Bioetica clinica Dario Sacchini Istituto di Bioetica Facoltà à di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli” Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma 1 Gli strumenti di navigazione g Tralasciare due derive: Ridurre la realtà ad una sua parte 9 Attribuire Att ib i alla ll realtà ltà caratteri tt i che essa non porta p 9 Assumere la necessaria laicità metodologica del sapere bioetico: l’analisi critica della realtà oggetto del nostro incedere 2 Lo scenario attuale La Medicina “difensiva” quale q (dis)torsione epistemologica ed a licati a della arss medica applicativa edic La Bioetica clinica: strumento maieutico “bedside” (A. Hellegers) 3 Bioetica clinica: l’etica “bedside” "La bioetica,, dalle aule universitarie,, dai colleges e dagli studi degli eticisti, si sposta sul luogo della sua stessa origine, il letto del malato, laddove si generano i dilemmi che gli eticisti contemplano, e laddove in definitiva l di le discussioni i i etiche ti h sii concretizzano ti nella decisione dell'azione particolare” (E.D. Pellegrino, 1988) 4 Bisogna che ll’attività attività dell’etica dell etica venga radicata nella pratica clinica e non nella poltrona del filosofo moralista. Il dibattito sui problemi etici è parte integrante dell’attività medica quotidiana nello scegliere il miglior trattamento per i pazienti. I dipartimenti di bioetica che rimangono i separatii d dalla ll professione f i medica, crogiolandosi nelle teorie e nella speculazione, sono alquanto ridondanti. 5 Origine del termine - 1 L L’espressione espressione “etica etica clinica” clinica viene citata la prima volta da John C. Fletcher negli anni ‘70 70 in una prolusione accademica presso la U i University it off Minnesota Mi t School S h l off Medicine (USA) Sviluppata in una monografia (1.ed. 1983), giunta nel 2005 alla terza edizione 6 Origine del termine - 2 1975 – Nasce la rivista Journal of Medical Ethics 1979 – Compare la sezione di “Etica clinica” nella rivista clinica Archives of Internal M di i Medicine 7 1990: nasce The Journal of Clinical Ethics Norman Quist (primo editor di JCE): è necessaria una rivista scientifica che applichi i i le riflessioni i i i dell’etica medica alla prassi clinica 8 Origine del termine - 3 1991 - Georgetown University (Washington DC, USA): nasce il Center ffor Clinical Bioethics, diretto da Edmund D. D Pellegrino 99 Origine del termine - 4 1991 – A.J. A J Jonsen e J.C. J C Fletcher fondano la Society for Clinical E hi poii confluita Ethics, fl it nella ll American Societyy off Bioethics and Humanities 10 Dal 2003: International Conference on Clinical Ethics Consultation (ICCEC) 11 Bioetica clinica: di cosa si parla p La bioetica clinica ((clinical ethics)) è definita come “l’etica della pratica clinica clinica” Definizione: identificazione, analisi e risoluzione i l i d deii problemi bl i ((a valenza l etica) che insorgono nel contesto della relazione medico-paziente Scopo: migliorare la qualità della cura dei pazienti 12 Perché insorgono problemi etici? Incertezza sulla diagnosi o sul trattamento Perplessità sul rapporto rischio / beneficio Apprensione pp p per g gli eff. collaterali indesiderati Dubbi sulla gravosità per il paziente Discrepanze con preferenze/richieste del pz. pz Aspettative eccessive e/o pregiudizi del malato Di Disaccordo d con i d desideri id i d deii congiunti i i Inadeguatezza delle risorse disponibili Preoccupazione per le possibili conseguenze legali Condizionata autonomia p professionale del medico 13 Il concetto di bene nell’Etica clinica Il bene della persona in quanto tale è il bene considerato nella sua totalità, e non solo sotto un determinato aspetto parziale. In Bioetica clinica questo bene oggi si chiama interesse del paziente; esso comprende la salute, ma non solo. Il bene totale dell’uomo è il bene appropriato alla natura, all modo d di essere (o ( dignità) di i à) dell’essere d ll’ umano in quanto tale. Esso è l'oggetto specifico dell Etica. dell'Etica. 