IL DOLORE DEL BAMBINO Seconda Parte SONIA BASIGLI Faenza , 29/3/2014 1 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE SOLLIEVO DEL DOLORE NEL NEONATO MODIFICHE AMBIENTALI Luce , suoni , “clustering” attività infermieristiche, sonno, manipolazione delicata delle vie infusive, TET, cateteri POSTURA nido, amaca, contenimento TOCCO carezze, massaggio, kangaroo care DISTRAZIONE musica, cullare, voce dolce SUZIONE NON NUTRITIVA ciuccio, tettarella SACCAROSIO 24-50%, 0.1 ML os 2 minuti prima della procedura (siringa o ciuccio) GLUCOSIO 30% 0.3-1 ML os 1-2 minuti prima della procedura Am J Matern Child Nurs, 2004 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE … le modifiche ambientali • ⇓ intensità intensità luminosa • ⇓ volume dei monitor, telefono, campanello, voci • Non appoggiare rumorosamente oggetti sulle incubatrici • Raggruppare attività attività infemieristiche e mediche (rispetto sonno!!) • Manipolazione delicata vie infusive, infusive, cateteri, sondini, TET • Modifiche ambientali • Holding (wrapping, wrapping, marsupiomarsupio-terapia) • Suzione non nutritiva (Sol. Gluc. Gluc. 10%10%-30%, saccarosio: non uniformità uniformità di comportamento) • Saturazione sensoriale (BellieniBellieni-Siena): Siena): recente acquisizione clinica sperimentata su nati a termine e pretermine. pretermine. Consiste nel massaggiare il neonato, parlargli, fargli ascoltare musica, agganciare attivamente lo sguardo e fargli annusare odori profumati durante l’l’esecuzione procedurale. 4 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE … la postura • • • • Nido Amaca Posizione prona Facilitazione mesializzazione TECNICHE NON FARMACOLOGICHE … la suzione non nutritiva INDICAZIONI UTILI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE PER ETA’ Neonato: suzione non nutritiva saturazione sensoriale holding 0-2 anni: contatto fisico filastrocche bolle di sapone giocattoli sopra la culla musica libri illustrati 2-6 anni: respirazione guanto magico lettura di libri bolle di sapone interruttore del dolore giocoterapia 6-11 anni: respirazione guanto magico video giochi bolle di sapone lettura di libri psicoterapia individuale 11– 11–13 anni: respirazione videogiochi storia preferita psicoter. indiv. e di gruppo Adolescenti: musica rilassamento muscol. videogiochi colloqui indivduali 7 RIDURRE IL DOLORE STEPS • VALUTAZIONE DEL DOLORE • TERAPIA NON FARMACOLOGICA • TERAPIA FARMACOLOGICA Sintomatologia dolorosa Il 4040-45 % dei ricoveri è legato al sintomo - Il 45% delle visite è dovuto a sintomatologia dolorosa Il problema di lenire il dolore è evenienza di tutti i giorni - Frequente è la necessità di eseguire procedure dolorose 9 •La letteratura evidenzia un limitato ricorso all’analgesia SOPRATUTTO al di sotto dei due anni •L’analgesia è usata in frequenza MINORE rispetto all’adulto: 53% dei casi nel bambino 73% dei casi nell’ nell’adulto •Si utilizzano farmaci sottodosati per peso ed età •sono ritardate la loro prescrizione e somministrazione 10 I FARMACI PER LA GESTIONE DEL DOLORE ANALGESICI NON OPPIOIDI Se il dolore persiste o aumenta . Paracetamolo . Noraminopirina . Ibuprofene . Indometacina . Kerotolac Oppioidi forti . Ketoprofene 3 con o senza adiuvanti ANALGESICI OPPIOIDI Se il dolore ANESTETICI LOCALI persiste o aumenta ALTRI ANALGESICI . Codeina . Tramadolo . Morfina . Fentanile deboli 2 Oppioidi con o senza. Lidocaina adiuvanti . Mepivacaina . Bupivacaina . EMLA Non oppioidi - FANS