07/11/2014 MEDICINALI INDUSTRIALI AD USO UMANO: dispensazione in farmacia Corso di preparazione all’ Esame di Stato Ordine dei Farmacisti della Provincia di Bologna 1 CODICE COMUNITARIO AD USO UMANO Istituito con D.Lgs n. 219 del 24/04/06 In vigore dal 06/07/06 Ha lo scopo di riorganizzazione in un testo unico la normativa italiana in vigore in materia di medicinali per uso umano Diviso in 13 titoli e 160 articoli 2 1 07/11/2014 Titolo I “definizione di medicinale” Ogni sostanza o associazione di sostanze presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane (o animali); che può essere utilizzata sull’uomo (o sull’ somministrata all’uomo allo scopo di correggere o modificare funzioni fisiologiche, un’azione farmacologica, immunologica o ovvero di stabilire una diagnosi medica; animale) o ripristinare, esercitando metabolica, 3 Titolo I “definizione di medicinale” Cosa si intende per SOSTANZA? Ogni materia, indipendentemente dall’ origine; tale origine può essere: UMANA, come il sangue umano e suoi derivati; ANIMALE, come microrganismi , animali interi, parti di organi, secrezioni animali, tossine, sostanze ottenute per estrazione; VEGETALE, come piante, parte di piante, secrezioni vegetali, sostanze ottenute per estrazione; CHIMICA, come elementi, materie chimiche naturali e prodotti chimici di trasformazione e di sintesi. 4 2 07/11/2014 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DI UN MEDICINALE 1) A.T.C 2) AMMINISTRATIVA 3) AI FINI DELLA FORNITURA 4) AI FINI DELLA RIMBORSABILITA’ 5 CLASSIFICAZIONE A.T.C dei MEDICINALI Sistema "Anatomico Terapeutico Chimico" (ATC) corrispondente alla banca dati disponibile presso il Ministero della Salute. Ove necessario si è proceduto a sottoclassificazioni per fare in modo che all'interno di una "categoria omogenea" i farmaci fossero comparabili per struttura chimica, attività biologica, meccanismo d'azione, efficacia clinica, sicurezza del trattamento e/o costo del ciclo terapeutico. e.s. TACHIPIRINA compresse - N02BE01 ATC = N (gruppo anatomico principale: sistema nervoso centrale) 02 (gruppo terapeutico principale: analgesici) B (sottogruppo terapeutico: antipiretici) E (sottogruppo chimico/terapeutico: anilidi) 01 (sottogruppo chimico: paracetamolo) 6 3 07/11/2014 CLASSIFICAZIONE A.T.C dei MEDICINALI Nel sistema ATC i farmaci sono suddivisi in diversi gruppi in rapporto all'organo bersaglio, al meccanismo di azione ed alle caratteristiche chimiche e terapeutiche. livello: I GRUPPO ANATOMICO PRINCIPALE – Contraddistinto da una lettera dell'alfabeto • • • • • • • • • • • • • • A Apparato gastrointestinale e metabolismo B Sangue ed organi emopoietici C Sistema cardiovascolare D Dermatologici G Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali J Antimicrobici generali per uso sistemico L Farmaci antineoplastici ed immunosoppressori M Sistema muscolo-scheletrico N Sistema nervoso centrale P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti R Sistema respiratorio S Organi di senso V Vari 7 CLASSIFICAZIONE A.T.C dei MEDICINALI livelli: II GRUPPO TERAPEUTICO PRINCIPALE - Contraddistinto da un numero di 2 cifre III SOTTOGRUPPO TERAPEUTICO - Contraddistinto da una lettera dell'alfabeto IV SOTTOGRUPPO CHIMICO/TERAPEUTICO - Contraddistinto da una lettera dell'alfabeto V SOTTOGRUPPO CHIMICO - Contraddistinto da un numero di due cifre specifico per ogni singola sostanza chimica 8 4 07/11/2014 MEDICINALI DI ORIGINE INDUSTRIALE SONO prodotti: a) preconfezionati b) provvisti di foglietto illustrativo c) provvisti di un confezionamento che, essendo caratteristico, non è modificabile da parte del farmacista d) devono essere prodotti in officine munite di apposita autorizzazione alla produzione. SI RICONOSCONO dalla scatola perché: a.il codice a barre inizia con 0 (zero) a.c’è la sigla AIC a.c’è scritto: ”…venduto dietro presentazione di ricetta..” ”…..non soggetto a prescrizione…” MEDICINALI DI ORIGINE INDUSTRIALE Sono medicinali per uso umano prodotti industrialmente: 1. Le cosiddette “specialità medicinali” per uso umano e cioè i medicinali prodotti dall’industria e immessi in commercio con un nome di fantasia; 2. I “medicinali equivalenti” (denominazione attribuita dal DL 87/05); 3. I vaccini, tossine e sieri; 4. Gli allergeni; 5. I medicinali immunologici; 6. I medicinali derivati dal sangue o dal plasma umano (principalmente albumina, fattori della coagulazione, immunoglobuline di origine umana) regolamentati dal DLgs. 191/05 e dal DM 21/12/07; 7. I radio farmaci; 8. I gas medicinali 10 5 07/11/2014 Titolo II “campo di applicazione” I. a tutti i farmaci preparati industrialmente II. se nella preparazione sono impiegate tecniche industriali Il codice non si applica: a preparati magistrali e officinali 11 Titolo III “immissione in commercio” Titolo IV “produzione e importazione” Titolo V “etichettatura e foglio illustrativo” 12 6 07/11/2014 Titolo VI “classificazione dei farmaci ai fini della fornitura” Il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n.539 “Attuazione della direttiva 92/26/CEE riguardante la classificazione nella fornitura dei medicinali per uso umano” Classifica i medicinali ai fini della loro fornitura, precisando altresì che tale classificazione non riguarda il regime di rimborsabilità dei medicinali ai fini dell’assunzione della spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale. 13 Titolo VI “classificazione dei farmaci ai fini della