetica cerebrale può mostrare alterazioni
della sostanza grigia o della sostanza bianca, dei gangli
della base, del talamo e del tronco encefalico suggestive di
malattie mitocondriali. Nelle distrofie muscolari congenite causate da deficit della laminina-␣2 si osservano alteraPediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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neurologia distrofia muscolare di Duchenne
zioni della sostanza bianca cerebrale. Nella malattia
muscolo-occhio-cervello, nella distrofia muscolare congenita di Fukuyama e nella sindrome di Walker-Warburg si
rilevano vari difetti della migrazione neuronale.
Indagini genetiche
La genetica molecolare è utile nella diagnosi di miopatie
ereditarie e può evitare molte altre indagini tradizionali,
quali EMG, esami della conduzione nervosa o perfino
biopsie muscolari in alcune miopatie. Per esempio la
DMD può essere diagnosticata da mutazioni del gene
della distrofina nel sangue che mostrano mutazioni outof-frame e la BMD da mutazioni in-frame del gene della
distrofina.
La distrofia miotonica di tipo 1 può essere diagnosticata nel sangue attraverso l’espansione di una ripetizione trinucleotidica CTG superiore a 50. Nel sangue si possono
effettuare indagini di mutazione del DNA mitocondriale
per le mutazioni più comuni, come per esempio per l’encefalomiopatia mitocondriale con acidosi lattica e la sindrome simil-ictale (mutazione 3243 A-G) e l’epilessia mioclonica con fibre “raggiate rosse” (mutazione 8344 A-G).
Trattamento della DMD
Per il trattamento della DMD nei bambini d’età superiore a 5 anni è raccomandato il prednisone a 0,75
mg/kg/die (dosaggio massimo, 40 mg/die) a fronte dei
vantaggi dimostrati sulla forza e sulla funzione muscolare,
in quanto può prolungare la deambulazione indipendente da pochi mesi fino a 2 anni. In altri paesi europei si
impiega deflazacort al dosaggio di 0,9 mg/kg/die
(dosaggio massimo, 39 mg/die), un derivato del prednisolone, non disponibile però negli Stati Uniti. I suoi effetti avversi sono incremento ponderale, bassa statura, facies
cushingoide, irsutismo, cataratta e aumento del rischio di
fratture di vertebre e ossa lunghe. (16)(17)
Nei pazienti con DMD e BMD si verificano cardiomiopatia e aritmie cardiache. Poiché la cardiomiopatia
può manifestarsi anni prima dello scompenso cardiaco e le
aritmie cardiache si presentano spesso nei pazienti con
DMD e BMD più grandi, all’età di 10 anni o qualora fossero sintomatiche è raccomandata una valutazione cardiaca completa, che comprende anamnesi dettagliata ed
esame obiettivo, elettrocardiogramma, monitoraggio
Holter ed ecocardiografia, Alcuni pazienti più piccoli, di 7
anni d’età, hanno presentato cardiomiopatia all’ecocardiografia (5)(18) È stato riportato che il trattamento con inibitori dell’angiotensina, ␤-bloccanti e diuretici è utile nei
pazienti con anomalie cardiache. (5) Sono raccomandate
valutazioni cardiache continue. (2)(5)(18)
È raccomandata una terapia polmonare gestita da uno
specialista pneumologo con esperienza nella DMD e nella
BMD per la patologia toracica associata restrittiva e
ostruttiva. Per questi pazienti sono necessarie le indagini
64 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
di funzionalità respiratoria, la ventilazione assistita non
invasiva con pressione positiva nasale bilivello e altri interventi polmonari. Sono necessarie le vaccinazioni con vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente nei
pazienti d’età uguale o superiore a 2 anni, con vaccino
antinfluenzale inattivato annuale trivalente nei pazienti
d’età uguale o superiore a 6 mesi e altre vaccinazioni
appropriate. (2)(3) Si dovrebbero evitare i vaccini ad
agente vivo inalati per via nasale perché questi pazienti
sono immunodepressi dal trattamento steroideo.
Nella DMD la terapia fisica è necessaria per migliorare
la funzione motoria e per la prevenzione delle contratture. Lo stiramento di tendine d’Achille, fasce ileotibiali e
dell’anca può essere effettuato dai genitori e dai terapisti
fisici per prevenire le contratture e si possono impiegare
docce notturne per ritardare le contratture del tendine
d’Achille. Nella DMD è raccomandata la valutazione
nutrizionale da parte di un dietista per una corretta alimentazione e il controllo del peso. È raccomandata una
supplementazione giornaliera di multivitaminici, minerali
e vitamina D. La difficoltà di masticazione e deglutizione
può portare ad aspirazione. La valutazione di tali difficoltà
richiede un’indagine videofluoroscopica della deglutizione e l’invio a un esperto in disturbi della parola e del linguaggio per una corretta gestione della disfagia. Nei
pazienti con DMD si riscontrano spesso stipsi e reflusso
gastroesofageo, che richiedono un trattamento medico
adeguato. (2)(3) Questi bambini tendono ad autolimitare
l’assunzione di liquidi per evitare minzioni frequenti e scomode. Questa abitudine dovrebbe essere scoraggiata in
quanto possono svilupparsi calcoli renali e può manifestarsi ipotensione, soprattutto con il trattamento con inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina.
In molti pazienti con DMD compare la scoliosi, spesso
con rapida progressione dopo la perdita della deambulazione, che richiede regolare follow-up da parte di chirurghi
ortopedici esperti. La fusione spinale posteriore può raddrizzare la colonna vertebrale, rallentarne ulteriormente la
deformazione e ridurre il declino respiratorio. Ai pazieni
con DMD, soprattutto a quelli sottoposti a trattamento con
corticosteroidi a lungo termine, è raccomandata l’assorbimetria a raggi X a doppia energia per lo studio della densità
ossea al fine di identificare l’osteoporosi. (2)(3)
Sono obbligatorie le visite da parte di specialisti polmonari e cardiologici prima degli interventi per prevenire
le complicanze post-operatorie. Quando sottoposti ad
anestesia generale e chirurgia ai pazienti con DMD e
BMD non devono essere somministrati anestetici inalatori, come l’alotano, e miorilassanti depolarizzanti, come la
succinilcolina, al fine di prevenire condizioni di ipertermia
maligna o rabdomiolisi. (2)(3)
Trattamento delle altre miopatie
Per le altre distrofie muscolari, tra cui BMD, distrofia mio-
neurologia distrofia muscolare di Duchenne
tonica di tipo 1, distrofie muscolari di Emery-Dreifuss,
distrofia facio-scapolo-omerale, distrofie muscolari dei
cingoli o distrofie muscolari congenite, sarebbero necessari trattamenti sintomatici simili a quelli della DMD, comprese le valutazioni e le terapie cardiologiche e polmonari, la terapia fisica e la valutazione nutrizionale. Può essere
necessario l’uso appropriato corretto di ortesi cavigliapiede, sedia a rotelle o altri tutori.
Per la paralisi periodica, nella forma ipokaliemica sarebbe indicato potassio per via orale o endovenosa al fine di
normalizzare i livelli di potassiemia e abbreviare l’episodio
paralitico. Tuttavia nella paralisi periodica tireotossica è
necessario il trattamento dell’ipertiroidismo. Per la paralisi
periodica iperkaliemica si può prevenire o interrompere la
debolezza muscolare mediante un esercizio fisico leggero e
l’assunzione orale di carboidrati, l’inalazione di salbutamolo o attraverso l’assunzione di gluconato di calcio per via
endovenosa. Per la prevenzione di tutti i tipi di paralisi
periodica si può somministrare acetazolamide. (20)
Nel 2006 la Food and Drug Administration ha approvato l’uso di alglucosidasi alfa (Myozyme) per la malattia
di Pompe infantile. Il farmaco viene somministrato per
infusione endovenosa lenta al dosaggio di 20-40 mg/kg
per ogni somministrazione ogni 2 settimane: esso può
ridurre la massa cardiaca in varia misura e migliorare la frazione di eiezione.
Per il deficit sistemico primitivo di carnitina il trattamento con 100-400 mg/kg al giorno di levocarnitina
orale può migliorare la debolezza muscolare e la cardiomiopatia e prevenire lo scompenso metabolico. (19)
Per le mitocondriopatie non ci sono chiare evidenze a
sostegno dell’uso di qualsiasi intervento nelle patologie
mitocondriali secondo una Cochrane Database Systemic
Review del 2012.
Per la miotonia congenita secondo una revisione Cochrane del 2010 è impossibile stabilire se il trattamento farmacologico sia sicuro ed efficace nella terapia della miotonia congenita a causa della qualità insufficiente dei dati e
della mancanza di studi randomizzati.
Per le miopatie congenite sono disponibili soltanto
trattamenti sintomatici di supporto, tra cui valutazioni e
trattamenti cardiologici e polmonari, terapia fisica, valutazione nutrizionale, uso appropriato di ortesi cavigliapiede, sedia a rotelle o altri tutori.
Per la miopatia infiammatoria secondo una revisione
Cochrane del 2012 i corticosteroidi sono il trattamento
principale, ma a causa dei suoi effetti negativi si pone la
necessità di ulteriore trattamento con farmaci che deprimono il sistema immunitario (immunosoppressori) o lo
controllano (terapie immunomodulanti) con lo scopo di
migliorare gli esiti del paziente. C’è tuttavia mancanza di
studi randomizzati controllati di alta qualità che valutino
l’efficacia e la tossicità degli immunosoppressori nella miosite infiammatoria.
Recentemente i membri della Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance hanno sviluppato piani
di trattamento condivisi per la miosite infiammatoria, tra
cui l’uso di prednisone orale e metotrexato, l’aggiunta di
metilprednisolone per via endovenosa all’inizio del trattamento in un consenso sulla terapia condiviso, e l’aggiunta di metilprednisolone e immunoglobuline per via endovenosa in un altro consenso. (13)
Per le miopatie endocrine il trattamento delle endocrinopatie sottostanti è necessario e può migliorare la debolezza muscolare. (20)
Per la miopatia da malattia critica la riabilitazione precoce in unità di terapia intensiva può migliorare il recupero funzionale e l’indipendenza dei pazienti. (21)
Per le miopatie da farmaci, dopo l’interruzione dei farmaci sospetti, i segni clinici o biochimici di interessamento muscolare di solito migliorano. Per quanto riguarda la
miopatia da statine (quando si verificano mialgie e aumento dei livelli plasmatici di CK) il trattamento deve essere
interrotto e il paziente deve essere attentamente monitorato per mioglobinuria e deterioramento della funzione
renale. Nella maggior parte dei pazienti con miopatia da
statine si verifica un progressivo miglioramento dei sintomi muscolari. Il recupero completo avviene 2-3 mesi dopo
la sospensione della statina. (15)
Riassunto
• Sulla base di solide evidenze di ricerca, la distrofia
muscolare di Duchenne (Duchenne muscular dystrophy
= DMD), la forma più grave di distrofia muscolare
dell’infanzia, è una patologia recessiva X-linked causata
da mutazioni out-of-frame del gene della distrofina. È
pertanto classificata come una distrofinopatia. L’età di
esordio è prima dei 5 anni. I pazienti con DMD
presentano debolezza progressiva simmetrica dei
muscoli dei cingoli e diventano dipendenti dalla sedia a
rotelle dopo i 12 anni d’età. (2)(3)
• Sulla base di alcune evidenze di ricerca, la
cardiomiopatia e l’insufficienza cardiaca congestizia si
osservano di solito nei pazienti con DMD nella tarda
adolescenza. Una volta che si instaura la dipendenza
dalla sedia a rotelle spesso si sviluppano scoliosi
progressiva e insufficienza respiratoria. L’insufficienza
respiratoria e la cardiomiopatia sono cause frequenti di
morte e pochi sopravvivono oltre il terzo decennio di
vita. (2)(3)(4)(5)(6)(7)
• Sulla base di alcune evidenze di ricerca, nei pazienti con
DMD d’età superiore a 5 anni è raccomandata una
singola somministrazione al mattino di prednisone 0,75
mg/kg/die (dosaggio massimo, 40 mg/die) o deflazacort
0,9 mg/kg/die (dosaggio massimo, 39 mg/die), un
derivato del prednisolone (non disponibile negli Stati
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
65
neurologia distrofia muscolare di Duchenne
Uniti), che possono protrarre da qualche mese a 2 anni
la deambulazione indipendente. (2)(3)(16)(17)
• Sulla base di alcune evidenze di ricerca è stato riportato
che il trattamento con inibitori dell’enzima di
conversione dell’angiotensina, ␤-bloccanti e diuretici è
vantaggioso nei pazienti affetti da DMD con alterazioni
cardiache. (2)(3)(5)(18)
• Sulla base dell’opinione degli esperti i bambini con
debolezza muscolare e aumento dei valori plasmatici di
creatina chinasi possono essere associati a miopatie
genetiche o acquisite (Tabelle 1 e 3). (14)(15)
RINGRAZIAMENTI. L’autore desidera esprimere pieno
apprezzamento a Jerry R. Mendell, MD per la sua revisione critica e gli utili suggerimenti e alla signora Abigail
White per la sua assistenza di segreteria.
Considerazioni sulla
realtà italiana
Il pediatra di famiglia e le miopatie
Per quanto le miopatie siano rare - l’incidenza della distrofia
muscolare di Duchenne in Italia è 1:3.500 nati maschi e quella delle patologie neuromuscolari che colpiscono bambini e
adulti è di 1:2.000 - esse hanno un impatto gravoso sul piano
socioassistenziale e rappresentano un settore di notevole rilevanza per il pediatra di famiglia, che nella propria carriera
potrebbe imbattersi in 5-10 bambini affetti.
Il sospetto clinico il più delle volte è suggerito dal riscontro di
debolezza muscolare, intolleranza allo sforzo e affaticabilità
eccessiva: la prescrizione di alcune indagini di laboratorio, in
particolare il dosaggio degli enzimi muscolari, può agevolare
la diagnosi, che spetta in ogni caso al centro specialistico, al
quale il piccolo paziente deve essere opportunamente indirizzato. Compito del pediatra di famiglia è invece quello di assisterlo nella vita ordinaria: i centri di terzo livello, infatti, non
sono distribuiti in maniera omogenea sul territorio, ma questo non è da ritenere un fattore di criticità, in quanto normalmente il bambino vi accede una o due volte l’anno. È
invece importante identificare una sede sufficientemente
vicina in cui svolgere i programmi di riabilitazione motoria e
pianificare la necessaria assistenza fisioterapica. Va tuttavia
precisato che, al di fuori della gestione delle sue problematiche specifiche, un bambino con patologia muscolare non
comporta differenze sostanziali per quanto riguarda le strategie vaccinali e il trattamento delle comuni infezioni, fatta
eccezione per la proscrizione di mucolitici nei casi d’insufficienza respiratoria: il loro impiego è infatti sconsigliato in
quanto, in concomitanza con l’indebolimento del riflesso tussigeno, potrebbe favorire il ristagno delle secrezioni bronchiali. Sempre in quest’ambito è importante che il pediatra
acquisti familiarità con l’assistenza ventilatoria, nella consapevolezza, però, di non doversi accollare responsabilità al di
66 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
fuori delle proprie competenze internistiche: l’aggiornamento
su bisogni e modalità assistenziali e il contatto preventivo
con il centro di riferimento possono essere sufficienti a metterlo nella condizione di affrontare al meglio le necessità del
proprio paziente e di interfacciarsi con i suoi genitori, che
spesso risultano già addestrati a utilizzare il ventilatore.
Un’ulteriore considerazione riguarda la qualità di vita, che in
un bambino con distrofia muscolare è fortemente condizionata dall’ambiente circostante. In altre parole, per fare un
esempio concreto, è minore l’impatto su di essa della dipendenza dalle tecniche di ventilazione non invasiva rispetto a
quello di eventuali barriere architettoniche nel contesto
domestico e scolastico.
L’aspettativa di vita è nettamente aumentata negli ultimi
decenni e la ricerca è attivamente impegnata nell’identificazione di strategie innovative, quali farmaci per rallentare la
degenerazione muscolare, tecniche di ingegneria genetica per
ricostruire l’espressione di proteine funzionalmente alterate o
mancanti e l’impiego delle cellule staminali. La prudenza,
però, è sempre d’obbligo, in quanto le metodiche sperimentali, prima dell’applicazione su larga scala, devono essere sottoposte a rigorosi studi di validazione dell’efficacia e non diventare grossolano prestesto di facili entusiasmi.
Consulenza di Carlo Minetti, direttore UO
Malattie Muscolari e Neurodegenerative,
Università di Genova e Istituto G. Gaslini
Testo a cura di P.C. Salari
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21. Latronico N, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy and
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Traduzione a cura di P.C. Salari
Gli inserzionisti non hanno controllo sui contenuti editoriali di questa versione tradotta.
L’AAP non raccomanda l’inserimento delle inserzioni pubblicitarie in posizione adiacente ai
contenuti editoriali.
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
67
salute orale fluoro
PIR Quiz
16. Un bambino di 5 anni di età, che non ha camminato fino a 23 mesi, presenta andatura sulle punte. All’esame
obiettivo mostra ipertrofia dei polpacci e fa fatica ad alzarsi dalla posizione prona sul pavimento. L’indagine più
appropriata per contribuire a formulare la diagnosi è:
A.
B.
C.
D.
Risonanza magnetica cerebrale
Elettromiografia
Dosaggio della creatina chinasi plasmatica
Dosaggio della potassiemia
17. State seguendo un bambino di 10 anni di età sottoposto a terapia steroidea per distrofia muscolare di
Duchenne. Nel contesto specifico, quale dei seguenti non è un effetto avverso del prednisone:
A. Cataratta
B. Irsutismo
C. Ipoglicemia
D. Bassa statura
18. State dando consigli ai genitori di una neonata di 2 giorni di vita con difficoltà di suzione e ipotonia, la cui
madre è affetta da miastenia gravis. Tra le affermazioni seguenti la più appropriata è:
A. Il passaggio transplacentare degli anticorpi materni contro il recettore dell’acetilcolina è responsabile della
debolezza muscolare transitoria
B. È improbabile che il trattamento con piridostigmina sia utile
C. La bambina potrà presentare debolezza muscolare per 6-12 mesi
D. La bambina ha ereditato dalla madre una mutazione del gene che codifica per una proteina della giunzione
neuromuscolare
19. Un bambinbo di 6 anni di età in precedenza sano presenta debolezza muscolare per una settimana, più marcata
in sede prossimale. Alla visita osservate normali riflessi tendinei profondi parallelamente all’eruzione di papule
eritematose sulle superficie articolari estensorie. La diagnosi più probabile è:
A.
B.
C.
D.
Distrofia muscolare di Becker
Distrofia facio-scapolo-omerale
Polimiosite giovanile
Assunzione di simvastatina
20. Una neonata presenta insufficienza respiratoria, fascicolazioni della lingua e artrogriposi. Sospettate una
diagnosi di atrofia muscolare spinale. Il gene che alle indagini risulterà più probabilmente mutato è:
A. ␣-glucosidasi acida
B. MTM1
C. SLC22A5
D. SMN1
68 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Articolo
problemi evolutivi/comportamentali
La guida all’autismo per il medico
John W. Harrington, MD,*
Korrie Allen, PsyD†
Dichiarazione dell’autore
I Dottori Harrington e
Allen dichiarano l’assenza
di conflitto di interesse
relativamente al presente
articolo. Il presente
commento non contiene
discussioni di un impiego
non approvato/per uso
sperimentale di un
prodotto/strumento
commerciale.
Spunto formativo
1. Poiché nell’1%-2% dei bambini viene posta una diagnosi di disturbo dello spettro
autistico, i pediatri devono possedere una formazione adeguata nello screening e nella
diagnosi, in particolare in relazione ai cambiamenti presentati nel Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Quinta Edizione (DSM-5). L’attuazione di
interventi in caso di autismo, sia basati sull’evidenza sia complementari, impone anche
che il pediatra abbia familiarità con i trattamenti disponibili.
2. Nei bambini con autismo vi sono buone probabilità che sia presente un disturbo mentale
concomitante, che i pediatri devono essere in grado di identificare onde poter iniziare il
trattamento o procedere all’invio allo specialista.
3. I bambini con autismo hanno minori probabilità di disporre di una casa medica rispetto
ad altri bambini con fabbisogni sanitari particolari.
Obiettivi Ultimata la lettura della presente monografia di aggiornamento, i lettori
dovrebbero essere in grado di:
SANITANOVA è
accreditata dalla
Commissione Nazionale
(Albo Provider n°12 del
10/06/2010) a fornire
programmi di formazione
continua per tutte le
professioni. Sanitanova si
assume la responsabilità
per i contenuti, la qualità
e la correttezza etica di
questa attività ECM.
1. Descrivere i segni e i sintomi di un disturbo dello spettro autistico e, quindi, essere
informati delle modifiche apportate di recente al DSM-5.
2. Conoscere gli strumenti di screening più appropriati per l’autismo e come usarli
efficacemente.
3. Prendere in considerazione una diagnosi differenziale e avviare la valutazione, oltre a
offrire una consulenza basata sull’evidenza scientifica a un paziente con una diagnosi
recente di autismo.
4. Individuare e offrire metodi di screening per le patologie mentali concomitanti nei
bambini con autismo.
5. Avere dimestichezza con le comuni medicine e terapie complementari e alternative.
6. Garantire una casa medica più completa ai bambini con autismo e alle loro famiglie.
Introduzione
Abbreviazioni
American Academy of Pediatrics
applied behavioral analysis = analisi
comportamentale applicata
ADHD: attention-deficit/hyperactivity disorder = disturbo
da deficit dell’attenzione/iperattività
ASD:
autism spectrum disorder = disturbi dello spettro
autistico
CAM:
complementary and alternative medicine =
medicina complementare e alternativa
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Quarta Edizione
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Quinta Edizione
M-CHAT: Modified Checklist for Autism in Toddlers
AAP:
ABA:
I disturbi dello spettro autistico (autistic spectrum disorder =
ASD) comprendono un continuum di disturbi dello sviluppo
neuromotorio caratterizzati da deficit della comunicazione e
interazione sociale, associati a pattern restrittivi e ripetitivi di
comportamenti, interessi e attività. (In questo articolo, ASD e
autismo verranno usati come sinonimi). I pediatri possono
influire significativamente sulla prognosi dei bambini con ASD
ponendo precocemente la diagnosi e inviandoli allo specialista
per effettuare trattamenti comportamentali basati sull’evidenza scientifica. Riconoscendo i segni e i sintomi precoci dell’autismo e trattando i comuni problemi di comorbilità, come i
disturbi del sonno, quelli gastroenterici, le crisi convulsive e gli
aspetti comportamentali e psichiatrici, oltre alla conoscenza
della medicina complementare e alternativa (complementary
and alternative medicine = CAM), i medici possono offrire
una casa medica più completa a pazienti e famigliari.
*General Academic Pediatrics, Children’s Hospital of The King’s Daughters, Department of Pediatrics, Eastern Virginia Medical
School, Norfolk, VA,
†
Department of Pediatrics, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA.
