Scheda Iscrizione - Scuderia Etruria

N° GARA
GR. / CL.
N.
Apertura delle iscrizioni
Entries opening date
10 GIUGNO 2014
CONCORRENTE /
Chiusura delle iscrizioni
Entries closing date
Città - Town:
Via - Street:
CAP:
Licenza n° - Licenze n°:
07 LUGLIO 2014
COMPETITOR
Nome - Name :
Cognome -Surname:
PROTOCOLLO
Tel: Cell.
Nazione - Country:
Cat:
Automobil Club n°:
Scadenza - Exspiration
1° CONDUTTORE /
Cognome - Surname :
1
st
DRIVER
Nome - Name:
Città - Town:
Via - Street:
CAP.
Cell - Mobile phone:
Tel:
Luogo di nascita - Place of birth:
Data:
Licenza n° - Licence n°:
Email:
Nazione - Country:
Cat:
Patente n° - Driving Licence n°:
Cat:
Automobil Club n°:
Scad.
Scad Idoneità medico sportiva
Priorità:
Scadenza - Exspiration:
2° CONDUTTORE / 2° DRIVER
Cognome - Surname:
Nome - Name:
Città - Town:
Via - Street :
CAP:
Cell. - Mobile phone:
Tel:
Luogo di nascita - Place of birth:
Data
Licenza n° - Licence n°:
Email
Nazione - Country:
Cat:
Patente n° - Driving Licence n°:
Cat:
Automobil Club n°:
Scad. Idoneità medico sportiva
Priorità:
Scadenza - Exspiration:
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO / VEHICLE CHARACTERISTIC
Marca - Tipo
Make - Model:
Targa
Plate
Cilindrata
Engine Capacity
Scuderia
Team
GRUPPO
CLASSE
Telaio
Chassis
n° Passaporto Tecnico
n° Tecnical Passport
Lic. preparatore n.
Lic. preparer n.
Licenza n.
Licence n.
Fotocopia licenza valida per il 2014
I Sottoscritti dichiarano di aver piena conoscenza del Codice Sportivo Internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale, delle sue norme
supplementari, del R. P. di gara e garantisce di accettarli senza riserva nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esse contenute.
The undersigner declares to have knowledge of the International Sporting Authority, of the National SportingAutority, of the additionals
rules and the special Regolations of the event and undertakes to coumpy with therm and to uniform with all rules there inclosed.
CON LA DOMANDA DI ADESIONE AUTORIZZA IMPLICITAMENTE IL COMITATO ORGANIZZATORE ALL'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI
NELL'AMBITO DELLE ATTIVITA' O DELLE COMUNICAZIONI SPETTANTI ALLO STESSO IN BASE ALLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE
INTEGRAZIONI E MODIFICHE IVI COMPRESE LE EVENTUALI COMUNICAZIONI DELLE FORZE DELL'ORDINE RIGUARDO AD INFRAZIONI
ACCERTATE DURANTE LE RICOGNIZIONI.
Firma Concorrente
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
Signed competitor
Signed 1° Driver
Signed 2° Driver
TASSA DI ISCRIZIONE
- Entry fees
(IVA COMPRESA)
Per le vetture delle classi N0 -N1- A0 (K0)-A5 (K9)- R1A
€ 628,30
Per le vetture delle classi N2 - A6 (K10)- R1B:
€ 780,80
Per le vetture classi N3 - A7 - Super 1600 RC3 - R3T - R3D - R2B - R2C - RGT
€ 884,50
Per le vetture delle classi N4 - A8 - K11:
€ 1012,60
Per le vetture classe super 2000 (2000 atmosferico e 1.6 turbo) - R4 - R5:
€ 1055,30
Per le vetture classe WRC :
€ 1146,80
Per le vetture classe Racing Star
€ 542,90
AUTOSTORICHE
Fino a 1300 CC
€ 530,70
Da 1301 cc a 2000 cc
€ 671,00
Oltre 2000 cc
€ 768,60
Concorrenti Persona Giuridica Maggiorazione del 20%
I suddetti importi si intendono con la pubblicità dell'Organizzatore;in caso di rifiuto la tassa di iscrizione sarà raddoppiata
The above sums wil be boubled if the optional advertising proposed by the Organisers is refused.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO LEGGE 675/96
In base alla Legge n° 675/96 e successive integrazioni e modifiche sulla tutela dei dati personali il Concorrente ed i Conduttori
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
La presente domanda d'iscrizione incompleta e non accompagnata dalla
relativa tassa sarà considerata nulla.
Dovrà essere inviata a mezzo assicurata postale o corriere a:
To be considered valid, this entry form must be fulfilled in every part and
accompanied by the entry fees. Then send to:
Firma
COMITATO ORGANIZZATORE
SCUDERIA ETRURIA Sport A.S.D.
V.le Michelangelo,94D - 52011 Bibbiena
Arezzo
Tel. - Fax.0575 / 536174
e-mail: [email protected]
Gli assegni dovranno essere intestati a: SCUDERIA ETRURIA Sport A.S.D.
Bonifico bancario: SCUDERIA ETRURIA Sport A.S.D.
IBAN IT16R0539071334000000091704
BANCA ETRURIA AGENZIA DI BIBBIENA
SHAKEDOWN
Barrare la casella se si intende partecipare allo Shakedown:
To cross the case if one agrees to participate to the Shakedown:
Firma
Quota di partecipazione: € 150,00 + iva per vettura (pagamento alla consegna del Road book)
Quota participation: € 150,00 + iva for car (collect on delivery of the Road Book)
PARCO ASSISTENZA
PARK ATTENDANCE
Indicare nella casella i mq. Richiesti al Parco Assistenza:
To indicate in the case mq. The demands to the Park Attendance:
Indicare nella casella la targa (le targhe) del veicolo (dei veicoli) di assistenza:
To indicate in the case the plate (the plates) of the vehicle (of the vehicles) of Attendance:
Dati per la fatturazione: (intestazione esatta)
P. IVA
Indirizzo
Curriculum sportivo del 1° Conduttore anni 2012/2013 / 1 st driver sports curriculum years 2012/2013

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