fornitura” L’appartenenza o il trasferimento da una categoria all’ altra è stabilita, per i prodotti di origine industriale, dal Ministero della Salute sulla base di: criteri di sicurezza nell’impiego, in relazione alle caratteristiche del principio attivo, dosaggio, via di somministrazione, confezionamento ed indicazioni terapeutiche 14 7 07/11/2014 Titolo VI “classificazione dei farmaci ai fini della fornitura” Che cos’ è una ricetta medica? La ricetta medica (o prescrizione medica) è un documento che ha valore di tipo: amministrativo: certifica la necessità di un farmaco e ne autorizza la consegna; documentale: è testimonianza della responsabilità civile e penale del medico e del farmacista; certificativo: attesta il diritto ad usufruire di una prestazione in regime assistenziale; economico: rappresenta documento di spesa per il SSN nei casi previsti. 15 Titolo VI “classificazione dei farmaci ai fini della fornitura” Conservazione della ricetta e privacy Una prescrizione è valida ed accettabile dal farmacista solo se formalmente corretta in tutti i suoi elementi obbligatori Il farmacista trattiene le Ricette Non Ripetibili (accesso ai dati personali eslusivamente ai fini dello svolgimento del servizio farmaceutico) e rende all’acquirente le ricette Ripetibili Se l’utente che presenta una prescrizione medica da trattenere da parte del farmacista, ne richiede una copia per propria documentazione, è bene che il farmacista vi apponga una dicitura del tipo “Copia rilasciata su richiesta dell’interessato, originale trattenuto ai sensi di legge” 16 8 07/11/2014 Titolo VI “classificazione dei farmaci ai fini della fornitura” Chi può prescrivere medicinali ad uso umano? 1. Medici Chirurghi (prescrizione all’uomo per qualsiasi indicazione ma NON qualsiasi medicinale - vedi RL); 1. Medici Odontoiatri (prescrizione di medicinale purché destinato al trattamento di malattie ed anomalie congenite od acquisite dei denti, delle mascelle, della bocca e dei relativi tessuti); 1. Medici Veterinari (prescrizione su animali quando non esistono medicinali veterinari); 17 Titolo VI “classificazione dei farmaci ai fini della fornitura” Non sono da considerare prescrizioni i “consigli terapeutici” proposti, in fase di dimissione o dallo specialista, al medico di famiglia che li valuterà considerando la situazione complessiva del paziente 18 9 07/11/2014 Ricetta Ripetibile (RR) MEDICINALI SOGGETTI A PRESCRIZIONE MEDICA di prodotti farmaceutici che, direttamente o indirettamente, possono presentare un pericolo se sono usati senza controllo medico La ripetibilità della prescrizione è indicata sulla confezione (imballaggio esterno o, in mancanza, sul confezionamento primario) dalla frase “da vendersi dietro presentazione di ricetta medica”. 19 Ricetta Ripetibile (RR) RR, ricetta bianca su carta intestata (deve contenere nome, cognome e indirizzo del medico e/o n° cod. regionale) • Medicinali sostanza tab. 4 FU XII ed. e agg. • Tutti gli INIETTABILI • • • 6 MESI 10 CONFEZIONI 30 GIORNI 3 confezioni ad eccezione di quelli sotto elencati che non richiedono ricetta: Naloxone (Narcan) antioverdose, Siero antiofidico (non + farmaco obbligatorio, solo ospedali e farmacie con centro anti-veleni), Fisiologiche Tabella medicinali sezione E Sulla confenzione dicitura: soggetto alla disciplina DPR 309/90 A fine validità la ricetta non va ritirata (cfr. con una RR concernente preparazioni GALENICHE la cui copia della ricetta va conservata per 6 mesi) (cfr. con una RR concernente VETERINARI che va ritirata a fine validità - 3mesi 5 confezioni- e distrutta) 20 10 07/11/2014 Ricetta Ripetibile (RR) A e B) Medicinali della Tab. 4 della F.U. XII ed. RR per 10 conf. totali in 6 mesi se il medico non indica la quantità dei farmaci prescritti od indica l’unità (anche più di una confezione per volta). Il medico può modificare, ma non contemporaneamente, sia il periodo di validità della ricetta che il numero di volte per il quale la spedizione può essere ripetuta. ES. Prescrizione di 12 scatole, fermo restando la validità della ricetta di 6 mesi; ES. il medico scrive: “vale 8 mesi”, fermo restando la consegna di non più di 10 conf. Se il medico indica un numero di pezzi superiore all’unità la ricetta consente il ritiro del numero di pezzi prescritto (in modo simultaneo o frazionato) nel periodo di validità di 6 mesi. Il numero di conf. superiore all’unità esclude la ripetibilità della ricetta. 21 Ricetta Ripetibile (RR) Medicinali ad uso topico contenente KETOPROFENE G.U. 12 del 17.01.2011 pubblica la determina AIFA 23.12.2010 Non è più ammessa la vendita di medicinali per uso topico contenente KETOPROFENE (es. Orudis gel 5%) senza ricetta medica. PERTANTO: la vendita avverrà SOLO IN FARMACIA (non nelle parafarmacie) dietro presentazione RR 22 11 07/11/2014 Ricetta Ripetibile (RR) C) Sezione E della tabella dei medicinali stupefacenti I medicinali compresi nella sezione E, sono : prescritti per il trattamento sintomatico delle affezione dolorose acute e croniche (dolore odontostomatologico, osteo-articolare, postoperatorio, ginecologico…); medicinali derivati. per uso non parenterale contenenti codeina e ATTENZIONE!!: non consegnare i medicinali della tab. IIE a minorenne o infermi di mente 23 Ricetta Ripetibile (RR) C) Sezione E della tabella dei medicinali stupefacenti CONTENGONO: • sostanze stupefacenti presenti in sezione A e B, ma per la loro composizione qualitativa