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
69
problemi evolutivi/comportamentali autismo
Epidemiologia
Dati recenti della National Survey of Children’s Health
2011-2012, che valuta le diagnosi di ASD riferite dai
genitori nei bambini in età scolare, pongono la prevalenza dell’autismo al 2%. (1) Peraltro l’Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network dei Centers for
Disease Control and Prevention stima la prevalenza dell’autismo in 1 caso ogni 88 bambini. Poiché i maschi ne
sono affetti con frequenza di quattro volte superiore
rispetto alle femmine, ciò si traduce in un’incidenza di un
caso ogni 54 maschi e uno ogni 252 femmine. (2) Questa stima recente della frequenza mostra un aumento del
23% rispetto alla stima di 1 caso ogni 110 bambini del
2006. Grazie al suo costante aumento negli ultimi 20
anni, l’ASD è divenuto un urgente problema di salute
pubblica. Un recente studio di Hallmayer et al (3) sulla
più ampia casistica di fratelli e gemelli identici ha mostrato che i fattori genetici e ambientali hanno pari effetto nel
determinare una diagnosi di autismo, con frequenze di
rischio nei fratelli di almeno il 25%.
L’incremento dei casi di autismo negli ultimi 20 anni
ha sollevato preoccupazioni e domande a livello di opinione pubblica sulle possibili cause. Le ragioni dell’aumento comprendono le sostituzioni diagnostiche, l’ampliamento della definizione di ASD e un miglioramento
delle tecniche di screening e diagnosi. Per sostituzione
diagnostica si intende il fatto che, in precedenza, in questi
bambini veniva posta una semplice diagnosi di ritardo
dello sviluppo e/o di handicap intellettivo invece di una
diagnosi corretta di ASD. Le reti di monitoraggio hanno
permesso di esaminare numerose cartelle (mediche e scolastiche), il che ha consentito una migliore identificazione
dei bambini in cui era stata posta una diagnosi di ASD.
Inoltre hanno avuto effetto gli sforzi comuni da parte di
più organismi (American Academy of Pediatrics, Autism
Speaks, e FirstSigns.org) per migliorare lo screening in età
inferiori. Infine la definizione più ampia dell’autismo, oggi
indicato come ASD, ha permesso di diagnosticare un
maggior numero di casi. Il report più recente dei Centers
for Disease Control and Prevention indica che il maggior
aumento nei casi si è osservato nei pazienti con funzioni
maggiori e patologia meno grave e nelle popolazioni afroamericana e ispanica. (1)(2)
Sintomi e segni di ASD
Comunicazione, reciprocità sociale,
comportamenti ripetitivi o restrittivi
Comunemente il primo segno che allerta un pediatra sulla
possibilità di un autismo in un bambino è un deficit di
comunicazione, manifestato da un ritardo o da un uso
anomalo del linguaggio all’età approssimativa di 18-24
mesi. Un bambino con autismo può essere inizialmente
muto, mostrare un ritardo significativo nell’acquisizione
del linguaggio o mostrare una regressione nel suo uso. Se
70 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
il bambino già parla, può mostrare solo un’ecolalia, ripetendo parole o frasi udite in precedenza. In alcuni casi i
bambini con autismo possono sviluppare il linguaggio
normalmente ed essere piuttosto verbosi, ma parlare solo
tangenzialmente dei propri interessi, senza alcuna preoccupazione per la risposta dell’ascoltatore. I bambini con
autismo, poi, possono avere difficoltà a modulare il tono
vocale (monotonia), con scarse inflessioni nella voce. A
causa di questi deficit nel linguaggio e nella reciprocità,
molti bambini tendono a non essere capaci di iniziare o
continuare una conversazione con gli altri.
La reciprocità sociale è “il dare e ricevere” delle interazioni sociali e richiede che il bambino sia in grado di riconoscere la prospettiva di un’altra persona. I bambini con
autismo hanno difficoltà nella reciprocità sociale; vale a
dire che hanno problemi nella costruzione di relazioni con
i coetanei. Questa incapacità alla condivisione sociale o alla
reciprocità implica che un bambino con autismo non riesca a empatizzare adeguatamente. Questi deficit sociali
influiscono negativamente sulla capacità di un soggetto di
mantenere un’attenzione congiunta (la capacità di svolgere un’attività insieme a un’altra persona), di leggere il linguaggio corporeo e di rispondere ai segnali non verbali.
Una bandierina rossa per queste situazioni è l’incapacità di
indicare un oggetto desiderato a 18 mesi di vita (indicare
protoimperativo), ma ancora più importante è se il bambino indica per attirare l’attenzione di qualcuno su qualcosa, situazione indicata come “puntamento protodichiarativo”. I bambini con autismo possono trascinare il genitore verso un oggetto desiderato guidandolo per mano.
Nei bambini con autismo il contatto visivo diretto può
essere difficoltoso ed evitato. Uno studio di Yale ha confrontato il pattern dello sguardo dei bambini con autismo
con quello di coetanei normali durante la simulazione
video di un gioco con un adulto. I bambini con autismo
tendevano a trascorrere più tempo guardando la bocca
dell’adulto, invece degli occhi, al contrario dei coetanei
che spendevano più tempo guardando gli occhi dell’adulto rispetto alla bocca. (4)
I comportamenti ripetitivi e restrittivi osservati nell’autismo possono essere i sintomi maggiormente isolanti
della malattia. Spesso i bambini desiderano fortemente
una routine rigida e sono estremamente disturbati se si
verificano deviazioni da questa. Questo confidare sul mantenimento di una routine non funzionale per evitare conflitti può rendere la vita della famiglia molto stressante.
Movimenti ripetitivi, come il flapping delle mani o l’intenso interesse per le parti di un oggetto, come il far girare le ruote di una macchinina, sono spie di questi comportamenti. I bambini con autismo possono anche avere
difficoltà nell’addormentarsi o nel restare addormentati,
oltre a manifestare preferenze alimentari limitate e un’ipersensibilità o iposensibilità in uno dei cinque sensi. I
comportamenti ripetitivi e restrittivi, parallelamente ai
problemi evolutivi/comportamentali autismo
problemi sensoriali, hanno assunto ora una particolare
rilevanza e caratterizzano alcune delle modifiche classificative apportate di recente nel Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Quinta Edizione (DSM-5).
Comprendere le differenze tra il DSM-IV e il
DSM-5
Vi sono state varie discussioni sui cambiamenti apportati
al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Quarta Edizione (DSM-IV). Il nuovo DSM-5 è stato
accettato e pubblicato nel maggio 2013. Il DSM-5 fonde
comunicazione e comportamenti interattivi sociali in una
singola categoria di sintomi e accresce l’importanza del
comportamento ripetitivo e restrittivo nei criteri richiesti
per la diagnosi di un ASD. Inoltre il DSM-5 permette l’esistenza di diagnosi concomitanti con quella di autismo,
mentre in precedenza un bambino inquadrato in base al
DSM-IV non poteva essere affetto contemporaneamente
da autismo e da un disturbo da deficit dell’attenzione/
iperattività (attention-deficit/hyperactivity disorder =
ADHD). Per ricavare maggiori e più specifiche indicazioni sulle caratteristiche diagnostiche, la diagnosi differenziale e le comorbilità, si rinvia il lettore al DSM-5 in toto.
I criteri del DSM-5 sono elencati di seguito (riproduzione autorizzata del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Quinta Edizione [Copyright 2013],
American Psychiatric Association).
Per porre una diagnosi di ASD in base al DSM-5, un
bambino deve soddisfare i criteri riportati nei punti A, B,
C, D ed E:
“A. Deficit persistenti nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale in vari contesti, come indicato da
quanto segue; al momento attuale o in base all’anamnesi (gli esempi sono solo illustrativi e non esaustivi):
1. Deficit nella reciprocità socio-emotiva; variabile,
per esempio, da un approccio sociale anormale e
un’incapacità di mantenere una normale conversazione a due; a una riduzione della condivisione di
interessi, emozioni, o affetti, fino all’incapacità di
rispondere alle interazioni sociali.
2. Deficit nei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per l’interazione sociale; variabile, per
esempio, da una comunicazione verbale e non verbale scarsamente integrata; ad alterazioni del contatto visivo e del linguaggio corporeo o deficit
nella comprensione e nell’uso della gestualità; fino
a una totale assenza di mimica facciale e di comunicazione non verbale.
3. Deficit nello sviluppo, nel mantenimento e nella
comprensione delle relazioni; variabile, per esempio, da difficoltà nell’adeguare il comportamento
per adattarsi ai diversi contesti sociali; a difficoltà
nel condividere il gioco immaginativo o nel creare
legami di amicizia; fino all’assenza di interesse per
i coetanei.
Specificare la gravità al momento attuale:
La gravità si basa sulle alterazioni della comunicazione sociale e sui comportamenti ripetitivi e restrittivi (si veda la Tabella 1).
B. Modelli di comportamento restrittivi o ripetitivi, interessi, o attività, manifestati da almeno due dei seguenti, al momento attuale o in base all’anamnesi (gli esempi sono solo illustrativi e non esaustivi):
1. Movimenti motori o uso di oggetti o linguaggio stereotipati o ripetitivi (come stereotipie motorie semplici, allineamento dei giocattoli o rotazione di
oggetti, ecolalia o frasi idiosincratiche).
2. Insistenza sull’identica, inflessibile aderenza alle
routine, o pattern ritualizzati di comportamenti verbali o non verbali (come estremo stress di fronte a
piccoli cambiamenti, difficoltà nelle transizioni, pattern rigidi di pensiero, rituali di saluto, necessità di
percorrere la stessa strada o di mangiare lo stesso
cibo ogni giorno).
3. Interessi fissi e fortemente limitati che sono anormali per intensità o focalizzazione (come forte attaccamento o preoccupazione per oggetti insoliti, interessi eccessivamente circoscritti o perseveranti).
4. Iper- o ipo-reattività agli input sensoriali o interesse
insolito per gli aspetti sensoriali dell’ambiente (come
un’apparente indifferenza a dolore/temperatura,
risposta negativa a suoni o motivi specifici, annusare
o toccare esageratamente gli oggetti, fascinazione
visiva per luci o movimenti).
Specificare la gravità al momento attuale:
La gravità si basa sulle alterazioni della comunicazione sociale e sui comportamenti ripetitivi e restrittivi (si veda la Tabella 1).
C. I sintomi devono essere presenti nelle fasi precoci dello
sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente finché le richieste sul piano sociale non eccedono le capacità limitate o possono essere mascherati da strategie
apprese nelle età successive).
D.I sintomi causano un deficit clinicamente significativo
sul piano sociale, occupazionale o in altre aree di funzionamento al momento attuale.
E. Questi disturbi non vengono giustificati meglio da una
disabilità intellettiva (disturbo dello sviluppo intellettivo) o da un ritardo globale dello sviluppo. Spesso sono
presenti contemporaneamente una disabilità intellettiva
e un disturbo dello spettro autistico; per porre una diagnosi di comorbilità di disturbo dello spettro autistico
e disabilità intellettiva, il livello della comunicazione
sociale deve essere al di sotto di quello atteso per il livello di sviluppo generale.
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
71
problemi evolutivi/comportamentali autismo
Tabella 1.
Livelli di gravità dei disturbi dello spettro autistico
Livello di gravità
Comunicazione sociale
Comportamenti limitati e ripetitivi
Livello 3: richiede un sostegno
molto importante
Deficit gravi nella comunicazione sociale verbale
e non verbale provocano pesanti criticità di
funzionamento, un avvio molto limitato delle
interazioni sociali e risposte modestissime alle
aperture sociali da parte degli altri. Per
esempio, una persona con un linguaggio
limitato a pochissime parole comprensibili che
raramente avvia un’interazione e, quando lo fa,
compie approcci insoliti unicamente per
soddisfare i bisogni e risponde solo ad approcci
sociali molto diretti.
Marcati deficit nella comunicazione sociale
verbale e non verbale; insufficienza sul piano
sociale evidente anche quando sono in atto i
sostegni; avvio limitato delle interazioni
sociali; e risposte ridotte o anormali alle
aperture sociali da parte degli altri. Per
esempio, un soggetto che pronuncia frasi
semplici, la cui interazione è circoscritta a
interessi particolari e limitati e che ha una
comunicazione non verbale marcatamente
casuale.
In assenza di un sostegno in atto, i deficit nella
comunicazione sociale provocano criticità non
trascurabili. Difficoltà nell’avviare le interazioni
sociali e chiari esempi di risposte atipiche o
senza successo alle aperture sociali da parte di
altri. Può mostrare una riduzione dell’interesse
nelle interazioni sociali. Per esempio, un
soggetto in grado di formulare frasi complete e
che partecipa alla comunicazione, ma la cui
conversazione attiva e passiva con gli altri non
ha successo e i cui tentativi di crearsi delle
amicizie sono casuali e tipicamente
fallimentari.
Inflessibilità del comportamento,
estrema difficoltà ad affrontare i
cambiamenti o altri comportamenti
limitati/ripetitivi che interferiscono
marcatamente con il funzionamento
in tutte le sfere. Grande
stress/difficoltà nel modificare lo
scopo o le azioni.
Livello 2: richiede un sostegno
importante
Livello 1: necessità di un
sostegno
Inflessibilità del comportamento,
difficoltà ad affrontare i
cambiamenti, o altri comportamenti
limitati/ripetitivi si manifestano
abbastanza frequentemente da
essere evidenti per un osservatore
casuale e interferiscono con il
funzionamento in vari contesti.
Stress e/o difficoltà nel modificare lo
scopo o le azioni.
Inflessibilità del comportamento che
provoca interferenze significative
con il funzionamento in uno o più
contesti. Difficoltà a passare da
un’attività all’altra. Problemi di
organizzazione e pianificazione che
interferiscono con l’indipendenza.
Riproduzione autorizzata dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Quinta Edizione (Copyright ©2013). American Psychiatric
Association. Tutti i diritti riservati.
Nota: Nei soggetti con una diagnosi ben definita in
base al DSM-IV di disturbo autistico, malattia di Asperger
o disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato si deve porre una diagnosi di disturbo dello spettro
autistico. I soggetti con marcati deficit nella comunicazione sociale, ma i cui sintomi non rientrano altrimenti nei
criteri per un disturbo dello spettro autistico, devono essere valutati per un disturbo della comunicazione sociale
(pragmatica)”.
Una volta posta una diagnosi di ASD, il DSM-5 fornisce un metodo per la valutazione della gravità che può
essere usato per graduare il livello di funzionamento del
bambino. Come indicato nei criteri diagnostici, la valuta72 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
zione del livello di gravità si basa sia sui deficit nella comunicazione sociale, sia sui pattern ripetitivi e restrittivi di
comportamento, ma devono essere valutati separatamente. Questo processo è delineato nella Tabella 1.
Si può essere tentati di utilizzare questa gradazione
della gravità sul piano del funzionamento per definire l’eleggibilità del bambino ai servizi di supporto; tuttavia la
gravità può variare nel tempo e in alcune situazioni, e pertanto l’erogazione dei servizi di supporto va decisa a livello individuale. La Tabella 2 riassume i cambiamenti specifici fra DSM-IV e DSM-5.
Le modifiche del DSM-5 possono servire a chiarire il
processo diagnostico per l’autismo, anche se alcuni fra
problemi evolutivi/comportamentali autismo
Tabella 2.
Confronto dei cambiamenti dal DSM-IV al DSM-5 per l’ASD
DSM-IV per l’ASD
Modificazioni del DSM-5 per l’ASD
1. Disturbo di Rett
1. Il disturbo di Rett è eliminato perché considerato una
malattia genetica
2. Queste tre patologie ora verranno ufficialmente chiamate
ASD
2. Disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti
specificato, disturbo di Asperger e disturbo disintegrativo
dell’infanzia
3. Comportamenti sensoriali insoliti non parte dei criteri
4. Tre categorie sintomatologiche (deficit nell’interazione
sociale, deficit nella comunicazione, comportamenti
ripetitivi e restrittivi)
3. I comportamenti sensoriali insoliti verranno aggiunti ai criteri
4. Due categorie di sintomi (deficit nella comunicazione sociale
e nell’interazione sociale combinati e comportamenti
ripetitivi e restrittivi) ma richiesti più criteri per categoria
ASD, autism spectrum disorders=disturbi dello spettro autistico; DSM-IV=Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Quarta Edizione; DSM-5=
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Quinta Edizione.
coloro che si oppongono a questo cambiamento sono
preoccupati che esso possa portare a una riduzione dell’incidenza complessiva in quanto riconosce solo i soggetti più gravi, escludendo così i bambini che potrebbero
trarre beneficio dai servizi di supporto per l’autismo. Gli
autori delle modifiche, invece, pensano che questo non
accadrà. Tuttavia in studi recenti che hanno impiegato i
criteri del DSM-5 in confronto a quelli del DSM-IV, fino
al 48% in meno dei bambini ai primi passi avrebbe ricevuto una diagnosi di autismo. (5) Il riallineamento con le
novità del DSM-5 sarà sicuramente problematico nei
prossimi anni, se si tiene presente che il motivo dell’aumento dell’incidenza dell’autismo negli ultimi 20 anni
non è ancora completamente chiaro.
Le possibili cause di ASD e i dubbi sui vaccini
È ben noto che alcune patologie su base genetica (come
la sindrome dell’X fragile, la neurofibromatosi e la sclerosi tuberosa) si associano più facilmente all’autismo e che
devono essere prese in considerazione quando si sta
ponendo una diagnosi di ASD (Tabella 3). Inoltre grazie
a raffinate tecniche genetiche, come i microarray per l’ibridizzazione genomica comparativa, il linkage del genoma in toto e gli studi di associazione genetica, gli studiosi
hanno identificato degli “hot spot” su pressoché ogni cromosoma che possono coincidere con uno specifico polimorfismo di un singolo nucleotide o con una variante nel
numero di copie. (6) Fatto interessante, non è sempre il
gene ma le sequenze che intervengono fra geni (introni)
e come sono metilate a svolgere un ruolo critico nelle
modalità di attivazione e “spegnimento” dei geni. Peraltro anche nonostante la notevole possibilità di visualizzare fino a 10.000 coppie di basi nel genoma, il 75% circa
dei bambini in cui viene posta una diagnosi di autismo
non mostra anomalie genetiche evidenti anche dopo
accertamenti rigorosi. (7)
In assenza di una costante associazione genetica con
l’autismo, la ricerca di una possibile causa ambientale ha
spinto alcuni a valutare l’implicazione dei vaccini, perché
sono somministrati nel corso della prima infanzia e nello
stesso periodo in cui viene posta la diagnosi di autismo nei
bambini. Inizialmente il vaccino contro morbillo-parotiterosolia venne indicato come una causa di autismo grazie a
una piccola e mal definita casistica raccolta da un gastroenterologo inglese, Andrew Wakefield. Questo articolo
venne poi ritirato da Lancet quando emerse che era viziato da modalità di arruolamento scorrette e da vari bias.
Una volta dimostrata l’assenza di legami con il vaccino
morbillo-parotite-rosolia, divenne popolare una teoria
(riciclata) relativa al mercurio presente come conservante
(thimerosal) nelle fiale multidose di vaccino come causa
dell’autismo; anche questa teoria fu poi confutata.
Comunque i produttori eliminarono il thimerosal dai vaccini. Sfortunatamente alcuni genitori e siti web anti-vaccinazioni continuano a cercare di manipolare i dati, trasformando relazioni temporali in relazioni causali. È quindi
importante che il pediatra sia a conoscenza di queste informazioni scorrette e in grado di controbattervi con la moltitudine di studi che hanno dimostrato l’assenza di associazioni causali tra vaccini e autismo. (8) È importante
informare i genitori dei rischi legati alla non-vaccinazione.
Se un genitore rimane comunque fermamente contrario
alla vaccinazione dei propri figli per paura dell’autismo,
anche dopo un esaustivo uso di dati scientifici basati sull’evidenza a sostegno del contrario, l’American Academy
of Pediatrics (AAP) raccomanda di far compilare un
modulo per il rifiuto delle vaccinazioni (http://www2.
aap.org/immunization/pediatricians/pdf/Refusalto
Vaccinate.pdf )
Storicamente alcune esposizioni e vari fattori ambientali sono stati associati a un aumento del rischio di autismo;
infezione rubeolica, esposizione a talidomide o acido valproico nel primo trimestre, e fenilchetonuria non trattata.
In California nel 2000 è stato avviato lo studio Childhood
Autism Risk from Genetics and Environment su ulteriori
fattori ambientali. Alcuni fattori identificati come rischiosi
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
73
problemi evolutivi/comportamentali autismo
Tabella 3.
Sindromi associate ad autismoa
Sindrome
legata
all’autismo
Esame clinico
e/o dati
anamnestici
Sclerosi tuberosa
Chiazze di ipomelanosi,
adenoma sebaceo,
chiazze ruvide,
tuberosità, convulsioni,
e disabilità intellettiva
Due dei 6 seguenti
criteri: 6 chiazze
caffelatte, ⱖ2
neurofibromi o 1
plessiforme, lentiggini
ascellari o inguinali,
glioma ottico, ⱖ2
noduli di Lisch,
displasia sfenoidea
o pseudoartrosi tibiale,
consanguineo di
1° grado con
neurofibroma tipo 1
Deficit del linguaggio e
intellettuali, convulsioni,
movimenti ipermotori
e atassici, crisi
parossistiche di riso,
e atteggiamento
allegro
Quadro clinico non
costante, micro- e
macrocefalia,
mandibola larga,
mani grandi,
macro-orchidismo
Regressione dello
sviluppo,
comportamento
“preoccupato”,
femmine,
microcefalia
Neurofibromatosi
Sindrome di
Angelman
Sindrome dell’X
fragile
Sindrome di Rett
Pazienti con
sindrome
e con
autismo, %
Pazienti con
autismo e
con
sindrome, %
TSC1 e
TSC2
20-40
1
RM, valutazione
oculistica, cardiaca
e renale
NF1
40-50 in
alcuni studi
0,3
Valutazione
oculistica,
RM, valutazione
della colonna
per scoliosi,
cardiologica per
soffi, e della
pressione per
ipertensione
UBE3A
50
Rara
FISH o microarray
per 15q11.2-q13,
EEG, RM
FMR1
25 (maschi) e
6 (femmine)
1-2
Test per l’X fragile
con ricerca di
ripetizioni
CGG ⬎200
MECP2
Tutte femmine,
ma con il
DSM-5 viene
considerata
una patologia
distinta
Rara
EEG, ricerca del
gene MECP2
Gene/i
associato/i
Esami da
prendere in
considerazione
EEG=elettroencefalogramma; FISH, fluorescent in situ hybridization=ibridazione fluorescente in situ; RM=risonanza magnetica.
a
Altre patologie associate ad autismo sono: duplicazione 15q, delezione 16p11, delezione 22q, sindrome da displasia corticale-epilessia focale, sindrome di
Joubert, sindrome di Potocki-Lupski, sindrome PTEN amartoma tumorale, sindrome di Smith-Lemli-Opitz, trisomia 21, e sindrome di Timothy. (5)
sono la prematurità, la gemellarità o le gravidanze multiple, e un’età materna o paterna avanzata al momento del
concepimento. Un recente studio danese ha suggerito
anche una possibile risposta immune in base a febbre prolungata nelle gravide. (9) Attualmente nessun fattore
ambientale definito può predire la diagnosi; pertanto la
capacità del medico di eseguire uno screening precoce per
l’autismo assume un’importanza particolare.
