Workshop PERFORMANCE MANAGEMENT E STRUMENTI DI GOVERNO NELLE AZIENDE SANITARIE Milano, 19 marzo 2014 NOTA DI SINTESI Il documento presenta la sintesi delle riflessioni emerse nel corso del workshop “Performance management e strumenti di governo nelle aziende sanitarie”, promosso da Éupolis Lombardia, in collaborazione con la LIUC - Università Cattaneo, nel quadro delle attività di supporto tecnicoscientifico all’Organismo Indipendente di Valutazione (OIV) di Regione Lombardia per il coordinamento dei Nuclei di Valutazione delle Performance (NVP) degli enti socio-sanitari lombardi. Nella prima parte del workshop Davide Croce e Renato Ruffini hanno presentato i primi risultati della ricerca in corso, condotta dal CREMS (Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale) e dal CePA(Centro di Ricerca sulla Pubblica Amministrazione) della LIUC Università Cattaneo, sul performance management in sanità. Nella seconda parte è stato affrontato il tema delle logiche di valutazione della performance dei Direttori generali di Aziende ospedaliere e ASL, a partire dal punto di vista dei Direttori generali stessi. Nella terza parte sono stati presentati alcuno spunti per gli sviluppi futuri in tema di performance management in Regione Lombardia. Seconda parte LA VALUTAZIONE DEI DIRETTORI GENERALI: IL PUNTO DI VISTA DI CHI LA VIVE Carlo Nicora Direttore generale AO Papa Giovanni XXIII, Bergamo Contesto di riferimento Regione Lombardia indica la meta da raggiungere (adempimenti e obiettivi) e le “Regole di Sistema” rappresentano il tracciato che la Regione indica ad ASL e AO. Le aziende possono definire le modalità di raggiungimento degli obiettivi, le persone coinvolte e le risorse necessarie. Ruolo del Direttore generale è un ruolo strategico chiave per la realizzazione della programmazione sanitaria regionale e la pianificazione strategica dell’azienda stessa: il Direttore generale è allo stesso tempo oggetto di un rapporto di lavoro esclusivo disciplinato dal diritto privato e soggetto a valutazione degli obiettivi assegnati dal governo regionale, pena la revoca dell’incarico; è una figura cruciale nella gestione del cambiamento organizzativo gestionale; è garanzia di efficacia gestionale (rispetto della dimensione tecnica e di quella istituzionale); è il primo ad essere investito dal processo di valutazione della performance; si colloca in un contesto di riferimento complesso. Dal punto di vista delle competenze, il Direttore generale deve: saper conciliare i contenuti manageriali con le skill adeguate alla gestione delle dinamiche istituzionali e professionali; avere capacità di negoziazione tra istanze tecnico-cliniche e tecnico-economiche. Pertanto: l’insieme di queste caratteristiche rende particolarmente problematica un’analisi delle relazioni tra livello regionale e Direttore generale; il mandato del Direttore generale appare oggi strettamente connesso al livello di performance dell’azienda da lui diretta e gestita. Valutazione dei Direttori generali Affinché possa diventare un valore per il Sistema Sanitario Regionale, il sistema di valutazione va inteso non come mero adempimento burocratico, ma come processo che può contribuire al miglioramento organizzativo, gestionale e qualitativo del lavoro svolto; come sistema operativo attraverso il quale è possibile coinvolgere tutti i collaboratori, rendendoli informati e partecipi di valori e principi dell’organizzazione aziendale e più responsabili dei successi e dei limiti collettivi e individuali. Dal 1° gennaio 2011, con la DGR n. IX/892, la valutazione degli obiettivi dei Direttori generali è stata adeguata alla metodologia di valutazione adottata per la dirigenza regionale e anche dal punto di vista della responsabilità si è ravvisata la necessità di modificare il sistema di configurazione e valutazione degli obiettivi di sviluppo nei termini che seguono: 2 gli obiettivi di sviluppo devono consistere nella declinazione annuale degli obiettivi di mandato, al fine di