e quantitativa il rischio di abuso e tossicodipendenza è minore ai farmaci in sezione D. BNZ orali TAVOR cp, MINIAS cp e gtt Codeinici a basso dosaggio PARACODINA gtt e sciroppo Barbiturici o sedativo ipnotici in associazione OPTALIDON cp e supposte 24 12 07/11/2014 Ricetta Ripetibile (RR) (8) C) Sezione E della tabella dei medicinali stupefacenti RR per 3 conf. in 30 gg. Sulla base della prescrizione del medico è ammessa la deroga NON sui 30gg (fissati dall’art. 45 DPR 309/90) ma sulla QUANTITA’ (in base all’art. 88 del D.Lgs. 219/06). Es: Lorazepam cpr, 5 confezioni, ma dispensate in 30 gg. 25 Ricetta Ripetibile (RR) C) Sezione E della tabella dei medicinali stupefacenti Timbro e Firma del medico Data di prescrizione Timbro Data Prezzo ATTENZIONE! Anche se la prescrizione del farmaco è su ricetta SSN il farmaco è a pagamento !!!!!! 26 13 07/11/2014 Ricetta Ripetibile (RR) RICAPITOLANDO…… Il farmacista deve: Controllare che la ricetta abbia: i.data ii.timbro iii.firma del medico o sigla autografa(solo se il medico è ben identificabile dal timbro) iv.farmaco prescritto, n°° unità per confezione (se esiste più di una) Apporre sulla ricetta : i.timbro ii.data iii.prezzo prodotto 27 Ricetta Non Ripetibile (RNR) MEDICINALI SOGGETTI A PRESCRIZIONE MEDICA DA RINNOVARE DI VOLTA IN VOLTA di prodotti farmaceutici che possono determinare, con l’uso continuato, stati tossici e comportare, comunque, rischi particolarmente elevati per la salute. La non ripetibilità della prescrizione è indicata sulla confezione (imballaggio esterno o, in mancanza, sul confezionamento primario) dalla frase “da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta”. Il medico non ha alcun potere discrezionale sulla validità delle ricette, per cui qualunque annotazione in deroga all’ampliamento del limite dei 30 gg o alla apposizione della scritta “ripetibile” non ha alcun valore 28 14 07/11/2014 Ricetta Non Ripetibile (RNR) RNR, ricetta bianca su carta intestata TIPOLOGIA DI MEDICINALE Medicinali sostanze tab. 5 F.U. XII ed. Medicinali sostanze sez. B-C della tabella VALIDITA’ NUMERO MASSIMO DI CONFEZIONI 30 gg Non previsto escluso quella di rilascio dei medicinali stupefacenti (L. n.12/01) Medicinali sostanze sez.D della tabella dei (vale anche per le ricette magistrali) medicinali stupefacenti Medicinali sostanze sez.D della tabella dei medicinali stupefacenti transitati dalla sezione A Ritiro del numero di pezzi prescritto (in modo simultaneo o frazionato) CONSERVAZIONE DELLA RICETTA 6 MESI 2 ANNI dalla chiusura registro stupefacenti 6 MESI Per 30 gg. di terapia (Per farmaci All.IIIbis TERAPIA DEL DOLORE) Ordinanza del Viceministro Fazio in MATERIA di farmaci stupefacenti nella TERAPIA DEL DOLORE (16.06.09) 2 ANNI Non consegnare a minorenni o infermi di mente sulla confezione AGGIUNTA Della dicitura: “SOGGETTO ALLA DISCIPLINA DPR 309/90» dalla data di spedizione della ricetta (su ricetta bianca che non va registrata sul registro) 29 Ricetta Non Ripetibile (RNR) Il farmacista deve: Controllare che la ricetta abbia: i. Nome e cognome del paziente e/o C.F. (per motivi di privacy: iniziali solo per i Retrovirus o tagliando removibile sul nome e cognome che il farmacista scopre per poi ricomprire per attestarne l’attendibilità) ii. data di compilazione iii. timbro iv. firma del medico v. nome farmaco, N°° unità per confezione (se esiste più di una) Apporre sulla ricetta : i. timbro ii. data iii.prezzo prodotto la ricetta va ritirata e conservata per il periodo richiesto, quindi distruggerla con modalità atte a non far accedere terzi ai dati personali in essa contenuti (art. 89 30 c.3 D.Lgs 219/2006) 15 07/11/2014 Medicinali soggetti a Prescrizione Medica Limitativa Prescrizione di medicinali LIMITATA a taluni ambienti o a taluni medici Modalità di fornitura: FARMACI VENDIBILI AL PUBBLICO (art.91 e 93 DLgs 219/2006) Su prescrizione di centri ospedalieri o specialisti (come indicato sulla confezione) RNRL o RRL ES. Clozapina (Leponex) RNRL – prescrizione da parte di psichiatri e neuropsichiatri operanti in centrio ospedalieri e dipartimenti di salute mentale (sulla ricetta deve essere apposta la seguente indicazione: «Il medico provvede regolarmente alla conta della formula leucocitaria-conta leucocitaria compatibile con la norma») ES. Isotretinoina (Roaccutan, Aisoskin) RNR – SSN verificare che sulla ricetta vi sia la data di certificazione «assenza di gravidanza e copertura contraccettiva» sempre apposta, oltre al dosaggio giornaliero. Validità della ricetta: 7 giorni dalla data di certificazione, massimo numero di confezioni dispensabili per 30 giorni di terapia. Ricordare al paziente di riconsegnare eventuali dosi di farmaco non utilizzate. (RISCHIO TERATOGENO) 31 Medicinali soggetti a Prescrizione Medica Limitativa Prescrizione di medicinali LIMITATA a taluni ambienti o a taluni medici FARMACI NON VENDIBILI AL PUBBLICO Utilizzati esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile Anche questi a seconda del farmaco possono essere RR o RNR Modalità di fornitura: RNRL o RRL La farmacia può procurarsi il medicinale ma non lo può vendere al pubblico ma solo ad ospedali, veterinari e case di cura: . - sulla confezione è scritto:“confezione ospedaliera, vietata vendita al pubblico” Es. Rocefin fl 2 g Es. Midazolam fl Modalità di fornitura: Utilizzati da uno specialista (durante la visita ambulatoriale) Classe di rimborsabilità: RNRL O RRL CoH