74 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Screening
Nel 2007 l’AAP ha raccomandato che tutti i bambini fra
18 e 24 mesi di vita eseguano uno screening per ASD.
Una diagnosi precoce di autismo permette ai genitori di
accedere a trattamenti comportamentali intensivi (come
l’analisi comportamentale applicata [applied behavioral
analysis = ABA]) che possono migliorare la prognosi complessiva del bambino sul piano di linguaggio, comporta-
problemi evolutivi/comportamentali autismo
menti adattativi, prestazioni scolastiche e QI. Gli studi
hanno confermato che la diagnosi di un ASD può essere
posta in modo affidabile già nel secondo anno di vita,
anche se l’affidabilità predittiva e la stabilità di una diagnosi a quest’età rimangono più basse. I bambini nei
quali, mediante lo screening, si sospetta un ASD devono
essere valutati più a fondo quanto prima possibile. L’AAP
ha sviluppato il Caring for Children with Autism Spectrum Disorders: A Resource Toolkit for Clinicians (o, più
semplicemente, l’Autism Toolkit [www.aap.org]) come
utile guida per i pediatri a screening, identificazione e trattamento dei bambini con ASD. Lo strumento presenta
diversi item pratici (fogli informativi per medici e genitori) che aiutano un medico di famiglia a gestire la casa
medica per i bambini con autismo, discutono lo screening
e le modalità di identificazione dell’autismo e forniscono i
tre seguenti strumenti di screening (reperibili separatamente in rete) da utilizzare nelle diverse età (Tabella 4):
1. Nei bambini al di sotto dei 18 mesi di vita si può eseguire lo screening con il Communication and Symbolic Behavior Scales and Developmental Profile.
2. Nei bambini fra 18 e 30 mesi di vita si può usare la
Modified Checklist for Autism in Toddlers (MCHAT).
3. Nei bambini in età prescolare o della scuola elementare
lo strumento suggerito è il Childhood Autism Screening
test.
L’Infant Toddler Checklist, nota anche come Communication and Symbolic Behavior Scales and Developmental Profile, usa un totale di 24 domande raggruppate in
tappe dello sviluppo e comunicazione sociale. Vi è anche
una domanda finale a risposta libera che chiede “avete dei
dubbi sullo sviluppo del vostro bambino?” (http://firstwords.fsu.edu/pdf/checklist.pdf). La checklist è stata
elaborata come uno screening su base ampia per i problemi di sviluppo e ha identificato problemi in 56 bambini su
60 in cui è stata poi posta una diagnosi di autismo estratti da un numeroso campione di popolazione. (10) Peral-
Tabella 4.
tro non è in grado di distinguere facilmente fra i bambini
con autismo e quelli con altri ritardi nella comunicazione.
Lo M-CHAT è stato sviluppato a partire dalla precedente versione inglese, denominata CHAT. Lo M-CHAT
utilizza 23 domande con risposta sì/no che ampliano il
precedente CHAT. L’aspetto problematico dello MCHAT è che prevede che il medico esegua un colloquio
di follow-up con un questionario orale M-CHAT
(http://www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.
D..html) nel caso di screening risultati positivi, il che può
avvenire in un caso su dieci. Questo screening di secondo
livello dopo un risultato positivo allo M-CHAT è stato
studiato per l’utilizzo mediante colloqui telefonici, che
possono permettere di escludere 5 bambini su 6 dall’invio
allo specialista. (11). Questo processo di screening in due
stadi è stato combinato e integrato in uno screening online su www.m-chat.org. Sfortunatamente lo M-CHAT
non è affidabile nei bambini al di sopra dei 3 anni di età.
Pertanto manchiamo ancora di uno strumento di screening per l’autismo validato per i bambini dopo i 3 anni di
età e, in particolare, per quelli in età scolare.
Nei bambini che soddisfano i criteri diagnostici dell’ASD, la diagnosi viene spesso posta fra 2 e 3 anni. Tuttavia l’identificazione dei casi più sfumati di ASD può
richiedere più tempo. La maggior parte dei casi sfumati si
verifica in bambini con disfunzioni intellettive minime e
competenze linguistiche migliori. Le difficoltà di “funzionamento” possono non rendersi evidenti fino all’età
scolare, quando le richieste sul piano sociale divengono
maggiori. L’identificazione dei bambini più grandi con
ASD può essere difficile per il medico, l’insegnante e il
genitore. L’impiego del Childhood Autism Screening
Test può rivelarsi utile. Questo test è composto da
domande con risposta sì/no, con 1 punto totalizzato per
ogni risposta indicativa di ASD a domande sulle competenze sociali e sull’interesse a stare in mezzo alla gente.
Le domande sono 37 e il punteggio massimo è 31. La
soglia per una positività dello screening è di almeno 15.
Si tratta solo di un test di screening, ma può essere utile
Strumenti di screening per i disturbi dello spettro autistico
Misura
Acronimo
Fascia di età
Descrizione
Infant and Toddler Checklist,
chiamata anche Communication
and Symbolic Behavior Scales
and Developmental Profile
Modified Checklist for Autism
in Toddlers
ITC CSBS-DP
9-24 mesi
M-CHAT
16-30 mesi
Childhood Autism Screening Test
CAST
4-11 anni
Progettato per uno screening dei ritardi della
comunicazione, ma recentemente è stato testato
con successo come screening precoce per l’autismo
(http://firstwords.fsu.edu/pdf/checklist.pdf)
Questionario con 23 voci a risposta sì/no
(www.firstsigns.org e www.m-chat.org) (online
versioni gratuite con punteggio)
Qualche studio a favore di un suo uso come strumento
di screening universale (http://autismresearchcentre.
com/project_9_cast) (dominio pubblico)
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
75
problemi evolutivi/comportamentali autismo
quando si deve dare una risposta ai dubbi di insegnanti e
genitori o, se il test risulta positivo, per prendere in considerazione un test diagnostico di secondo livello, come
l’Autism Diagnostic Observation Schedule. Alcuni bambini, in cui la diagnosi di ASD non era stata ancora posta
prima dell’ingresso nella scuola elementare, potrebbero
essere stati “etichettati” come affetti da problemi comportamentali o concomitanti, come iperattività, disattenzione, aggressività, disturbi dell’umore o disturbi dell’apprendimento. In alternativa, in un bambino potrebbe
essere stata posta una diagnosi iniziale di ASD quando in
realtà un’altra patologia potrebbe spiegare la causa dei
sintomi. Inoltre alcuni bambini con una diagnosi iniziale
di ASD potrebbero non soddisfare più nel corso del
tempo i criteri per l’ASD, sia naturalmente o in conseguenza della terapia. A volte il processo diagnostico può
non essere rettilineo e può essere opportuno prendere in
considerazione una diagnosi differenziale, parallelamente
a test diagnostici mirati.
Procedimento diagnostico iniziale e diagnosi
differenziale
Tutti i bambini in corso di valutazione devono eseguire un
esame clinico completo, ricercando in particolare eventuali anomalie neurologiche (macrocefalia e ipotonia) o singolarità, come il camminare sulle punte, dismorfie suggestive di una sindrome e segni neurocutanei suggestivi di
neurofibromatosi o di sclerosi tuberosa, come macchie
caffelatte o chiazze di ipomelanosi (Tabella 3). Inoltre il
medico deve valutare l’anamnesi clinica e famigliare, concentrandosi sugli aspetti dello sviluppo e del comportamento. I bambini al di sotto dei 3 anni di età con un ritardo dello sviluppo devono essere immediatamente inviati a
programmi di intervento precoce, indipendentemente dal
fatto che il medico sia più o meno sicuro della diagnosi di
autismo. Nei bambini al di sopra dei 3 anni di età, si deve
procedere all’invio ai servizi di sostegno della scuola locale. In genere i team di valutazione di questi servizi sono
composti da un patologo del linguaggio, un fisioterapista
e un terapista occupazionale. La disponibilità di più terapisti e valutazioni aiuta a chiarire la diagnosi e a pianificare il trattamento.
I bambini con problemi di comunicazione e/o un
ritardo del linguaggio devono eseguire anche una valutazione audiologica, che può essere difficoltosa e richiedere,
alla fine, l’esecuzione dei potenziali uditivi del tronco
encefalico in sedazione o un test di risposta dei potenziali
evocati uditivi del tronco encefalico. La decisione sulle
indagini di laboratorio o diagnostiche sarà guidata dall’esame clinico e dall’anamnesi. Nei bambini in cui è stata
posta una diagnosi di autismo, la valutazione di un’esposizione al piombo, di una sindrome dell’X fragile e un saggio di ibridizzazione genomica comparativa dovrebbero
costituire lo standard; oltre a ciò il ricorso agli esami di
76 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
neuroimaging, all’elettroencefalogramma o alle indagini
metaboliche deve essere guidato dalle indicazioni dell’esame clinico o dell’anamnesi.
Quando alcune patologie si accoppiano e possono
simulare un quadro di autismo sorgono dei dilemmi diagnostici, come quando si è in presenza di un disturbo del
linguaggio con ADHD o un handicap intellettivo associato a deficit visivi. Inoltre quando si considera la diagnosi
differenziale di un bambino con ritardo significativo dello
sviluppo, è importante ricordare che situazioni psicosociali difficili possono evocare risposte in grado di simulare
rapidamente un autismo o altri quadri di ritardo dello sviluppo. Questi disturbi possono comprendere il disturbo
da stress post-traumatico, i disturbi da attaccamento reattivo e il maltrattamento infantile. In genere queste patologie possono essere diagnosticate nel corso del tempo,
grazie a valutazioni ripetute, a consulenze e alla terapia.
Ciò può comunque richiedere alcuni mesi e la diagnosi di
autismo va tenuta in sospeso fino a quando non è stata
valutata la sicurezza e la stabilità dell’ambiente domestico.
Le segnalazioni obbligatorie di maltrattamento devono
essere tempestive in caso di sospetto, ed è importante la
comunicazione di follow-up con le autorità coinvolte.
Dopo la conferma della diagnosi di autismo è importante aiutare la famiglia nell’identificazione di una strategia di trattamento per garantire la terapia più efficace per
il loro bambino. Gli interventi intensivi psicologici e scolastici rappresentano al momento attuale i trattamenti di
base per affrontare i deficit principali dei bambini con autismo.
La valutazione e il processo diagnostico sono spesso
molto stressanti per la famiglia e il bambino; ma anche il
trattamento e l’assistenza clinica possono esserlo. Il coinvolgimento dei genitori al termine del processo diagnostico deve essere indirizzato all’informazione, all’ottenimento di risorse e all’accesso ai servizi di sostegno. Autism
Speaks è una delle più grandi organizzazioni per la tutela
e la ricerca dedicate alle necessità dei soggetti e delle famiglie che combattono l’autismo. Essa fornisce due utili
strumenti per i genitori: uno per i bambini con un autismo con basso “funzionamento” (http://www.autismspeaks.org/docs/family_services_docs/100_day_kit.pdf)
e l’altro per i bambini con handicap intellettivo minimo e
“funzionamento” più alto (http://www.autismspeaks.
org/docs/family_services_docs/AS-HFA_Tool_Kit.pdf).
Come si è detto, l’AAP fornisce una serie di utili opuscoli informativi derivati dall’Autism Toolkit, fra cui
Understanding Autism Spectrum Disorders, che aiuta i
genitori a orientarsi fra le conseguenze di una diagnosi iniziale di autismo.
Un altro utile strumento di informazione per specializzandi e medici è l’Autism Case Training: A Developmental-Behavioral Pediatrics Curriculum (http://www.cdc.
gov/ncbddd/actearly/act/class.html).
problemi evolutivi/comportamentali autismo
I trattamenti basati sull’evidenza
A causa del rapido aumento dei tassi di prevalenza dell’ASD, molti servizi per il trattamento non sono disponibili
prontamente e il peso del trattamento ricade sul medico.
Spesso le famiglie si rivolgono inizialmente al pediatra per
essere guidati nelle scelte terapeutiche e scolastiche. I
bambini con ASD mostrano alti tassi di utilizzo dei servizi a causa della complessità e della precocità di esordio
della patologia, della sua persistenza per tutta la vita e per
i deficit associati. Inoltre molti bambini presentano anche
comportamenti disturbati associati (aggressioni, collericità, e autolesionismo), che sono motivi comuni per l’invio ai servizi di supporto medici e mentali.
Disponiamo di diverse terapie e trattamenti comportamentali ed educazionali ben definiti per trattare i sintomi
cardine dell’autismo. Noto in precedenza come “modificazione comportamentale”, l’ABA è un approccio di trattamento comportamentale teso ad accrescere i comportamenti socialmente appropriati e a ridurre la gravità e/o la
comparsa di comportamenti problematici. Ampiamente
riconosciuto come un trattamento efficace dell’autismo,
l’ABA è stato approvato da numerosi Stati e agenzie fede-
Tabella 5.
rali, fra cui l’US Surgeon General. (12) L’ABA è focalizzato sull’identificazione della funzione di un comportamento problematico e sulla costruzione di competenze
per migliorare tale comportamento. Per favorire un comportamento appropriato, l’ABA si concentra sull’insegnamento di comportamenti specifici in maniera sistematica
nel contesto di tentativi ripetuti. La terapia è adeguata in
modo da soddisfare le necessità del singolo e richiede il
supporto della famiglia.
Gli studi hanno dimostrato che l’ABA permette un
miglioramento della comunicazione, della capacità di relazionarsi sul piano sociale e della riduzione dei comportamenti ripetitivi; peraltro queste tecniche richiedono un’ulteriore formazione per la generalizzazione nei vari
ambienti e situazioni. L’ABA è estremamente faticosa e
costosa e può rendersi necessaria per anni.
Mentre l’ABA si evolveva, sono stati sviluppati diversi
approcci terapeutici che utilizzano la struttura dell’ABA
per migliorare i comportamenti associati all’autismo. Inoltre molti bambini con ASD richiedono terapie addizionali per trattare problemi come i ritardi del linguaggio e i
problemi sensoriali (Tabella 5).
Interventi terapeutici aggiuntivi per l’autismo
Trattamenti
Descrizione
Pivotal Response Training
Questo metodo è un approccio guidato dai dati teso a migliorare i
deficit linguistici, sociali, comportamentali e nel gioco comuni
nei bambini con ASD.
Questo metodo si concentra sui servizi globali per tutta la vita del
paziente, specifici per il soggetto e il suo ambiente personale,
sui deficit nelle competenze e le situazioni famigliari particolari.
I genitori svolgono un ruolo integrale nel processo terapeutico.
Le strategie educative vengono definite individualmente per
valutare il potenziale di acquisizione di competenze
nell’apprendimento, piuttosto che i deficit. Una valutazione
chiamata Psycho Education Profile viene usata per identificare
le aree in cui si ritiene che le competenze siano adeguate, non
ancora sviluppate o dove stanno emergendo.
Il modello DIR è un programma intensivo che richiede l’azione dei
genitori insieme con il bambino in una serie di ambiti e sessioni
nel corso della giornata, spesso di almeno 20 minuti. Al centro
del modello DIR vi è Floortime, in cui il genitore si sdraia
letteralmente per terra per interagire con il bambino, uno-auno, per ⬎20 minuti, in giochi o interazioni diretti sul bambino.
Scopo della terapia della parola e del linguaggio è migliorare la
comunicazione verbale e non verbale mediante metodi didattici
e naturali. Ciò può comprendere anche il linguaggio dei segni e
le tecniche di aumento della comunicazione, come il Picture
Exchange and Communication System.
La terapia occupazionale ha lo scopo di migliorare i deficit motori
fini e le competenze scolastiche e nella cura della persona.
Inoltre la terapia tratta gli aspetti dell’integrazione
dell’informazione sensoriale.
Treatment and Education of Autistic and Related
Communication Handicapped Children (TEACCH)
Developmental, individual-difference, relartionship
based model (DIR)/Floortime
Terapia della parola e del linguaggio
Terapia occupazionale
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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problemi evolutivi/comportamentali autismo
Diagnosi concomitanti
Fino alla metà dei bambini con ASD presenta una disabilità intellettiva in base alle valutazioni con i test standardizzati. Tuttavia molti di questi bambini possono possedere una serie di punti di forza nelle competenze visivospaziali che sono difficilmente testabili. Molti dei bambini
con autismo vengono identificati inizialmente a causa del
ritardo del linguaggio. Inoltre in questi bambini i deficit
del linguaggio pragmatico e semantico sono causa di difficoltà nell’apprendimento. I bimbi con ASD frequentano
classi speciali o le classi normali con un programma personalizzato o in accordo con il piano 504.
I bambini con autismo possono presentare problemi
clinici comuni, come disturbi del sonno, stipsi e irritabilità,
che il medico può facilmente trattare. Invece il trattamento dei problemi mentali compresenti, come ansia, ADHD
e comportamenti disruttivi, può essere più difficoltoso. A
causa della complessità dell’ASD, è importante prendere
in considerazione ogni possibile diagnosi per poter rispondere a tutti i bisogni del bambino e della sua famiglia. Con
la crescita questi disturbi mentali potrebbero divenire l’aspetto problematico o la diagnosi definitiva, in alcuni casi.
Un sito utile per conoscere e scaricare test per le diagnosi
concomitanti può essere il seguente: http://www2.massgeneral.org/schoolpsychiatry/screeningtools_table.asp.
Tuttavia questi strumenti di screening non sono specifici
per i bambini con ASD.
ANSIE E FOBIE. Ansie e fobie possono essere osservate
fin nella metà dei bambini con un ASD. Molti bambini
possono manifestare più di una fobia e/o ansia in relazione a oggetti o situazioni. Lo screening con la Spence Children’s Anxiety Scale può servire a discernere se un bambino soffre di un’ansia da separazione e generalizzata, parallelamente a una fobia sociale e a disturbi da panico
(http://www.scaswebsite.com/). Il Self-report for Childhood Anxiety Related Disorders attua uno screening per
5 fattori: ansia generalizzata, ansia da separazione, fobia
sociale, fobia della scuola, e sintomi fisici di ansia (http://
psychiatry.pitt.edu/reasearch/tools-research/assessmentinstruments). Nella pratica clinica raramente sono necessari farmaci, a meno che l’ansia sia decisamente debilitante.
Peraltro la capacità di identificare un disturbo lieve da ansia
è utile per i genitori quando si spiega loro come modificare questi inadeguati adattamenti comportamentali.
DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI. I disturbi ossessivocompulsivi sono considerati per frequenza la seconda condizione concomitante con ASD e molte volte definiscono
alcuni comportamenti iniziali dei bambini in base alla loro
indisponibilità a modificare le proprie routine. Più di un
terzo dei bambini con ASD mantiene un qualche tipo di
ossessione-compulsione che ne limiterà la capacità di interazione sociale. È abbastanza facile porre domande ai
78 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
genitori su questi comportamenti e possono non essere
necessari strumenti di screening specifici. I trattamenti con
basse dosi di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono stati attuati in piccoli studi, con risultati variabili. È interessante una recente rassegna Cochrane sull’uso degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina nei bambini con autismo che non ha evidenziato effetti dimostrabili sull’ansia o sui disturbi ossessivo-compulsivi. (13)
ADHD. Gli ADHD sono un’altra comune condizione
concomitante nei bambini con ASD. L’utilizzo della definizione inclusiva di tutti i tipi di ADHD (disattento, iperattivo, e in combinazione) può andare a comprendere i
due terzi circa di tutti i bambini con ASD. Nei bambini
può essere posta una diagnosi di ADHD e attuato un trattamento con metilfenidato e amfetamine prima che si pervenga a una diagnosi di ASD. Alcuni studi hanno suggerito che gli ADHD potrebbero in realtà essere inseriti nel
continuum dello spettro autistico. (14) Lo screening e il
follow-up degli ADHD può essere attuato utilizzando i
form Vanderbilt (http://www.pampapediatrics.com/
client_images/File/vanderbilt-forms.pdf). Il problema
più importante per i bambini con autismo con ADHD è
che possono essere maggiormente sensibili ai farmaci e
presentare effetti collaterali e irritabilità a dosi più basse
rispetto ai bambini esenti da ASD. Pertanto il mantra con
i farmaci è “parti basso e vai piano”. Un modello terapeutico per la valutazione e il trattamento degli ADHD nei
bambini con autismo è proposto in Figura. (15)
DEPRESSIONE. In genere nei bambini con autismo si
può osservare un quadro di depressione con la crescita e,
forse, con l’acquisizione della consapevolezza della propria patologia. Nella scuola media la pressione a conformarsi è molto forte e la tolleranza nei confronti della
diversità è bassa. I bambini con ASD hanno buone probabilità di essere derisi e presi in giro e di subire atti di bullismo con le conseguenti difficoltà di adattamento. Questo può aumentarne l’isolamento sociale e provocare tristezza, crisi di pianto e depressione di entità tali da richiedere un trattamento e una consulenza medica. La Pediatric Symptom Checklist, a volte, è utile come screening
globale quando può essere presente più di una patologia
concomitante. La Pediatric Symptom Checklist è disponibile in forma abbreviata (Pediatric Symptom Checklist 17)
o più estesa (Pediatric Symptom Checklist 35) (http://
brightfutures.org/mentalhealth/pdf/professionals/
ped_symptom_chklst.pdf).
COMPORTAMENTI DISRUTTIVI. I comportamenti disruttivi possono aggravarsi in forme di aggressività, che causano la sospensione dalla scuola e lesioni a fratelli o genitori. A volte è sufficiente una terapia comportamentale che
problemi evolutivi/comportamentali autismo
1. Bambino con ASD e sintomi di ADHD che necessita di un trattamento
farmacologico
2. Il profilo clinico indica l’opportunità di un tentativo con stimolanti?
•
Fattori a favore: evidenza moderata, utile nell’iperattività e nella
disattenzione
Fattori contrari: età < 5 anni, QI < 50, tic o stereotipie gravi, psicosi
(anamnesi positiva), disturbi da umore instabile, ansia grave, basso
peso o alimentazione scarsa
Controindicazioni: anamnesi personale o famigliare positiva per
patologie cardiache senza autorizzazione del cardiologo
•
•
Diagramma di flusso per la scelta pratica del farmaco
per i bambini con disturbi dello spettro autistico (ASD) e sintomi
di un disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività (ADHD)
Sì
Stimolanti1,2
a) Metilfenidato
b) Sali di amfetamina
No
3 & 4. Il profilo clinico è a favore di un alfa-agonista o di un
inibitore della ricaptazione della noradrenalina?