14 Oggetto dell’Etica clinica Per l'Etica l Etica clinica formulare giudizi che identifichino l'interesse del paziente è un obiettivo primordiale benché non sufficiente. ff Per questa disciplina si esige inoltre la giustificazione i tifi i o fondazione f d i di tali t li giudizi: mostrare perché è ragionevole ed eticamente adeguato adottare con un paziente una determinata prassi clinica p la invece di un'altra ((ad es.,, sospendere ventilazione meccanica, somministrare un farmaco ancora sperimentale, assumere un grave rischio collaterale collaterale, ecc.) ecc ) 15 Logica etica e logica clinica Elaborare argomenti g e farlo con una logica g (pratica) che possa essere condivisa da tutti (paziente, medico, familiari, ecc.) è l'obiettivo dell’Etica/Bioetica clinica. clinica L La llogica i etica ti lavora l in i parallelo ll l con lla logica clinica. Questa ultima non si propone tanto di formulare giudizi di valore bensì prendere decisioni (decisions making) procurare il migliore g interesse in ordine a p del malato. 16 I postulati della Bioetica clinica - 1 Una corretta interpretazione del bene del paziente si ottiene solo se questo è riferito ad un bene inteso come totale (quello che punto di vista p può essere è buono da un p dannoso da un altro), personale (appartenente alla persona-paziente) e umano (confacente ( f t all suo essere uomo). ) P Pertanto, t t un corretto tt metodo t d di bioetica bi ti clinica deve prevedere una verifica del rapporto tra atto medico e paziente paziente, il che richiede una stretta collaborazione tra la p g clinica,, l’etica e l’antropologia. 17 I postulati della Bioetica clinica - 2 Interrogativi etici e clinici sono inseparabili: una b buona medicina di i è premessa per una medicina di i eticamente appropriata! Non è compito del clinico avviare discussioni filosofiche, ma proporre decisioni per il bene del paziente,, in particolare p p per p la sua salute La bioetica clinica si colloca,, quindi, q , come strumento di mediazione (fra i soggetti e l’atto medico), offrendo elementi per una definizione etica i del d l compito i comune che h ““quii ed d ora”” attende d il medico e il paziente in relazione 18 I livelli della Bioetica clinica Il livello dell’etica clinica in senso ampio: 9 compete al medico curante 9 è centrata sul paziente Il livello della consulenza bioetica: 9 compete al bioeticista 9 è centrata sull’eventuale problema/conflitto etico 19 Le funzioni dell’analisi etica Funzione Funzione individuante eventuali criticità etiche Funzione facilitante le scelte in ordine o dine alla “qualità qualità etica” etica delle stesse 20 Ruolo dell'etica nella decisione clinica Definire i termini adoperati Identificare i principi etici in gioco Chiarire i beni/valori in conflitto Dare il giusto rilievo all'emotività Valutare le diverse alternative possibili Giustificare la scelta e cioè COLLOCARE LA DECISIONE IN UN COERENTE E DEFINITO QUADRO ANTROPOLOGICO NONCHE’ IN UNA APPROPRIATA RELAZIONE CURANTE/CURATO 21 BIOETICA CLINICA LE CARATTERISTICHE OTTIMALI Una buona metodologia di esame dei casi (non necessariamente unica) La relazione con una teoria etica che coniughi g l'unità di alcuni p principi p di fondo con la pluralità delle diverse decisioni possibili Disting Distinguere e e il piano oggettivo oggetti o delle conseguenze della decisione dal piano soggettivo tti ((valutazione l t i e rilevanza il d delle ll circostanze) 22 La consulenza etica Per consulenza servizio 9 9 etica ss’intende intende un fornito da un consulente singolo, g da un team o da un comitato, avente come oggetto le questioni etiche complesse presenti in uno specifico caso clinico. clinico Scopo p della consulenza etica è: 9 9 9 migliorare il processo e i risultati della cura dei pazienti, aiutando i t d ad d identificare, id tifi analizzare li e risolvere i l i conflitti etici, a beneficio sia del p paziente che del medico. 