Modulo di Proposta

MODULO DI PROPOSTA
Data di deposito in Consob del Modulo di proposta: 17/09/2014
Data di validità del Modulo di proposta: dal 02/10/2014
Fideuram Vita Insieme
ASSICURAZIONE SULLA VITA
NELLA FORMA “VITA INTERA”
DI TIPO UNIT LINKED
Prima della sottoscrizione della presente proposta vi è l’obbligo
di consegnare all’Investitore-Contraente la Scheda sintetica e le
Condizioni contrattuali. L’Investitore-Contraente ha la possibilità
di richiedere le Parti I, II, III del Prospetto d’offerta e il
Regolamento dei Fondi interni.
Il modulo di proposta trasmesso per via telematica contiene le
stesse informazioni del modulo cartaceo.
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1T
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Fideuram Vita Insieme
Spett.le Banca Fideuram S.p.A.
P.le G. Douhet, 31 - 00143 ROMA
ASSICURAZIONE SULLA VITA
NELLA FORMA VITA INTERA
DI TIPO UNIT LINKED
RS
Luogo __________________________________
Data
giorno
mese
anno
Il sottoscritto Investitore-Contraente, le cui generalità sono riportate di seguito, propone alla Fideuram Vita S.p.A.
la presente assicurazione sulla vita alle condizioni riportate nel Prospetto d’offerta depositato in Consob il
17/09/2014 e nelle Condizioni contrattuali Mod. RSCN08 - 930/933 - Ed. 10/2014.
INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
CODICE FISCALE
O PARTITA IVA
COGNOME O
DENOMINAZIONE
NOME
INDIRIZZO DI CONTRATTO
(da compilare solo in caso si desideri che la corrispondenza relativa al presente contratto venga inviata al seguente indirizzo, diverso da quello che l’INVESTITORE-CONTRAENTE ha già fornito come residenza)
INDIRIZZO
CAP
LOCALITÀ
NAZIONE
(se estera)
PROVINCIA
(da compilare nel caso si desideri che la corrispondenza venga inviata all’INVESTITORE-CONTRAENTE ma PRESSO il nominativo di seguito riportato, restando esclusa la possibilità di domiciliazione della corrispondenza presso il private banker)
NOMINATIVO O DENOMINAZIONE
RAPPRESENTANTE LEGALE DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
(compilare obbligatoriamente in caso di INVESTITORE-CONTRAENTE persona giuridica o incapace di agire)
CODICE FISCALE
COGNOME
NOME
GENERALITÀ DELL’ASSICURATO
ASSICURATO (riportare solo la parola Investitore-Contraente nel campo Cognome se coincidente con l’Investitore-Contraente ovvero compilare per intero se l’Assicurato non coincide con l’Investitore-Contraente)
COGNOME
NOME
Data di nascita
giorno
SESSO
mese
anno
COMUNE DI NASCITA
CODICE FISCALE
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
CAP
INDIRIZZO
LOCALITÀ
PROVINCIA
NAZIONE (se estera)
PRESTAZIONI ASSICURATE
In caso di morte dell’Assicurato, Fideuram Vita S.p.A. pagherà ai Beneficiari designati un capitale determinato con le modalità riportate all’Art. 1 delle Condizioni contrattuali.
TIPOLOGIA DI CONTRATTO:
U
PREMIO UNICO
P
(barrare la casella che interessa)
PREMIO PERIODICO
CONDIZIONI FACILITATE
CODICE AZIENDA
QUALIFICA INVESTITORE-CONTRAENTE _____________________________________________________________________________________________
ALLEGATO (*)
(*) È obbligatorio allegare la dichiarazione di possesso dei requisiti per la sottoscrizione del contratto a condizioni facilitate.
PREMIO
CONTRATTO A PREMIO UNICO
.
PREMIO UNICO per un totale di €
.
,
(comprensivo dei costi)
CONTRATTO A PREMIO PERIODICO
(è obbligatorio compilare la successiva sezione “Autorizzazione permanente di addebito in conto”)
PIANO PROGRAMMATO DEI VERSAMENTI
Tipo rateazione (barrare l’opzione scelta)
RATA PROGRAMMATA e
.
Annuale A
.
,
Mod. RS0310/BF - Ed. 10/2014
(comprensiva dei costi)
.
Valore del Piano Programmato dei Versamenti e
Semestrale S
.
Trimestrale T
Mensile M
Numero programmato di annualità di premio
,
PREMIO PERIODICO VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE
PREMIO PERIODICO per un totale di e
.