Es. farmaci come anestetici locali venduti solo a dentisti 32 16 07/11/2014 CLASSIFICAZIONE dei MEDICINALI AI FINI DELLA RIMBORSABILITA’ CLASSI DI RIMBORSABILITÀ Classe A Rimborsati dal SSN (medicinali essenziali e farmaci per malattie croniche) • • • totalmente rimborsabili (es. Ascriptin cpr) parzialmente rimborsabili (es. Zimox cpr) per i quali il cittadino paga una differenza (ticket) rimborsabili, totalmente o parzialmente, se con nota Aifa (altrimenti sono classe C) Classe C Farmaci non rimborsabili dal SSN e pagati interamente dal cittadino ECCETTO nei casi che prevedono il codice di esenzione (caso IIc slide 55). Il prezzo è stabilito dalla ditta titolare dell’ AIC che può cambiarlo in aumento una sola volta nel corso del mese di gennaio di ogni anno dispari Classe H Farmaci a carico del SSN solo se dispensati da strutture SSN come ospedali e poliambulatori, venduti a pagamento in farmacia. 33 farmaci di classe A prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) CONVENZIONE A.Medicinali soggetti a RR o RNR A.Ha durata triennale A.Ha carattere regionale (la ricetta di una regione diversa dall’Emilia Romagna non può essere spedita perché non è rimborsata); questo non vale per le richieste CUP. A.Le ricette che vengono spedite con un ritardo di un anno non sono rimborsate dall’ Asl 34 17 07/11/2014 farmaci di classe A TIPO DI RICETTA SSN VALIDITA’ N° max di dispensazioni 30 gg a) 2 confezioni; Esclusa la data di emissione b) 3 conf. se codice patologia; c) 6 conf. per multiprescrizione (es.antibiotici monodose iniettabili , medicinali somministrati esclusivamente per fleboclisi, medicinali a base di interferone per soggetti affetti da epatite cronica - senza necessità del cod. patologia) la ricetta spedita in regime di SSN va ritirata; l’obbligo di conservazione avviene presso l’ Asl. 35 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) FORMALISMI OBBLIGATORI Cod. esenzione patologia/ invalidità/ reddito Cognome e nome assistito C.F. EMILIA ROMAGNA (quando richiesta) Farmaco n°° conf Nota Aifa Data GG/MM/AA Timbro e firma del medico. Timbro farmacia Data spedizione n°° progressivo ticket 36 18 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) FORMALISMI OBBLIGATORI Nome e cognome dell’assistito. La ricetta priva del nome dell'assistito non è valida e non è spedibile dalla farmacia. Solo in casi particolari a tutela dell’anonimato possono essere indicate le sole iniziali di nome e cognome. L’assistito può comunque richiedere l’applicazione del tagliando adesivo, a tutela della privacy, che il farmacista è autorizzato a sollevare soltanto per necessità di controllo della correttezza della prescrizione. Codice fiscale dell’assistito. Lo spazio relativo al codice fiscale non è riempito esclusivamente nel caso di prescrizioni ad assistiti esteri (come da indicazione nelle caselle "tipo ricetta": EE oppure UE, deve essere invece compilata la parte posteriore della ricetta, completata di firma dell’assicurato estero), ed è riempito con il codice STP nel caso di stranieri non in regola temporaneamente presenti sul territorio. La ricetta spedita dalla farmacia che risulti mancante del codice fiscale dell'assistito (nei casi in cui è richiesto), verrà riconsegnata alla farmacia perché possa essere regolarizzata entro 30 giorni. 37 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) FORMALISMI OBBLIGATORI Data di prescrizione. Nel formato gg/mm/aa (tutto in cifre numeriche, e con l’utilizzazione dello 0 per non lasciare caselle vuote). La ricetta mancante della data di prescrizione non è spedibile dalla farmacia. Timbro e firma del medico. Il medico deve sempre essere identificabile e convenzionato con il SSN, quindi il timbro (oppure le stesse informazioni stampate mediante sistema informatico) deve sempre indicare il codice regionale per il SSN del medico, oppure il nome o il codice della struttura pubblica (o privata purché accreditata) in cui opera, o altra idonea definizione atta a rilevare che il medico è autorizzato alla prescrizione a carico del SSN. La firma può anche essere una sigla, purché sempre autografa da parte del medico, che apponendola si assume tutte le responsabilità relative alla prescrizione medica. 38 19 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) b) RIMBORSABILITA’ con ESENZIONE I. II. Esenzioni patologia, con diritto alla prescrizione di 3 pezzi Esenzioni G (INVALIDI DI GUERRA). Esenti totali: sono esentati anche dalla differenza con il prezzo di riferimento. G01: invalidi di guerra dalla I alla V categoria G02: invalidi di guerra dalla VI alla VIII categoria V01: vittime del terrorismo e/o della criminalità organizzata Aventi diritto a max 3 pezzi Aventi diritto: I.max 3 pezzi II.al non pagamento del ticket III.alla prescrizione in regime SSN dei farmaci in classe C, OTC/SOP 39 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RIMBORSABILITA’ con NOTE AIFA Che cosa sono? Le note AIFA (due cifre) sono uno strumento regolatorio che definisce alcuni ambiti di rimborsabilità dei farmaci senza interferire con la libertà di prescrizione del medico. A cosa servono? Le note servono a promuovere l’impiego corretto dei medicinali secondo prove di efficacia consolidate. Riportando la nota sulla ricetta, il medico dichiara che ricorrono le condizioni di rimborsabilità della nota stessa. Quando si introducono? Una nota può essere introdotta in una delle 3 circostanze: 1.Farmaco