23 24 La questione metodologica: origine Nel 1978 venne reso pubblico il Belmont Report redatto da una commissione per rispondere ad un mandato affidatole dal Congresso USA: quello di identificare i principi etici di base per la sperimentazione clinica su soggetti umani. Eccoli: 1. il principio del rispetto delle persone 2 il principio 2. i i i della d ll b beneficialità fi i lità d degli li interventi i t ti 3. il principio della giustizia nella ripartizione di rischi e benefici. 25 Il metodo “B & Ch” La necessità di assumere un certo numero di principi nella prassi clinica venne sentita da Tom L. Beauchamp e James F. Childress i quali quali, nel loro lavoro Principi p di etica biomedica, definiscono un procedimento decisionale molto noto (principialismo) 26 L’obiettivo di B & Ch Rispetto al Belmont Report, i due autori propongono di estendere t d l’applicazione l’ li i del modello dei principi dall’area della sperimentazione a tutta l’area biomedica b o e ca e di dare a e una ap più a articolata co a a sistemazione al modello così da farne uno strumento adatto alla soluzione pratica di ogni problema etico in campo clinico li i 27 I principi secondo B & Ch principio i i i di autonomia i principio di non maleficità principio p p di beneficità principio di giustizia 28 Come funziona il principialismo di B & Ch Ip principi p della bioetica vengono g considerati tutti prima facie (W.D. Ross) La soluzione dei conflitti viene affidata ad una procedura d consequenzialista i li t in i cuii il bilanciamento dei principi dipende dalla valutazione delle conseguenze dei diversi corsi di azione che i p principi p in conflitto ispirano 29 Il metodo casistico Albert Jonsen e Stephen Toulmin pongono al centro dell’attenzione della bioetica clinica il caso clinico (casuistica) inteso come (casuistica), matrice del problema e della sua soluzione. 30 Natura del caso clinico A loro giudizio: il caso clinico non è una esemplificazione come un’altra di un principio, ma la sfida esistenziale e personale di coloro che vi sono coinvolti; inoltre,, la discussione sul caso non fa emergere semplici opinioni su ciò che dovrebbe essere fatto,, ma conduce ad agire secondo ciò che deve essere fatto. 31 Come funziona La decisione è il risultato dell’analisi dei quattro tratti essenziali presenti in ogni situazione clinica: lle indicazioni i di i i mediche di h 9 le preferenze del paziente 9 la qualità della vita 9 gli aspetti contestuali 9 32 La scuola di “Georgetown” Washington g DC (USA) ( ) Rivalutazione del principio di beneficità (beneficence in trust) Rilettura Ril tt d dell ruolo l d dell principio di autonomia Attenzione al ruolo delle virtù mediche 33 Limiti (1) Dobbiamo essere consci del pericolo di costruire una Bioetica che soprattutto sii occupii di giustificare i tifi alcune l fforme di comportamento che sono già state accettate in anticipo. Leo Kass, Life, liberty and defense of dignity. The challenge of bioethics, San Francisco 2002. 34 Limiti Riduzione della Bioetica clinica all’etica centrata sui conflitti Neutralità versus arbitrarietà dei principi prima facie Identificazione Id tifi i del d lb bene d dell paziente con le conseguenze g Confusione tra intenzione del soggetto ed intenzionalità dell’azione 35 Un’esperienza: Il Servizio di consulenza di etica clinica nel Policlinico Universitario “A. A. Gemelli” Gemelli di Roma 36 CEC Service in “Agostino Gemelli” University Hospital - Start up: p from 1994 - Casuistry: > 130 CECs to date - SOPs: CEC “on demand” by Cli i l Units Clinical U it (Pediatrics, (P di t i ICUs, ICU Hospice, Internal Medicine, Neurology, gy, Reproductive p and Fetal Medicine, Infectious Diseases, Surgery) - Role: advisory/facilitation d i /f ilit ti - Deliverables: written consultation/“shared” document in clinical record - CE consultants: 3 37 Il metodo della bioetica centrata sulla persona Tutti i valori riconosciuti dell’etica