.
,
(comprensivo dei costi)
PREMIO UNICO AGGIUNTIVO (da compilare solo in presenza di un versamento aggiuntivo contestuale al premio periodico versato alla sottoscrizione)
PREMIO UNICO AGGIUNTIVO per un totale di e
.
.
,
(comprensivo dei costi)
Qualora il premio versato alla sottoscrizione risultasse superiore alla RATA PROGRAMMATA indicare come PREMIO PERIODICO la RATA PROGRAMMATA e la parte eccedente come
PREMIO UNICO AGGIUNTIVO versato alla sottoscrizione del contratto.
Qualora il versamento avvenga attraverso girofondi l’importo del premio potrà risultare maggiorato o diminuito nella misura massima del 10% (o del 20% in caso di contratti assicurativi).
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D
SERVIZI ACCESSORI
Piano di Decumulo Finanziario (opzione attivabile solo su contratti a premio unico)
Durata del Piano:
X 10 anni
Frequenza della rata:
Importo:
Annuale A
,
del premio versato alla sottoscrizione (min 1% - max 8%)
Semestrale S
Trimestrale T
Accredito su:
Conto corrente presso Banca Fideuram S.p.A.
B
032 96 01 601
I T
COD. PAESE CIN IBAN
CIN
CODICE ABI
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
T
Conto corrente presso altra Banca intestato all’Investitore-Contraente
0
I T
COD. PAESE CIN IBAN
CIN
CODICE ABI
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
RV
NOME BANCA
Riallocazione Guidata
(opzione attivabile solo per i correntisti di Banca Fideuram S.p.A. con servizio Fideuram On Line e rendicontazione
On Line attiva e con linea di investimento Mix50 o MultiSelection)
Portafoglio Consigliato
L’Investitore-Contraente chiede l’attivazione dell’opzione come riportato all’Art. 18 delle Condizioni contrattuali. L’operazione comporta
l’investimento dei premi e il ribilanciamento del contrattto secondo l’asset allocation del portafoglio prescelto.
N.B. In caso di attivazione della Riallocazione Guidata è obbligatorio richiedere la modalità “Telematica” al punto D) della
sezione “Dichiarazioni e firme dell’Investitore-Contraente e dell’Assicurato”.
TIPOLOGIA INVESTIMENTO
Il premio versato verrà investito nella Linea di investimento di seguito indicata:
GS
Linea Total Core (selezionare 1 o più FONDI INTERNI)
MX
Linea Mix 50 (selezionare al massimo 20 FONDI ESTERNI. Il 50% dei premi deve essere investito nei FONDI INTERNI)
FP
Linea MultiSelection (selezionare al massimo 20 FONDI ESTERNI. Almeno il 40% dei premi deve essere investito nella SELECTION FIDEURAM)
FONDI INTERNI
Cod. Impresa
Denominazione
% del premio
1
_________________________________________________________________________________________________________
%
2
_________________________________________________________________________________________________________
%
3
_________________________________________________________________________________________________________
%
4
_________________________________________________________________________________________________________
%
Totale Fondi interni:
%
Cod. Impresa
Cod. ISIN
FONDI ESTERNI
Denominazione
% del premio
1
________________________________________________________________
%
2
________________________________________________________________
%
3
________________________________________________________________
%
4
________________________________________________________________
%
5
________________________________________________________________
%
6
________________________________________________________________
%
7
________________________________________________________________
%
8
________________________________________________________________
%
9
________________________________________________________________
%
10
________________________________________________________________
%
11
________________________________________________________________
%
12
________________________________________________________________
%
13
________________________________________________________________
%
14
________________________________________________________________
%
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Cod. Impresa
Cod. ISIN
Denominazione
% del premio
15
________________________________________________________________
%
16
________________________________________________________________
%
17
________________________________________________________________
%
18
________________________________________________________________
%
19
________________________________________________________________
%
20
________________________________________________________________
%
Totale Fondi esterni:
%
1 0 0
Totale complessivo:
%
N.B. Nei contratti a premio unico in ogni FONDO ESTERNO non può essere destinato meno di e 500.
DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI CASO MORTE
(barrare l’opzione scelta)
E
gli eredi testamentari dell’Assicurato, o in mancanza gli eredi legittimi, in parti uguali
S altri, indicare il numero dei Beneficiari (massimo 7)
Beneficiario n. 1
% DEL CAPITALE
il coniuge dell’Assicurato, al verificarsi dell’evento; in difetto i figli dell’Assicurato, nati e nascituri, in parti uguali
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
NOME
Data di nascita
SESSO
F
N.B. In caso di un numero di Beneficiari maggiore di 2 utilizzare anche il modulo “DESIGNAZIONE BENEFICIARIA”
giorno
mese
COMUNE DI NASCITA
anno
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
INDIRIZZO
CAP
PROVINCIA
CAP
PROVINCIA
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
Beneficiario n. 2
% DEL CAPITALE
,
COGNOME O DENOMINAZIONE
NOME
Data di nascita
SESSO
giorno
mese
anno
COMUNE DI NASCITA
NAZIONE DI NASCITA (se estera)
CODICE FISCALE O PARTITA IVA
INDIRIZZO
NAZIONE (se estera)
LOCALITÀ
Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto all’Impresa o disposte per testamento; a pena inefficacia della designazione, la dichiarazione dell’InvestitoreContraente deve inequivocabilmente fare specifica menzione della presente polizza ai fini dell’attribuzione, della revoca o della modifica del beneficio disposto a favore del “terzo”.
ULTERIORI DATI CONTRATTUALI E ALLEGATI
Classe di Patrimonio Potenziale (CPP)
Allegato
scheda comparativa operazione trasformazione
AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO
SEZIONE OBBLIGATORIA PER I CONTRATTI SOTTOSCRITTI NELLA FORMA A PREMIO PERIODICO
0
I T
COD. PAESE CIN IBAN
CIN
CODICE ABI
CAB
.
NUMERO CONTO CORRENTE
IMPORTO
,
EURO
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
Qualora il c/c non sia intrattenuto presso Banca Fideuram S.p.A. compilare anche il modulo RID. L’addebito delle rate è subordinato alla sussistenza dei fondi e comprenderà le eventuali spese e/o commissioni bancarie. L’addebito avverrà il 10 del mese di ricorrenza della rata. La valuta riconosciuta è del giorno coincidente con l’addebito della rata ovvero, se non lavorativo, il primo giorno lavorativo successivo.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI
L’Investitore-Contraente allega alla presente proposta di assicurazione:
— assegni bancari emessi dall’Investitore-Contraente all’ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI;
— assegni bancari o circolari girati dall’Investitore-Contraente all’ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI.
SPECIE
DEL
TITOLO
CODICE ABI
(*)
CAB
NUMERO COMPLETO
DELL'ASSEGNO
0
0
0
(*) AB = Assegno bancario; AC = Assegno circolare
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I M P O R T O
EURO
,
,
,
A. TOTALE ASSEGNI
,
GIROFONDI DA LIQUIDAZIONE DI GESTIONI PATRIMONIALI/O.I.C.R. GESTITI DA SOCIETÀ CONTROLLATE DA BANCA FIDEURAM S.p.A. E DA POLIZZE DI FIDEURAM VITA S.p.A.
L’Investitore-Contraente, in quanto Mandante/Investitore-Contraente avente titolo ad operare sui contratti richiamati nel presente riquadro, richiede le liquidazioni con le modalità sotto descritte e dispone che il relativo controvalore sia utilizzato ai fini della presente sottoscrizione.
CODICE CONTRATTO
DA LIQUIDARE
(**) In caso di liquidazioni totali, tale
dato è necessariamente approssimativo e calcolato sulla base dell'ultimo valore conosciuto della
quota/azione. L’importo effettivamente liquidato potrà risultare inferiore all’importo richiesto, anche
per effetto delle imposte da assolvere.
CODICE
COMPARTIMENTO
TIPO
LIQUIDAZIONE
(P = PARZIALE
T = TOTALE)
IMPORTO DA LIQUIDARE
E U R O(**)
,
,
,
B. TOTALE GIROFONDI
,
ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A.
L’Investitore-Contraente, in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro, autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il
relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione.
I M P O R T O
I T
I T
COD. PAESE
EURO
0 3 2 9 6 0 1 6 0 1
0 3 2 9 6
CIN IBAN
CIN
CODICE ABI
,
,
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
,
C. TOTALE ADDEBITI
BONIFICI DA ALTRE BANCHE
L’Investitore-Contraente, in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro, autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il
relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione.