ricollegarsi in modo stringente alla programmazione regionale; gli obiettivi di sviluppo sono valutati, anche con riferimento al grado di congruità dell'azione con gli obiettivi strategici, da un nucleo composto dagli esperti dell'OIV e dal Direttore generale della Direzione generale Salute, e comportano l'attribuzione di un punteggio massimo pari a 100 punti; dal Comitato ristretto di Assessori la cui valutazione è limitata al profilo strategico, con una percentuale oscillante tra lo 0 e il 10%, fermo restando che in ogni caso il punteggio massimo attribuibile è pari a 100. Ne conseguono: 1. Questione delle informazioni: è necessario che un set minimo di informazioni di sufficiente qualità sia disponibile con regolarità (le aziende non sono tutte uguali dal punto di vista delle regolarità e disponibilità di informazioni). 2. Ruolo delle misure e degli indicatori di risultato complessivo finale nei processi di valutazione: nella valutazione delle performance di ogni sistema aziendale è importante il rapporto tra risorse impegnate e risultati ottenuti. 3. Gli obiettivi rispetto ai quali valutare e incentivare: la pre-definizione dei parametri (scelta ex ante) se da un lato limita la discrezionalità del decisore, dall’altro fa sì che vengano selezionati gli aspetti di maggiore interesse per il decisore stesso. È necessario dunque: contestualizzare gli obiettivi: declinazione e peso specifici rispetto al singolo Direttore generale e alla situazione dell’azienda che è chiamato a dirigere, definire un coefficiente di complessità collegato alla realtà aziendale, un trend di performance attese; definire le regole del gioco in modo chiaro e trasparente; definire il rapporto tra azione del Direttore generale e perseguimento dei risultati aziendali. In conclusione, si tratta di bilanciare due esigenze: spingere i comportamenti e gli sforzi verso l’ottenimento dei risultati come misurati dai sistemi aziendali; discernere l’effettivo contributo del Direttore generale al conseguimento di tali risultati al fine di preservare un grado di equità necessario al buon funzionamento del sistema di valutazione e quindi del Sistema Sanitario Regionale. 3 Giacomo Walter Locatelli Direttore generale ASL Milano Nonostante alcune criticità, le aziende dispongono di strumenti che, se ben utilizzati risultano essere molto efficaci. In primis il budget annuale in grado di declinare obiettivi di UO in ottica di efficientamento interno aziendale. Esistono tuttavia obiettivi (e adempimenti aziendali) generali, non declinabili; risulta pertanto necessario impostare una politica di bilancio che necessariamente si muove nelle esigenze del sistema. Garantire i LEA a livello macro è fondamentale, così come è fondamentale chiederci quale è il profilo più adatto per un Direttore generale, quali competenze specialistiche e tecniche e quali quelle di sistema? Contestualizzazione Il percorso di misurazione e valutazione della performance non si può più basare su obiettivi uguali e replicabili in tutte le strutture; gli stessi vanno contestualizzati nell’ambito in cui un’azienda è chiamata a operare (ci sono diverse esigenze istituzionali e politiche con diversi impatti sulla vita del cittadino e diversi problemi politici cui far fronte). Capacità di lettura dei problemi nel loro complesso Affinché possa essere efficace, il percorso va letto in generale nel suo complesso, dal medico MMG alla specialistica ospedaliera. A questo proposito svolgono un ruolo strategico di vigilanza gli organismi aziendali. Semplificazione Di notevole importanza anche il discorso della semplificazione del sistema (suddividere tra obiettivi e adempimenti) e della possibilità di sviluppare sinergie tra le aziende nel percorso di misurazione e valutazione della performance. Fruibilità dei risultati della performance Allo scopo di innescare meccanismi di apprendimento, è importante la fruibilità della rendicontazione dei flussi informativi e la tempestività degli stessi. Un cruscotto della performance fruibile a tutte le aziende sarebbe ottimale per poter fare benchmark sia interno sia esterno. 