Introduzione - Ospedali riuniti di Trieste

Servizio Sanitario Regionale
AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA
"Ospedali Riuniti" di Trieste
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione
( D.P.C.M. 8 aprile 1993)
DAI DI MEDICINA DI LABORATORIO
Direttore FF: dott. Giorgio Paladini
DAI DI ONCOLOGIA
Direttore: dott. Giorgio Paladini
“APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO”
A cura di
Giorgio Paladini
INTRODUZIONE
Nel corso degli ultimi anni il tema dell’appropriatezza prescrittiva della Diagnostica di Laboratorio
ha acquisito importanza sempre più rilevante in ambito sanitario e si conta già un discreto numero di
progetti elaborati in alcune Regioni del Paese, seppure dotate di diversi modelli organizzativi, ma tutti
finalizzati a conseguire l’ottimizzazione delle risorse.
Nella Regione Friuli Venezia Giulia l’esperienza maturata accogliendo e sviluppando tale tematica presso
l’Azienda ospedaliero-universitaria di Trieste, ha dimostrato e confermato con i risultati l’estrema rilevanza
di tale materia, tanto da diventare oggetto di studio sia in sede locale che nazionale. (1) (2)
L’obiettivo principale che ci eravamo prefissi è stato quello di effettuare dapprima un’analisi dei
comportamenti prescrittivi e diagnostici, limitandoci in tale osservazione al solo ambito ospedaliero, e
quindi di sconsigliare, sulle basi della letteratura consolidata, ciò che è da ritenersi inutile, superfluo o
improprio al fine, comunque, di migliorare e di rendere il più possibile mirato il percorso diagnosticoterapeutico.
La ricaduta in termini di risparmio derivante dall’applicazione di tale audit si è attestata nel primo semestre
del 2013 intorno al 20% della spesa registrata nell’anno precedente (Figura) per superare il 30% a fine
2013.
DAI DI MEDICINA DI LABORATORIO
Ospedale Maggiore
Via Pia a spita e 1 – 34134 Trieste;
Ospedale Cattinara
Strada di Fiume 447 – 34149 Trieste;
DAI DI ONCOLOGIA
Ospedale Maggiore –
Via Pia a spita e 1 – 34134 Trieste;
tel. 040 - 399 2559; fax 040/399 2560 - mail: [email protected]
www.aots.sanita.fvg.it
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Sebbene la ricerca dell’appropriatezza prescrittiva tra le sue finalità abbia quella della
razionalizzazione della spesa sanitaria, essa non si restringe affatto ad una mera questione di contenimento
dei costi, ma si ispira più in generale alla necessità di operare integrando varie competenze culturali, di
fornire riferimenti operativi efficaci ed orientamenti pratici a tutti i Medici e di diffondere conoscenze sul
corretto uso delle prescrizioni diagnostiche anche ai cittadini.
Sulla base delle osservazioni da noi raccolte, risulta evidente che un Progetto di intervento in questo
specifico ambito, comporta necessariamente una revisione critica delle nostre consuetudini prescrittive e
richiede la stretta collaborazione di tutti gli operatori, siano essi medici ospedalieri o di Medicina Generale.
Tale premessa è indispensabile per migliorare l’efficacia della diagnostica di laboratorio; in sostanza, per
fare buona medicina e quindi, solo come conseguenza, per ridurre i costi dell’assistenza. (3)
La disamina dei dati nostri e di quelli presenti in letteratura sulla consuetudine prescrittiva della
diagnostica di laboratorio in Italia conferma che ad oggi percentuali rilevanti di esami (dal 20 al 40%)
vengono richieste inappropriatamente (4,5,6), ovvero senza corrette motivazioni o senza effettiva utilità per
il paziente.
E’ vero che la diagnostica di laboratorio assume un ruolo rilevante nei percorsi diagnostici, soprattutto nella
pratica ambulatoriale sia ospedaliera che di Medicina generale, ma essa non può essere più che
complementare alla valutazione clinica, che è e deve rimanere l’atto centrale e imprescindibile
dell’approccio al paziente.
Se i dati ricavati dalle indagini di laboratorio, come si legge da più parti, contribuiscono per circa il 60% a
formare o confermare il primo giudizio diagnostico del medico (6,7,8,9) e a determinare le successive
decisioni diagnostiche e terapeutiche, tuttavia essi per quanto preziosi non possono e non devono
sostituirsi alle evidenze cliniche.
E’ un dato di fatto che la crescente offerta di prestazioni laboratoristiche sempre più fini, correlata
allo sviluppo tecnologico di nuove metodiche ed all’arricchimento delle potenzialità di diagnosi, finisce col
determinare un incremento delle richieste di esami.
In parallelo, l’evidente aumento del “bisogno di salute” manifestato da parte della popolazione, fenomeno
socialmente rilevante che fa seguito ad una maggiore informazione e quindi ad una maggiore attenzione da
parte dei cittadini alla prevenzione e alle cura delle patologie, incrementa la propensione prescrittiva della
diagnostica di laboratorio.