autorizzato per diverse indicazioni cliniche di cui solo alcune per patologie rilevanti; 2.Farmaco finalizzato per prevenire un rischio che è significativo solo per uno o più gruppi di popolazione; 3.Farmaco che si presta non solo a usi di efficacia documentata ma anche a usi impropri 40 20 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Note AIFA (alcuni esempi) Nota Nota Nota Nota Nota Nota Nota Nota 1 (gastroprotettori durante trattamento con i FANS…..); 4 (dolore neuropatico….); 48 (ulcera duodenale/gastrica poditiva a HP……) 55 (antibiotici iniettabili per uso extraospedaliero); 79 (farmaci per l’osteoporosi); 82 (asma…) 83 (sostituti lacrimali); 85 (farmaci per la malattia di Alzheimer: inibitori dell’acetil-colinesterasi……) Nota 89 (allergie…) ……………………………………………… www.agenziafarmaco.it/it/content/note-aifa 41 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RIMBORSABILITA’ PARZIALE Comma 2, art.12, titolo III del CODICE DEONTOLOGICO del farmacista impone a quest’ultimo l’obbligo di informare il paziente circa l’esistenza dei farmaci equivalenti (auspicabile anche per OTC/SOP e farmaci classe C i cui equivalenti sono presenti nella LISTA DI TRASPARENZA redatta dall’AIFA e obbligatoria in farmacia a disposizione del pubblico) LEGGE n° 19 del 26.07.05 impone al farmacista l’obbligo di proporre al cliente la sostituzione del medicinale prescritto con il suo medicinale equivalente quando questo sia disponibile. 42 21 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RIMBORSABILITA’ PARZIALE DL. 78 del 31.05.2010 convertito in L. 122 del 30.07.2010 chiedeva alle aziende di allineare i prezzi dei medicinali fuori brevetto (il brevetto vale 20 anni) ai prezzi medi europei. 15.04.2011 sono entrati in vigore i NUOVI prezzi di riferimento AIFA. Questi sono i prezzi massimi rimborsabili dal SSN alle farmacie Ad oggi più del 70% delle aziende ha allineato il prezzo dei generici 43 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RIMBORSABILITA’ PARZIALE Nel caso in cui l'azienda non avesse abbassato il prezzo del medicinale spetterà al cittadino pagare la differenza rispetto al prezzo di riferimento. L’ imposizione di questo onere e l’entità della quota richiesta ai cittadini non dipendono affatto dalla farmacia 44 22 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Prima del 15 aprile 2011……… SSN SPECIALITÀ EQUIVALENTE Ditta X, Y, Z ….. AULIN bst NIMESULIDE bst: Es. PAP 18,00 € 8,00 € Ticket pagato dal cliente 10,00 € (18-8) 0,00 € Es. Prezzo di riferimento AIFA: 8,00 € Nb. I prezzi non sono reali! 45 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dopo il 15 aprile 2011……… SSN SPECIALITÀ AULIN bst EQUIVALENTE Ditta X EQUIVALENTE Ditta Y NIMESULIDE X bst: NIMESULIDE Y bst: Es. PAP 18,00 € 8,00 € Prezzo NON allineato 6,00 € Prezzo allineato Rimborsato dal SSN Ticket pagato 12,00 € (18-6) 2,00 € (8-6) 0,0 € (6-6) Es. Nuovo prezzo di riferimento AIFA: 6,00 € 46 23 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RIMBORSABILITA’ PARZIALE Se la sostituzione è rifiutata, oppure espressamente negata dal medico prescrittore (che appone su ricetta la dicitura “farmaco non sostituibile” con motivazione): A) il farmacista dovrà dispensare il farmaco prescritto; B) Il cliente verserà un importo pari alla differenza tra il prezzo al pubblico (PAP) del medicinale e il prezzo di rimborso fissato dall’ AIFA per quella lista di trasparenza 47 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dopo il 29 agosto 2011……… data in cui entra in vigore la delibera 1190 del 4.08.11 stabilita dalla manovra del Governo contenuta nella L.111 DEL 15.07.11 che: a)introduce il ticket sulla farmaceutica, b)b) rimodula i ticket sulla specialistica Nuovi ticket sulla farmaceutica in Emilia Romagna FASCIA CODICE IDENTIFICATIVO 1 RE1 Fino a 36.152 € NON SI APPLICA 2 RE2 > 36.153 e ≤ 70.000 € 1€/conf. col max si 2€/ricetta 3 RE3 > 70.001 e ≤ 100.000 € 2€/conf. col max si 4€/ricetta > 100.001 3€/conf. col max si 6€/ricetta 4 REDDITO TICKET 48 24 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dopo il 29 agosto 2011……… Nuovi ticket sulla farmaceutica in Emilia Romagna Si applicano a tutti i cittadini NON ESENTI che hanno dovuto fornire alle Asl di appartenenza una autocertificazione in cui hanno dichiarato il reddito lordo del nucleo familiare fiscale. Erano esclusi dalla presentazione dell’autocertificazione i cittadini appartenenti alla classe di reddito superiore a 100.000 € o che comunque hanno deciso di assumersi il maggior livello di partecipazione alla spesa 49 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dopo il 29 agosto 2011……… Nuovi ticket sulla farmaceutica in Emilia Romagna NON si applicano a tutti i cittadini ESENTI : 1.Da 001 a 056: es. patologie croniche 2.RAANNN-RQANNN-RQ099R: es. patologie rare 3.G01: invalidi di guerra 4.S01-S02-S03: invalidi di servizio 5.C01-C02 : invalidi civili al 100% 6.L01: grandi invalidi per lavoro 7.N01: danneggiati da vaccinazione obbligatoria 8.V01: vittime del terrorismo e della criminalità organizzata e loro 50 familiari 25 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dopo il 29 agosto 2011……… Nuovi ticket sulla farmaceutica in Emilia Romagna NON si applicano a tutti i cittadini ESENTI : 1. 2. 3. 4. 