I M P O R T O
I T
I T
COD. PAESE
EURO
0
0
CIN IBAN
CIN
,
,
CODICE ABI
CAB
NUMERO CONTO CORRENTE
(codice IBAN rilevabile dall’Estratto di Conto Corrente)
,
D. TOTALE ADDEBITI
Nella causale di bonifico a favore di Fideuram Vita S.p.A. specificare “Versamento sul contratto numero ______________________”
ULTERIORI MEZZI DI PAGAMENTO
N.
(indicare nella casella il numero delle eventuali
distinte supplementari allegate)
TOTALE A + B + C + D
,
TOTALE EVENTUALI DISTINTE SUPPLEMENTARI
,
TOTALE MEZZI DI PAGAMENTO
,
DICHIARAZIONI E FIRME DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE E DELL’ASSICURATO
Il sottoscritto Investitore-Contraente:
A) essendo stato avvertito della possibilità di ricevere la documentazione contrattuale su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo, sceglie la modalità:
NON CARTACEA
CARTACEA
B) x dichiara di aver ricevuto e letto, e di accettare in ogni loro parte, la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali Mod. RSCN08 – 930/933 Ed. 10/2014 di Fideuram Vita Insieme. Dichiara inoltre di aver ricevuto la Parte I, II e III del Prospetto d’offerta e i Regolamenti dei Fondi
interni, documentazione disponibile anche sul sito internet dell’Impresa www.fideuramvita.it unitamente al Regolamento degli OICR/Statuto
delle SICAV;
C) x dichiara e dispone quanto segue:
— dichiara di avere il proprio domicilio in Italia;
— dichiara di essere a conoscenza che la data di conclusione del contratto coincide con l’ultima tra le date di valuta, indicate di seguito, dei
mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione del premio e che l’Impresa, dopo la conclusione del contratto, emetterà una Nota di copertura ai sensi
dell’art. 1888 del codice civile;
Mezzo di pagamento
Assegno bancario o circolare
Girofondo
Addebito su c/c presso Banca Fideuram S.p.A.
Bonifico da altri c/c
Data di Valuta
Terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento del titolo presso Fideuram Vita S.p.A.
Giorno in cui la Società di Gestione del Fondo mette a disposizione di Fideuram Vita S.p.A. l’importo liquidato, ovvero giorno di valuta della liquidazione del contratto assicurativo
Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A.
Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero, se successiva, quella indicata nella disposizione di bonifico
— dichiara di essere a conoscenza della possibilità di revocare la proposta di assicurazione e di recedere dal contratto ai sensi degli artt. 176 e 177 del D.Lgs.
n. 209 del 7 settembre 2005 con le modalità e alle condizioni indicate nella documentazione contrattuale e che l’Impresa in caso di recesso tratterà le spese
di emissione del contratto pari a e 50;
— dispone che in caso di suo decesso la contraenza passi in capo all’Assicurato;
— dichiara di essere a conoscenza che in qualunque momento può richiedere la documentazione contrattuale e le comunicazioni in vigenza di contratto in
modalità cartacea senza costi aggiuntivi;
D) dichiara inoltre di voler ricevere le comunicazioni in vigenza di contratto in modalità:
CARTACEA
TELEMATICA su apposita sezione del Fideuram On Line (opzione prevista solo per i correntisti di Banca Fideuram S.p.A. con
servizio Fideuram On Line attivo). Resta salvo il diritto di poter modificare tale scelta in corso di contratto.
FIRMA DELL’ASSICURATO
FIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ASSICURATO INCAPACE DI AGIRE (SE DIVERSO DALL’INVESTITORE-CONTRAENTE AI SENSI DELL’ART. 1919 C.C.)
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE
Il sottoscritto Investitore-Contraente dichiara, infine, di approvare specificatamente ai
sensi degli artt. 1341 e 1342 del codice civile, l’art. 4 (La designazione dei Beneficiari),
l’art. 12 (Il riscatto) e l’art. 19 (I pagamenti della Compagnia e la documentazione richieFIRMA DELL’INVESTITORE-CONTRAENTE
O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE
sta) delle Condizioni contrattuali regolanti la presente assicurazione sulla vita.
SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER
CODICE T.F.A.
CODICE PRIVATE BANKER
CODICE PRIVATE BANKER SPLIT
Cognome e Nome T.F.A.
Cognome e Nome del private banker
Cognome e Nome del private banker Split
FIRMA T.F.A.
FIRMA DEL PRIVATE BANKER
FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT
% SPLIT
IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA, PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL’ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI.
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Consegnato in triplice copia (una per Banca Fideuram S.p.A., una per il Private Banker e una per il Cliente)

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