NEURO 15-4 07/2014-IT Microchirurgia ed endoneurochirurgia: tecniche complementari negli approcci mini-invasivi transcranici con strumentazione dedicata Umberto GODANO, MD, Azienda Ospedaliera San Carlo, Potenza Microchirurgia ed endoneurochirurgia: tecniche complementari negli approcci mini-invasivi transcranici con strumentazione dedicata L’utilizzo della tecnica endoscopica come ausilio alla microchirurgia negli approcci transcranici si è sempre più esteso negli ultimi anni, sia per la patologia neoplastica che vascolare portando ad una innovazione degli approcci verso una sempre maggiore mini-invasività (approcci “key-hole”). Il contributo dell’endoscopia alla microchirurgia si basa sulle caratteristiche della strumentazione e delle immagini endoscopiche che permettono un migliore controllo della anatomia chirurgica, consentendo un miglioramento della procedura. Il primo vantaggio operativo, dato dall’endoscopia, è il miglioramento della visione diretta grazie alla maggiore illuminazione ed ingrandimento dell’immagine endoscopica con mantenimento di alta definizione ed ampio angolo di visuale. Tali caratteristiche rendono possibile una migliore identificazione dei dettagli anatomici delle lesioni da trattare, mentre il secondo vantaggio operativo è costituito dalla possibilità di esplorare con gli endoscopi punti non direttamente evidenziabili alla visione microscopica (angoli bui). Questi ultimi possono essere visualizzati grazie all’uso di endoscopi angolati con riduzione della trazione e/o manipolazione sulle strutture nervose e conseguente ottimizzazione delle procedure neurochirurgiche, soprattutto in aree profonde. L’aumento dell’esperienza ha portato inoltre ad una estensione dell’operatività endoscopica in quanto sotto diretta visione endoscopica possono essere eseguite manovre chirurgiche con l’utilizzo di strumenti dedicati inseriti in corridoi chirurgici a fianco dell’endoscopio. Si realizza così una tecnica endoscopica transcranica (simile alla endoscopia trans-naso-sfenoidale), con endoscopio fissato su un supporto ed operatività bimanuale, che possiamo definire come endoneurochirurgia o videochirurgia. Diventa così possibile non solo l’esplorazione ma anche l’operatività in aree non direttamente visibili con il microscopio, effettuando endoscopicamente manovre anche complesse quali dissezioni vascolo-nervose, fenestrazione aracnoidea, dissezione/asportazione neoplastica con maggiore rispetto delle strutture nervose. 2 3 La tecnica endoscopica da ausilio diventa così complementare alla microchirurgia e viene utilizzata in diversi momenti dello stesso intervento. Tale tecnica è indicata in molti interventi quali fenestrazioni cisto-cisternali per cisti aracnoidee (es. cisti silvane o dell’angolo ponto-cerebellare, fig. 1-2); interventi di decompressione neurovascolare o di neurotomia in fossa cranica posteriore (fig. 3); asportazioni neoplastiche, soprattutto di piccoli tumori del basicranio anteriore e/o parasellari (fig. 4), ed anche di parti neoplastiche non direttamente accessibili alla visione microchirurgica (fig. 5–6). Queste lesioni possono così essere operate con approcci mini-invasivi attraverso piccole craniotomie (es. subfrontali o retromastoidee). Molto importante è avere a disposizione strumenti chirurgici sia smussi (pinze da prepazione e da presa) che taglienti (forbici) appositamente disegnati, allo scopo di assicurare maneggevolezza e delicatezza di manovra in campo endoscopico. In considerazione della limitatezza del corridoio di approccio è fondamentale che gli strumenti abbiano una conformazione a “stelo” con impugnatura distale ergonomica, attraverso la quale si controlli il meccanismo di funzionamento dello strumento stesso. E’ inoltre importante