5. C05 E C06: ciechi e sordomuti L04: infortunati sul lavoro TDL01: terapia del dolore da E01 a E04: es. per reddito E99: lavoratori colpiti dalla crisi indivizuate dalla DGR 1036/09 51 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dopo il 29 agosto 2011……… Nuovi ticket sulla farmaceutica in Emilia Romagna Casi particolari: I cittadini NON RESIDENTI, né domiciliati in Emilia Romagna (es. TURISTI ed STP-RE1- Stranieri Temporaneamente Presenti) dovranno ugualmente autocertificare l’appartenenza, secondo la tab della slide 76, ad una delle fasce di reddito. Tale informazione non verrà naturalmente inserita nel data base regionale e questi cittadini dovranno sempre esibire l’autocertificazione. FANNO ECCEZIONE: Gli assistiti da istituzioni estere , provenienti sia da paesi UE che extra UE con i quali vigono accordi bilaterali. Questi non sono soggetti al nuovo ticket in quanto la prestazione sarà a completo 52 carico dell’ istituzione estera. 26 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dopo il 29 agosto 2011……… In definitiva: TICKET = DIFFERENZA CON IL PREZZO RIFERIMENTO AIFA 15.04.11 + QUOTA FISSA DI COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA (RE2, RE3..) 29.08.11 SSN SPECIALITÀ EQUIVALENTE Ditta X EQUIVALENTE Ditta Y 1 conf. di AULIN bst NIMESULIDE X bst: NIMESULIDE Y bst: 18,00 € 8,00 € Prezzo NON allineato 6,00 € Prezzo allineato - Rimborsato dal SSN 13,00 € (18-6+1 ) 3,00 € (8-6+1) 1,00 € (6-6+1) Es. PAP ES. Ticket Pagato, per RE1 Confronta tab. slide 73 53 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) A proposito di NIMESULIDE…. i. Dal 3 novembre 2007 richiede una RNR se su carta bianca; i. È stato posto da Federfarma all’ AIFA il quesito se il farmacista è tenuto a respingere (o ad evadere parzialmente) una prescrizione di 2 scatole di Nimesulide contenente 30 unità posologiche e se la Asl può non ammettere al pagamento la seconda confezione in caso di prescrizione SSN con nota 66. Secondo l’ Aifa, anche senza un provvedimento specifico che vieta una prescrizione su RICETTA SSN di 2 conf. di nimesulide contenenti 30 unità posologiche, in base alla necessità di non superare i 15 gg di terapia in relazione al rischio di epatotossicità (provvedimento prudenziale emanato dalle autorità regolatorie), il farmacista PUO’ evadere la ricetta parzialmente fornendo al cliente 1 sola confezione; ne consegue che sarà rimborsata dall’ Asl una sola confezione in caso di prescrizione SSN con nota 66. 54 27 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dispensazione di gas medicinali: OSSIGENO TERAPEUTICO (O2 gassoso) L’ Ossigeno dispensato al pubblico dalle farmacie dell’Emilia Romagna è quello gassoso caricato a 200 bar a 15 °C (FARMACO OBBLIGATORIO, rientra nella Tabella n. 2 della F.U. XII ed. e succ. modifiche ed aggiornamenti; la farmacia quindi è obbligata ad essere provvista dell’ ossigeno terapeutico nei quantitativi ritenuti sufficienti al regolare espletamento del servizio) Dal 1°° Gennaio 2010 le bombole di ossigeno terapeutico gassoso sono dei VERI E PROPRI medicinali INDUSTRIALI e come tali devono essere provvisti (obbligatori dallo 01.07.10) di: a)Numero AIC b)Numero di lotto e data di scadenza c)Foglietto illustrativo d)Codice braille sulla bombola 55 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dispensazione di gas medicinali: OSSIGENO TERAPEUTICO (O2 gassoso) IL MEDICO PRESCRIVE 1600 L. di 02 : i.In farmacia sono presenti bombole dalla capacità geometrica di 5 L (vol a 200bar è di 1100 L); il farmacista consegna 2 bombole e annota sul retro: ”Consegnato un quantitativo di ossigeno superiore al prescritto per i volumi presenti in ciascuna bombola”; i.In farmacia sono presenti bombole dalla capacità geometrica di 7 L (vol a 200bar è di 1540 L); il farmacista consegna 1 bombola, NON annoterà sul retro della ricetta ma avviserà il cliente che è stato consegnato un quantitativo leggermente inferiore 56 28 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dispensazione di gas medicinali: OSSIGENO TERAPEUTICO (O2 gassoso) PER LA TRACCIABILITA’ DELL’ O2 i.Il cliente riconsegna la bombola vuota in farmacia; i.Il farmacista restituisce la bombola al fornitore perché venga riempita; i.Il farmacista allega il DDT di reso alla fotocopia della ricetta e alla bolla di arrivo della bombola e la conserva il tutto in farmacia 57 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Dispensazione di gas medicinali: OSSIGENO TERAPEUTICO (O2 gassoso) IL MEDICO PRESCRIVE un quantitativo di O2 superiore a quella presente in farmacia ? Il farmacista attiverà la consegna a domicilio. N.B. In questo caso non è necessario mantenere la copia della ricetta perché il medicinale non è transitato in farmacia bensì proviene direttamente dal fornitore autorizzato alla consegna 58 29 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) 1. DISTRIBUZIONE DIRETTA VERA E PROPRIA Prevede l'erogazione dei medicinali ai pazienti a carico del SSN SOLO attraverso le strutture pubbliche, costituite dalle Aziende Sanitarie Locali. Es. Cliente con RICETTA ROSSA SSN di “MEROPUR fl”. Si reca in farmacia Si reca direttamente all’ ASL FARMACO A PAGAMENTO, RR FARMACO RIMBORSATO DAL SSN 59 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) 1. DISTRIBUZIONE PER CONTO (DPC) Di recente introduzione nella regione Emilia Romagna è basata su accordi intercorsi tra Regione/Asl e Distributori (grossisti e farmacie territoriali); nella fattispecie prevede l'acquisto del farmaco sempre direttamente da Regione/Asl e la dispensazione al paziente tramite le farmacie dislocate sul territorio. Es. Cliente