dell etica clinica (beneficità, autonomia, veracità, giustizia, ecc.) sono riconducibili al principio personalista, la cui versione normativa personalista, si può esprimere così: la dignità (e l’integrità) della persona umana esige un rispetto incondizionato 38 Conseguenze del principio personalista - 1 Mai discriminare: trattare un qualsiasi paziente come una cosa, o come un soggetto irrilevante, ignorando i suoi diritti Mai strumentalizzare: usare un qualsiasi paziente per fini diversi dal bene proprio dello stesso paziente Mai spadroneggiare: agire nei confronti di un qualsiasi l i i paziente i t mortificando tifi d o ttenendo d iin scarso conto la sua irrinunciabile autonomia e libertà 39 Conseguenze del principio personalista - 2 Ogni atto medico deve essere adeguato alla singolarità l à personale l d dell paziente e proporzionato alla ll malattia che soffre. Per malattia, malattia oggetto dell dell'atto atto medico medico, deve intendersi non solo il processo patologico ma anche e soprattutto come il paziente lo sperimenta ed affronta Gli obiettivi bi i i ragionevoli i li d dell’atto ll’ medico: di 9 9 9 quando sia clinicamente possibile, curare o recuperare la salute, in caso contrario, alleviare i sintomi e/o migliorare la qualità di vita, sempre farsi carico della condizione di malattia e sempre, dipendenza del paziente. 40 Riprendiamo allora i criteri di valutazione etica in clinica… 1 Indicazione clinica 1. (proporzionalità (p p delle cure)) 2. Le preferenze (e il giudizio) del paziente 3 Qualità 3. Q lità d della ll vita it 4 Circostanze (contesto) 4. 41 Criteri complementari Si tenga presente: La centralità della relazione fra il medico e il paziente La centralità del valore-persona alla q quale assicurare anzitutto il rispetto e, al meglio, il suo benessere. 42 Per le indicazioni cliniche - 1 Per indicazione clinica s’intende l’insieme di motivi d o che rendono do o ragionevole ag o o l’applicazione o meno di un determinato trattamento. trattamento L’indicazione dipende sia dall’efficacia sia d ll natura dalla t (guarisce, ( i allevia ll i la l sintomatologia, migliora il benessere generale del paziente…) e dalla complessità del trattamento. 43 Per le indicazioni cliniche - 2 Inoltre, include anche una valutazione dei “costi”: tutte le terapie sono più o meno gravose, hanno effetti collaterali, comportano costi, ecc. Infine, l’indicazione riguarda non solo la malattia ma il paziente paziente, e per questo deve considerare pure elementi non clinici, p. e. l legati ti alla ll singolarità i l ità d della ll persona, all suo bene integrale. 44 Gli interrogativi da porsi 1 Qual è la situazione clinica del paziente (storia 1. clinica, diagnosi e prognosi)? 2. Q Qual è l’intervento terapeutico p o diagnostico g proposto? 3. Ci sono interventi alternativi? 4. Quali sono i benefici attesi dal trattamento proposto e da quelli alternativi? 5 Quali 5. Q li sono gli li oneri, i i rischi i hi iinerentii o i danni d i causati dal trattamento proposto e da quelli alternativi? 45 Per le indicazioni cliniche - 3 È necessario acquisire tutti i dati clinici, i più dettagliati possibili e pertinenti alla questione etica. Solo una volta che si è ottenuto un quadro completo del paziente e delle sue condizioni di salute è possibile valutare se esse potrà ragionevolmente trarre dei benefici proporzionati agli oneri o ai rischi o ai danni inerenti o conseguenti al t tt trattamento t stesso. t 46 L’indicazione L indicazione clinica sotto il profilo etico: ovvero la proporzionalità delle cure 47 La proporzionalità Il principio della proporzionalità delle cure si può formulare così: 9 ll’applicazione applicazione o la continuazione di un trattamento, anche se rischioso e/o gravoso, ha buone probabilità di migliorare significatamente le condizioni del paziente: il mezzo è proporzionato, dunque dovuto; 9 l’omissione o la sospensione solleva il paziente dal “peso” troppo