do’ APERTURA ISCRIZIONI 22 dicembre 2014 CHIUSURA ISCRIZIONI 12 gennaio 2015 RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE RAGGRUPPAMENTO N° PROTOCOLLO N° GARA GRUPPO/CLASSE DATA ARRIVO INVIARE A: www.frosinonerallyshow.com [email protected] Cell. 366.5425279 334.1252584 FROSINONE RALLY SHOW Via per Fiuggi, 175 03100 Frosinone Fax 0775.271692 CONCORRENTE 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORE Cognome Nome Luogo e Data di Nascita Indirizzo Città Cap Prov. Nazionalità Telefono Cellulare Cellulare Cellulare Fisso Fisso Fisso E-mail Licenza Cat. Cat. Cat. Tessera ACI Scad. Cert. Medico scad. scad. scad. Codice Fiscale/P. IVA Scuderia Patente n°/Cat. scadenza Patente n° /Cat. scadenza licenza n. CARATTERISTICHE DELLA VETTURA MARCA MODELLO RAGGRUPPAMENTO GRUPPO/CLASSE TARGA n° CILINDRATA TELAIO n° PASS. TECNICO n° I sottoscritti dichiarano di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura iscritta è adatta ed in condizione di affrontare la prova stessa. I sottoscritti dichiarano di conoscere perfettamente le difficoltà che il rally comporta e di avvertire chiaramente i rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne accettano la piena responsabilità, sollevando nel contempo da questa il Comitato Organizzatore. I sottoscritti dichiarano di avere piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale e del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di rispettarli senza condizioni. I sottoscritti dichiarano di essere informati sulla raccolta dei dati personali (Legge 196/2003) ed a tal fine acconsentono al trattamento degli stessi con piena conoscenza che essi rientrano nel novero dei dati sensibili. Data Firma Concorrente Firma 1° Conduttore Firma 2° Conduttore SCRIVERE IN STAMPATELLO IN OGNI SUA PARTE ED IN MANIERA LEGGIBILE SARANNO ACCETTATE MASSIMO 100 ISCRIZIONI Saranno protocollate e considerate valide solo le domande di iscrizione complete di relativa tassa. ALLEGARE ALLA PRESENTE SCHEDA DUE FOTOTESSERE PER OGNI CONDUTTORE TASSA DI ISCRIZIONE La tassa d'iscrizione IVA ESCLUSA al 22% è pari a: La tassa d'iscrizione IVA INCLUSA al 22% è pari a: Vetture fino a 2000 cc Vetture da 2000 cc e oltre Vetture Storiche Vetture fino a 2000 cc Vetture da 2000 cc e oltre Vetture Storiche Euro 400,00 Euro 450,00 Euro 400,00 Euro 488,00 Euro 549,00 Euro 488,00 La tassa d’iscrizione comprende 4 voucher per la Cena Spettacolo alla Villa Comunale di Frosinone sabato 17 gennaio 2015 Sono AMMESSE le seguenti vetture (come da art. 4.4. del RPG): 1° Raggruppamento: Vetture a due ruote motrici fino a 1600 cc. ;Vetture omologate in Gruppo N, Gruppo R (R1A/R1B), Racing Start (RS1RS2-RSD1-RSD2-RS3) fino a 1600 cc, Trofeo Mini Cooper, Trofeo Saxo. 2° Raggruppamento: Vetture a due ruote motrici oltre 1600 cc. ; Vetture omologate in Gruppo N, Gruppo R (R3T), Trofeo Stilo Abarth, Racing Start (RS4 – RSTB), Trofeo Megane, Trofeo Alfa 33. 3° Raggruppamento: Vetture a due ruote motrici fino a 1600 cc.; Vetture omologate in Gruppo A (comprese le Kit Car), Gruppo R (R2B), Trofeo Cinquecento/Seicento. 4° Raggruppamento: Vetture a due ruote motrici oltre 1600 cc ;Vetture omologate in Gruppo A (comprese le Kit Car e le S. 1600), Gruppo R (R2C - R3C), - Trofeo Stilo - Lotus Elise - Alfa 147, Vetture Granturismo - Superturismo – Superproduzione – Vetture monomarca per Trofei specifici, dotate di specifico Reg.to Tecnico (es. Renault Spider ecc...) 5° Raggruppamento: Vetture della categoria Super 1.600 configurazione Rally 6° Raggruppamento: Tutte le vetture a quattro ruote motrici: Vetture omologate e scadute del Gruppo N/A/RGT/FGT a 4RM 7° Raggruppamento: Vetture della categoria Super 2.000 configurazione Rally 8° Raggruppamento: Vetture della categoria WRC (oltre 2.000cc o 1600cc) 9° Raggruppamento: Vetture Gr. B sovralimentate a 4RM 10° Raggruppamento: Vetture Storiche in possesso di HTP FIA in configurazione Rally La tassa d'iscrizione per i Concorrenti Persona Giuridica è maggiorata del 20% Accetto pubblicità dell’organizzatore: si no MODALITA’ DI PAGAMENTO ASSEGNO CIRCOLARE INTESTAO A: A.S.D. DIEMME MOTORSPORT BONIFICO BANCARIO INTESTATO A: A.S.D. DIEMME MOTORSPORT causale 1° RALLY SHOW di FROSINONE IBAN: IT24W0529714800000010088805 Banca Popolare del Frusinate Filiale di Frosinone, Via Marittima DATI PER LA FATTURAZIONE Nome e Cognome Via - N°Civico Cap - Città - Provincia Partita Iva - Codice Fiscale ASSISTENZA Ogni vettura iscritta da Concorrente persona giuridica avrà diritto a 2 targhe Assistenza . Gli altri Concorrenti avranno diritto ad una sola targa. Le targhe Assistenza verranno fornite dall’Organizzazione e saranno applicate in modo permanente sul cofano anteriore del veicolo. Veicolo Misura larghezza x lunghezza in metri CURRICULUM SPORTIVO Targa NOTE
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