con o senza. Ketamina adiuvanti 1=LIEVE 1 2=MODERAT O 3=FORTE ADIUVANTI . Midazolam . Anticonvulsionanti . Cortisone . Antiistaminici 11 70 I FARMACI PER LA GESTIONE DEL DOLORE FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI ANALGESICI NON OPPIOIDI SeMolecola il dolore persiste o Paracetamolo aumenta Vie di sommin. orale, rettale . Paracetamolo . Noraminopirina Dose (mg/kg) Nome comm. . Ibuprofene orale: 10-15 Tachipirina . Indometacina Supp.125-250-500Kerotolac rettale:.15-20 Oppioidi forti 1000 . Ketoprofene dose max: Se il dolore ANESTETICI LOCALI persiste o aumenta Ibuprofene orale No < 3 mesi < 5.6 kg ALTRI ANALGESICI ADIUVANTI 4-6 3 Cpr 250-500-1000 Scir.1ml=24 mg Codeina Gocce 3 gtt=8 mg con o senza 100mg/kg/die ANALGESICI OPPIOIDI N° somm./die adiuvanti . . Tramadolo . Morfina Efferalgan Supp.80-150-300 . Fentanile deboli Oppioidi Cpr 500-1000 Scir. 3% con o senza. Lidocaina adiuvanti 2 Buste 150 . Mepivacaina 2.5 – 10 Nureflex . Bupivacaina dose max: . EMLA Scir.1ml=20 mg Non 30 oppioidi Nurofen1 mg/kg/die- FANS Cpr 200 con o senza. Ketamina adiuvanti Brufen Cpr 400-600 . Midazolam Buste 600 . Anticonvulsionanti . Cortisone . Antiistaminici 3-4 1=LIEVE 2=MODERAT O 3=FORTE 12 70 71 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI Molecola Ketoprofene Vie di sommin. orale, rettale, i.m,ev No < 6 anni Dose (mg/kg) orale: 1-2 rettale: 1-2 i.m, ev: 0.5-1 Nome comm. Oki N° somm./die 2-3 Supp.30-60-160 Gocce 1 gtt=4 mg Bus.bip. 80 Fl 160 Orudis Supp 100 Cpr 50 Fl 100 Ketorolac No < 16 anni orale,i.m, ev orale: 0.2 Dose max 0.8 mg/kg/die i.m, ev: 1° dose 0.5 2° dose 0.2-0.3 Lixidol Toradol Cpr 10 Gocce 1gtt=1 mg Fl 10-30 3-4 Max 7 gg x os Max 5 gg x im,ev 13 72 FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI MINORI Molecola Vie di sommin. Codeina orale, rettale + Paracetamolo Dose (mg/kg) Nome comm. 0.5 – 1 codeina Lonarid 10 – 15 paracet Supp.latt. 2.5/60 Supp bb 5/200 Supp ad 20/400 Cpr 400 N° somm./die 4 Tachidol no<1aa Scir. 1ml = 1.5/25 (1ml ogni 4 kg) Buste 30/500 Tramadolo No < 12 anni Orale, ev 1-2 Contramal dose max: 400 mg/die Supp 100 Cpr 50-100 Gocce 1 gtt=2.5mg Fl 100 3-4 14 73 FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI MAGGIORI Molecola Morfina Vie di sommin. Dose (mg/kg) orale, im,sc,ev orale: 0.15-0.3 im,sc,ev: 0.05-0.1 Farmaco di prima scelta e più usato nei bb nel dolore grave Fentanile Oppioide di sintesi rapida insorg.(1 min) e breve dur. d’azione (30-60 min). Più potente della morfina. < effetti cardiovasc. e resp. Nome comm. Morfina N° somm./die 4-6 Fl 10 - 20 Infus.cont.ev: 0.5-5mcg/ora orale, sc, ev orale:15-20mcg sc,ev (bolo): 1 mcg/kg (max 50 mcg/dose) ripet. ogni 3 min. Infus.cont.ev: 0.5-5mcg/ora Fentanest Fentanyl 4-6 Fl 2 ml (1 ml=50 mcg) Antagonista della Morfina o del Fentanile NALOXONE (Narcan): fiale 0.4 mg/ml Dosaggio: 0.1 mg/kg (ev,im) in bolo. Max 2 mg/dose. Ripetibile ogni 2 min. 15 74 Dolore da procedura *PROCEDURE PROCEDURE NON ALGOGENE per le quali può essere necessaria la sedazione del bambino non collaborante -RMN -TAC -Indagini in Medicina nucleare *PROCEDURE PROCEDURE ALGOGENE MINORI (sedazione lieve) -accesso venoso -suture di ferite superficiali -rimozione di corpi estranei -catetere vescicale o sondino pH-metria -rachicentesi ACCESSO VENOSO COME RIDURRE IL DOLORE ? • Presenza dei genitori • “Genitori complici” • Distrazione • Cercare posizione megliore • Applicazione di EMLA (crema magica) 17 EMLA la “crema magica” magica” • Lidocaina al 2.5% + prilocaina 2.5% • Almeno 3030-60 min prima, con bendaggio occlusivo • Effetto analgesico dura per almeno 1 h dopo rimozione • Dosaggio circa 2 g • Bambini piccoli dosaggio 0.50.5-1g • Controindicato bb < 3 mesi • Non efficace per puntura da tallone • Pallore transitorio 18 ANESTETICI LOCALI Gli anestetici più usati sono: • Lidocaina • Mepivacaina • Bupivacaina (MARCAINA): 0.25% (fl 10 ml), 0.5 %(fl 10 ml) • Ropivacaina (NAROPINA): 0.2% (fl 10 ml) Dose 2-2.5mg/kg • EMLA 19 EMLA: la “crema magica” 20 BUZZY 21 BUZZY si tratta di uno strumento a forma di ape Utilizzabile nei bambini a partire dai 3 anni dotato all’interno di un sacchetto di ghiaccio e di un motorino che produce una vibrazione. sia il freddo sia la vibrazione desensibilizzano le terminazioni nervose nelle sedi dove è necessaria un’iniezione Il suo utilizzo ha dimostrato una riduzione significativa sia del dolore che dell’ansia percepita dai bambini durante la venipuntura. Inoltre, ha determinato una riduzione di 2 punti della scala dolorifica durante l’esecuzione di prelievi ematici rispetto all’utilizzo del solo spray refrigerante 22 PER LA SEDAZIONE LIEVE -Trattamento non farmacologico del dolore -Preparazione stanza:queste sedazioni possono essere effettuate al di fuori della sala operatoria ma comunque in Ambiente Protetto (=Ambulatorio dotato di presidi quali monitor ECG, Apparacchio per PA, erogatore di O2, saturimetro, pallone Ambu, farmaci per emergenza… -Preparazione paziente: 1)raccogliere consenso informato dai genitori 2)laddove indicato applicare EMLA 30-60’ prima della procedura FARMACI PER LA SEDAZIONE LIEVE Se non si dispone d accesso venoso ed a seconda della collaborazione del piccolo -Cloralio Idrato 50-70 mg/kg per os (sciroppo 5%) -Midazolam 0.5-0.75 mg/kg per os, (sciroppo o diluire in gluocosata o succo di frutta) -Midazolam 0.1-0.15 mg/kg i.m -Midazolam endonasale 0,2-0,5 mg/Kg ( dose max di 15 mg) L’effetto si manifesta dopo 15-30 minuti e la sedazione dura per 60-90 min circa CONTROLLO DEL PAZIENTE DURANTE e DOPO SEDAZIONE MISURARE: •SaO2 e FC in continuo fino al risveglio completo •PA all’inizio della sedazione, a 30’dalla fine della procedura e al risveglio completo •In caso di SaO2<94% avvertire il medico e somministrare O2 a 6 lt/min •In caso di ipotensione avvertire il medico e contestualmente infondere SOLUZIONE FISIOLOGICA a 10 ml/kg/h •Al termine della procedura mettere il paziente in posizione laterale di sicurezza,con il capo moderatamente iperesteso,da mantenere sino al completo risveglio •Il genitore viene coinvolto nel monitoraggio del bambino dopo adeguata spiegazione IL DOLORE NELL’U.O. DI PEDIATRIA AZIENDALE COSA FACCIAMO ? • Uso di scale soggettive WONG-BAKER VAS • Uso di scale oggettive FLACC U.O. PEDIATRIA AZIENDALE FLOW CHART DOLORE POST CHIRURGICO PRIMA VALUTAZIONE dopo 1 ora dal rientro dalla S.Operatoria bb.0-3 anni bb.3 - 8 anni bb > 8 ANNI FLACC WONG BAKER VAS (6 faccette) Se < 4 proseguire monitoraggio Se > 4/5 terapia non sufficiente somm.zione RESCUE DOSE RIVALUTAZIONE DEL DOLORE DOPO 1 ORA 27 PA42 NEL POST-OPERATORIO…. L’infermiera controlla al rientro del bb.Dalla S.Op. che sia impostata • la TERAPIA DI BASE • e la TERAPIA ANALGESICA AL BISOGNO (RESCUE DOSE) da somministrare automaticamente in base al punteggio ottenuto con l’utilizzo delle scale di misurazione del dolore
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