Residenza Richelmy, venerdì 6 giugno 2014 Tra pseudo-demenza e demenza Percorso diagnostico, terapeutico, assistenziale e riflessioni bioetiche Pseudodemenza depressiva: storia e diagnosi differenziale Dott. Roberto Ferrua SCOPO DEL CONVEGNO • La maggior parte dei disturbi depressivi nella popolazione anziana non viene individuata né trattata, spesso anche quando le persone si sono sottoposte di recente a visite mediche, anche per le peculiari caratteristiche sintomatologiche che si manifestano in questa fascia di età. • Varie condizioni neuropsichiatriche possono mimare o sovrapporsi a disturbi organici irreversibili come le demenze. • Infinite quanto talvolta inutili controversie tra specialisti del settore e i servizi “socio-sanitari” comportano un aumento del carico di lavoro, dell’impegno economico e delle difficoltà di gestione, con costituzione di apposite “Commissioni” che dovrebbero dirimere i dubbi e fornire indicazioni appropriate. FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 • A fronte di queste “discussioni” può aumentare la sofferenza sia del paziente, che non infrequentemente se non trattato adeguatamente può concludersi con il suicidio, sia dei familiari, prima o poi incapaci se non supportati di tollerare e gestire situazioni troppo complesse e coinvolgenti sul piano emotivo. • Lo scopo dell’evento odierno è di offrire spunti di riflessione e discussione con i partecipanti per cercare di prevenire la maldiagnosi e di conseguenza il mal-trattamento, con la consapevolezza che in medicina solo una accurata e partecipata valutazione clinica multidisciplinare e una osservazione attenta del decorso e delle risposte terapeutiche può alleviare la sofferenza del malato. FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 World Health Organization Moussavi S., Lancet, 2007 • “La depressione produce un maggior decremento nello stato di salute rispetto a malattie croniche come l’angina, l’artrite, l’asma, il diabete. La comorbilità depressiva in queste malattie peggiora lo stato di salute, rispetto alla condizione di sola depressione o alla singola malattia cronica o alla combinazione di 2 malattie somatiche, ma in assenza di depressione” FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 PROGRAMMA • • • • Concetto e storia della pseudodemenza Depressione nell’anziano Disturbi neurocognitivi Pseudodemenza depressiva: diagnosi differenziale • Correlati depressione-demenza nell’anziano FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 CONCETTO E STORIA DELLA PSEUDODEMENZA FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 PSEUDODEMENZA • Pseudodemenza depressiva (o “depressione geriatrica con demenza reversibile”: Alexopoulos) • Pseudodemence Isterique di Wernicke • Disturbi Fittizi (Sindrome di Ganser, Sindrome di Munchausen) • Schizofrenia, Disturbi d’Ansia • Simulazione di malattia mentale FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 STORIA • RUFO DI EFESO (I sec. DC): “pseudodemenza malinconica” • POMPEO SACCO DI PARMA (1634-1718): “melancolia con pseudodemenza” • GANSER (1898): “parodia della demenza”. Detenuti in attesa di esecuzione (risposte di traverso, stato crepuscolare sognante, sintomi di conversione, recente trauma cranico o febbre tifoide o trauma emotivo, allucinazioni, amnesia per l’episodio) FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 PSEUDODEMENZA OGGI • Il termine “pseudodemenza” come viene intesa oggi è introdotto da Kiloh nel 1961 Kiloh LG. Pseudo-dementia. Acta Psychiatrica Scand 1961; 37: 336-351 FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Trabucchi (2002) DEFICIT COGNITIVI IN CORSO DI DISTURBI PSICHIATRICI IN SOGGETTI ANZIANI DEPRESSIONE (10-70%) DISTURBO BIPOLARE DISTURBI D’ANSIA PSEUDODEMENZA ISTERICA SCHIZOFRENIA FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DSM-5 (2013) “pseudodemenza” (1) • Negli individui anziani, i disturbi della memoria possono rappresentare la lamentela principale e possono essere erroneamente interpretate come i primi segnali di una demenza (“pseudodemenza”) FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DSM-5 (2013) “pseudodemenza” (2) • Quando l’episodio depressivo maggiore viene trattato con successo, spesso i disturbi della memoria scompaiono completamente. Tuttavia, in alcuni individui, in particolare persone anziane, un episodio depressivo maggiore può a volte essere la manifestazione iniziale di una demenza irreversibile FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DEPRESSIONE NELL’ANZIANO FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DEPRESSIONE NELL’ANZIANO • Differenze sintomatologiche rispetto al non anziano (più sintomi cognitivi e somatici) • Criteri del DSM non sempre idonei (sintomi subsindromici) • Frequente associazione con disturbi neurodegenerativi (demenza, Parkinson, ischemia) FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DSM-5 (2013) Almeno 5 sintomi in contemporanea per almeno 2 settimane; obbligatori sintomi 1 o 2 • • • • • • • • • 1. Umore depresso 2. Anedonia 3. Perdita o aumento di peso (5% in 1 mese) 4. Insonnia o ipersonnia 5. Agitazione o rallentamento 6. Faticabilità o mancanza energia 7. Autosvalutazione o colpa 8. Ridotta concentrazione, capacità di pensare, indecisione 9. Pensieri ricorrenti i morte FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Prevalenza depressione nell’anziano Alexopoulos GS, Depression in the elderly, Lancet, 2005; 365: 1961-70 • 0.8%-12,5% Depressione maggiore • 8,3-35% Depressione minore FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Fattori di rischio di depressione nell’anziano • • • • • • • Sesso femminile Storia di depressione Lutto recente Multimorbosità somatica Disabilità Ruolo di caregiver Scarso supporto sociale FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Disuguaglianza sociale • Ladin K., Gerontologist 2010, 50: 48-59 • Il tasso di depressione ad insorgenza nell’età senile è direttamente correlato ai livelli di disuguaglianza sociale FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Differenze sintomatologiche (1) Hegeman J.M. et al., Br. J. Psychiat. 2012, 200: 275-281 • ANZIANO • • • • • • Sintomi cognitivi Sintomi somatici Suicidalità Alteraz. Carattere Sintomi psicotici Rallentamento • NON ANZIANO +++ +++ +++ ++ ++ ++ • • • • • • + + ++ (+) + + FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Differenze sintomatologiche (2) Hegeman J.M. et al., Br. J. Psychiat. 2012, 200: 275-281 • ANZIANO • • • • Anedonia Ansia Ipocondria Ridotto int sex • NON ANZIANO +++ +++ ++ ++ • • • • +++ ++ + + FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DSM-5: DDM Correlati biologici (1) • Nessun esame di laboratorio ha dato risultati di sufficiente sensibilità e specificità per essere utilizzato come strumento diagnostico per questo disturbo. FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DSM-5: DDM Correlati biologici (2) • L’anomalia più studiata negli episodi maggiori è l’iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisisurrene, che sembra essere associata alla melancolia, a caratteristiche psicotiche e a rischio suicidario. • Studi molecolari hanno ipotizzato anche fattori periferici, tra cui varianti genetiche di fattori neurotrofici e delle citochine proinfiammatorie. FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DSM-5: DDM Correlati biologici (3) • Inoltre, studi di imaging con RM funzionale forniscono evidenze per anomalie funzionali di specifici circuiti neuronali che supportano l’elaborazione delle emozioni, la ricerca delle ricompense e la regolazione delle emozioni in adulti con depressione maggiore. FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 DISTURBI NEUROCOGNITIVI FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Disturbi neurocognitivi (“DNC”)nel DSM-5 (***) • A. DISTURBO NEUROCOGNITIVO MAGGIORE • B. DISTURBO NEUROCOGNITIVO LIEVE • C. DELIRIUM • *** il termine “demenza” non è escluso dall’utilizzo nei sottotipi eziologici dove quel termine è standard; la definizione di DNC maggiore “è un po’ più ampia di quella di demenza”; molti DNC spesso coesistono. • [nel DSM-IV-TR: Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici] FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Disturbi neurocognitivi (“DNC”)nel DSM-5 SOTTOTIPI • • • • • • • • • • • • • 1. M. di Alzheimer 2. Fronto-temporale 3. A corpi di Lewy 4. Vascolare 5. Dovuto a trauma cranico 6. Indotto da sostanze/farmaci 7. Dovuto a infezione da HIV 8. Dovuto a malattie da prioni 9. Dovuto a m. di Parkinson 10. Dovuto a m. di Huntington 11. Dovuto a un’altra condizione medica 12. Dovuto a eziologie molteplici 13. Senza specificazione FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA DIAGNOSI DIFFERENZIALE FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Trabucchi (2002): DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEMENZA Insorgenza insidiosa Progressione lenta Paziente non consapevole Confabulazioni Il paziente sminuisce la disabilità • Comportamento congruo all’entità del deficit • • • • • • • • • • • • PSEUDODEMENZA Insorgenza improvvisa Progressione rapida Paziente consapevole Disturbi della memoria Enfasi della disabilità • Comportamento spesso incongruo all’entità del deficit FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Trabucchi (2002): DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2) • DEMENZA • Spesso mancanza di risposta • Peggioramenti notturni • Umore incongruo • Scarsi sintomi vegetativi • Precedenti psichiatrici non frequenti • Rischio di suicidio basso • PSEUDODEMENZA • Risposte globali (per es. “non so”) • Non variazioni notturne • Umore depresso • Frequenti sint vegetativi • Precedenti psichiatrici • Rischio di suicidio elevato FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Sintomi cognitivi nella pseudodemenza • • • • • • • • Deficit memoria a breve e lungo termine Difficoltà di concentrazione, distraibilità Assenza disturbi dell’orientamento Assenza di confabulazioni, afasia, agnosia Inizio precisabile dei sintomi Decorso rapido Lamentosità Consapevolezza FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 CORRELATI DEPRESSIONE DEMENZA FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Pseudodemenza depressiva e demenza Feinberg T: Affective illness, dementia and pseudodementia, J.Clin. Psychiatry 1984, 45: 99-103 • Pseudodemenza depressiva (sintomi tipo demenza in depressione) • Pseudodepressione demenziale (sintomi tipo depressione in demenza) • Sindrome demenziale della depressione (depressione → demenza secondaria) • Sindrome depressiva della demenza (demenza → depressione