In effetti una revisione dell’operato clinico dei medici nel richiedere gli esami di laboratorio risulta
comprensibilmente condizionata e limitata da numerosi fattori che intervengono quotidianamente a
determinare il crescente bisogno di ricorrervi.
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Complessa ed eterogenea è la natura dei fattori che ogni giorno influenzano la prescrizione di esami
laboratoristici da parte del Medico: la maggior consapevolezza ed informazione sanitaria con la crescente
richiesta di definizione diagnostica da parte dei cittadini/pazienti, la necessità dei medici di aderire a linee
guida, gli aspetti medico-legali di un completo e tempestivo iter diagnostico di patologia, la necessità di un
corretto monitoraggio di pazienti con terapie pluri-farmacologiche, l’inquadramento del paziente prima
dell’invio al medico specialista o prima dell’avvio a un potenziale ricovero, solo per citarne alcuni.
Pertanto, consapevoli della complessità della situazione descritta, abbiamo redatto il presente
Documento rivolgendoci a tutti i medici.
L’obiettivo essenziale del nostro lavoro è stato quello di focalizzare l’attenzione su alcuni specifici esami di
laboratorio, definiti “esami sentinella”, che possono essere significativi esempi e indicatori specifici in tema
di appropriatezza prescrittiva.
A tale fine sono state prese in esame le evidenze derivate dalla letteratura scientifica dedicata
all’argomento.
Si è ritenuto opportuno impostare questo elaborato individuando un limitato numero di casi meritevoli di
revisione, con particolare attenzione allo screening e alla diagnostica laboratoristica di entità nosologiche
relativamente frequenti.
In particolare, alcuni esami di laboratorio sono stati scelti come “indicatori” in base alla constatazione di un
incremento assoluto delle specifiche richieste osservato nel corso degli ultimi anni.
Altri sono stati scelti quali indicatori poiché si prevede un potenziale incremento della loro richiesta,
risultando di nuova introduzione a seguito dell’acquisizione di nuove metodiche di laboratorio.
Per ciascuno di tali esami abbiamo effettuato un’analisi del loro peso diagnostico, una valutazione critica
delle indicazioni alla loro corretta richiesta, compilando infine raccomandazioni prescrittive sulla base delle
evidenze scientifiche emergenti da Linee Guida aggiornate e rigorose.
Il presente Documento rappresenta un primo strumento informativo e divulgativo rivolto a tutti i
medici e in particolare a quelli di Medicina Generale, che possa essere di supporto e di riferimento nel
percorso prescrittivo delle analisi di laboratorio. Esso si inserisce nell’ambito di un Progetto più ampio e
articolato che non può prescindere da una fase di dibattito, di approfondimento e formazione, attraverso la
realizzazione di una serie di incontri periodici inerenti i singoli temi trattati.
L’intento successivo è quello di aggiornarlo in modo continuativo, con integrazione di nuovi capitoli ed
eventuale revisione degli argomenti già trattati.
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Prestazioni
2010
2011
2012
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Fatturato teorico
2013
2010
2011
2012
2013
Esterni
2.037.916 2.051.682 2.017.979 1.846.968 10.187.576 10.452.722 10.388.174
9.511.161
Interni e PS
2.000.070 2.035.894 1.994.861 1.861.114
9.121.320
Totale
4.037.986 4.087.576 4.012.840 3.708.082 19.773.352 20.240.851 20.145.323 18.632.482
9.585.776
9.788.129
9.757.149
Variazioni del fatturato teorico inerente le prestazioni diagnostiche laboratoristiche rilevabile presso
l’Azienda ospedaliero-universitaria Ospedali Riuniti di Trieste nel 2013 in riferimento al triennio
precedente.
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Bibliografia
1) Canaletti M, Gianoli E, Paladini G, Stroili M. Innovazione e formazione in Medicina di laboratorio
Abstract pubblicato POCT EGA SHITA 2013
2)
Gestione della fase pre-preanalitica: come coniugare il miglioramento della qualità ed il contenimento dei costi
mediante l’eblm e le linee guida AOUTS http://buonepratiche.agenas.it/practicesdetail.aspx?id=4036
3)
Grimshaw J, Russell I. Effect of clinical guidelines of medical practice: a systematic review of rigorous
evaluation. Lancet 1993;342:1317-22.
4) Cappelletti P.Praticare l’appropriatezza in Medicina di Laboratorio. Un’introduzione Riv Ital Med Lab (2013)
9:1–7
5) Plebani M. Errori nei laboratori clinici o errori in medicina di laboratorio? RIMel/IJLaM 2006;2(suppl):49-57.
6) Pradella M. Appropriatezza diagnostica: una competenza medica Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 2, 2004
7) Van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate Laboratory utilization is? A systematic review of
laboratory clinical audits. JAMA 1998; 280:550-8.
8) R J Lock. Rational requesting or rationing testing? J Clin Pathol 2004;57:121-22.
9) The role of the private sector in the NHS. Paragraph 141. http://www.parliament.the-stationaryoffice.co.uk/pa/cm200102/ cmselect/cmhealth/308/2.
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