con RICETTA ROSSA SSN di “CLEXANE fl”. Si reca in farmacia Si reca direttamente all’ ASL FARMACO RIMBORSATO DAL SSN 60 30 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) 1. DISTRIBUZIONE PER CONTO (DPC) La distribuzione di farmaci nelle strutture pubbliche nasce con l’obiettivo di risparmiare perché le Asl hanno il diritto di acquistare i medicinali dalle industrie produttrici a condizioni nettamente più favorevoli rispetto a quelle praticate a grossisti e farmacie. Tale distribuzione obbligava però i cittadini a recarsi periodicamente a ritirare il farmaco in orari e giorni predeterminati presso poche strutture dislocate sul territorio. Per rimediare alla difficoltà di reperire questi farmaci, si è creato questo accordo tra Regione-Asl-Distributori che ha dato alla farmacia (luogo sicuramente più accessibile, per numero e orari di apertura) la possibilità di distribuire 61 farmaci ai cittadini per conto dell’ Asl. Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) 1. DISTRIBUZIONE PER CONTO (DPC) Es. Clexane fl – DISPONIBILE COME FARMACO DASL 62 31 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) Piano Terapeutico = strumento di verifica dell’appropriatezza prescrittiva (previsto solo per alcuni farmaci sia della DISTRIBUZIONE DIRETTA che della DPC) PROVENIENZA: identificazione del Centro erogante il P.T. Data di prescrizione I DESTINATARIO: identificazione completa del paziente PRESCRIZIONE: farmaco, posologia, durata prevista del trattamento Diagnosi Timbro di validazione del P.T. da parte del farmacista dell’ Asl Firma del medico 63 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) DPC IL farmacista deve annotare sul retro del P.T.: Data Timbro farmacia N°° confezioni erogate Queste operazioni devono essere effettuate al fine di monitorare la quantità concessa di farmaco secondo quanto indicato dal P.T. Dalla data di rilascio, il P.T. ha validità massima di 1 anno A fine validità il P.T. va spedito all’ Asl 64 32 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RICAPITOLANDO…… Il farmacista deve: Controllare che la ricetta abbia: i.Nome e cognome del paziente ii.C.F. iii.Nome farmaco/i iv.N°° pezzi v.Eventuale nota AIFA vi.Eventuale cod. esenzione vii.Data di prescrizione viii.Timbro ix.Firma o sigla del medico 65 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RICAPITOLANDO…… Il farmacista deve: Apporre sulla ricetta : i.Il timbro della farmacia (con l’indicazione del codice mutualistico, dell’indirizzo e del titolare della farmacia) i.La data, sempre espressa nel formato gg/mm/aa (tutto in cifre numeriche, e con l’utilizzazione dello 0 per non lasciare caselle vuote) i.Gli importi relativi a ticket 66 33 07/11/2014 Prescrizione di farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Ricetta SSN) RICAPITOLANDO…… retro della ricetta SSN…….. Spazio relativo ai dati degli assistiti esteri appartenenti alla UE e privi del C.F. La compilazione è a carico del medico. Il cittadino estero assistito deve apporre la propria firma Spazio riservato ad eventuali annotazioni del farmacista 67 FARMACI VENDUTI SENZA OBBLIGO DI RICETTA sono destinati al trattamento prevalentemente di tipo sintomatico dei DISTURBI LIEVI e TRANSITORI facilmente riconoscibili e risolvibili senza ricorrere alla’aiuto del medico per la diagnosi, la prescrizione o la sorveglianza nel corso del trattamento; riguardano principi attivi di impiego medico ben noto e largamente utilizzati in terapia e di effettiva commercializzazione in almeno un Paese dell’Unione Europea per un periodo minimo di 5 anni ATTENZIONE!!! Possono promuovere l’insorgenza di reazioni avverse grazi dovute principalmente a interazioni con altri farmaci, presenza di patologie concomitanti, uso improprio o abuso. 68 34 07/11/2014 FARMACI VENDUTI SENZA OBBLIGO DI RICETTA Dicitura in etichetta Rimborsabilità OTC SOP “Over The Counter” “Senza Obbligo di Prescrizione” “medicinale di automedicazione” “medicinale non soggetto a prescrizione medica” C AoC -farmaci di automedicazione -possono essere oggetto di accesso diretto (area self) da parte dei clienti in farmacia e parafarmacia; è possibile pubblicizzarli -farmaci venduti su consigliole informazioni relative a questi medicinali possono arrivare all’utente solo tramite il medico e (più spesso) il farmacista - non sono pubblicizzabili 69 FARMACI VENDUTI SENZA OBBLIGO DI RICETTA Le confezioni esterne dei medicinali SOP e OTC immessi sul mercato a partire dal 1°° Marzo 2002 devono recare un bollino di riconoscimento che ne permetta la chiara individuazione da parte del consumatore Con Decreto Legge n° 223 del 4/07/06 (conosciuto come Decreto Bersani) i farmaci di AUTOMEDICAZIONE possono essere venduti anche in esercizi commerciali, in presenza di un farmacista, durante l’orario di apertura del centro e in un reparto distinto. E’ possibile effettuare sconti, purché i medicinali non siano venduti sotto costo (eliminato il limite del 20%) Con la finanziaria 2008 ogni farmacia può liberamente fissare il prezzo di vendita di OTC e SOP, con l’obbligo PERO’ di trasparenza sui prezzi mettendo a disposizione della clientela il listino dei prezzi praticati (OBBLIGATORIO!!) 