secondaria) FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Evoluzione della pseudodemenza (1) Kral VA, Long-term follow-up of depressive pseudodementia of the aged. Can. J. Psichiatry, 1989 • Su 44 pazienti che avevano avuto una diagnosi di pseudodemenza depressiva 39 avevano sviluppato nel follow up a lungo termine una vera e propria demenza FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Evoluzione della pseudodemenza (2) Alexopoulos GS, The course of geriatric depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am. J. Geriatr. Psichiatry, 1993, 150: 1693-99 • dopo 3 anni il 40% dei pazienti con pseudodemenza anche se “guariti” cognitivamente vanno incontro a demenza irreversibile FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Evoluzione della pseudodemenza (3) Trabucchi “Le demenze” 3° ed. 2002 (Da Doody RS, Neurology, 2001, 56: 1154-1166) • “…circa il 50% di questi pazienti sviluppa una demenza irreversibile nell’arco di 5 anni” FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Evoluzione della pseudodemenza (4) Bogetto e Maina, Elementi di psichiatria, II° ed. 2006 “si calcola che circa l’80% delle depressioni che compaiono in età avanzata e che si accompagnano a deficit cognitivi evolvono in demenza” FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Rapporto causale tra depressione e demenza: esistono evidenze? Saczynski JS, Neurology, 2010, 75: 35-41 • Secondo questo studio non esistono evidenze tali da confermare un diretto rapporto causale tra depressione e successiva demenza FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Depressione“late onset” e demenze neurodegenerative progressive: problemi • Prevalenza delle forme di depressione “minore” • Maggiore sofferenza per paziente e familiari • Difficoltà di gestione • Disabilità importante • Rischio di suicidio (↑ dopo 55 anni) FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Depressione“late onset” e demenze neurodegenerative progressive: clinica della depressione • Molti pazienti sono affetti da disturbi neurologici • Tasso maggiore di sviluppo di demenza al follow up • Maggiore ingrossamento dei ventricoli cerebrali laterali • Più ipersegnali della sostanza bianca FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Depressione“late onset” e demenze neurodegenerative progressive: depressione vascolare • Secondo Alexopoulos e altri Autori la malattia cerebrovascolare può predisporre, precipitare o perpetuare una sindrome depressiva, con maggiore compromissione cognitiva globale, rallentamento psicomotorio, disabilità, scarso insight • Iperintensità subcorticale a livello del circuito cortico-striato-pallido-talamo-corticale FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Depressione“late onset” e demenze neurodegenerative progressive: possibili relazioni (Gala G., G. Gerontol, 2008) • Fattori di rischio comuni • Depressione come manifestazione precoce della demenza • Depressione come reazione precoce al declino cognitivo • Depressione come fattore causale della demenza (la “cascata glucocorticoide”: fattori stressanti → ipofisi produce adrenocorticotropo → surrenali secernono glicocorticoidi → danneggiamento dei meccanismi di feed-back ippocampali) FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Depressione“late onset” e demenze neurodegenerative progressive: depressione associata a demenza • Sintomi depressivi più frequenti nelle fasi iniziali o intermedie • Disorganizzazione, aggressività, deliri in fase avanzata • Umore più disforico, lamentosità, ansia • Più sintomi neurovegetativi • Ritiro sociale, idee di colpa e di morte • Irrequietezza psicomotoria, agitazione • Maggiore disabilità nelle attività quotidiane FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Depressione“late onset” e demenze neurodegenerative progressive: depressione associata a demenza • Raskind, J. Clin. Psychiatry, 1998; 59:9-12 Sintomi depressivi utili per diagnosticare la depressione in AD • In fase precoce: anedonia, tristezza, perdita autostima e speranza, lamentosità e ansia • In fase avanzata: aspetto triste, rifiuto, agitazione, espressioni verbali di disagio, grida FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 Depressione“late onset” e demenze neurodegenerative progressive: Brain Derived Nerve Factor • Il “fattore neurotrofico cervello-derivato” è una proteina endogena neurotrofica implicata nei meccanismi di plasticità sinaptica e pare sia molto attivo nel favorire la neurogenesi nell’ippocampo, implicato nella memoria e coinvolto nei disturbi psichiatrici. In uno studio post-mortem si sono evidenziate maggiori alterazioni tipiche dell’Alzheimer negli ippocampi di malati che avevano anche presentato una lunga storia di depressione FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014 BDNF (Peng S., 2005, J. Neurochem.) • È la neurotrofina con la maggiore espressione nel cervello del mammifero adulto • È implicato nella sopravvivenza e nella differenziazione dei neuroni del sistema nervoso centrale e periferico • Risulta particolarmente attivo nel promuovere la neurogenesi nell’ippocampo • Nell’uomo i livelli serici di BDNF sono correlati con la sintomatologia della depressione e della demenza di Alzheimer FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
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