elevato di un trattamento rispetto ai benefici: il mezzo è sproporzionato, dunque non dovuto 48 Tuttavia,, la p proporzionalità p terapeutica p si misura mettendo a confronto: da una parte: 9 il tipo ti di terapie t i (invasiva, (i i ecc.), ) 9 il grado di difficoltà e il rischio che comporta, comporta 9 le spese necessarie, 9 le possibilità di applicazione, dall’altra: 9 le preferenze dell’ammalato e 9 le sue forze fisiche e morali 49 Come si può vedere, criterio centrale, nella maggior parte delle decisioni mediche, è rappresentato dalla proporzionalità terapeutica, che costituisce uno dei principi di giustificazione etica (ma anche giuridica) dell’atto medico. Sulla base di tale principio è lecito solamente quell’atto medico i cui benefici attesi sono superiori, o almeno uguali, ai rischi previsti. 50 La proporzionalità terapeutica costituisce nella sua dimensione oggettiva oggettiva, un criterio prioritario persino a quello della volontà espressa dal paziente, cosicché risulterebbe critica quella condotta medica che esponesse il paziente a rischi prevedibilmente superiori p ai benefici attesi,, e questo q anche se fosse il paziente stesso a richiederlo. 51 Tenendo conto della proporzionalità terapeutica, nella valutazione dell'adeguatezza g etica di un trattamento si possono distinguere tre fattispecie: 1 Trattamenti (eticamente) doverosi, 1. doverosi per il fatto che esiste una ampia proporzionalità tra i benefici attesi (elevati, certi, ecc.) e i rischi previsti 2. Trattamenti che non devono essere attuati perché futili (dal punto di vista dell’efficacia medica) o perché presentano un rapporto di proporzione non accettabile tra i benefici attesi (insignificanti sul piano medico d e/o / d davvero remoti in quanto a possibilità di realizzarsi, ecc.) e i rischi previsti ((considerati certi e significativi, g , ecc.); ); 52 Tenendo conto del principio etico-giuridico della proporzionalità terapeutica terapeutica, nella valutazione dell'adeguatezza etica di un trattamento si possono distinguere tre fattispecie: 3. Trattamenti cosiddetti opzionali (di fatto una categoria ampia), ampia) in cui ancora esiste una certa proporzione tra i benefici e i rischi, ma molto ristretta, cosicché potremmo dire che spetta solo al paziente decidere se affrontare il trattamento oppure rinunciarvi, soluzioni in questo caso entrambe eticamente lecite. 53 Le preferenze del paziente: le condizioni Per capire il paziente bisogna vagliare: se ha ricevuto informazioni sufficienti se è in grado di comprendere pienamente quanto gli viene spiegato dai sanitari se è consapevole che in ogni indicazione dei medici è presente un’intrinseca incertezza e che probabilmente ci sono altre opzioni ugualmente ragionevoli infine, infine se il paziente acconsente al trattamento in modo volontario o coatto 54 2. Le preferenze e il giudizio del paziente - 1 Dipendono dai valori ed interessi d l paziente del i t ed della ll sua personale l valutazione dei benefici e dei rischi. Quindi, è necessario considerare cosa vuole e quali sono i suoi obiettivi. obiettivi 55 2. Le preferenze… - 2 Gli interrogativi da porsi: 9 Il pz. ha h ricevuto i t informazioni i f i i sufficienti? ffi i ti? 9 È in grado di comprendere pienamente quanto gli viene spiegato dai sanitari? 9 Il pz è stato messo in grado di valutare i rischi ed i g o terapeutico p benefici che il trattamento diagnostico proposto ed eventualmente quelli alternativi comportano? 9 È consapevole l che h in i ogni g i indicazione i di i dei d i medici di i è presente un’intrinseca incertezza e che probabilmente ci sono altre opzioni p ugualmente g ragionevoli g e, infine, 9 Acconsente al trattamento in modo volontario o coatto? 9 Abbiamo capito quali sono le preferenze del paziente e le sue ragioni?? 