Inibitore della captazione
Alfa-agonista
della noradrenalina
•
•
Fattori a favore:
Modesta evidenza, possono beneficiarne l’iperattività, la disattenzione
e l’ansia
Fattori contrari: età < 6
anni, anamnesi positiva
per l’attivazione di terapia con antidepressivo o
disturbo bipolare
•
•
•
Fattori a favore: scarsa evidenza, possono
beneficiarne l’iperattività, forse l’impulsività/aggressività, anche i tic
Fattori contrari: importanti sintomi di
disattenzione, ansia o depressione gravi
Controindicazioni: anamnesi personale o
famigliare positiva per patologie cardiache nell’infanzia senza autorizzazione
del cardiologo
Inibitore della ricaptazione
della norepinefrina1
a) Atomoxetina
Sì
Alfa-agonisti1,2,3
a) Guanfacina
b) Clonidina
No
5. Il profilo clinico indica l’opportunità di un tentativo con antipsicotici atipici?4
•
•
•
Fattori a favore: evidenza forte, ne beneficia l’iperattività, come anche
irritabilità/aggressività/agitazione, tic
Fattori contari: solo lieve-moderato miglioramento dei sintomi, sintomi di
disattenzione importanti, obesità, anamnesi personale o famigliare positiva per diabete, dislipidemie o ictus
Controindicazioni: anamnesi personale o famigliare positiva per sindrome
del QT lungo, anamnesi personale positiva per discinesia tardiva
Antipsicotici1,2,3
Sì
a) Risperidone
b) Aripiprazolo
No
No
1
Se un paziente mostra una risposta parziale, valutare un aumento della dose, aumentando il
tempo per consentire un ulteriore miglioramento, o introdurre un 2° farmaco. Ciò va riservato alle
situazioni in cui più tentativi con singoli farmaci non portano a benefìci adeguati.
2
Se durante il trattamento farmacologico emergono effetti collaterali lievi-moderati, valutare farmaci alternativi della stessa classe. Se emergono effetti collaterali gravi, passare a una classe di farmaci diversa (tornare all’inizio dell’algoritmo).
3
Permettere che gli effetti della sedazione svaniscano prima di valutare i benefìci.
4
Gli antipsicotici atipici vanno considerati solo quando i sintomi di ADHD sono fonte di preoccupazione sul piano della sicurezza (o per indicazioni non-ADHD come irritabilità/agitazione). Va valutata l’opportunità di una consulenza specialistica prima di prescrivere un antipsicotico per sintomi di ADHD.
6. Dopo l’algoritmo farmacologico, il
bambino mostra un beneficio adeguato
in rapporto agli effetti collaterali?
Sì
7. Proseguire il monitoraggio regolare dell’attuale trattamento
medico, del sonno, del comportamento, delle prestazioni scolastiche e/o farmacologico dell’ASD e delle altre comorbilità
Figura. Un modello terapeutico per la valutazione e il trattamento farmacologico dei disturbi da deficit dell’attenzione/iperattività
in un bambino con autismo. (15) Riproduzione autorizzata da Mahajan R, Bernal MP, Panzer R, et al. Clinical practice pathway for
evaluation and medication choice for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in autism spectrum disorders. Pediatrics.
2012;130(suppl 2):S125-S138.
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problemi evolutivi/comportamentali autismo
tratti queste esplosioni sul piano emotivo, ma molte volte
può rendersi necessario decidere di iniziare una terapia
con antipsicotici, come risperidone o aripiprazolo. È
importante condurre una valutazione completa per identificare i comportamenti e concentrarsi su di essi prima di
lanciarsi nel trattamento farmacologico. Una tabella completa, presentata nell’articolo di Myers et al, (16) che riesamina l’approccio clinico prima di passare al trattamento
farmacologico, è riportata nella Tabella 6.
DISTURBI BIPOLARI. Occasionalmente i bambini con
ASD possono presentare rapidi cicli di depressione e riduzione del fabbisogno di sonno con attività simil-maniacali. Se vi è il dubbio di un disturbo bipolare, è meglio
richiedere una consulenza psichiatrica per una valutazione
e un supporto. A volte si impiegano anticomiziali stabilizzatori dell’umore, come carbamazepina o acido valproico,
oppure agenti antipsicotici atipici, come risperidone o aripiprazolo.
Il ricorso ai farmaci psicotropi come trattamento di sintomi acuti di irritabilità o comportamenti disruttivi tende
ad avvenire quando il bambino cresce e se la disabilità
intellettiva si accresce quando viene inserito in un ambiente educativo più restrittivo. In questi bambini con ASD e
comportamenti problematici è quindi importante ricorrere a terapie combinate con programmi di educazione per
i genitori associati alla terapia farmacologica. (17)
Terapie CAM per l’autismo
Nei bambini con ASD si ricorre spesso alla CAM. Frequentemente i genitori ricorrono alla CAM parallelamente ai trattamenti convenzionali, attuando quella che viene
spesso indicata come medicina integrativa. (18) I genitori
sembrano maggiormente propensi a ricorrere alle terapie
CAM se il bambino presenta patologie concomitanti a
livello gastroenterico, crisi convulsive o disturbi comportamentali. È importante conoscere e offrire un approccio
aperto e non pregiudiziale quando si parla delle terapie
CAM con i genitori. Sfortunatamente alcune di queste
terapie CAM sono oggetto di attenzione dei media (come
la secretina e l’ossigeno iperbarico) trasformandosi in
mode passeggere per genitori che possono disporre o
meno di un reddito adeguato. Purtroppo molte di queste
terapie non sono state studiate adeguatamente e genitori
vulnerabili sviluppano la falsa speranza che ogni nuovo
trattamento possa curare il loro bambino con autismo.
Le linee guida che seguono possono essere utili per i
genitori interessati a tentare una terapia biomedica e/o
CAM:
1. Condurre ricerche sul farmaco o terapia quanto più
possibile approfondite. Chiedere informazioni al medico e condividere le prospettive su efficacia e sicurezza
del trattamento.
80 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
2. Conoscere il comportamento che si vuole migliorare. Il
trattamento ha lo scopo di migliorare un comportamento disruttivo o aumentare la produzione del linguaggio?
3. Iniziare un solo trattamento per volta. Non introdurne
2 o 3 contemporaneamente; questo renderebbe difficile capire quale funzioni e quale no.
4. Comprendere che un bambino con autismo, col
tempo, procederà nello sviluppo, anche se la progressione potrebbe essere lenta.
5. Ricordare che un bambino con autismo può presentare
naturalmente settimane positive e settimane negative.
6. Prestare attenzione agli altri fattori che potrebbero
influire sull’esito del trattamento (transizioni nella vita,
separazione dei genitori, nascita di un fratello).
7. Valutare l’adeguatezza del sonno, eliminando dalla
cameretta i dispositivi elettronici e mantenendo una
routine costante per l’orario. Prendere in considerazione le apnee ostruttive nel sonno se un bambino con
autismo russa intensamente, sembra smettere di respirare nel sonno, o essere sonnolento di giorno. Ricordare che una quantità di sonno insufficiente può influire negativamente sull’umore e indurre comportamenti
disruttivi, disattenzione e iperattività, oltre a comportamenti rituali.
I tipi di terapie CAM in commercio per i genitori comprendono aspetti nutrizionali, di immunomodulazione,
terapie biochimiche e metaboliche, di disintossicazione,
manipolative e corporee, la terapia di integrazione sensoriale, la musico-terapia e altre forme di terapia espressiva,
e ulteriori terapie, come il nuoto con i delfini, l’ippoterapia e l’ossigeno iperbarico.
NUTRIZIONE. Sono diffuse le diete senza glutine e senza
caseina, come anche l’uso di vitamina B6, magnesio, vitamina C, carnosina, acidi grassi 3 e terapie combinate ipervitaminiche.
IMMUNOMODULAZIONE. Antimicotici e antibiotici, parallelamente a prebiotici e probiotici, sono molto popolari
in accordo con l’ipotesi non dimostrata che i bambini con
autismo possano soffrire di immunodeficienze di base.
TERAPIE BIOCHIMICHE E METABOLICHE. Sono state suggerite alterazioni del metabolismo e si è pensato possano
essere utili precursori e fattori coenzimatici (come iniezioni di dimetil-glicina, trimetil-glicina e vitamina B12).
DISINTOSSICAZIONE. I genitori potrebbero aver eseguito analisi del capello o indagini sierologiche non standardizzate. I risultati di questi esami non certificati possono
indurre i genitori a credere che il loro bambino sia intossicato da metalli pesanti e che sia necessaria una terapia
chelante. Alcuni medici propongono la terapia chelante,
problemi evolutivi/comportamentali autismo
ma i genitori devono essere informati che si sono verificati dei decessi in seguito all’uso di protocolli di chelazione
impropri nei bambini con autismo. (19)
PRATICHE MANIPOLATIVE E CORPOREE. Queste pratiche
comprendono la manipolazione chiropratica, il massaggio
craniosacrale, la massoterapia e la guarigione a distanza.
Tabella 6.
TERAPIA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE. Questa viene a
volte accomunata alla terapia occupazionale, mentre in
realtà indica modalità come la terapia integrativa uditiva,
che ha lo scopo di riaddestrare i riflessi uditivi del bambino.
MUSICA E ALTRE TERAPIE ESPRESSIVE. In genere la
musicoterapia e le altre terapie espressive prevedono
Approccio clinico al trattamento psicofarmacologico (16)
Identificare e valutare i comportamenti da trattare
Colloquio con i genitori
Intensità
Durata
Fattori riacutizzanti o scatenanti (ora, sede o luogo, situazioni di richiesta, rifiuti e transizioni)
Fattori migliorativi e risposta agli interventi comportamentali
Trend temporali (aumento, riduzione o stabili)
Livello di interferenza con il funzionamento
Considerare scale di valutazione del comportamento basale e/o misurazioni delle prestazioni basali o dati osservazionali diretti
Prevedere suggerimenti da parte del personale scolastico e di altri caregiver
Valutazione dei sostegni esistenti e disponibili
Servizi e sostegni comportamentali
Programma educativo, terapie riabilitative
Assistenza rispettosa, sostegno psicosociale alla famiglia
Ricerca di fattori medici che possono indurre o riacutizzare i comportamenti da trattare
Valutare le cause di dolore o sofferenza (per esempio, infettive, gastrointestinali, dentali e allergiche)
Valutare le altre cause mediche o fattori contributivi (per esempio, disturbi del sonno, convulsioni, e ciclo mestruale)
Completare ogni indagine medica che potrebbe avere un peso sulle scelte terapeutiche
Valutare l’opportunità di farmaci psicotropi in base alla presenza di:
Evidenza che i sintomi da trattare interferiscono sostanzialmente con l’apprendimento o i progressi scolastici, la socializzazione,
la salute o la sicurezza (del paziente e/o degli altri che lo circondano) o la qualità di vita
Risposta non ottimale agli interventi comportamentali disponibili e alle modificazioni ambientali
Evidenza di ricerca che i sintomi comportamentali da trattare o le diagnosi psichiatriche coesistenti sono suscettibili di un
trattamento farmacologico
Scegliere il farmaco in base a:
Efficacia probabile sullo specifico sintomo da trattare
Effetti collaterali potenziali
Considerazioni pratiche come la disponibilità della formulazione, lo schema di somministrazione, e i costi e la necessità di un
monitoraggio di laboratorio o elettrocardiologico
Consenso informato (orale o scritto) dal genitore/tutore e, quando possibile, assenso del paziente
Stendere un piano per il monitoraggio degli effetti
Identificare gli indicatori di esito
Discutere l’andamento temporale degli effetti attesi
Organizzare un follow-up telefonico, il completamento di scale di valutazione, la rivalutazione dei dati comportamentali, e le
visite, in conseguenza di tutto ciò
Delineare un programma su cosa si potrebbe tentare successivamente se la risposta fosse negativa o non ottimale o per trattare
altri sintomi
Passaggio a un farmaco diverso
Aggiungere un altro farmaco per migliorare una risposta parziale o subottimale al primo farmaco (stesso sintomo da trattare)
Aggiungere un farmaco differente per ulteriori sintomi che rimangono problematici
Eseguire esami di laboratorio di base se necessario per il farmaco che si prescriverà e programmare un monitoraggio di
follow-up adeguato
Valutare il range di dosaggio ragionevole per un singolo farmaco per un periodo di tempo adeguato prima di cambiarlo o
introdurre un farmaco differente
Monitoraggio sistematico degli effetti collaterali
Considerare una sospensione attenta del farmaco dopo 6-12 mesi di terapia per determinare se ve ne sia ancora la necessità
Riproduzione autorizzata da Myers SM, Johnson CP, American Academy of Pediatrics, Council on Children With Disabilities. Management of children
with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007;120(5):1162-1182
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
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problemi evolutivi/comportamentali autismo
l’ascolto o il movimento in accordo con la musica, oltre
al ricorso alla drammatizzazione e ad altre attività teatrali.
Per il medico, un principio etico generale, sviluppato
da Cohen et al, (20) offre una guida utilizzando una semplice tabella filosofica 2 ⫻ 2 che richiede una risposta
sì/no sulla sicurezza e l’efficacia delle terapie CAM. I 4
esiti di queste domande possono somigliare a questi:
1. Se una terapia CAM è sicura ed efficace, allora consigliala.
2. Se una terapia CAM è sicura, ma la sua efficacia è sconosciuta, allora tollerala.
3. Se vi sono dubbi sulla sicurezza di una terapia CAM,
ma è efficace, fai un monitoraggio attento.
4. Se una terapia CAM non è sicura e non è efficace, sconsigliala.
Una terapia CAM da considerare sicura ed efficace è la
melatonina per il sonno. In alternativa, qualcosa che è
noto per essere poco sicuro e difficilmente efficace, come
la chelazione per una presunta intossicazione da metalli
pesanti, va sconsigliata. Altre terapie generalmente sicure,
come il massaggio e gran parte delle integrazioni nutrizionali, possono essere tollerate, ma si devono monitorare il miglioramento del comportamento di cui sono obiettivo e la sicurezza.
Una parte della creazione della casa medica implica
sapere che i genitori probabilmente prenderanno in considerazione varie terapie CAM e, quindi, che si deve esserne a conoscenza.
Assistenza incentrata sulla famiglia
La presenza di un bambino con autismo modifica le dinamiche di tutta la famiglia, fratelli e consanguinei. Le
opzioni educative e terapeutiche sono difficili da ottenere
e, se non vengono offerte dalla scuola locale, possono
essere negate dalle compagnie assicurative. I medici devono essere in grado di chiedere ai genitori che cosa vogliono (risorse e informazioni) e non supporre che cosa vogliono (assistenza rispettosa), ricorrendo a un linguaggio
comprensibile quando parlano del loro “bambino con
autismo” e non del loro “bambino autistico”.
Continuità assistenziale
Le transizioni o modificazioni dell’ambiente sono estremamente difficili per il bambino e la famiglia, di modo che
questi eventi devono essere gestiti proattivamente, se possibile. Sono sempre necessari un condizionamento comportamentale e una funzione genitoriale continuativa, specialmente nei momenti di stress elevato, come un trasloco, il passaggio dall’infanzia all’adolescenza e in caso di
dispute o divorzio dei genitori. Regressioni e/o plateau
prolungati nello sviluppo devono essere considerati bandierine rosse che indicano uno stress occulto e problemi
medici o psicologici, e impongono un intervento. La
discussione della transizione dall’adolescenza all’età adulta deve iniziare presto (alla fine della scuola media), di
modo che i genitori possano preparare il figlio alle opzioni legate alla vita in comunità, alla tutela e alle sue alternative, e alla possibilità di studi avanzati.
Assistenza globale e coordinata
La casa medica
Nell’indagine fra i medici condotta nel 2009 da Golnik et
al (21) sui bambini con autismo, i medici di famiglia avevano segnalato una sensazione di scarsa competenza, una
richiesta di maggiori informazioni e la necessità di un
miglioramento nell’erogazione dell’assistenza primaria ai
bambini con autismo. Qui di seguito sono delineati i sei
principali requisiti di cui dovrebbe disporre una casa medica per una famiglia con un problema di autismo.
Accessibilità
Con l’aumento del numero di bambini con autismo, è
necessario che i pediatri acquisiscano competenze nella
complessa gestione dell’assistenza. È fondamentale organizzare un sistema di programmazione che permetta allo
staff di fissare un appuntamento di prima mattina o garantire uno spazio di tempo più ampio per i pazienti con autismo. Attualmente molti genitori ricorrono al pediatra soltanto per le patologie intercorrenti e le visite di controllo,
ma non per gli aspetti legati allo sviluppo e al comportamento. I pediatri devono essere aperti e comprensivi nelle
discussioni sul ricorso alle terapie CAM.
82 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Si deve disporre di informazioni sui gruppi di supporto
locali e sulle risorse mediche e ricreative che possano offrire trattamenti e attività specifiche per i bambini con autismo, a domicilio e fuori casa. Una lista deve comprendere i medici superspecialisti, psicologi, dentisti, agenzie
locali per la salute mentale, terapisti (terapisti del linguaggio, terapisti occupazionali, e fisioterapisti), centri di tutela, e programmi di intervento precoce e di sostegno scolastico. I genitori potrebbero aver bisogno di lettere o
altre modalità di comunicazione con campeggi, squadre
sportive, associazioni ricreative che delineino gli aspetti
più importanti dell’assistenza al figlio. Vanno consigliati
gli sport meno subordinati a regole, come nuoto e corsa,
e lo sviluppo di capacità non verbali, come musica, danza,
e karate. Quando possibile, i bambini con ASD dovrebbero essere integrati con i bambini neurologicamente normali per migliorarne le competenze sociali, anche se non
disponiamo di dati a sostegno della teoria che questo tipo
di integrazione offra una prognosi migliore. (22) La casa
medica deve essere in contatto diretto con la scuola,
disporre di un elenco degli insegnanti e anche dell’indirizzo e-mail o del telefono dei genitori, insieme con il loro
consenso. L’assistenza deve comprendere anche la possi-
problemi evolutivi/comportamentali autismo
bilità di riconoscere i problemi mentali nel bambino e
anche nei genitori.
stenza di un bambino con autismo sarà gratificato dalla
piena espressione del potenziale del bambino per una vita
più indipendente e produttiva.
Assistenza compassionevole
I bambini con autismo hanno un aspetto fisico normale,
per cui i loro genitori quando sono in pubblico possono
essere accusati di crescere un bambino indisciplinato. I
genitori possono esserne imbarazzati e continuare a
lamentarsi della perdita del figlio “perfetto” che speravano di avere. La consulenza deve concentrarsi su quello
che il bambino può fare, e non su quello che gli altri pensano del loro bambino. Una casa medica deve essere
mentalmente aperta sui trattamenti e sulle terapie suggerite dai genitori e deve offrire sostegno e attenzione. Non
tutti i genitori hanno bisogno o richiedono un’assistenza
supplementare; tuttavia è importante menzionare le possibilità offerte da Medicaid e l’accesso ai programmi sociali. Mentre la casa medica deve ribadire gli aspetti positivi delle terapie, non deve offrire false speranze e obiettivi non realistici. Si devono trattare gli aspetti legati alla
sicurezza, fra cui la fuga, descritta finanche nel 50% dei
bambini con autismo. (23) In queste situazioni vanno consigliati metodi di contenimento delle braccia o delle gambe
utilizzabili in base alla normativa (http://projectlifesaver.org).
Assistenza culturalmente sensibile
Le varie culture hanno percezioni differenti dell’accettabilità sociale di alcuni comportamenti e critiche legate alle
cause dell’ASD. I genitori possono avere livelli culturali
diversi e gli strumenti di screening per l’autismo possono
non essere adeguati per le varie lingue. Le famiglie immigrate hanno maggiori probabilità di non disporre di una
copertura assicurativa, di non conoscere le risorse locali
per l’autismo e possono più facilmente prendere in considerazione le terapie alternative. Le informazioni sull’autismo dovrebbero essere disponibili in più lingue.
Conclusione
La costruzione di una casa medica per i bambini e le famiglie che affrontano un problema di autismo può essere
tanto problematica quanto premiante. Strumenti di screening e tecniche diagnostiche migliorate contribuiscono a
identificare e trattare più precocemente i bambini migliorandone la prognosi. Un miglioramento delle conoscenze
e la valutazione dei problemi concomitanti sono aspetti
aggiuntivi importanti per poter fornire un’assistenza completa alle famiglie gravate da ASD. La conoscenza dei trattamenti scientificamente provati, la disponibilità a discutere le terapie CAM e il mantenimento di un complesso
locale di risorse e di sanitari per l’autismo sono aspetti critici per un’assistenza ottimale dei pazienti con ASD. Il
pediatra che si prende il tempo per aiutare le famiglie a
orientarsi fra i vari interventi e gli aspetti legati all’assi-
Riassunto
• Sulla base delle indagini epidemiologiche più recenti, i
disturbi dello spettro autistico (autistic spectrum
disorder = ASD) interessano approssimativamente l’1%2% dei bambini. (1)(2)
• Sulla base di alcune evidenze di ricerca e del consenso
degli esperti, la Modified Checklist for Autism in
Toddlers è un utile strumento di screening per l’autismo
nei bambini fra 16 e 30 mesi di vita. (11)
• Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Quarta Edizione, evolve da una categoria con 3 sintomi
a una con 2 sintomi nel Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Quinta Edizione (DSM-5): i
deficit nella comunicazione sociale e nell’interazione
sociale sono combinati con i comportamenti ripetitivi e
restrittivi e per ogni categoria sono richiesti più criteri.
Il DSM-5 incorpora tutte le precedenti diagnosi di
autismo (autismo classico, sindrome di Asperger, e
disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti
specificato) nella sola diagnosi di ASD.
• Sulla base di evidenze moderate-forti, il ricorso
all’analisi comportamentale applicata e a programmi
comportamentali intensivi ha un effetto positivo sul
linguaggio e sui deficit principali dei bambini con
autismo. (16)
• Attualmente non disponiamo di evidenze (se non
modeste) per approvare la maggior parte delle terapie
complementari e alternative utilizzate dai genitori,
come le modificazioni dietetiche (eliminazione del
glutine), vitamine, chelazione, e ossigeno iperbarico.
(16)
• Sulla base del consenso degli esperti e di qualche
studio, i pediatri devono migliorare le proprie capacità
di garantire ai bambini con autismo una casa medica
accessibile, che offra un’assistenza centrata sulla
famiglia, continuativa, completa e coordinata,
compassionevole e culturalmente sensibile. (20)
Considerazioni sulla
realtà italiana
La diagnosi precoce e la gestione del disturbo autistico
nel contesto della triade pediatra-genitori-neuropsichiatra
infantile
Nell’ambito dell’autismo non sono disponibili dati epidemiologici sufficientemente convincenti sulla realtà italiana, a
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
83
problemi evolutivi/comportamentali autismo
partire da quelli recepiti dall’Istituto Superiore di Sanità nelle
discusse linee guida del 2011. Anche i dati riportati dai sistemi informativi delle regioni Piemonte ed Emilia Romagna, che
indicano valori di prevalenza di presa in carico da parte dei
servizi di neuropsichiatria infantile nell’ordine di 20-25 su
10mila, risultano superati: oggi, infatti, si attende in media
che circa un bambino su 88 presenti un disturbo dello spettro autistico (1 su 54 maschi e 1 su 252 femmine), la cui prevalenza si attesta intorno al 2% circa, con previsione di riduzione rispetto ai nuovi criteri introdotti dal DSM–V dopo l’aumento esponenziale a livello mondiale osservato negli ultimi
anni. Allo stato attuale, in effetti, è maggiore l’affinamento
delle capacità di individuazione dell’autismo da parte dei
pediatri e dei neuropsichiatri infantili, come pure migliore è
la preparazione culturale dei genitori, cosicché è molto remota la probabilità che la diagnosi sia posta quando il bambino
frequenta ormai la scuola elementare. Per quanto riguarda la
diagnosi precoce due elementi pratici meritano di essere
richiamati all’attenzione. Il primo, oggetto di una recente
pubblicazione (Jones W, Klin A. Attention to eyes is present
but in decline in 2-6-month-old infants later diagnosed with
autism. Nature. 2013;504:427-31), è la riduzione progressiva
della fissazione oculare dal secondo al sesto mese di vita, che
indurrebbe tra l’altro a considerare l’autismo un disturbo
acquisito e non congenito, in contrasto con una serie di alterazioni morfo-strutturali cerebrali documentate da alcuni
studi di neurobiologia. Un altro interessante marker è la circonferenza cranica: il bambino con autismo, infatti, presenta
microcrania alla nascita e macrocrania al sesto mese (il superamento della mediana si osserva di solito a 4-5 mesi di vita).