4 Marco Onofri Direttore generale AO Sant’Anna di Como Sintesi dei punti critici del sistema di valutazione dei Direttori generali: a) Tempistica con cui gli obiettivi vengono attribuiti Gli obiettivi vengono comunicati in modo definito solo verso marzo/aprile, posticipando di fatto di un trimestre la possibilità di identificare le azioni necessarie al loro raggiungimento e riducendo il tempo per una valutazione di efficacia delle azioni. b) Ridotta visione armonica degli obiettivi sia a livello regionale che di Azienda Taluni obiettivi risultano non pienamente coerenti tra le diverse aree. Mancanza di un riferimento stabile a livello regionale che possa ridurre il gap informativo al bisogno. c) Scarsa armonizzazione tra AO ed ASL dello stesso territorio Spesso le connotazioni operative tra le due tipologie di Azienda divergono su molti punti e, conseguentemente, solo dopo aver individuato obiettivi condivisi, si riesce a sviluppare una positiva collaborazione che porti a un beneficio comune. d) Eccessiva uniformità/trasversalità nella assegnazione degli obiettivi Data le differenze esistenti tra le diverse unità territoriali, risulta necessario poter differenziare gli obiettivi e i target da azienda ad azienda in seguito ad una analisi accurata del territorio in cui operano. e) Difficoltà nella decodifica degli obiettivi e degli indicatori di risultato Alcuni obiettivi possono essere mal interpretati, causando l’adozione di azioni fuorvianti rispetto gli obiettivi di sistema f) Mancanza di monitoraggio “a brevissimo termine” e della trasmissione dello stato di avanzamento circa il raggiungimento degli obiettivi. 5 Giorgio Scivoletto Direttore generale ASL Milano 1 Punti di forza Il sistema di valutazione dei Direttori generali tiene conto: di un patrimonio di dati e informazioni su consumi, costi e prestazioni a disposizione del Sistema Sanitario Regionale; degli effetti complessivi dell’azione di governo del territorio regionale, dato il coinvolgimento dei Direttori generali sia nella fase di disegno delle politiche che in quella della loro implementazione; del buon funzionamento, in termini di ottimizzazione, delle risorse disponibili nel settore di amministrazione affidato al singolo Direttore generale; del grado di soddisfazione di Regione Lombardia in merito al ruolo di collegamento tra le istanze politiche e la mission dell’azienda. Punti di debolezza la descrizione dell’obiettivo in alcuni casi non corrisponde/ non è segnatamente coerente con l’indicatore relativo; mancanza di confronto Regione Lombardia - ASL in corso d’anno sullo stato di avanzamento; l’indicatore rischia di essere un adempimento formale e non un elemento sostanziale, né di verifica dell’andamento qualitativo/ gestionale; necessità di maggiore coerenza fra quanto le “Regole di Sistema”e la declinazione degli obiettivi dettano rispettivamente ad AO e ASL; presenza di alcuni obiettivi per i quali non si hanno veri strumenti gestionali (ad esempio CeDAP - Certificato di Assistenza al Parto); uniformità di valutazione fra le ASL, senza tenere conto delle diversità di territori, contesti, dimensioni. Considerazioni innovative rispetto all’attuale modello di valutazione individuazione di un preciso riferimento tecnico in Regione Lombardia (un funzionario) con cui interloquire, confrontarsi e verificare l’andamento per ogni obiettivo specifico; evidenza del percorso istruttorio e della motivazione tecnica a sostegno del punteggio di valutazione assegnato al Direttore generale, nonché previsione di una modalità di restituzione degli esiti della valutazione, così da rendere i Direttori generali consapevoli di quanto non adeguatamente realizzato e/o degli aspetti critici da migliorare; superamento dello strumento attuale di rendicontazione degli obiettivi (tabelle word), attraverso lo sviluppo di uno strumento informatico (Cruscotto regionale degli obiettivi) che consenta di gestire i dati via web, di monitorare periodicamente il raggiungimento degli obiettivi e fare benchmarking; revisione della modalità di misurazione degli obiettivi considerando: una quota correlata a “obiettivi specifici” riferiti alla singola azienda con attinenza alle peculiarità di territorio della stessa una quota correlata a “obiettivi generali” comuni a tutte le aziende. 