SI DESIDERA PARTECIPARE A: Perugia sabato 7 febbraio 2015 Mestre (Venezia) sabato 7 marzo 2015 San Giovanni Rotondo sabato 14 marzo 2015 SCHEDA DI ISCRIZIONE Si richiedono i crediti ECM                SI     NO Cognome _________________________________________ Nome ____________________________________________ ORDINE ___________________ CITTÀ DI ISCRIZIONE: ______________________ NUMERO DI ISCRIZIONE:________________________ Ruolo PARTECIPANTE LIBERO PROFESSIONISTA DIPENDENTE CONVENZIONATO PRIVO DI OCCUPAZIONE Professione _________________________________________________________________________________________ Disciplina ___________________________________________________________________________________________ Sede di lavoro _______________________________________________________________________________________ Indirizzo ____________________________________________________________________________________________ C.A.P. ____________ Città ______________________________ Pr. ____________ Tel. lavoro________________________ Cell. _____________________________ Fax _________________ E-mail ________________________________________ Nato a ___________________________________________________________ il _________________________________ Codice fiscale Indirizzo privato _____________________________________________________________________________________ C.A.P. __________Città ____________________________________Pr. _________Tel. _____________________________ Fax __________________________ E-mail ________________________________________________________________ Dati per la fatturazione ________________________________________________________________________________ P.IVA / C.F. ___________________________________________________________________________________________ QUOTE DI ISCRIZIONE ( + IVA 22% ) SOCIO A.D.O.I. € 50,00 NON SOCIO A.D.O.I. € 100,00 PAGAMENTO EFFETTUATO A MEZZO: BONIFICO ASSEGNO VAGLIA POSTALE N. ________ BANCA __________________ ON LINE CON CARTA DI CREDITO http://eshop.italymeeting.it CARTA DI CREDITO RIEPILOGO PAGAMENTO VISA MASTERCARD EUROCARD QUOTAeuro ____________ NUMERO ___________________________________________ + IVA 22% CVV - Codice di Sicurezza (le ultime tre cifre del numero riportato euro ____________ ___________________ TOTALE PAGAMENTO euro ____________ SCHEDE DI ISCRIZIONE SENZA L’ALLEGATO PAGAMENTO NON SARANNO VALIDE. sul retro della Carta) _______________ INTESTATA A ________________________________________ DATA DI SCADENZA __________________________________ DATA ________________ FIRMA_________________________ MODALITÀ DI ISCRIZIONE - Coloro che desiderano partecipare al Congresso sono pregati di inviare alla Segreteria Organizzativa la scheda di iscrizione, debitamente compilata ed accompagnata dalla relativa quota. Il pagamento può essere effettuato mediante assegno circolare, vaglia postale, carta di credito o bonifico bancario al netto di spese per il beneficiario sul c/c IT 05 G 02008  40261 000003932981 UniCredit, Corso Italia, 259 - 80067 Sorrento (NA) intestato alla ITALYMEETING srl, oppure pagamento on - line all’indirizzo web http://eshop.italymeeting.it Autorizzo il trattamento dei dati personali in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, sino a revoca scritta da parte mia, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali ad opera della ITALYMEETING srl, con sede in Sorrento alla Via Parsano, 6/b e Spoleto in Via S. Agata, 8, nei limiti di detta legge. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto dellavigente normativa Data_______________ Firma __________________