La precocità della diagnosi è determinante per la prognosi,
ma purtroppo la realtà italiana è caratterizzata da notevoli
disparità territoriali: a regioni che hanno destinato importanti risorse, quali Piemonte ed Emilia Romagna, si contrappongono infatti regioni, come quelle dell’estremo Sud, in cui
mancano servizi di neuropsichiatria infantile. L’approccio italiano è caratterizzato dalla prevalenza nei servizi pubblici di
tecniche riabilitative incentrate sul bambino inteso come
persona. In genere vengono utilizzate un insieme di pratiche
che ricorrono come principale strumento al gioco per sostenere l'evoluzione e lo sviluppo della personalità, intesa come
unità di corpo e mente (terapie della neuropsicomotoricità e
modello Denver e DIR, Developmental, Individual-Difference,
Relationship-Based) e che sono centrate sull'importanza della
dimensione emozionale e relazionale.
Negli ultimi anni molti servizi privati e pubblici si stanno
invece orientando verso tecniche cognitivo-comportamentali come l’analisi applicata del comportamento (applied behavioral analysis = ABA) e il modello riabilitativo educativo
TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related
Communication Handicapped Children). Di fatto, però, l’assenza di evidenze sufficientemente solide mette in luce molteplici punti di debolezza delle singole strategie e impedisce
confronti diretti di efficacia. Se tuttavia non mancano interessanti progetti di ricerca, in Italia si avverte la necessità di
incrementare la collaborazione tra pediatri, psicologi e neuropsichiatri infantili al fine di integrare le risorse sul territorio, diffondere le conoscenze, potenziare la diagnosi precoce
84 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
e migliorare la presa in carico integrata, nel contesto di una
standardizzazione del processo diagnostico e del monitoraggio che consenta una più agile acquisizione delle reali prove
di efficacia delle singole tecniche terapeutiche.
Consulenza di Umberto Balottin,
Direttore dell’Unità complessa di Neurologia e
Psichiatria dell’età evolutiva - IRCCS Mondino di Pavia
Testo a cura di P.C. Salari
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Traduzione a cura di L. Rosti
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contenuti editoriali.
Risorse dell’AAP per i genitori su HealthyChildren.org
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/developmental-disabilities/Pages/DiagnosingAutism.aspx
• Spagnolo: http://www.healthychildren.org/spanish/health-issues/conditions/developmental-disabilities/paginas/diagnosingautism.aspx
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/developmental-disabilities/Pages/Early-Signsof-Autism-Spectrum-Disorders.aspx
• Spagnolo: http://www.healthychildren.org/spanish/health-issues/conditions/developmental-disabilities/paginas/early-signsof-autism-spectrum-disorders.aspx
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
85
problemi evolutivi/comportamentali autismo
PIR Quiz
Il questionario delle monografie di aggiornamento è rivisto e integrato da Sanitanova.
21. Una bimba di 30 mesi di vita giunge per una visita di controllo. Quale dei seguenti è lo strumento di screening
più appropriato in questa bambina per i disturbi dello spettro autistico (autistic spectrum disorder = ASD)?
A.
B.
C.
D.
Autism Diagnostic Observation Schedule.
Childhood Autism Screening Test.
Communication and Symbolic Behavior Scales and Developmental Profile.
Modified Checklist for Autism in Toddlers.
22. Un bambino di 2 anni di età presenta un grave ritardo del linguaggio. Quale dei seguenti esami va eseguito per
primo?
A.
B.
C.
D.
Esame audiologico.
Ricerca dell’X fragile.
Piombemia.
Indagini metaboliche.
23. Un bambino di 5 anni di età, in cui era stata precedentemente posta una diagnosi di ASD, soddisfa i criteri per
un disturbo da deficit dell’attenzione/iperattività (attention-deficit/hyperactivity disorder = ADHD). Il suo
pediatra prescrive una dose iniziale di metilfenidato. Quale dei seguenti avvertimenti è più appropriato per la
terapia degli ADHD in questo bambino?
A. Un dosaggio di metilfenidato più alto rispetto ai bambini con ADHD e un aumento più rapido del dosaggio a
causa della presenza di un ASD.
B. Un dosaggio di metilfenidato più basso rispetto ai bambini con ADHD e un aumento più lento del dosaggio a
causa della presenza di un ASD.
C. Un dosaggio di metilfenidato leggermente più elevato rispetto ai bambini con ADHD a causa della presenza
dell’ASD.
D. Un dosaggio di metilfenidato uguale a quello per i bambini con ADHD.
24. I genitori di una bambini di 4 anni di età con una diagnosi di ASD vogliono conoscere le migliori e
maggiormente accettate terapie complementari e alternative per la patologia della bimba. Quale delle seguenti
terapie è più accettabile in questa categoria?
A.
B.
C.
D.
Chelazione per un’intossicazione da metalli pesanti.
Massoterapia.
Melatonina.
Terapia con iniezioni di vitamina B12.
25. I genitori di un bambino di 9 anni di età con un ASD chiedono quali attività extra-curriculari sarebbero più
indicate per il bambino. Quali dei seguenti sport sarebbero più indicati in un bambino con questa diagnosi?
A.
B.
C.
D.
Baseball.
Ginnastica.
Calcio
Nuoto.
86 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Articolo
disturbi muscoloscheletrici
Torcicollo muscolare congenito e
plagiocefalia posizionale
Alice A. Kuo, MD, PhD,*
Sophie Tritasavit, DPT,†
John M. Graham Jr, MD,
ScD‡
Dichiarazione dell’autore
I Dottori Kuo, Tritasavit e
Graham dichiarano
l’assenza di conflitto di
interesse relativamente al
presente articolo. Il
presente commento non
contiene discussioni di
un impiego non
approvato/per uso
sperimentale di un
prodotto/strumento
commerciale.
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per i contenuti, la qualità
e la correttezza etica di
questa attività ECM.
Spunto formativo
In una popolazione di neonati normali l’incidenza del torcicollo è nell’ordine del 16%. Il
torcicollo è ampiamente sottoriportato nei lattanti con plagiocefalia posizionale.
L’identificazione precoce del torcicollo e l’invio a servizi di intervento precoce da parte di
un fisioterapista potrebbero comportare la correzione completa del torcicollo e della
plagiocefalia posizionale ed evitare la necessità di ortesi craniche o della chirurgia.
Obiettivi Ultimata la lettura della presente monografia di aggiornamento, i lettori
dovrebbero essere in grado di:
1. Conoscere la prevalenza del torcicollo muscolare congenito (congenital muscular
torticollis = CMT) e la sua associazione con la plagiocefalia posizionale.
2. Offrire consulenza ai genitori sull’importanza della posizione prona nel trattamento del
CMT e nella prevenzione della plagiocefalia posizionale.
3. Orientare i genitori alle strategie per trattare il CMT e prevenire la plagiocefalia
posizionale.
4. Inviare in maniera appropriata a un fisioterapista per il trattamento del CMT.
Introduzione
Il termine torcicollo si riferisce all’assetto posizionale che si verifica quando la testa è piegata
e girata da un lato. Il torcicollo muscolare congenito (congenital muscular torticollis =
CMT) acquisito in fase prenatale è il tipo più comune di torcicollo ed è dovuto all’asimmetria della lunghezza e/o della forza dei muscoli sternocleidomastoidei (sternocleidomastoid
= SCM) su ciascun lato del collo. Si ritiene che il torcicollo muscolare congenito sia dovuto alla discesa della testa fetale o a un anomalo posizionamento fetale intrauterino nel corso
del terzo trimestre, con conseguente trauma al muscolo SCM e occasionali deformazioni
associate di dorso, fianchi e piedi. Teorie alternative, ma potenzialmente concomitanti, sull'origine del CMT chiamano in causa la fibrosi del muscolo SCM, conseguente a occlusione venosa dovuta a flessione laterale persistente e rotazione del collo in utero, oppure un
trauma del muscolo SCM nel corso di un parto difficoltoso.
Diagnosi differenziale del torcicollo
Anche se il CMT è la tipologia di torcicollo più comune, si dovrebbero prendere in considerazione altre cause di postura anomala del capo. La sindrome di Sandifer è un’associazione di ernia iatale e atteggiamenti anomali della testa e del collo. La postura anomala è stata
attribuita al tentativo di ridurre il dolore legato a esofagite, conseguente a reflusso gastroesofageo e a ernia iatale. Nei bambini con questa sindrome dopo il trattamento dell’ernia iatale mediante fundoplicatio il torcicollo spesso si risolve, con ripresa della normale motilità e
del normale aspetto della testa e del collo. Alcuni casi di torcicollo sono associati ad alterazioni oculari, come debolezza del muscolo obliquo superiore o
dei muscoli retti laterali oppure presenza di nistagmo. La correzione chirurgica dei muscoli estrinseci spesso comporta la
Abbreviazioni
scomparsa del torcicollo oculare. Le malformazioni vertebrali
CMT: congenital muscular torticollis = torcicollo
congenite possono causare un posizionamento anomalo della
muscolare congenito
testa, come si osserva nella sindrome di Klippel-Feil. Anche le
SCM: sternocleidomastoid = sternocleidomastoideo
infezioni post-traumatiche e l'infiammazione delle strutture
*Departments of Pediatrics and Internal Medicine, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA.
†
Early Start Pediatric Physical Therapy, Los Angeles, CA.
‡
Medical Genetics Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA.
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
87
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
adiacenti, le malattie neoplastiche e rare patologie neurologiche strutturali e funzionali possono causare torcicollo
nell'infanzia. Il torcicollo parossistico è una condizione
autolimitante insolita che consiste in spasmi intermittenti
del muscolo SCM, che spesso interessano sporadicamente
entrambi i lati. Il trattamento è inefficace e di solito il torcicollo si risolve entro i 2-3 anni d’età.
Epidemiologia, associazione di plagiocefalia
L’entità in cui il torcicollo è presente alla nascita non è ben
conosciuta, anche se gli studi più datati citano tassi di torcicollo inferiori all'1%. Molti studi clinici hanno dimostrato che i bambini con CMT hanno una maggiore incidenza di altre malformazioni, come il metatarso addotto e la
displasia evolutiva dell'anca, di entità tale per cui numerosi autori raccomandano lo screening per la displasia evolutiva dell'anca nei bambini con torcicollo. (1) In studi più
recenti sono stati riportati tassi di torcicollo di 0,3%-3,92%
nei neonati con interessamento più grave del collo o presenza di un tumore a carico del muscolo SCM. Un recente studio prospettico di Stellwagen et al. (2) ha rilevato
che ben il 16% dei neonati presenta segni di torcicollo alla
nascita, rendendo il CMT la più comune anomalia muscolo-scheletrica congenita. L'aumento dei parti multipli a
causa dei trattamenti avanzati per l’infertilità ha portato a
un aumento dell'incidenza di CMT. (3)
Diversi fattori di rischio sono stati associati allo sviluppo di plagiocefalia posizionale (appiattimento occipitale
simmetrico o asimmetrico), tra cui il torcicollo. Dopo l’attuazione della campagna “Back to sleep” nel 1992 il
numero di bambini con plagiocefalia posizionale è notevolmente aumentato. Si ritiene comunemente che la posizione supina sia la causa principale di appiattimento occipitale, ma la maggior parte dei bambini che dormono sul
dorso non vanno incontro a un appiattimento occipitale
clinicamente significativo. Un'altra teoria ipotizza che la
deformazione abbia inizio in utero e la zona congenitamente pianeggiante sia la superficie su cui il bambino preferisce giacere; non è stata tuttavia riscontrata alcuna correlazione tra asimmetria del cranio alla nascita e successivo appiattimento occipitale.
Il reperto più frequentemente associato nei bambini
con plagiocefalia posizionale è il torcicollo. In una recente casistica prospettica Rogers et al. (4) hanno stabilito
che, sebbene sia stato rilevato che oltre il 90% dei bambini con plagiocefalia posizionale ha una posizione preferenziale della testa con asimmetria rotazionale del capo
(cioè torcicollo), soltanto il 24% dei bambini era stato in
precedenza diagnosticato o trattato per torcicollo, il che
indica che nei neonati con plagiocefalia posizionale l'incidenza di torcicollo è sottovalutata e sottodiagnosticata.
Fisiopatologia e aspetti clinici del CMT
L’esame delle caratteristiche istologiche del tessuto mu88 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
scolare affetto dello SCM nei pazienti con CMT dimostra
che il muscolo è stato sostituito da tessuto fibroso denso.
Alcuni studi di risonanza magnetica sul tessuto affetto
suggeriscono che il CMT possa essere causato da sindrome intrauterina o perinatale compartimentale dello SCM.
L’ischemia e l’edema all'interno del compartimento del
muscolo SCM possono conseguire a flessione con inclinazione laterale e rotazione della testa e del collo, responsabili di un trauma al muscolo SCM.
La fibrosi interstiziale del muscolo è talvolta palpabile
come una massa fibrosa fusiforme o un tumore che si
rende evidente nelle prime 3 settimane dopo la nascita e
raggiunge le dimensioni massime entro l'età di 1 mese.
Questa massa comprende mioblasti, fibroblasti, miofibroblasti e cellule mesenchimali che di solito maturano e si
differenziano. I mioblasti possono essere meccanicamente
stimolati ad andare incontro a ipertrofia e iperplasia in
vitro mediante stiramento e rilascio intermittenti, e il corretto orientamento delle fibre scheletriche durante la miogenesi è mantenuto da contrazioni ritmiche. C’è quindi
una buona giustificazione fisiologica di un inizio precoce
della terapia fisica al fine di prevenire la fibrosi muscolare.
(5)
Sotto il profilo clinico nei bambini con CMT la testa è
tipicamente inclinata verso il lato del muscolo colpito e
ruotata verso il lato opposto (sebbene i lattanti con CMT
possano presentare un’inclinazione e rotazione omolaterale, la diagnosi differenziale dell’inclinazione e rotazione
omolaterale dovrebbe comprendere cause diverse dal
CMT, come una malformazione vertebrale congenita, un
tumore intracranico, alterazioni oculari, infezioni o tumore maligno). Nel CMT può essere presente asimmetria del
cranio e del volto (in aggiunta alla plagiocefalia). L’asimmetria con ipoplasia mandibolare può essere la prima indicazione della presenza di CMT e alcune madri riferiscono
che i bambini con CMT hanno difficoltà all’allattamento
ugualmente da entrambi i seni. Le orecchie sono asimmetriche e l'orecchio sul lato del torcicollo o del muscolo
SCM interessato è spesso più piccolo mentre l’orecchio
dal lato opposto è dislocato in avanti con appiattimento
occipitale controlaterale. L'occhio omolaterale è spesso
più piccolo e l'area frontale omolaterale si appiattisce per
effetto delle forze dell’appiattimento parietale occipitale
controlaterale (Fig 1).
Oltre all’asimmetria facciale che si verifica con il CMT,
alla persistente inclinazione del capo e alla percezione del
bambino dell’ambiente circostante conseguono esiti di
sviluppo atipici posturali e della motricità grossolana. I
bambini piccoli si affidano alle risposte di raddrizzamento
del collo per affrontare i movimenti antigravitazionali e
generare un controllo posturale stabilizzante. Il torcicollo
muscolare congenito può alterare la base bilanciata del
sostegno oppure l'interazione tra gruppi muscolari
profondi e superficiali. Le alterazioni posturali dei neona-
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
Appiattimento frontale a destra
Dislocazione
in avanti
dell’orecchio
sinistro
Appiattimento parietale a sinistra
Figura 1. Aspetti dell’asimmetria legata alla plagiocefalia in
un lattante di 4 mesi di vita.
ti con CMT comprendono l’escursione e la flessione laterale della spalla sul lato accorciato. La direzione dello
sguardo è spesso orientata verso il lato della rotazione del
capo, rinforzando ulteriormente la rotazione medesima
verso il lato colpito. Per i lattanti con ritardo dello sviluppo la plagiocefalia e il CMT associato sono più comuni
perché non sono in grado di muoversi normalmente per
evitare l'appiattimento e la persistenza della postura di
preferenza.
Un'ipotesi associata suggerisce che in presenza di CMT
le dinamiche muscolari siano alterate. I muscoli addominali obliqui agiscono come stabilizzatori delle coste per
vicariare la stabilità del cingolo scapolare e la stabilità e
funzionalità del braccio. I muscoli del cingolo scapolare
che originano dalla gabbia toracica necessitano di una base
stabile per poter funzionare normalmente. Il complesso di
cingolo scapolare e gabbia toracica, come il punto di inserzione di molti dei principali gruppi muscolari del collo, tra
cui le porzioni clavicolari del muscolo SCM, contribuisce
– e ne è al tempo stesso interessato – a un’attività muscolare del collo scarsamente coordinata. (6) Sulla base di
studi che hanno riscontrato un'associazione tra CMT e
ritardo motorio grossolano, un’altra teoria suggerisce che
alcuni bambini con CMT hanno ipotonia o ridotto tono
muscolare che potrebbe averli predisposti a un posizionamento sfavorevole intrauterino nella prima collocazione.
È stato riscontrato che in alcuni bambini con CMT
altre aree di sviluppo sono in ritardo, tra cui la capacità di
risolvere problemi, l’interazione personale-sociale, il controllo della motricità fine e la comunicazione. Questo
effetto potrebbe essere dovuto all’incapacità dei lattanti
con CMT con forza più debole del tronco di interagire
con l’ambiente circostante e stimolare tutti gli ambiti dello
sviluppo o a un'altra causa sottostante al ritardo complessivo dello sviluppo. Nei bambini più grandi e negli adulti
con CMT non corretto possono persistere malformazioni
cranio-facciali, responsabili di un’evidente asimmetria del
volto. L’asimmetria ossea facciale comincia a manifestarsi
a 5 anni di età, epoca in cui si osservano le alterazioni
mandibolari e occlusali. La deformazione delle orbite e del
mascellare si verifica a un’età maggiore ed è caratterizzata
dalla deviazione e riduzione dell’altezza verticale nel lato
interessato. La gravità delle deformazioni osservate può
aumentare con l'età. È stato osservato che i bambini più
grandi con CMT non corretto hanno maggiori problemi
scolastici e richiedono servizi didattici più specifici anche
se la ragione di tale associazione non è chiara. La preoccupazione il più delle volte identificata dai genitori di questi bambini è legata all'aspetto del cranio del bambino e
alla possibilità che sarà preso in giro, si sentirà a disagio o
sarà in altro modo stigmatizzato a causa di questa condizione. È possibile che lo sviluppo psicologico del bambino sia influenzato dalla condizione ed esiti in un peggiore
rendimento scolastico.
Negli adulti con CMT non trattato la conseguente
asimmetria facciale ha portato talvolta a tentativi di correzione chirurgica da parte di chirurghi plastici e maxillofacciali. Questi tentativi hanno portato al miglioramento
dell’asimmetria del viso ma hanno raramente determinato
una correzione completa. Sebbene le descrizioni degli
adulti con CMT non trattato si siano concentrate in gran
parte sulla questione estetica dell’asimmetria del viso, sulla
base dei deficit della motricità grossolana identificati nell’infanzia si potrebbe postulare che gli adulti con CMT
non trattato abbiano maggiori problemi motori al collo e
alla parte superiore del tronco, come debolezza o rigidità,
che possono causare disfunzione posturale o dell’allineamento e disturbi cronici al collo e al dorso.
Valutazione del CMT nell’ambulatorio del
medico di base
Nell’ambulatorio di primo livello il pediatra generalista
dovrebbe avere un elevato indice di sospetto di CMT se la
storia del parto è positiva per travaglio o parto difficoltosi, riduzione dei movimenti fetali, oligoidramnios, elevato
peso alla nascita, posizione podalica o parti multipli (di
solito interessano il bambino che in utero si trova nella
posizione più bassa). (7) Nei lattanti con CMT le madri
spesso segnalano che durante la gravidanza il feto era
rimasto in una certa posizione e che il dorso era sempre
sullo stesso lato.
All'esame obiettivo le sequele da asimmetria del CMT
possono essere più evidenti rispetto alla limitata escursione di movimento del collo, soprattutto nei neonati con
collo corto. La plagiocefalia dovrebbe essere esaminata a
partire dal vertice del cranio e si manifesterà come un
appiattimento lieve della fronte da un lato e dell'occipite
sul lato opposto (Fig 1). Il disallineamento degli occhi,
l’asimmetria delle orecchie, l’appiattimento della mandiPediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
89
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
Aspetti caratteristici del torcicollo
Lieve appiattimento frontale
Occhio più piccolo
e più alto
Orecchio elevato
Mandibola
inclinata
Orecchio
“a tazza”
Profilo della
mandibola appiattito
Orecchio
controlaterale
appiattito
Depressione
del collo
sotto l’orecchio
Aspetti di asimmetria facciale in un neonato con torcicollo sinistro e inclinazione della mandibola
Figura 2. Aspetti caratteristici del torcicollo. Nel disegno all’esame obiettivo sono evidenti a destra l’inclinazione della mandibola
e dell’arcata gengivale. In questo lattante l’inclinazione della mandibola ha comportato difficoltà nell’allattamento al seno e la
necessità di una visita dal pediatra. Illustrazione, sinistra: Copyrighted 2014. Advanstar. 107408:114AT. Immagine, destra: Wall V,
Glass R. Mandibular Asymmetry and Breastfeeding Problems: Experience From 11 Cases. J Hum Lact. 2006;22(3):328-34. © 2006
by SAGE Publications. Riproduzione autorizzata da SAGE Publications.
bola e l’inclinazione del margine inferiore della mandibola e del margine gengivale (più evidente quando il margine gengivale inferiore viene posto a confronto con quello
superiore) sono tutti elementi caratteristici del torcicollo
(Fig 2).
Un piccolo numero di bambini con CMT può proporre
un dilemma diagnostico se è presente torcicollo bilaterale.
Questi bambini presentano un ventaglio di disturbi del
movimento in entrambi i lati e un lato è peggiore dell’altro.
Questa diagnosi viene spesso mancata perché i bambini con
torcicollo bilaterale di solito non presentano un’inclinazione evidente della testa. In questi casi la discrepanza tra
destra e sinistra non è così marcata perché entrambi sono
limitati. Questi bambini non presentano plagiocefalia evidente ma possono invece mostrare brachicefalia (appiattimento e ampliamento della parte posteriore del capo). Per
esempio se il bambino ha una limitata escursione della rotazione in entrambi i lati, il capo si troverà più o meno posizionato sulla linea mediana, forse con una leggera tendenza
a una debole rotazione da un lato (Fig 3).
