Esame FSA Cardiopatie 20-06-2014 8:51 Pagina 1 FSA Fondazione Salute Animale SESSIONE DI ESAME SULLE CARDIOPATIE PERCORSO FSA 28/29 Ottobre 2014 - Palazzo Trecchi - Cremona Desideriamo informare i Medici Veterinari che hanno partecipato ai corsi FSA sulle cardiopatie che si sono svolti a Cremona il 13/15 Maggio 2013 ed il 20/22 Gennaio 2014, in quanto aventi diritto a partecipare all’esame per entrare nel gruppo operativo dell’Osservatorio delle Malattie cardiovascolari del cane e del gatto che si terrà a Cremona il 28/29 Ottobre 2014. L’esame prevede una parte teorica e una parte pratica quest’ultima consiste nella valutazione delle variabili intraoperatore e interoperatore con i Dr. Claudio Bussadori e Roberto Santilli. Per partecipare all’esame è necessario iscriversi entro il 6 Settembre 2014 al seguente link: http://registration.evsrl.it/ oppure utilizzando la seguente scheda di iscrizione Organizzato da E.V. Soc. Cons. a r.l. è una Società con sistema qualità certificato ISO 9001:2008 Esame FSA Cardiopatie 20-06-2014 8:51 Pagina 2 FSA E.V. Soc. Cons. a r.l. è una Società con sistema qualità certificato ISO 9001:2008 Fondazione Salute Animale SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare in busta chiusa a Segreteria FSA - Palazzo Trecchi, 20 - 26100 Cremona oppure via Fax al numero 0372/453530 E-mail: [email protected] ENTRO IL 6 SETTEMBRE 2014 Per l’accettazione farà fede il timbro postale di partenza della domanda di iscrizione. Cognome ............................................................................... Nome .................................................................................... ❑ Carta di credito ❍ Cartasi ❍ Mastercard Via....................................................................... N° ........... Numero della carta CAP .................. Città ............................................................ (7 numeri sul retro) Provincia ............................................................................... Data scadenza Tel. ....................................................................................... Fax ....................................................................................... E-mail ................................................................................... Codice fiscale ❑ Quota d’iscrizione alla SESSIONE DI ESAME del 28/29 OTTOBRE 2014 € 100,00 (IVA inclusa) RINUNCE Le richieste di rinuncia verranno totalmente rimborsate solo se pervenute entro 10 giorni dalla data di inizio del corso. In caso contrario non sarà più possibile effettuare alcun rimborso. MODALITÀ DI PAGAMENTO ❍ Visa (Non si accettano carte di credito elettroniche) (obbligatorio) (Mese/Anno) Titolare carta (obbligatorio) .................................................. (Nome/Cognome) ❑ Contanti (solo se versati presso gli uffici FSA entro il 6 Settembre 2014) ❑ ON LINE http://registration.evsrl.it/ FATTURAZIONE Da intestare a ........................................................................ Denominazione sociale .......................................................... Domicilio Fiscale .................................................................... Partita IVA Cod. Fisc. Appoggio bancario per eventuale restituzione dell’importo versato Il pagamento deve essere effettuato tramite (non saranno accettate domande di iscrizione accompagnate da forme di pagamento diverse dalle seguenti): Banca .................................................................................... ❑ Assegno bancario non trasferibile o assegno circolare intestato a E.V. Soc. Cons. a r.l. - Cremona (da allegare alla presente domanda) Codice IBAN: ......................................................................... Filiale Agenzia ...................................................................... Intestato a ............................................................................. Per accettazione di quanto riportato Assegno n. ...................................................................... della Banca ..................................................................... emesso il ......................................................................... ❑ Vaglia postale intestato a E.V. Soc. Cons. a r.l. Palazzo Trecchi - Cremona (si prega di indicare la causale del versamento da allegare alla presente domanda) Data ............................ Firma ............................................... Ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n. 196 (G.U. 29 Luglio 2003, Serie generale n. 174, Supplemento ordinario n. 123/L), il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati sopra indicati, consapevole che l’esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza la comunicazione dei dati personali alla Società organizzatrice dell’evento e/o ai soggetti a cui la stessa deve rivolgersi. Firma .......................................................................
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