56 2. Le preferenze… - 3 Dopo che il paziente è stato esaurientemente informato in merito sia alle sue condizioni di salute sia alle possibilità diagnostico-terapeutiche, è necessario rilevare in modo sistematico le preferenze del paziente, espresse alla luce dei suoi valori e di una sua valutazione personale della proporzionalità tra i rischi ed i benefici inerenti il trattamento in questione. 57 2. Le preferenze – 4 L’applicazione o meno di un trattamento dipende p anche della sua gravosità. Nessuno può essere obbligato a sottoporsi a ciò che è ritenuto insopportabile b l per llui o per lla sua famiglia. Questo criterio è estremamente soggettivo, gg , ma non per p questo q meno valido. 58 Il giudizio del paziente 6 Il giudizio – e la conseguente volontà del paziente oggi è solitamente ridotto al cosiddetto “consenso consenso informato”. informato . 6 Il consenso informato, implicito o esplicito, da parte del paziente è solo la condizione previa ad ogni intervento diagnostico / terapeutico. p Èp pertanto un concetto centrato sul medico. p non come 6 Il consenso è indispensabile semplice procedura etico-legale, ma come segno e risultato di un rapporto medico paziente i t vero 59 Non solo autonomo, ma persona 6 Il giudizio del paziente è qualcosa di più del consenso Esso tiene conto delle informazioni consenso. fornite dal medico, insieme ad altri elementi rilevanti p per il p paziente. 6 Tale giudizio non tocca la validità terapeutica dell’intervento prospettato, ma la sua eticità, cioè è se è un bene b da d seguire oppure un male l da d evitare. Di conseguenza è un giudizio decisivo per fare la scelta giusta. giusta 6 Il medico deve tenerne conto, ma non per un motivo puramente formale (p.e. rispettare l’autonomia del paziente), ma perché si riconosce che il paziente è “sa il fatto suo”. 60 3. La qualità della vita - 1 Il terzo criterio, la qualità della vita (QdV) tiene (QdV), ti conto t del d l ffatto tt che h qualsiasi danno o malattia può rappresentare una riduzione id i effettiva ff i op potenziale dell’essere e del benessere delle persone la quale si manifesta nei segni e nei sintomi della loro stessa patologia. 61 3. La qualità della vita - 2 Uno degli g scopi p della medicina è q quello di migliorare g la QdV. Tuttavia: 9 che cosa si intende per “qualità della vita” in generale l e come deve d essere intesa i neii casii particolari? 9 le persone diverse dal paziente come vedono la QdV di questi e che importanza etica ha la loro visione? 9 e, soprattutto, in che modo la QdV influisce sul giudizio etico? g 62 3. La qualità della vita - 2 Uno degli g scopi p della medicina è q quello di migliorare g la QdV. P Tuttavia: Per evitare i interpretazioni i i i 9 che cosa si intende per “qualità della vita” in improprie generale l e come deve dla QdV essere intesa i va valutata neii casii particolari? relativamente alla persona p 9 le persone diverse dal paziente come vedono la QdV di questi che importanza etica ha la loro nelle suee condizioni visione? disoprattutto, salute in attuali 9 e, che modo la QdV influisce sul giudizio etico? g 63 3. La qualità della vita - 3 La malattia costituisce un evento dai risvolti biografici, personali, li psico-organici i i i e storico-sociali; t i i li essa è “un “ modo dolorosamente anomalo della vita personale in reazione ad una alterazione del corpo, p in cui p patiscono le azioni e le funzioni vitali”. In ogni essere umano vi è una giusta e naturale volontà di ricercare le migliori condizioni di salute e di vita: l’uomo non vive per essere sano, ma è sano e ricerca la salute per vivere. Posta P lla vita i quale l valore l fondamentale f d l e prioritario i i i sii può capire meglio il valore strumentale della salute, giacché q g questa non è altro che un mezzo che contribuisce a mettere il paziente in condizione di vivere nel miglior modo possibile. 64 Gli interrogativi da porsi 1. La L decisione d i i del d l paziente i t e dei d i medici di i sono influenzate da concezioni personali i merito in it alla ll miglior i li vita it possibile? ibil ? 