A numerosi operatori sanitari pediatrici sfugge la diagnosi di CMT perché se sembra che il bambino sia in
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grado generalmente di guardare da entrambi i lati si conclude che non abbia il torcicollo. In realtà, la maggior
parte dei lattanti con torcicollo può guardare in una certa
misura verso entrambi i lati, e la classica compromissione
nel CMT è priva di un’escursione completa di movimento verso un lato. Gli operatori sanitari pediatrici devono
essere consapevoli che l’escursione del movimento normale per neonati e bambini d’età inferiore ai 3 anni è
diversa rispetto ai bambini più grandi e agli adulti. Nei
bambini più grandi e negli adulti l’escursione completa
passiva cervicale del movimento in rotazione è di 90°
(mento sulla spalla); tuttavia nei bambini dalla nascita ai 3
anni di età l’escursione completa del movimento passivo
in rotazione è di 100°-110° (il grado in cui qualcun altro
può ruotare il mento del lattante 10°-20° oltre la spalla).
Nei bambini più grandi e negli adulti l’escursione completa della mobilizzazione cervicale passiva in flessione
laterale è di 45°; tuttavia nei bambini tra la nascita e i 3
anni d’età essa è compresa tra 65° e 75° (in generale il vertice dell’orecchio dovrebbe essere in grado di toccare la
spalla omolaterale). Se la ridotta escursione del movimento persiste nonostante diverse settimane di terapia fisica si
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
Rotazione Arom: L > R
Lrot Arom = 75°
Lrot Arom = 86°
Rrot Arom = 63°
Rrot Prom = 78°
Flessione laterale PROM (inclinazione di lato): R > L
Rsb Prom = 48°
Lab Prom = 26°
Figura 3. Misurazioni di un lattante di 4 mesi di vita con
torcicollo bilaterale più marcato nel lato destro rispetto al
sinistro. Questo lattante presenta compromissione bilaterale
dell’escursione della mobilizzazione attiva e passiva. Le alterazioni principali sono limitazione della rotazione a destra e
della flessione laterale a sinistra, entrambe correlate all’accorciamento del muscolo sternocleidomastoideo destro.
AROM, active range of motion=escursione della mobilizzazione attiva; Lrot, left rotation=rotazione a sinistra; Lsb, left
side bend=inclinazione dal lato sinistro; PROM, passive range
of motion=escursione della mobilizzazione passiva; Rrot, right
rotation=rotazione a destra; Rsb, right side bend=inclinazione
dal lato destro.
possono prendere in considerazione indagini di diagnostica per immagini.
Trattamento iniziale del CMT
La maggior parte dei casi di CMT, se diagnosticati con
sufficiente precocità, possono essere trattati con successo
in maniera conservativa con esercizi di stretching del
collo. Questi esercizi comportano la sollecitazione del lattante a guardare gli oggetti sul lato meno preferito,
ponendolo nella culla in modo che la porta sia sul lato
meno preferito e tenendo il bambino in modo tale che sia
rivolto verso l'esterno dalla parte meno preferita. La maggior parte degli operatori sanitari pediatrici è in grado di
spiegare ai genitori queste strategie.
Gli esercizi passivi di stretching del collo sono più difficili da mostrare ai genitori per gli operatori sanitari pediatrici e altrettanto difficili da svolgere in maniera efficace
dai genitori a casa. La raccomandazione per esercizi efficaci di stretching del collo è di mantenere ogni allungamento per 30-60 secondi, fare 3 ripetizioni di ogni trazione e praticare il ciclo di trazioni 6-8 volte al giorno.
Idealmente un periodo di stretching dovrebbe durare
circa 5-10 minuti a seconda della capacità collaborativa del
lattante.
Il coinvolgimento con il lattante è fondamentale per
rendere gli esercizi di stretching efficaci e piacevoli da eseguire per il caregiver. Molte volte gli operatori sanitari
pediatrici e anche alcuni fisioterapisti consegnano ai genitori un foglio di istruzioni e si aspettano che i genitori
comprendano da soli come praticare gli esercizi. Molti
genitori sono intimiditi dall’entità della protesta del lattante e si preoccupano che gli esercizi possano essere
dolorosi. Inoltre molti genitori non compiono gli esercizi
in modo efficace per paura di far male al lattante. Un fisioterapista esperto nel trattamento del CMT sarà in grado di
fornire una guida adeguata in modo che i genitori possano effettuare gli esercizi in maniera efficace e sicura mentre sono coinvolti con il bambino in un approccio positivo. Nei casi di bambini che frequentano un nido anche i
caregiver non genitori dovrebbero essere istruiti a praticare gli esercizi.
Questi esercizi sono molto più facili da eseguire nei lattanti e nei bambini più piccoli che sono coinvolti con il
caregiver che esegue gli esercizi. Quando i lattanti crescono e hanno maggiore desiderio di movimento autonomo
può essere difficile per i genitori svolgere gli esercizi in
maniera efficace e frequente secondo le raccomandazioni.
Gli esercizi di stretching devono essere praticati in modo
da allungare il muscolo SCM appropriato e dovrebbero
essere basati su un esame oggettivo per identificare i deficit muscolari specifici e non sui rapporti dei genitori delle
preferenze di inclinazione o di lato. Tuttavia, nei casi di
accorciamento monolaterale del muscolo SCM, il lato
sano può avere un’eccessiva flessibilità. Per questo motivo
gli operatori sanitari pediatrici non dovrebbero di base
istruire i genitori a eseguire esercizi in entrambi i lati del
collo perché questo potrebbe causare un’ampia discrepanza nella flessibilità dei due muscoli SCM, con conseguente aggravamento dell’inclinazione. A causa delle difficoltà
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
91
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
di insegnare ai genitori come praticare gli esercizi in modo
appropriato e di dare consigli generali posturali che potrebbero far peggiorare la plagiocefalia o provocare nuove
deformità della testa è prudente un invio precoce alla fisioterapia, anche per un breve periodo.
Si osserva frequentemente che i bambini con CMT che
sono sottoposti a un programma di esercizi di stretching
possono presentare periodi di regressione dopo i progressi osservati. Sembra che tali momenti di regressione siano
associati agli scatti di crescita. Si ipotizza che il muscolo
SCM sul lato interessato non possa crescere o svilupparsi
alla stessa velocità come sul lato non affetto, comportando un rischio di ritorno della contrattura. Durante i periodi di malattia, dentizione e acquisizione di nuove funzioni motorie potrebbe verificarsi anche la regressione del
torcicollo posturale.
Gli operatori sanitari pediatrici nell’ambito delle cure
primarie devono fornire anche consigli sulla posizione nel
sonno e sul tempo trascorso “sulla pancia” come parte del
trattamento del CMT. Data la forte associazione tra la
posizione prona nel sonno e la sindrome della morte
improvvisa del lattante è consigliabile posizionare il lattante supino nel sonno, tranne che nei casi di prematurità,
reflusso gastroesofageo o apnea ostruttiva nel sonno. La
chiave della gestione efficace consiste nel collocare i neonati in decubito supino, con variazione regolare della posizione della testa per evitarne un indebito appiattimento.
Promuovere la posizione prona quando i bambini sono
svegli e sotto osservazione può aiutare a ridurre al minimo
queste differenze nel normale sviluppo motorio rinforzando i muscoli del collo del bambino e agevolando le
attività motorie in posizione prona. Poiché la maggior
parte dei neonati che dormono supini non sono soliti
guardare il mondo dalla posizione prona, hanno bisogno
di questa esperienza visiva per facilitare il loro sviluppo
motorio. Offrire ai neonati un tempo adeguato sulla pancia mentre sono svegli è importante anche per facilitare lo
sviluppo della rotazione del capo in posizione prona come
meccanismo di protezione chiave nel caso in cui il bambino passi dalla posizione supina a quella prona durante il
sonno. I neonati con CMT possono avere un periodo più
difficile in posizione prona a causa dello sviluppo più lento
della motricità grossolana o della rigidità muscolare del
collo e/o della debolezza complessiva. Si dovrebbe consigliare ai genitori di sollecitare la posizione prona nonostante le proteste del lattante e metterlo più volte durante
il giorno a pancia in giù, all’inizio per previ periodi di 1-2
minuti.
I genitori che sono preoccupati del posizionamento del
capo possono informarsi sui vari posizionatori sonno o
altri prodotti o cuscini per il posizionamento disponibili
sul mercato. Spesso sono a forma di ciambella e promettono di “scaricare la pressione dall’area appiattita del capo
in modo che esso possa arrotondarsi durante la crescita”.
92 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Anche se la Food and Drug Administration e la Consumer Product Safety Commission hanno messo in guardia
contro l'uso nei lattanti di posizionatori sonno a causa del
rischio di soffocamento, l'uso di questi prodotti intrinsecamente non coglie il nocciolo della questione, che cioè i
bambini dovrebbero trascorrere delle ore svegli in posizione prona sotto sorveglianza di un adulto. Inoltre molti
genitori oggi fanno uso di seggiolini per auto che servono
anche per il trasporto del lattante, molti dei quali si fissano direttamente in passeggini e supporti senza dover
rimuovere il bambino, facendo sì che egli trascorra periodi protratti in una certa posizione. Per i lattanti a rischio
di CMT o plagiocefalia i seggiolini per auto dovrebbero
essere utilizzati soltanto per ragioni di sicurezza in veicoli
in movimento piuttosto che per comodità.
Invio alla fisioterapia
L'intervento precoce è fondamentale per il successo del
trattamento sia del CMT sia della conseguente plagiocefalia posizionale. Quanto più tempestivamente i neonati
sono identificati e trattati con valido stretching e strategie
efficaci, tanto più breve è la durata del trattamento necessario per ottenere un’escursione completa di movimento
del collo e la risoluzione della plagiocefalia. L'obiettivo è
di evitare interventi costosi o invasivi, come ortesi craniche (caschi) o interventi chirurgici. Diversi studi hanno
documentato l'efficacia della terapia fisica nel trattamento
di CMT e plagiocefalia e nell’evitamento di ortesi craniche
o interventi chirurgici (Fig 4).
La sfida a livello di ambulatorio di cure primarie nel
trattamento efficace del CMT è l'incapacità di quantificare i progressi con lo stretching e le strategie attuate dai
genitori. Spesso i genitori non riveleranno che non stanno
facendo gli esercizi con la frequenza (o per nulla) raccomandata dall’operatore sanitario pediatrico oppure che
Età di inizio della fisioterapia: 6° mese
25/2/11
1° visita – “Prima”
01/4/11
A 5 settimane di
distanza – “Dopo”
Figura 4. Correzione della plagiocefalia con tecniche di
posizionamento in un lattante di 6 settimane di vita che è
stato diagnosticato e inviato a un fisioterapista specializzato
in neonati. Nell’arco di 5 settimane è stato ottenuto un
significativo miglioramento estetico senza l’impiego di ortesi
cranica.
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
non vogliono sottoporre i loro piccoli lattanti agli esercizi
e pensano che sia meglio attendere fino a quando il bambino non diventa più grande di età o di corporatura.
L’invio precoce a un fisioterapista può istituire uno
stretching efficace del muscolo SCM interessato da parte
di un professionista preparato e con esperienza. Oltre ad
assicurare che il bambino sia sottoposto a esercizi efficaci
per almeno un certo periodo, il fisioterapista può anche
dimostrare e insegnare al caregiver come praticare gli esercizi a casa in modo che essi siano più efficaci. Inoltre, dato
il rischio di ulteriori ritardi motori associati alla diagnosi di
CMT, il coinvolgimento di un fisioterapista può risolvere
anche questi problemi. Gli operatori sanitari pediatrici
dovrebbero cercare di identificare un fisioterapista che
abbia esperienza di lavoro con i neonati. I fisioterapisti
generali, che lavorano principalmente con gli adulti o
addirittura i fisioterapisti pediatrici che tendono a lavorare
con i bambini in età scolare affetti da lesioni sportive o
problematiche neurologiche, potrebbero non avere l'esperienza per trattare il CMT nei neonati.
Se il CMT persiste dopo 6 mesi di terapia fisica si
dovrebbe poi considerare un percorso diagnostico supplementare per valutare altre cause potenziali, quali malformazioni vertebrali congenite. Tale percorso può prevedere radiografie della colonna cervicale e del cranio in proiezione antero-posteriore e laterale, la visita oftalmologica e
la risonanza magnetica della colonna cervicale (così come
l'ecografia renale e l’ecocardiografia se si stanno valutando
malformazioni vertebrali congenite).
Iniezioni di tossina botulinica e trattamento
chirurgico dei muscoli SCM
La tossina botulinica (Botox) è stata impiegata per migliorare l'efficacia dello stretching sul lato della contrattura e
permettere il rafforzamento dei muscoli iperstirati e indeboliti sul lato opposto del collo. Nei casi gravi di CMT che
sono refrattari al trattamento conservativo con esercizi di
stretching o nei casi di CMT che sono stati identificati o
trattati in lattanti più grandi o in bambini che già camminano può essere necessario l’intervento chirurgico sui
muscoli SCM. L'intervento chirurgico è indicato se i sintomi persistono dopo l’anno di età nonostante il trattamento conservativo. Un criterio alternativo per l'intervento chirurgico è la presenza di deficit residui nell’intervallo di rotazione maggiore di 15° dopo almeno 6 mesi di
esercizi manuali controllati. Le tecniche chirurgiche per
allungare i muscoli SCM accorciati sono la sezione unipolare, la sezione bipolare, la sezione endoscopica e l’allungamento subperiosteo. Dopo il rilascio chirurgico dei
muscoli SCM è raccomandata la fisioterapia post-operatoria consistente in esercizi di escursione di movimento.
Ortesi craniche e altri dispositivi
Per i bambini con CMT la cui inclinazione laterale non si
risolve con i soli esercizi ci sono due trattamenti aggiuntivi: l’ortesi tubolare per il collare da torcicollo e il nastro
terapeutico elastico.
Questi presidi terapeutici offrono un maggiore feedback sensoriale al bambino quando si inclina nella direzione preferita, inducendo quindi una risposta neuromuscolare per correggere l'inclinazione. Nessuno strumento
terapeutico dovrebbe essere utilizzato fino a quando un
fisioterapista non stabilisca che il bambino sta mostrando
segni di maturazione motoria appropriati all'età che gli
consentono di rispondere in maniera ottimale.
Alcuni lattanti con CMT mostrano una plagiocefalia
deformante coesistente sufficientemente grave da giustificare l'uso di un’ortesi per il rimodellamento cranico. La
durata del trattamento con un’ortesi di rimodellamento
cranico potrebbe essere più lunga se il torcicollo non si è
risolto e se il lattante ha dei limiti residui nell’escursione
del movimento cervicale. Tuttavia, fino a poco tempo fa,
molti genitori avevano difficoltà a ottenere ortesi craniche
con la copertura assicurativa a causa della mancanza di
opportuni codici di rimborso e dell'errata percezione che
la plagiocefalia fosse una condizione estetica (e non medica). Il costo medio di un’ortesi per il rimodellamento cranico è di varie migliaia di dollari e non di rado i bambini
avranno bisogno di più di un’ortesi per la crescita del cranio nel corso del periodo di rimodellamento. L'uso di
ortesi craniche per il trattamento della plagiocefalia rimane alquanto controverso sia per l’efficacia complessiva sia
per il rapporto costo/efficacia di tale intervento. Non
sono stati ancora condotti studi prospettici randomizzati
controllati di confronto dell’efficacia di ortesi craniche di
riposizionamento e della terapia fisica.
Riassunto
• Sulla base di studi osservazionali, i pediatri di base
dovrebbero prendere in considerazione la diagnosi di
torcicollo muscolare congenito (congenital muscular
torticollis = CMT) nei neonati con fattori di rischio
legati al parto per malposizionamento o costrizione
intrauterina (C).
• Sulla base di studi osservazionali, il CMT è spesso
associato ad altre condizioni, tra cui plagiocefalia
posizionale e ritardo della motricità grossolana da
debolezza dei muscoli del tronco e/o mancanza di
controllo del capo nella prima infanzia (C).
• Sulla base di studi osservazionali, gli operatori sanitari
pediatrici dovrebbero consigliare ai genitori di tenere i
lattanti sulla pancia ogni volta che sono svegli e sotto
la supervisione di un adulto al fine di favorire lo
sviluppo delle loro capacità motorie in posizione prona
(C).
• Sulla base del consenso degli esperti, la diagnosi
precoce di CMT (con o senza plagiocefalia posizionale) e
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
93
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
l’invio tempestivo a un fisioterapista esperto nel
trattamento del CMT dovrebbero essere considerati al
fine di evitare trattamenti più costosi o invasivi, quali
ortesi craniche o chirurgia (D).
Considerazioni sulla
realtà italiana
Ancora una volta leggendo un articolo scritto da autori americani, questa volta sul torcicollo muscolare congenito (congentital muscular torticollis = CMT) proposto da Kuo et al., la
realtà sanitaria americana appare sia per modalità di approccio alla patologia, sia per le risorse strumentali disponibili, sia
per l’algoritmo decisionale proposto al pediatra di famiglia
(PDF) a cui è rivolto principalmente l’articolo, molto diversa
dalla realtà sanitaria italiana. Come in altri distretti anatomici e per altre patologie ortopedico-pediatriche quali la displasia dell’anca ma anche per le malattie della tiroide o polmonari del neonato, la metodica ecografica non trova il dovuto
spazio nella realtà sanitaria americana e quindi anche in questo recente aggiornamento sul tema CMT e plagiocefalia. Va
segnalato che nella realtà sanitaria italiana è presente dal
1982, anno di fondazione, la Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB); la società conta più di
2.000 medici associati e da anni e continuativamente è dedita alla formazione in ambito ecografico degli specialisti afferenti dai più vari campi di competenza. Trovare un medico
ecografista competente in ambito muscolo-scheletrico non
sarà difficile per il PDF. Non è comprensibile come mai una
metodica strumentale non dannosa per il paziente, ripetibile,
affidabile e a basso costo quale è l’ecografia non venga presa
in dovuta considerazione dai colleghi d’oltreoceano; ciò,
nonostante già da anni siano disponibili i risultati condotti su
vasta scala e pubblicati con tale metodica (1-3). Salta all’occhio questo “gap” culturale perché nulla appare più indicato
nell’analisi del CMT dell’indagine ecografica del muscolo sternocleidomastoideo (SCM = sternocleidomastoid muscle); per
quanto ci riguarda, essa rappresenta l’esame “gold standard”
nella valutazione di una anomala postura del capo in un neonato con sospetto CMT. Questo esame dovrebbe essere tenuto in considerazione da tutte le figure coinvolte nel “management” di questa malattia e cioè in primo luogo dal PDF, poi
dal radiologo ecografista, dall’ortopedico infantile, dal fisioterapista e, se vogliamo considerare una nuova figura apparsa di recente nel panorama sanitario, anche dall’osteopata.
Nessuna di queste figure, aldilà dell’approccio terapeutico
che si vorrà intraprendere, può esonerarsi dal tener presente
il substrato anatomo-patologico che coinvolge il SCM e che
sta alla base di una anomala postura del capo del neonato sia
in presenza sia in assenza di un CMT. Chan et al. (1) già nel
1992 riportavano i risultati di uno studio accurato del CMT
mediante ecografia; esso può essere schematicamente così
riassunto: 1) presenza di ematoma nel contesto del SCM, 2)
presenza di ipotrofia del tessuto muscolare del SCM, 3) presenza di ecogenità e cioè fibrosi del SCM (Figure 1-3). Il dato
94 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Figura 1. Immagine ecografica del muscolo sternocleidomastoideo destro (A) e sinistro (B) in un neonato di 2 mesi
di vita affetto da torcicollo muscolare congenito destro. A)
ematoma (frecce) B) dimensioni ed eco-struttura normali nel
muscolo sternocleidomastoideo controlaterale (frecce)
Figura 2. Immagine ecografica del muscolo sternocleidomastoideo destro (A) e sinistro (B) in un neonato di 5 mesi di
vita con torcicollo posturale sinistro. A) dimensioni (6,3 mm)
(frecce) ed ecostruttura normali B) eco-struttura normale ma
ridotte dimensioni di spessore (4,5 mm) (frecce) in muscolo
ipotrofico.
Figura 3. Immagine ecografica del muscolo sternoclei-
domastoideo destro (A) e sinistro (B) in un neonato di 5
mesi di vita affetto da torcicollo muscolare congenito
destro. A) ecostruttura più riflettente pur con conservata
visualizzazione dei fasci maggiori come da evidente
componente fibrotica (freccia). Dimensioni del capo
sternale 3,4 mm, del capo claveare 5,2 mm. B) ecostruttura normale del muscolo sternocleidomastoideo
controlaterale, dimensioni del capo sternale 4,2 mm, del
capo claveare 6,1 mm.
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
importante è che tutti questi reperti ecografici possono essere presenti in un atteggiamento in flessione laterale omolaterale e rotazione controlaterale del collo in un neonato, che
rappresenta il quadro clinico su cui si basa la diagnosi di CMT.
Distinguere strumentalmente questi diversi quadri morfologico-strutturali, introdurre una classificazione ecografica degli
stessi e impostare di conseguenza un trattamento per così
dire “eco-guidato” ci appare un notevole progresso rispetto
ad una valutazione solamente clinica del neonato; quest’ultima, per quanto accurata possa essere, non può verificare e
documentare l’aspetto morfologico e strutturale del SCM.
Prima di chiedersi se una terapia possa avere efficacia rispetto ad un'altra, nella fattispecie la fisioterapia convenzionale
verso l’osteopatia, o il collare verso l’ortesi cranica o verso la
chirurgia, appare determinante distinguere e classificare il
reperto anatomo-patologico presente: diverso sarà trattare
un ematoma del SCM alla sua comparsa dal trattare una
fibrosi del SCM o una ipotrofia posturale.
Nello studio ecografico di Chen et al. del 1992 appare inoltre
interessante ai fini terapeutici il dato del diverso coinvolgimento dei due capi muscolari del SCM e cioè quello sternale
e quello claveare. Il 57% dei pazienti ha un coinvolgimento
del solo capo sternale, il 43% di entrambi i capi e lo 0% del
solo capo claveare. Affidare il neonato ad un trattamento
fisioterapico con questo dato in più ci appare rilevante per gli
esercizi posturali e di stretching che saranno messi in atto
con tecniche più mirate.
I punti su cui ci troviamo completamente o perlomeno parzialmente in accordo sono i seguenti:
1) sono in aumento i casi di plagiocefalia posizionale da
quando sono state messe in atto le linee guida per la SIDS
e cioè il rigoroso posizionamento del neonato in posizione
supina. Ha, di conseguenza, una sua logica, come si legge,
posizionare il neonato sveglio in posizione prona per attuare con lui non solo gli esercizi atti a migliorare la motilità
del collo in presenza di STC, ma anche per attuare una prevenzione precoce e per evitare le conseguenze di una plagiocefalia;
2) una grave plagiocefalia porta ad un avanzamento compensatorio dell’osso frontale omolaterale, a una asimmetria orbitaria e ad una malocclusione con ciò che ne consegue se non riconosciuta e trattata;
3) l’associazione del CMT con la plagiocefalia è un dato indiscutibile. Già Chen et al. (2) in uno studio su 1.021 neonati sottoposti ad ecografia del STC avevano sottolineato la
significativa concomitanza della plagiocefalia con il CMT.