disporre sia di strumenti molto leggeri ed appena malleabili per le manovre più delicate in aree profonde, al fine di ridurre al minimo il traumatismo delle strutture più superficiali (con spessore di 1 mm), che di strumenti più robusti per manovre su lesioni consistenti (con spessore di 2 mm). Questi strumenti possono essere utilizzati anche per la consueta operatività microchirurgica. Si usano endoscopi rigidi, con un diametro di 2,7 mm e di lunghezza variabile (11 o 15 cm), a seconda della profondità di campo. L’oculare può essere retto o meglio angolato (tipo Galzio) per una migliore manovrabilità degli strumenti. L’ottica migliore per l’operatività endoscopica è quella a 30° con telecamera ad alta definizione. Umberto GODANO, MD Direttore di Unità - Neurochirurgia, Azienda Ospedaliera SAN CARLO Potenza, Italia E-mail: [email protected] Fig. 1: Fenestrazione endoscopica di cisti silviana Fig. 2: Fenestrazione endoscopica di cisti dell’angolo ponto-cerebellare Fig. 3: Dissezione neurovascolare e neurotomia trigeminale endoscopiche Fig. 5: Asportazione endoscopica parziale di meningioma clinoideo inglobante il sifone carotideo Fig. 8 - 9: Sito operatorio Fig. 6: Asportazione endoscopica parziale di craniofaringioma aderente al peduncolo ipofisario Fig. 4: Asportazione endoscopica di meningioma del tuberculum sellae Fig. 7: Sito operatorio 4 5 Set di strumenti 28164 GKA Micro-pinza da presa, morso retto, liscia, Ø 1 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GKB Micro-pinza da presa, angolata 45° verso l’alto, morso liscio, Ø 1 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GKC Micro-pinza da presa, retta, morso scanalato, Ø 1 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GKD Micro-forbici, lame rette, Ø 1 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GKE Micro-forbici, lame angolate 30°, Ø 1 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GKF Micro-forbici, lame angolate 60°, Ø 1 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GGA Micro-pinza da presa, morso retto, liscia, Ø 2,2 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GGB Micro-pinza da presa, angolata 45° verso l’alto, morso liscio, Ø 2,2 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GGC Micro-pinza da presa, retta, morso scanalato, Ø 2,2 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GGD Micro-forbici, lame rette, Ø 2,2 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GGE Micro-forbici, lame angolate 30°, Ø 2,2 mm, lunghezza operativa 11 cm 28164 GGF Micro-forbici, lame angolate 60°, Ø 2,2 mm, lunghezza operativa 11 cm Sistemi ottici 7208 AA Sistema ottico HOPKINS® a visione rettilinea 0°, Ø 2,7 mm, lunghezza 11 cm, autoclavabile, con fibre ottiche incorporate, codice colore: verde 7208 BVA Sistema ottico HOPKINS® a visione obliqua 30°, Ø 2,7 mm, lunghezza 11 cm, autoclavabile, attacco per cavo luce a fibre ottiche in alto, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso 28162 AUA Sistema ottico HOPKINS® a visione rettilinea 0°, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, autoclavabile, oculare angolato prossimale e attacco luce, con fibre ottiche incorporate, codice colore: verde 28162 BUA Sistema ottico HOPKINS® a visione obliqua 30°, immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, direzione della visuale sulle 6 orarie, autoclavabile, oculare angolato, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso 28162 BOA Sistema ottico HOPKINS® a visione obliqua 30°, immagine ingrandita, Ø 2,7 mm, lunghezza 15 cm, direzione della visuale sulle 12 orarie, autoclavabile, oculare angolato, con fibre ottiche incorporate, codice colore: rosso 6 7 Braccio autostatico 28272 RKB Braccio autostatico, autoclavabile, aggancio rapido KSLOCK incluso: Morso girevole, per fissaggio al tavolo operatorio, per guide standard europee e americane, con serraggio laterale per regolazione dell’altezza e dell’angolazione dello stativo articolato Stativo articolato, modello rinforzato, a forma di L, con una manopola centrale per il blocco totale delle cinque articolazioni, altezza 48 cm, range di estensione 52 cm, aggancio rapido KSLOCK (femmina) Morsetto di fissaggio, in metallo, range di serraggio da 4,8 a 12,5 mm, aggancio rapido KSLOCK (maschio), per impiego con camicie per strumenti e di sistemi ottici UNIDRIVE® S III NEURO 40 70170 1-1 UNIDRIVE® S III NEURO SCB, unità di controllo motore con display a colori, comando con touch screen, due uscite motore, pompa di irrigazione e modulo SCB integrati, tensione d’esercizio 100 – 240 VAC, 50/60 Hz incluso: Cavo di rete Barra di irrigazione Interruttore a doppio pedale, due livelli, con funzione proporzionale Set tubo in silicone, per irrigazione, sterilizzabile Set di clips, per impiego con set tubo 20 7116 40 Cavo di connessione SCB, lunghezza 100 cm *Set tubo monouso, sterile, confezione da 3 pezzi Micromotore High-Speed 20 7120 33 20 7120 33 Micromotore High-Speed, regime max. 60.000 giri/min., incluso cavo di connessione, per impiego con UNIDRIVE® S III ENT/NEURO Perforatore 252640 252640 * Manipolo per perforatore, regime max. di rotazione 1.200 giri/min., senza inserto di perforazione, attacco Hudson, per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33 mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off GewerbePark 46, 78579 Neuhausen ob Eck/Germany, Tel.: +49 (0) 7467 94504-0, Fax: +49 (0) 7467 9450499, E-Mail: [email protected], www.mtp-tut.com 8 9 Craniotomi 252645 Manipolo per craniotomo, rotazione max. 60.000 giri/min., incl. protezione per dura madre, medio, per impiego con micromotore High-Speed 20712033 e frese per craniotomo, Ø 3,17 mm e relativa protezione per dura madre 252645 252646 Protezione per dura madre, pediatrica, per impiego con manipolo per craniotomo 252645 La protezione media per dura madre viene automaticamente fornita con manipolo per craniotomo. 252647 Protezione per dura madre, media, per impiego con manipolo per craniotomo 252645 252648 Protezione per dura madre, grande, per impiego con manipolo per craniotomo 252645 Manipoli High-Speed − 100.000 giri/min. 33 mm 252680 Manipolo High-Speed, corto, angolato, 100.000 giri/min., per impiego con micromotore High-Speed Mikro-Motor 20 7120 33 252681 Manipolo High-Speed, medio, angolato, 100.000 giri/min., per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33 252682 Manipolo High-Speed, lungo, angolato, 100.000 giri/min., per impiego con micromotore High-Speed 20 7120 33 7,5 mm 53 mm 7,5 mm 93 mm 7,5 mm Per informazioni sulle frese consultare il catalogo di NEUROLOGIA. Annotazioni 10 11 Annotazioni Si consiglia di verificare l’idoneità dei prodotti prima dell’intervento stabilito. Consenso all’invio di informazioni in formato elettronico q Sì, desidero ricevere in futuro informazioni per posta elettronica. Il mio indirizzo e-mail è il seguente: e-mail: Nome Clinica / Studio Indirizzo e numero civico CAP, località Firma Con la presente acconsento al trattamento dei miei dati da parte di KARL STORZ per scopi informativi. Posso revocare il consenso a KARL STORZ in qualsiasi momento inviando un messaggio e-mail a [email protected], senza obbligo di specificarne le motivazioni. KARL STORZ si impegna a non inoltrare i suddetti dati a terzi. KARL STORZ Endoscopia Italia S.r.l. Via dell’Artigianato, 3 37135 Verona, Italia Telefono: +39 045 8222000 Telefax: +39 045 8222001 E-Mail: [email protected] 96022015 NEURO 15-4 07/2014/EW-IT KARL STORZ GmbH & Co. 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