2.Il giudizio sul tipo di vita del paziente d dopo il trattamento t tt t di dipende d d da concezioni riduttive della persona e d ll malattia della l tti relative l ti esclusivamente l i t alla dimensione fisica? 3 È stata 3.È t t presa in i considerazione id i la l cura palliativa?, ecc.. 65 Caveat La ricerca della migliore vita possibile ibil non dovrà d à li limitarsi it i alla ll sfera fisica, piuttosto essa dovrà di i dirigersi i anche h all’interno ll’i della d ll persona affinché siano soddisfatti i suoi bisogni ed i suoi intenti, sempre p nel rispetto p e nella promozione dei valori tipicamente umani ossia spirituali e morali. umani, morali 66 4. Circostanze ((contesto)) - 1 Gli aspetti tti contestuali t t li sono l’i l’intreccio t i di persone, istituzioni e situazioni sociofi finanziarie i i che h possono influenzare i fl in i positivo o in negativo la cura del paziente. i t Tale contesto viene influenzato dalle decisioni prese dal o sul paziente, giacché possono avere sugli altri un impatto psico-emotivo, economico, g scientifico o religioso. g legale, 67 I fattori contestuali (principio di legalità , equità e imparzialità) Fattori familiari che possono influenzare le decisioni Fattori legati agli operatori sanitari che possono influenzare le decisioni di trattamento Fattori economici e finanziari Fattori culturali e religiosi Giustificazioni a rompere la riservatezza Problemi con l’allocazione delle risorse Implicazioni legali nelle decisioni di trattamento? Implicazioni connesse con la ricerca clinica o con la didattica Conflitti di interesse per gli operatori sanitari o l’istituzione (J (Jonsen-Siegler-Winslade, Si l Wi l d Etica E i clinica, li i 2003) 68 4. Circostanze -3 Gli interrogativi da porsi La domanda è se ci sono condizioni che, a prescindere p dal quadro clinico, condizionano di fatto la scelta verso un intervento piuttosto che verso un altro. Tali condizioni possono essere inerenti a: 1. esigenze di organizzazione del lavoro 2. scarsità di risorse umane e materiali 3. carenza di specifiche competenze 4 particolari 4. ti l i interazioni i t i i in i seno all’équipe ll’é i curante t 5. condizioni familiari del paziente 6 norme giuridiche 6. 7. atteggiamenti religiosi o culturali 69 Per gli aspetti contestuali Quest’ultimo criterio tiene conto di quegli aspetti presenti nell’ambiente circostante che h potrebbero bb ostacolare l o favorire f i la l realizzazione del miglior bene per il paziente, i t ossia i considera id se la l decisione d i i clinica è influenzata da elementi che non rientrano i t propriamente i t nelle ll indicazione i di i cliniche. 70 Dal giudizio alla decisione Il ruolo dell'Etica dell Etica clinica termina con la formulazione - in accordo col clinico – della valutazione morale morale. Il giudizio morale può riferirsi alla liceità, alla ll convenienza i o l' l'obbligatorietà bbli t i tà d dell'atto ll' tt clinico. Lecito non vuole dire che sia conveniente i t e meno ancora obbligatorio. bbli t i Il giudizio morale è previo alla decisione. Quest’ultima è competenza del medico e del paziente. 71 La decisione non è di competenza esclusiva del clinico Perché la relazione medico medico-paziente paziente si fonda sui seguenti fattori: 9 9 9 9 ambedue sono esseri umani, persone; Il paziente in una condizione di dipendenza; la condizione di dipendenza genera nell'altro professionalmente preparato - un dovere di aiuto liberalmente accettato, non solo per contratto,; aiutare non è sostituire né assumere le responsabilità dell'alt o bensì – laddove dell'altro, laddo e sia possibile - metterlo mette lo in condizioni di rispondere di esse, in vista della risoluzione e/o della migliore gestione possibile del problema bl di salute l 72 Domenico di Bartolo, Cura e governo degli infermi, Sala del Pellegrinaio (1439Pellegrinaio, (1439 1444), Ospedale di S Maria della Scala S. Scala, Siena 73
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