Dallo stesso studio emerge tuttavia che l’incidenza del CMT
è del 3.92%, Nell’articolo di Kuo et al. viene invece riportata un’incidenza del 16% di CMT su tutti i nati. Questo
dato ci appare molto elevato; in esso sono probabilmente
raccolti tutti, anche i minimi, atteggiamenti posturali di
lato del capo che, in assenza di alterazioni muscolari documentate, vanno incontro ad una risoluzione spontanea.
Anche dal punto di vista epidemiologico, quindi, ci appare
importante classificare mediante un esame morfologicostrumentale i pazienti in base agli effettivi reperti muscolari presenti;
4) il trattamento della plagiocefalia mediante ortesi cranica è
alquanto controverso. Che tale trattamento porti significativamente ad una guarigione della deformità cranica non è
un dato ancora apparso in letteratura. Dal punto di vista
strettamente economico, inoltre, appare di difficile attuazione proporre un’ortesi del costo di circa 2.000 euro (prezzo in Italia), che va sostituita ogni 3 mesi circa per la crescita fisiologica del cranio del neonato.
Nella diagnosi differenziale, infine, è da tenere in considerazione la craniostenosi unilaterale; essa rappresenta un quadro clinico sicuramente raro, ma importante da ricordare. Nel
dubbio di una craniostenosi, che raramente si manifesta con
una deformità a rombo del cranio, tipica invece della plagiocefalia, è utile ricorrere a una consulenza neurochirurgica.
Per quanto riguarda l’esperienza personale sul CMT e la plagiocefalia abbiamo adottato dal 1994, dopo la pubblicazione
del lavoro di Chan et al., la discriminante ecografica nel trattamento del CMT. In particolare:
1) in presenza di ematoma con infarcimento emorragico del
tessuto muscolare del STC, adottiamo il trattamento ortesico
e fisioterapico combinato e cioè il posizionamento di un collarino al neonato al fine di consentire una cicatrizzazione in
posizione neutra o in ipercorrezione del tessuto muscolare
con concomitante trattamento fisiokinesiterapico;
2) in presenza di una ipotrofia del STC inviamo immediatamente il neonato al fisioterapista che attuerà una terapia di
rinforzo muscolare o meglio una terapia rivolta al reclutamento delle fibre muscolari del muscolo ipotrofico;
3) in presenza di fibrosi inviamo il neonato al fisioterapista
che attuerà una intensa terapia di stretching muscolare per
guadagnare l’allungamento del tessuto muscolare fibrotico.
Solo raramente siamo dovuti ricorrere all’intervento chirurgico di allungamento biterminale del STC.
Inviare il neonato all’ortopedico infantile in presenza di CMT
e plagiocefalia o al neurochirurgo se si preferisce, per quanto
quest’ultimo sarà, per competenza, più attento alla plagiocefalia, è la decisione da prendere da parte del PDF. Il PDF deve
ricordare che la plagiocefalia è molto spesso associata a CMT
e per questo porrà molta attenzione alla valutazione clinica
della plagiocefalia perché più facile da individuare rispetto a
un CTM nelle sue varie forme. Una volta individuata sarà
compito del neurochirurgo per la plagiocefalia o dell’ortopedico infantile per il CMT con plagiocefalia associata, classificare il reperto e mettere in atto quanto più precocemente
possibile la strategia terapeutica corretta, per lo più in collaborazione con un fisioterapista. In assenza di queste specifiche figure professionali sul territorio, come sembra di intuire
dall’articolo di Kuo et al., il PDF potrà o meglio dovrà prendersi direttamente cura della diagnostica e dell’invio del neonato al fisioterapista.
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Consulenza di Maurizio De Pellegrin,
Unità Funzionale di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica,
IRCCS Ospedale San Raffaele, Via Olgettina 60, Milano
[email protected]
RINGRAZIAMENTI. Gli autori desiderano ringraziare
Mina Kang, MD e Christopher Thrash, MD per la loro
attenta revisione del manoscritto.
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infants at higher risk for development of deformational plagiocephaly, II: is one twin at greater risk? Pediatrics. 2002;109(1):19–25
Traduzione a cura di P.C. Salari
Bibliografia
1. von Heideken J, Green DW, Burke SW, et al. The relationship
between developmental dysplasia of the hip and congenital muscular
torticollis. J Pediatr Orthop. 2006;26(6):805–808
Gli inserzionisti non hanno controllo sui contenuti editoriali di questa versione tradotta.
L’AAP non raccomanda l’inserimento delle inserzioni pubblicitarie in posizione adiacente ai
contenuti editoriali.
Risorse dell’AAP per i genitori su HealthyChildren.org
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/head-neck-nervous-system/Pages/Positional-SkullDeformities-and-Torticollis.aspx
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/Pages/Positional-Skull-Deformities-in-Infants-Audio.aspx
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/head-neck-nervous-system/Pages/Head-Tilt.aspx
• Spagnolo: http://www.healthychildren.org/spanish/health-issues/conditions/head-neck-nervous-system/paginas/headtilt.aspx
96 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
disturbi muscoloscheletrici torcicollo
PIR Quiz
Il questionario delle monografie di aggiornamento è rivisto e integrato da Sanitanova.
26. Al bilancio di salute a 2 mesi di vita notate che il capo di una vostra assistita è ruotato a destra e il suo
occipite è inclinato verso la sua spalla sinistra. I reperti del restante esame obiettivo sono normali. La
spiegazione PIÙ PROBABILE è:
A. Malformazione della colonna cervicale
B. Ernia iatale
C. Lesione al muscolo sternocleidomastoideo
D. Debolezza dei muscoli extraoculari
27. Osservandolo dall’alto in basso un bambino di 5 mesi di vita presenta l’occipite abbastanza appiattito a sinistra
e un cranio leggermente asimmetrico. Questi elementi sono spiegati CON MAGGIORE PROBABILITÀ da:
A. Campagna “Back to Sleep”
B. Malformazioni della colonna cervicale
C. Torcicollo muscolare congenito
D. Ernia iatale
28. L’aspetto diagnostico PIÙ AFFIDABILE del torcicollo muscolare congenito in un lattante di 4 mesi di vita è:
A. Asimmetria del cranio visto da sopra
B. Deformità dell’orbita
C. Incapacità di girare la testa da entrambi i lati
D. Anomalia occlusale
29. Un lattante di 2 mesi di vita presenta una lieve plagiocefalia posizionale. Oltre a raccomandare una maggior
durata di mantenimento della posizione prona quando è sveglio, la terapia PIÙ APPROPRIATA in questo caso
sarebbe anche:
A. Iniezione di tossina botulinica
B. Esercizi di stretching del collo praticati dai genitori
C. Prescrizione di ortesi cranica
D. Ortosi tubolare per torcicollo
30. Un lattante di 4 mesi di vita presenta una moderata plagiocefalia posizionale che finora non ha risposto alla
posizione prona e ad esercizi di stretching del collo effettuati dai suoi genitori. A questo punto l’intervento PIÙ
APPROPRIATO sarebbe:
A. Iniezione di tossina botulinica
B. Proseguimento degli esercizi di stretching del collo da parte dei soli genitori
C. Invio a un fisioterapista esperto
D. Ortosi tubulare per torcicollo
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
97
indizio di sospetto
Caso 1: Difficoltà di alimentazione e scarsa crescita
in una lattante
Caso 2: Dolore al quadrante superiore destro in una
diciassettenne
Caso 3: Iperbilirubinemia coniugata in un lattante di
11 mesi di vita
Il lettore è incoraggiato a mettere per
iscritto alcune possibili diagnosi per ciascun
caso prima di passare alla discussione.
Il lettore è incoraggiato a mettere per
iscritto alcune possibili diagnosi prima di
passare alla discussione. Invitiamo i lettori
a contribuire alla presentazione e
discussione di casi clinici. Per favore
informatevi preventivamente contattando
il Dott. Deepak Kamat all’indirizzo
[email protected].
Dichiarazione dell’autore
I Dottori Niebur, Akhter, Balliu, BagOzbek, Boykan, Chitkara, Kim, Azzam, e
Hageman dichiarano l’assenza di conflitto
di interesse relativamente al presente
articolo. Il presente commento non
contiene discussioni di un impiego non
approvato/per uso sperimentale di un
prodotto/strumento commerciale.
98 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
Caso 1 Presentazione
Una bimba afro-americana di 3 mesi
di vita è diventata irritabile e da un
mese ha episodi di vomito non biliare
e non ematico. Inoltre continua a presentare un mughetto orale nonostante il trattamento con applicazioni
locali di nistatina. La mamma è preoccupata perché la bimba ha perso peso
nel corso dell’ultimo mese.
La bimba era nata a termine, da
parto vaginale, dopo una gravidanza
non complicata, con un peso sul 50°
percentile. La nascita era stata complicata da una sospetta emorragia materno-fetale che aveva richiesto una trasfusione. Dopo la dimissione, l’anemia è persistita e la bimba assume un
preparato multivitaminico con ferro.
Ha eseguito le vaccinazioni del secondo mese, compresa quella per il rotavirus. L’anamnesi famigliare è negativa.
Vive in casa con i genitori e una sorellastra più grande. Non va al Nido.
Clinicamente appare una bimba
molto magra, lamentosa ma consolabile. I parametri vitali sono nella
norma per l’età, mentre il peso è al di
sotto del quinto percentile. Sulla lingua, le gengive e le mucose orali sono
presenti chiazze bianche su una base
eritematosa. La restante obiettività è
nella norma.
Gli esami di laboratorio mostrano
valori normali di un pannello metabolico completo, dell’amilasi e della lipasi. L’emocromo completo evidenzia
un’anemia normocitica con un’emoglobina di 7,3 g/dL (73 g/L) e un
ematocrito del 23,1% (0,23). Le piastrine sono aumentate a 712 ⫻
103/␮L (712 ⫻ 109/L). La conta
leucocitaria è normale, ma la differen-
ziale mostra una linfopenia con una
conta assoluta di 1.400/␮L (1,4 ⫻
109/L).
La bambina viene ricoverata per un
approfondimento. Un pasto opaco
mostra un’irregolarità del lume esofageo. Ulteriori procedure e accertamenti di laboratorio portano alla diagnosi.
Caso 2 Presentazione
Una diciassettenne lamenta da 5 giorni un dolore al quadrante superiore
destro (right upper quadrant =
RUQ), acuto e di tipo colico, che si
irradia al dorso e alle spalle. Non ha
avuto febbre, tosse o sintomi da raffreddamento, vomito, diarrea, disuria,
aumento delle minzioni o ematuria.
L’anamnesi è muta. Il menarca si è
verificato a 10 anni. La paziente è sessualmente attiva con un partner.
Come farmaci, assume la pillola anticoncezionale. È in regola con le vaccinazioni. L’anamnesi famigliare è
positiva per nefrolitiasi.
Clinicamente appare vigile e leggermente sofferente. I parametri vitali
sono come segue: temperatura,
37,6°C; frequenza cardiaca, 98 battiti/minuto (basale, 60 battiti/minuto);
pressione arteriosa, 139/65 mm Hg
(basale, 100/60 mm Hg); frequenza
respiratoria, 18 atti/minuto; e saturazione di ossigeno, 100% in aria
ambiente. All’esame dell’addome riferisce un forte dolore al RUQ, assenza
di dolore all’angolo costovertebrale,
negatività dei segni di Murphy, dello
psoas e dell’otturatore. L’esame pelvico evidenzia una cervice da nullipara,
senza secrezione o dolore al movimen-
indizio di sospetto
to della cervice, un fondo non dolente
e annessi non palpabili e non dolenti.
La restante obiettività è nella norma.
I primi esami, compresa una radiografia del torace, l’ecografia del RUQ
e la tomografia computerizzata dell’addome e della pelvi, sono nella norma. Emocromo completo, un pannello metabolico completo, e amilasi e
lipasi sieriche sono nella norma. Il
dosaggio della gonadotropina corionica umana ␤ nel siero è negativo.
L’esame delle urine mostra elevati livelli di chetoni, tracce di sangue e proteine, 180 leucociti per campo ad alta
risoluzione e 4 eritrociti per campo ad
alta risoluzione. La paziente viene
trattata con liquidi e ceftriaxone per
via endovenosa per una diagnosi presuntiva di pielonefrite. Nonostante il
trattamento, il dolore persiste tanto da
richiedere analgesici per via parenterale. L’urinocoltura è negativa. Un
nuovo esame urine conferma la piuria.
Una nuova ecografia e i risultati degli
esami ancora in corso svelano la diagnosi.
Caso 3 Presentazione
Un bimbo mediorientale di 11 mesi di
vita viene inviato al nostro ambulatorio per la valutazione di un ittero esordito in seconda giornata di vita. La
gravidanza e il periodo perinatale
erano stati normali. È stato visto presso il centro di riferimento a partire dai
3 mesi e mezzo di vita e ha presentato un decorso clinico lungo e complicato. L’anamnesi famigliare è negativa
per patologie epatiche.
Clinicamente appare un lattante
piccolo per l’età, con peso al di sotto
del 3° percentile e lunghezza e circonferenza cranica sul 10° percentile. È
presente un ittero sclerale e cutaneo.
L’addome è trattabile, ma disteso, con
un fegato ingrossato (6 cm al di sotto
dell’arcata costale) e una milza palpabile (anch’essa a 6 cm dal margine
costale). È presente un moderato versamento ascitico. La massa muscolare
appare ridotta.
I risultati degli esami di laboratorio
sono i seguenti: emoglobina, 9,7
g/dL (97 g/L); volume corpuscolare
medio, 82 ␮m (82 fL); piastrine, 246
⫻ 103/␮L (246 ⫻ 109/L); tempo di
protrombina, 17 secondi; rapporto
normalizzato internazionale, 1,3;
albumina, 3,1 g/dL (31 g/L); bilirubina totale, 12 mg/dL (205
␮mol/L); bilirubina diretta, 7,9
mg/dL (135 ␮mol/L); alanina aminotransferasi, 204 U/L; aspartato
aminotransferasi, elevata a 325 U/L;
e ␥-glutamil transpeptidasi, elevata a
115 U/L. Un’ecografia addominale
svela la diagnosi.
Caso 1 Discussione
La diagnosi differenziale di uno scarso
accrescimento comprende un ampio
spettro di patologie e aspetti psicosociali. Peraltro quando una crescita
ridotta si accompagna a infezioni ricorrenti od opportunistiche si deve pensare a patologie da immunodeficienza.
In questo caso, al pasto opaco fece
seguito un’esofagogastroduodenoscopia, che rilevò una diffusa esofagite
con erosioni e placche bianchastre. Lo
spazzolamento delle lesioni confermò
la diagnosi di candidosi esofagea,
un’infezione opportunistica spesso dovuta a una disfunzione delle cellule T.
La valutazione immunologica comprese il dosaggio quantitativo nel siero
delle immunoglobuline, che mostrò
livelli normali di IgG e bassi di IgA e
IgM per l’età, e i test per il virus dell’immunodeficienza umana (immunoassay enzimatico e PCR per il
DNA), che risultarono negativi. L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie con citometria di flusso mostrò l’assenza di linfociti T, con un numero
normale di linfociti B e cellule natural
killer (NK), suggerendo così un’immunodeficienza a carico delle cellule
T, come una sindrome di DiGeorge
completa o un’immunodeficienza
combinata grave (severe combined
immunodeficiency = SCID). Le indagini genetiche rivelarono una mutazio-
ne a carico del recettore per l’interleuchina 7␣, confermando così la diagnosi di SCID.
Le immunodeficienze primarie
comprendono uno spettro fenotipico
basato sulla parte del sistema immunitario interessato. Il sistema immunitario è composto da due branche principali: il sistema innato e quello adattativo. Il sistema immunitario innato
costituisce la prima linea di difesa contro i patogeni, mentre quello adattativo modella e mantiene la sua risposta
contro specifici microbi per garantire
specificità e memoria.
Il sistema immunitario innato comprende le cellule NK, neutrofili, macrofagi e complemento. Reagisce contro comuni strutture microbiche e derivati dei danni tissutali, senza specificità o memoria nei confronti di un
particolare antigene. Suoi difetti provocano una difficoltà nell’eliminazione e nel contenimento delle infezioni
batteriche e fungine. Ascessi, granulomi e problemi di guarigione delle ferite sono complicanze frequenti dei
difetti della fagocitosi. I deficit del
complemento spesso portano a infezioni sinupolmonari ricorrenti o sepsi
da batteri capsulati.
Il sistema adattativo è caratterizzato da due componenti: l’immunità
umorale e cellulare. L’immunità adattativa genera linfociti capaci di un riarrangiamento genetico in grado di evocare risposte immuni più intense e di
trasformarsi in cellule di memoria con
vita lunga in grado di riattivarsi rapidamente in caso di nuova esposizione
allo stesso antigene. I linfociti B producono anticorpi contro antigeni specifici. Tuttavia i linfociti B dipendono
dalle cellule T per poter mettere in
atto una risposta valida. Oltre a contribuire all’immunità umorale, i linfociti T distruggono le cellule infette da
batteri, virus e funghi intracellulari,
come funzione dell’immunità cellulare. Mentre i deficit delle cellule B possono portare a infezioni batteriche
gravi, le anomalie delle cellule T interferiscono con l’immunità umorale e
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
99
indizio di sospetto
cellulare, con conseguenti gravi infezioni batteriche, fungine e virali.
La patologia
La SCID si osserva in circa un nato
vivo su 30.000-70.000. I maschi
sono colpiti più frequentemente per
l’alta incidenza della trasmissione
legata all’X. Si verificano anche la trasmissione per via autosomica recessiva e per mutazioni de novo. La SCID
è la conseguenza di un’assenza o di
una funzione alterata dei linfociti T e
può implicare anche un’assenza o
una disfunzione delle cellule B e/o
NK. Nella SCID sono interessati sia
il sistema immunitario umorale sia
quello cellulare, predisponendo il
paziente a una serie di infezioni gravi,
come polmoniti persistenti o ricorrenti, otiti medie, e sepsi. I pazienti
sono anche a rischio per infezioni
opportunistiche da Candida, Pneumocystis jiroveci e virus. Inoltre gli
individui colpiti presentano un deficit di crescita. Nell’anamnesi famigliare sono spesso descritti fratelli
deceduti in tenera età.
La valutazione deve essere eseguita
in collaborazione con un immunologo clinico. L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie con citometria di
flusso può stabilire se sono presenti
cellule T, B e NK. Si deve valutare
anche la funzione immunitaria. La
funzione dei linfociti T può essere studiata mediante test di proliferazione in
vitro e quella delle cellule NK mediante test di citotossicità. Il livello sierico
della IgG è un indicatore della funzione dei linfociti B solo dopo i primi 36 mesi di vita, a causa del passaggio
transplacentare di anticorpi materni
durante il terzo trimestre di gravidanza. Nei bambini di oltre 6 mesi di vita,
si possono dosare le isoemagglutinine
per verificare la produzione di anticorpi specifici. Nei bambini vaccinati i
titoli anticorpali contro difterite, tetano e Haemophilus influenzae tipo b
sono indici affidabili della funzione
delle cellule B. Le indagini genetiche
possono confermare le mutazioni
100 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
sospettate. L’identificazione dei bambini malati prima che sviluppino infezioni gravi è possibile in quanto sempre più stati hanno inserito lo screening della SCID negli screening neonatali obbligatori.
Trattamento
Il trattamento iniziale della SCID
consiste nella profilassi contro le infezioni, tipicamente con acyclovir, antimicotici azolici, immunoglobuline per
via endovenosa e pentamidina o trimethoprim-sulfametossazolo per la
Pneumocystis. Va incoraggiato un isolamento protettivo e si devono evitare
le vaccinazioni con virus vivi. È importante, invece, far vaccinare i famigliari ed evitare il contatto con soggetti malati. La frequenza del nido
può esporre a un importante rischio
infettivo e va quindi evitata.
Il trapianto di cellule staminali
ematopoietiche è potenzialmente curativo e può ricostituire il sistema immunitario, specialmente quando sono
disponibili donatori HLA-identici. È
tuttavia fondamentale un’identificazione precoce dei casi di SCID perché
la sopravvivenza si riduce se il trapianto viene eseguito ad età più avanzate o
durante la terapia per infezioni gravi.
Anche la terapia genetica e la terapia
enzimatica sostitutiva sono trattamenti potenziali. Senza terapia la SCID è
di solito fatale entro i primi 2 anni di
vita.
La nostra paziente fu trattata con
fluconazolo per via endovenosa, ottenendo un graduale miglioramento del
vomito e del mughetto. Le venne
anche prescritta una profilassi con acyclovir, pentamidina e immunoglobuline per via endovenosa. La paziente e
tutta la sua famiglia eseguirono una
tipizzazione HLA, ma non fu identificato un donatore adeguato. Nel frattempo sviluppò un episodio di sepsi
per un’infezione da catetere centrale
ma guarì. Fu infine sottoposta a trapianto utilizzando sangue placentare
HLA-compatibile e attualmente sta
bene.
Insegnamenti per il medico
• L’immunodeficienza grave combinata (severe combined immunodeficiency = SCID) rappresenta un’emergenza immunologica che richiede un’identificazione e un trattamento tempestivi.
• Il quadro clinico iniziale comprende infezioni ricorrenti, scarso
accrescimento e linfopenia.
• Profilassi, isolamento protettivo,
trattamento aggressivo delle infezioni e preparazione alla terapia
definitiva in collaborazione con
un’équipe multidisciplinare sono i
cardini del trattamento.
• La diagnosi di SCID prima dello
sviluppo di infezioni è critica per
migliorare la prognosi.
(Hana Niebur, MD, and Javeed
Akhter, MD, Advocate Children’s
Hospital-Oak Lawn Campus, Department of Pediatrics, Oak Lawn, IL)
Caso 2 Discussione
In considerazione della sede del dolore lamentato dalla paziente, della piuria e della positività dell’anamnesi
famigliare, inizialmente si sospettò
una nefrolitiasi con pielonefrite.
Dopo 3 giorni senza alcun miglioramento della sintomatologia e persistenza della piuria, nonostante la
negatività dell’urinocoltura, si pose il
sospetto di una periepatite secondaria
a un’infezione a trasmissione sessuale
e fu iniziata una terapia empirica con
doxiciclina. Una nuova ecografia
rivelò un versamento periepatico e
pericolecistico e un versamento pleurico destro. In terza giornata fu eseguita una reazione polimerasica a
catena su un campione di fluido cervicale che risultò positiva per Chlamydia trachomatis. Fu posta una diagnosi clinica di sindrome di FitzHugh-Curtis (Fitz-Hugh-Curtis syndrome = FHCS). Il dolore regredì
con il trattamento con doxiciclina e la
paziente fu dimessa.
indizio di sospetto
La patologia
È difficile determinare incidenza e
prevalenza della FHCS per la variabilità del quadro clinico e la confusione
con altre diagnosi, più frequentemente colecistite e colangite. Si pensa che
la FHCS sia la complicanza di una
malattia infiammatoria pelvica (pelvic
inflammatory disease = PID) compresa fra il 4% e il 27% dei casi, a seconda
dei criteri diagnostici applicati. La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis comporta
un’infiammazione della capsula epatica associata a un’infezione del tratto
genitale nella femmina; si ipotizza che
l’anatomia meno matura delle adolescenti possa renderle particolarmente
suscettibili alle infezioni.
