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SC HED A DI ISCR IZIONE

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SI DESIDERA PARTECIPARE A:
Perugia
sabato 7 febbraio 2015
Mestre (Venezia)
sabato 7 marzo 2015
San Giovanni Rotondo
sabato 14 marzo 2015
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Si richiedono i crediti ECM                SI
    NO
Cognome _________________________________________ Nome ____________________________________________
ORDINE ___________________ CITTÀ DI ISCRIZIONE: ______________________ NUMERO DI ISCRIZIONE:________________________
Ruolo PARTECIPANTE
LIBERO PROFESSIONISTA
DIPENDENTE
CONVENZIONATO
PRIVO DI OCCUPAZIONE
Professione _________________________________________________________________________________________
Disciplina ___________________________________________________________________________________________
Sede di lavoro _______________________________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________________________________
C.A.P. ____________ Città ______________________________ Pr. ____________ Tel. lavoro________________________
Cell. _____________________________ Fax _________________ E-mail ________________________________________
Nato a ___________________________________________________________ il _________________________________
Codice fiscale
Indirizzo privato _____________________________________________________________________________________
C.A.P. __________Città ____________________________________Pr. _________Tel. _____________________________
Fax __________________________ E-mail ________________________________________________________________
Dati per la fatturazione ________________________________________________________________________________
P.IVA / C.F. ___________________________________________________________________________________________
QUOTE DI ISCRIZIONE ( + IVA 22% )
SOCIO A.D.O.I.
€ 50,00
NON SOCIO A.D.O.I.
€ 100,00
PAGAMENTO EFFETTUATO
A MEZZO:
BONIFICO
ASSEGNO
VAGLIA POSTALE N. ________ BANCA __________________
ON LINE CON CARTA DI CREDITO
http://eshop.italymeeting.it
CARTA DI CREDITO
RIEPILOGO PAGAMENTO
VISA MASTERCARD EUROCARD
QUOTAeuro ____________
NUMERO ___________________________________________
+ IVA 22%
CVV - Codice di Sicurezza (le ultime tre cifre del numero riportato
euro ____________
___________________
TOTALE PAGAMENTO
euro ____________
SCHEDE DI ISCRIZIONE SENZA L’ALLEGATO PAGAMENTO NON SARANNO VALIDE.
sul retro della Carta) _______________
INTESTATA A ________________________________________
DATA DI SCADENZA __________________________________
DATA ________________ FIRMA_________________________
MODALITÀ DI ISCRIZIONE - Coloro che desiderano partecipare al Congresso sono pregati di inviare alla Segreteria
Organizzativa la scheda di iscrizione, debitamente compilata ed accompagnata dalla relativa quota.
Il pagamento può essere effettuato mediante assegno circolare, vaglia postale, carta di credito o bonifico bancario al netto di spese per il beneficiario
sul c/c IT 05 G 02008  40261 000003932981 UniCredit, Corso Italia, 259 - 80067 Sorrento (NA) intestato alla ITALYMEETING srl, oppure
pagamento on - line all’indirizzo web http://eshop.italymeeting.it
Autorizzo il trattamento dei dati personali in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, sino a revoca scritta da parte mia, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali ad opera della
ITALYMEETING srl, con sede in Sorrento alla Via Parsano, 6/b e Spoleto in Via S. Agata, 8, nei limiti di detta legge. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto dellavigente
normativa
Data_______________ Firma __________________
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