70 35 07/11/2014 Titolo VII “Distribuzione all’ingrosso dei farmaci” Titolo VIII “Pubblicità e informazione scientifica” Titolo IX “Farmacovigilanza” Titolo X “Farmaci derivati da plasma e sangue” Titolo XI “Vigilanza e sanzioni” il nuovo codice raddoppia tutte le sanzioni pecuniarie e amministrative Titolo XII e XIII “Ulteriori disposizioni” 71 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (DM 31.3.2008 in vigore dall’11.5.2008) PRESUPPOSTO DI AMMISSIBILITÀ: CASO DI ESTREMA NECESSITÀ E URGENZA 1) Patologia cronica 2) Necessità di non interrompere il trattamento terapeutico 3) Prosecuzione terapia a seguito di dimissioni ospedaliere 72 36 07/11/2014 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA AMMISSIBILITÀ: La consegna senza ricetta è ammessa, qualora ne ricorrano le condizioni, per i medicinali assoggettati a ricetta ripetibile e per i medicinali assoggettati a ricetta non ripetibile NON AMMISSIBILITÀ: a) medicinali stupefacenti; b) medicinali con onere a carico del SSN; c) medicinali vendibili al pubblico solo su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti 73 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (3) PATOLOGIA CRONICA (ad es. diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva) a) presenza in farmacia di ricette mediche riferite allo stesso paziente nelle quali è prescritto il farmaco richiesto; b) esibizione da parte del cliente di un documento rilasciato dall’autorità sanitaria attestante la patologia per la quale è indicato il farmaco. c) esibizione da parte del cliente di un documento originale firmato dal medico curante attestante la patologia cronica da cui il paziente è affetto, con indicazione del farmaco utilizzato per il relativo trattamento; d) esibizione di una ricetta con validità scaduta da non oltre trenta giorni; in tal caso il farmacista è tenuto ad apportare un’annotazione sulla ricetta che impedisca la sua riutilizzazione nell’ambito della disciplina del presente decreto. e) conoscenza diretta da parte del farmacista dello stato di salute del paziente e del trattamento in corso. 74 37 07/11/2014 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (4) NECESSITÀ DI NON INTERROMPERE IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO (ad es. ulteriore assunzione di un antibiotico) A) presenza in farmacia di una prescrizione medica rilasciata in una data che faccia presumere che il paziente sia ancora in trattamento con il medicinale richiesto; A) esibizione, da parte del cliente, di una confezione inutilizzabile, ad esempio un flaconcino danneggiato. PROSECUZIONE TERAPIA A SEGUITO DI DIMESSIONI OSPEDALIERE Esibizione da parte del cliente di documentazione di dimissione ospedaliera emessa il giorno di acquisto o nei due giorni immediatamente precedenti, dalla quale risulti prescritta o, comunque, raccomandata la prosecuzione della terapia con il farmaco richiesto. 75 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (5) INIETTABILI SENZA RICETTA La consegna di medicinali iniettabili è ammessa limitatamente: a) all’insulina (CASO MALATTIE CRONICHE) b) antibiotici monodose (CASO NON INTERRUZIONE TERAPIA) c) SEMPRE (CASO DIMISSIONI OSPEDALIERE) 76 38 07/11/2014 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (6) ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ Il cliente è tenuto a sottoscrivere la dichiarazione di assunzione di responsabilità sulla veridicità del trattamento con il medicinale richiesto i. patologia cronica attestata da documento dell’autorità sanitaria, qualora il documento non indichi il farmaco da utilizzare; i. patologia cronica documentata con ricetta scaduta da non oltre trenta giorni; i. necessità di non interrompere il trattamento terapeutico accompagnata da esibizione di una confezione inutilizzabile. 77 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (7) ADEMPIMENTI DEL FARMACISTA QUANTITÀ Consegnare una sola confezione con il più basso numero di unità posologiche Nel caso di antibiotici iniettabili monodose può essere consegnata una quantità sufficiente ad assicurare la continuità del trattamento fino alla possibilità di contatto del paziente con il medico. AVVISO AL CLIENTE Ricordare al cliente che la consegna del farmaco senza ricetta è una procedura eccezionale e che il cliente deve comunque informare il medico curante del ricorso alla procedura. SCHEDA CON SPECIFICAZIONE DEL MEDICINALE Consegnare al cliente una scheda, da inoltrare al medico curante, contenente la specificazione del medicinale consegnato; Utilizzare una scheda per ogni consegna; 78 39 07/11/2014 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (8) ADEMPIMENTI DEL FARMACISTA REGISTRO Annotare su un apposito registro la consegna dei farmaci; apporre il numero della pagina-scheda, il timbro della farmacia, la sigla del titolare o del direttore, la data, le iniziali del paziente e il medicinale consegnato; barrare il motivo della richiesta tra gli otto casi previsti; all’interno di tali casi sono ricordate le limitazioni concernenti la consegna di medicinali iniettabili; Allegare la dichiarazione di assunzione di responsabilità nei casi previsti 79 CONSEGNA MEDICINALI SENZA RICETTA (9) Registro della “dispensazione d’urgenza” senza ricetta medica 80 40 07/11/2014 Farmaci registrati all’estero Se un prodotto è registrato in Svizzera, il farmacista non può procurarselo e fornirlo al cliente. Quindi : Il farmacista fornisce il numero delle farmacie internazionali: • S. MARINO • CHIASSO • STATO PONTIFICIO il cliente compra nel paese estero il farmaco e porta in Italia un quantitativo non superiore ad una cura di un mese. 81 41
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