La patogenesi della FHCS non è
ben chiara. La diffusione di batteri dal
tratto genitale alla capsula del fegato è
probabilmente la conseguenza della
circolazione di fluido addominale
sopra il recesso paracolico destro verso
lo spazio subfrenico e la superficie epatica. Peraltro può verificarsi anche una
diffusione di batteri per via linfatica ed
ematogena. La sindrome di FitzHugh-Curtis è stata descritta anche
nel maschio.
In precedenza si riteneva che Neisseria gonorrhoeae fosse il principale
agente eziologico ma, attualmente, i
casi di FHCS da C trachomatis superano quelli da N gonorrhoeae di almeno 5 volte.
Di solito la FHCS si manifesta con
un dolore acuto, di tipo pleurico al
RUQ. Altri sintomi sono il dolore
addominale basso o epigastrico; febbre e/o secrezione vaginale possono
essere presenti, ma non sempre. Clinicamente i segni di PID, come dolore
al movimento cervicale e dolore
annessiale o uterino, aumentano il
sospetto di una FHCS, ma non sempre sono presenti. La diagnosi differenziale comprende la pielonefrite, la
nefrolitiasi, la colecistite, la colangite,
l’appendicite, l’ascesso tubo-ovarico, e
l’ascesso perirenale e renale.
Una periepatite può essere differenziata da altre cause di RUQ solo con la
visualizzazione diretta del fegato in
laparoscopia o laparotomia. Tuttavia
nella maggior parte dei casi la diagnosi si pone in base all’esame clinico e
all’identificazione di un patogeno, più
comunemente dal fluido cervicale. Si
possono testare anche campioni di
fluidi rettali, uretrali o faringei. L’esame colturale è lo standard di riferimento, anche se i test di amplificazione degli acidi nucleici si stanno diffondendo sempre più per l’alta sensibilità
e specificità, la rapidità di esecuzione e
la facilità di uso. I test di funzionalità
epatica sono di solito normali o solo
leggermente mossi e questo può servire a escludere un’epatite. Non si è
dimostrata utile per la diagnosi la velocità di eritrosedimentazione. La conta
dei leucociti può essere normale o
aumentata. Per porre diagnosi di
FHCS gli studi di imaging non sono
necessari, ma possono essere utili per
chiarire una diagnosi altrimenti ambigua. L’ecografia è l’esame di scelta per
valutare colecisti e fegato ed escludere
una colecistite, un colelitiasi e un
ascesso tubo-ovarico. Alcune anomalie
ecografiche supportano la diagnosi di
FHCS: aderenze periepatiche con versamento associato in cavità addominale e aumento dell’ampiezza del tessuto
extrarenale anteriore dovuto all’infiammazione. Anche un enhancement
della capsula epatica alla tomografia
computerizzata con contrasto può
confortare la diagnosi. L’esplorazione
chirurgica o laparoscopica per visualizzare le aderenze periepatiche è necessaria solo se i sintomi non regrediscono con la terapia.
Trattamento
Il trattamento della FHCS è simile a
quello della PID. La maggior parte
delle pazienti può essere trattata
ambulatorialmente, mentre il ricovero
è consigliabile se la paziente è gravida;
è una potenziale candidata alla chirurgia; è molto sofferente, con nausea,
vomito o febbre alta; o ha un ascesso
tubo-ovarico. Si devono ricoverare
anche le pazienti immunocompro-
messe o non in grado di tollerare i farmaci per via orale. Gli antibiotici
devono essere mirati contro C trachomatis e N gonorrhoeae, oltre che ai
patogeni anaerobi, perché la PID e la
FHCS sono spesso polimicrobiche.
Nelle pazienti con sintomi lievi o
moderati, le terapie parenterale e orale
si equivalgono. Il trattamento ambulatoriale consiste in una singola dose
di ceftriaxone più doxiciclina per 14
giorni, con o senza metronidazolo. Se
i sintomi non regrediscono entro 72
ore di terapia per via orale o la terapia
non è tollerata, la paziente va ricoverata. Gli schemi terapeutici consigliati
in caso di ricovero prevedono il cefotetan o il cefoxitin più doxaciclina o
clindamicina più gentamicina. I Centers for Disease Control and Prevention hanno formulato raccomandazioni alternative. Le pazienti che hanno
iniziato la terapia parenterale possono
passare a quella per bocca quando i
sintomi regrediscono.
Complicanze
La maggior parte dei casi di FHCS si
risolve con una terapia adeguata. Le
complicanze a lungo termine sono
simili a quelle della PID. In un recente studio condotto su adolescenti e
donne con PID, seguite per 84 mesi,
il 42,7% delle pazienti riferiva un
dolore addominale cronico, il 18,6%
problemi di infertilità e il 21,3% episodi ricorrenti di PID.
Insegnamenti per il medico
• Nelle donne sessualmente attive
con dolore al quadrante superiore
destro (right upper quadrant =
RUQ), la diagnosi differenziale
deve comprendere anche la sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (FitzHugh-Curtis syndrome = FHCS).
• Di solito la diagnosi si pone in base
al quadro clinico, eliminando le
altre cause di dolore al RUQ e isolando il patogeno. La tomografia
computerizzata e l’ecografia del
RUQ possono contribuire alla dia-
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014 101
indizio di sospetto
gnosi. Gli altri esami di laboratorio
non sono generalmente utili.
• In caso di risposta al trattamento
con gli antibiotici più adeguati non
è indicato un approfondimento.
• Una diagnosi di FHCS offre l’opportunità di un’educazione e informazione sul sesso sicuro e deve
spingere il medico a ricercare eventuali altre malattie a trasmissione
sessuale.
(Erjola Balliu, Rachel Boykan, Maribeth
Chitkara, Department of Pediatrics,
Stony Brook Long Island Children’s
Hospital, Stony Brook, NY; Ayse BagOzbek, Department of Medicine,
Columbia University Medical Center,
New York, NY)
tazione ed escrezione. All’ecografia
addominale sfuggì una piccola cisti del
coledoco e la colecisti apparve contratta. Gli esami per la colestasi intraepatica famigliare, una rara epatopatia
autosomica recessiva, risultarono negativi. A 6 mesi di vita presentò due
episodi di melena. Inoltre sviluppò ripetuti episodi di ascite, sempre più
gravi, trattati con albumina e diuretici.
A 8 mesi di vita sviluppò anche una
batteriemia e una peritonite.
In seguito la cirrosi portò a un quadro di ipertensione portale e varici
esofagee, trattate con terapia sclerosante. Fu sottoposto a trapianto epatico da donatore vivente (la madre).
L’esame istologico del fegato espiantato mostrò una cisti del coledoco
tipo 4°, con interessamento dei dotti
extraepatici e ilari (Figura).
Caso 3 Discussione
L’ecografia addominale evidenziò una
cisti del coledoco. Fu posta una diagnosi di epatopatia in stadio terminale con cirrosi biliare secondaria a cisti
ostruttiva del coledoco.
Riesaminando la sua anamnesi clinica rilevammo che in occasione della
prima visita presso il centro di riferimento (a 3 mesi e mezzo di vita) il
paziente aveva ricevuto un’assistenza
medica incostante per un ittero e feci
acoliche. La dieta era inadeguata e la
crescita lenta. Si scaricava quattro
volte al giorno e le feci avevano un
colore gessoso ed erano pastose. L’ittero era persistente. Era presente forte
prurito e lo sviluppo neurocomportamentale era lento. Non aveva presentato febbre, ematemesi o melena. I
primi esami di laboratorio avevano
evidenziato una iperbilirubinemia
(bilirubina diretta 4,3 mg/dL [74
␮mol/L]).
A 4 mesi di vita una biopsia epatica
mostrò una proliferazione dei dotti e
una fibrosi in stadio 3-4. Una scintigrafia epatobiliare con acido iminodiacetico, che può essere utile per definire i pattern di escrezione e identificare le forme ostruttive, nel nostro
paziente non fu chiarificatrice su cap-
102 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
La patologia
La cisti del coledoco è una condizione
rara, in cui si osserva una dilatazione
congenita dell’albero biliare intraepatico e/o extraepatico. Si è calcolato
che l’incidenza nei paesi occidentali
sia compresa fra 1:13.000 e
1:2.000.000 nati vivi; la maggior
parte dei casi è stata descritta in Giappone, dove l’incidenza può arrivare a
1 caso ogni 1.000 nati vivi; è più
comune nelle femmine (4:1). Una
cisti del coledoco può essere individuata a qualunque età e in qualsiasi
porzione del tratto biliare. Cisti sono
presenti nel 2% dei bambini con ittero
ostruttivo.
La causa non è chiara, ma le teorie
maggiormente accettate implicano
una mancata canalizzazione dell’albero biliare durante lo sviluppo fetale e il
reflusso di enzimi pancreatici nel
dotto biliare comune, dove provocano lesioni e una dilatazione.
Esistono 5 tipi di cisti del coledoco,
originariamente descritte da Vater nel
1723, classificate da Alonzo-Lej nel
1959 e modificate da Todani nel
1977. Il tipo 1 vede una dilatazione
dell’albero biliare extraepatico ed è il
più comune, seguito dal tipo 4, caratterizzato da una dilatazione dell’albero
biliare extraepatico e/o intraepatico.
Il quadro clinico classico è costituito da dolore al RUQ, una massa
addominale e ittero, ma questa triade
si osserva raramente. L’ittero è il sintomo più comune nei neonati, mentre
il dolore addominale lo è nei bambini
più grandi. I neonati possono essere
anche asintomatici o mostrare un quadro clinico simile a quello dell’atresia
delle vie biliari (ittero prolungato, colestasi, feci chiare e urine scure). L’o-
Figura. Immagine macroscopica del fegato che mostra strutture tubulari verdi che
rappresentano cisti del coledoco.
indizio di sospetto
struzione prolungata porta col tempo
a cirrosi biliare e ipertensione portale.
Diagnosi
I neonati e i lattanti con iperbilirubinemia diretta persistente devono essere valutati tempestivamente, ricercando cause anatomiche di ostruzione
delle vie biliari. Lo spettro delle condizioni ostruttive delle vie biliari nel
neonato varia dall’atresia biliare
extraepatica alle modificazioni cistiche
extraepatiche e/o intraepatiche. L’ecografia può confermare il sospetto
clinico di cisti del coledoco, dando
informazioni su dimensioni, forma e
sede della cisti, anche se le cisti di piccole dimensioni possono essere difficili da visualizzare. L’ecografia prenatale si è rivelata utile per la diagnosi precoce e per l’organizzazione del trattamento chirurgico neonatale immediato e può identificare le cisti del coledoco già nel secondo trimestre. Il
quadro ecografico classico della cisti
del coledoco è una dilatazione dei
dotti biliari e la cisti. La colangiografia
in risonanza magnetica può essere
utile per delineare l’albero biliare e le
caratteristiche della cisti del coledoco.
I ritardi diagnostici sono stati attribuiti a diagnosi scorrette di epatite,
valutazioni incomplete di un dolore
addominale o pancreatiti e a riscontri
ecografici non chiari. Un ritardo diagnostico può portare a colangite, pancreatite, cirrosi biliare, rottura della
cisti, degenerazione maligna o altre
complicanze come quelle osservate
nel nostro paziente. Vi è una chiara
associazione fra cisti del coledoco e
neoplasie maligne, con un’incidenza
anche del 30%, classicamente l’adenocarcinoma del dotto biliare e, meno
spesso, il colangiocarcinoma. Nei casi
di escissione completa della cisti il
rischio neoplastico si avvicina allo
zero. Pertanto sono fondamentali
un’identificazione precoce e un trattamento chirurgico adeguato che preveda la completa escissione della cisti.
Trattamento
In genere l’escissione completa della
mucosa della cisti del coledoco con
ricostruzione per garantire il drenaggio della bile mediante una coledocodigiunostomia Roux-en-Y è considerata la terapia di scelta, quando possibile.
La chirurgia delle cisti del coledoco nei
lattanti e nei pazienti asintomatici è
considerata sicura. Poiché si è osservato che le modificazioni progressive iniziano precocemente, anche già dal
primo giorno di vita, è stato consigliato di procedere immediatamente alla
correzione chirurgica per arrestare l’evoluzione della malattia ed evitare le
complicanze legate all’infezione della
cisti e alla progressiva patologia epatica. Inoltre il tempo medio dell’intervento è più breve nei neonati, con una
minor frequenza di complicanze
rispetto ai bambini più grandi.
La prognosi dipende dalla precocità della diagnosi, dalla completa
escissione della cisti e dalla ricostruzione chirurgica. Dopo l’intervento
una colangite può svilupparsi fin nel
15% dei pazienti, anche se in altri casi
la fibrosi epatica precoce può regredire e la funzionalità epatica migliorare
dopo l’intervento.
Insegnamenti per il medico
• Un ittero prolungato in un lattante impone una valutazione rapida e
approfondita.
• Benché relativamente rare, le cisti
del coledoco sono un aspetto
importante da considerare nella
diagnosi differenziale di un ittero
protratto.
• La precoce identificazione ecografica e il tempestivo invio a un
gastroenterologo e a un chirurgo
pediatra possono avere un impatto
importante sulla prognosi.
(Marian Kim, MD, and Ruba K.
Azzam, MD, University of Chicago,
Comer Children’s Hospital, Chicago,
IL; Joseph Hageman, MD, Evanston
Hospital, North Shore University Health
System, Evanston, IL)
Per accedere all’elenco delle Letture
consigliate per questi casi, visitate il
sito http://pedsinreview.aappublications.
org e cliccate su “Index of Suspicion”.
Traduzione a cura di L. Rosti
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Risorse dell’AAP per i genitori su HealthyChildren.org
Caso 1: Difficoltà di alimentazione e scarsa crescita in una lattante
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/feeding-nutrition/Pages/Signs-of-Feeding-Difficulties.aspx
• Spagnolo: http://www.healthychildren.org/spanish/ages-stages/baby/feeding-nutrition/paginas/signs-of-feeding-difficulties.
aspx
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/chronic/Pages/Failure-to-Thrive.aspx
• Spagnolo: http://www.healthychildren.org/spanish/health-issues/conditions/chronic/paginas/failure-to-thrive.aspx
Caso 3: Iperbilirubinemia coniugata in un lattante di 11 mesi di vita
• Inglese: http://www.healthychildren.org/English/news/Pages/AAP-Issues-Guidelines-for-Care-of-Infants-in-PlannedHome-Births.aspx
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014 103
PediatricsinReview
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p a g i n e e l e t t r o n i c h e F e b b r a i o
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medico, verranno pubblicati su Pediatrics in Review pagine elettroniche. Questi articoli sono inseriti nell’indice di Index
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di creare la propria password personale. L’indirizzo del sito è http://pedsinreview.aappublications.org.
S o m m a r i o
e11
e
r i a s s u n t i
Diagnosi visiva: bambina di 12 anni di età con costipazione e sanguinamento rettale A. Srinath, D. Wendel,
G. Bond, M. Lowe
e11. RIASSUNTO. Diagnosi visiva: bambina di 12 anni
di età con costipazione e sanguinamento rettale. Arvind
Srinath, Danielle Wendel, Geoffrey Bond, Mark Lowe. Una
bambina di 12 anni di età con positività anamnestica per
costipazione ben controllata si presenta al pronto soccorso
dopo un movimento intestinale fastidioso, abbondante, non
ematico a casa, seguito da un intorpidimento della zona
sacrale e da gocciolamento di sangue rosso vivo dal retto.
Una rassegna degli apparati rivela da 1 a 2 movimenti
intestinali al giorno con crampi occasionali, defecazione
dolorosa (dischezia), e sensazione di svuotamento incompleto (tenesmo). La bambina è nel premenarca e nega facili sanguinamenti, contusioni o traumi. Nega inoltre sintomi costituzionali, ulcere orali, pirosi, o anemia.
L’anamnesi famigliare è positiva per allergie alimentari e
glioblastoma multiforme evolutivo a carico di entrambi i
rami della famiglia. L’anamnesi famigliare è muta per
malattia infiammatoria intestinale, polipi, coagulopatia, o
patologie reumatologiche.
La paziente è ricoverata a causa di sanguinamento rettale, tachicardia e lieve anemia. Gli esami di laboratorio e la
successiva tomografia computerizzata (TC) con contrasto
dell’addome rivelano la diagnosi. Pediatrics in Review Edizione Originale. 2014;35:e11-e14. URL: pedsinreview.
aappublications.org/cgi/content/full/35/2/e11.
Traduzione a cura di V.T.
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Figura 1. Iperplasia linfoide lungo il colon (frecce).
Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014 105
in breve
In Breve
Mastoidite
Maya Bunik, MD, MSPH
University of Colorado–Denver, Aurora,
CO
Dichiarazione dell’autore
La Dott.ssa Bunik dichiara l’assenza di
conflitto di interesse relativamente al
presente articolo. Il presente commento
non contiene discussioni di un impiego
non approvato/per uso sperimentale di
un prodotto/strumento commerciale.
Conservative Management of Acute
Mastoiditis in Children. Bakhos D,
Trijolet JP, Morinière S, Pondaven S,
Al Zahrani M, Lescanne E. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg.
2011;137(4):346–350
Mastoiditis in a Paediatric Population:
A Review of 11 Years Experience In
Management. Pang LH, Barakate MS,
Havas TE. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2009;73(11):1520–1524
Pediatric Mastoiditis in the
Pneumococcal Conjugate Vaccine
Era: Symptom Duration Guides
Empiric Antimicrobial Therapy.
Roddy MG, Glazier SS, Agrawal D.
Pediatr Emerg Care. 2007;23(11):
779–784
A Systematic Review of Diagnostic
Criteria for Acute Mastoiditis in
Children. van den Aardweg MT,
Rovers MM, de Ru JA, Albers FW,
Schilder AG. Otol Neurotol.
2008;29(6):751–757
La mastoidite acuta nei bambini comprende l’infezione dell'osso temporale
associata a otite media di durata inferiore a 3 settimane. Anche con un’adeguata disponibilità di antibiotici e il trattamento con essi la mastoidite può evolversi rapidamente e determinare complicanze craniche, di cui più frequente è
l’ascesso periostale. Il meccanismo di
diffusione alle cellule aeree mastoidee è
l'erosione diretta dell’osso oppure attra106 Pediatrics in Review Anno 24 No.2 Febbraio 2014
verso le vene emissarie mastoidee. In
tale contesto l’alterazione del drenaggio
delle cellule aeree provoca la mastoidite.
L'incidenza è bassa e varia in funzione
delle aree geografiche e del tasso di trattamento dell’otite media batterica. Essa
è più frequente nei bambini d’età inferiore ai 2 anni.
La presentazione clinica maggiormente predittiva di mastoidite comprende sintomi quali otalgia, febbre e segni di
gonfiore retroauricolare, dolore ed eritema. Una massa fluttuante può causare lo
spostamento in avanti del padiglione auricolare. La durata dei sintomi, prima della diagnosi e del trattamento, è in media
di 10 giorni. Oltre l’80% dei bambini presenta all’esame otoscopico una membrana timpanica estroflessa o perforata.
La diagnosi viene posta attraverso il
riconoscimento del quadro clinico parallelamente a una valutazione radiologica
il più delle volte mediante tomografia
computerizzata ma anche risonanza
magnetica. Alcuni comuni reperti radiologici sono la perdita del contorno dei
setti ossei che delimitano le cellule aeree
mastoidee insieme all’edema dei tessuti
molli. I pazienti pediatrici nella maggior
parte dei casi presentano nell’emocromo
un incremento dei globuli bianchi con
un aumento dei neutrofili immaturi
(spostamento a sinistra).
La causa batterica più comune rimane Streptococcus pneumoniae, anche
nell’era successiva all’introduzione del
vaccino pneumococcico coniugato. Altri
microrganismi sono Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes e Haemophilus
influenzae.
Il trattamento di solito prevede sia
antibiotici per via sistemica sia il drenaggio chirurgico. Relativamente agli
antibiotici la prima scelta per gli individui con positività anamnestica negativa
per otite cronica dovrebbe essere ceftriaxone per via endovenosa più clindamicina, in attesa della coltura. Oltre il
50% dei bambini al momento del rico-
vero stava assumendo antibiotici, di solito per otite. Se il bambino ha avuto una
storia di otite media ricorrente, allora
ceftazidime, cefepime, o piperacillinatazobactam dovrebbero sostituire il ceftriaxone al fine di una maggiore copertura nei confronti di Pseudomonas. Le
colture ottenute in sede perioperatoria
dall’orecchio medio o dalla mastoide dovrebbero continuare a orientare la terapia antibiotica durante il ricovero. Il trattamento chirurgico è di solito necessario
e varia dalla miringotomia a un intervento più ampio. Recentemente, quale alternativa alla mastoidectomia tradizionale,
è stato studiato un approccio più conservativo, consistente nella puntura e
aspirazione retroauricolare. I risultati
preliminari dimostrano che la puntura
retroauricolare offre il vantaggio di una
degenza ospedaliera più breve rispetto a
quella per la mastoidectomia.
Le complicanze della mastoidite si
verificano in circa il 17% dei casi al
momento della presentazione e sono
ipoacusia trasmissiva, paralisi facciale e
complicanze intracraniche, come trombosi del seno, ascesso subdurale ed epidurale e meningite.
Commento: Per quanto ci sia una
costellazione di sintomi e di reperti
obiettivi comunemente riscontrati nella
mastoidite, c’è una mancanza di consenso dei criteri. L'incidenza della mastoidite si è ridotta con la maggiore disponibilità e impiego degli antibiotici. Va
segnalato che l'introduzione del vaccino
pneumococcico 7-valente non ha determinato un’ulteriore diminuzione dell'incidenza, sebbene le dimensioni del campione di questo studio fossero piccole.
Come affermato dal Dottor Bunik, S
pneumoniae rimane il microrganismo
più frequente nella forma acuta, mentre
Pseudomonas è il patogeno più comune
nelle infezioni croniche. Nei pazienti con
segni neurologici, febbre protratta dopo
2 o 3 giorni di trattamento e presenza di
vomito o letargia è stata suggerita l’ese-
in breve
cuzione di tomografia computerizzata o
risonanza magnetica del cranio. Se la
risonanza magnetica è disponibile, questa indagine è preferita in virtù della sua
maggiore sensibilità, minore invasività e
assenza di radiazioni. La decisione di
quando operare è in continua evoluzione in base alle evidenze più recenti. L’intervento chirurgico immediato è necessario se sono evidenti complicanze
endocraniche. Gli approcci chirurgici più
comuni sono stati la mastoidectomia e il
posizionamento di tubo timpanostomico. È stata proposta una nuova strategia
chirurgica con puntura retroauricolare e
tubo timpanostomico e un piccolo studio ha dimostrato identici tassi di guarigione ma una durata più breve della
degenza ospedaliera rispetto alla mastoidectomia. I medici devono rimanere
all'erta alla diagnosi di mastoidite e intraprendere un’appropriata sommini-
strazione di antibiotici con il consulto di
un otorinolaringoiatra.
Janet Serwint, MD
Consulting Editor, In Brief
Traduzione a cura di P.C. Salari
Gli inserzionisti non hanno controllo sui contenuti editoriali
di questa versione tradotta. L’AAP non raccomanda l’inserimento delle inserzioni pubblicitarie in posizione adiacente
ai contenuti editoriali.
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dalla valutazione all`intervento

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