6 Terza parte PERFORMANCE MANAGEMENT E STRUMENTI DI GOVERNO NELLE AZIENDE SANITARIE Walter Bergamaschi Direttore generale Direzione Salute, Regione Lombardia La tematica della performance e della sua gestione necessita di evolvere nel tempo. Affinché possa essere efficace, un sistema di misurazione e valutazione della performance deve dotarsi di strumenti coerenti con il contesto di riferimento e opportunamente aggiornato rispetto all’evoluzione del Sistema Sanitario Regionale nel complesso. Il concetto stesso di performance è fortemente legato al futuro e un buon sistema opportunamente aggiornato può diventare una condizione fondamentale per poter programmare le strategie future. Occorre puntare su indicatori misurabili e significativi, in grado di rappresentare outcome (non più meri adempimenti) e di numero limitato. Pertanto, non solo la significatività degli indicatori, ma anche la necessità di semplificazione sono principi che possono garantire l’efficacia dei sistemi di valutazione della performance. Gli indicatori devono svilupparsi lungo tre livelli: indicatori strategici di sistema; indicatori delle Regole di Sistema; indicatori operativi, lasciando in futuro la possibilità di uno spazio di negoziabilità per ciascun Direttore generale. Risulta necessario, a questo proposito, intraprendere un percorso condiviso che punti sulla cultura della valutazione, anche attraverso la riforma dei costi standard per fabbisogno, fissando indicatori e target che permettano di fare benchmarking tra aziende e regioni. 7 Michele Camisasca Direttore centrale Direzione Organizzazione, Personale e Patrimonio informativo, Regione Lombardia Negli ultimi anni il percorso condotto da Regione Lombardia in tema di valutazione ha seguito i seguenti principi di fondo: coordinamento del sistema nel suo complesso; armonizzazione dei sistemi di valutazione; condivisione della metodologia; intervento e il coinvolgimento nel sistema di valutazione degli apicali; differenziazione della valutazione (dipendenti e dirigenti); garanzia di terzietà degli organismi indipendenti (OIV); ruolo chiave dei Nuclei di Valutazione delle Prestazioni. Guardando in ottica futura, accanto ai valori di fondo che continueranno a ispirare tale percorso, sarà necessario un aggiornamento continuo dei sistemi di valutazione (sulla base del principio “learning by doing” per incoraggiare il miglioramento continuo) e di un esercizio costante della leadership per garantire l’efficacia dell’implementazione, consapevoli che tali fattori possano realmente fare la differenza. Valutare e differenziare si può. Si sottolinea, infatti, l’importanza del principio di differenziazione della valutazione (dipendenti e dirigenti), che dovrà necessariamente accompagnare anche gli sviluppi futuri del nuovo sistema. Tale principio garantisce non solo l’efficacia, ma anche l’equità dei meccanismi di valutazione. Solo sulla base di tali principi il sistema sarà efficace anche in un contesto complesso come quello sanitario. 8 Gianfranco Rebora Direttore Istituto di Economia aziendale, LIUC – Università Cattaneo Il workshop ci propone un’esperienza avanzata di riflessione sulle tematiche del performance management. Dai contributi è emerso come non vi siano solo criticità, ma anche sfide da affrontare in tema della valutazione della performance. Di particolare importanza la differenziazione dei livelli di valutazione della performance che risultano essere tre: il livello di compliance (adempimento); il livello di sistema; il livello della singola azienda. È necessario puntare a un bilanciamento dei tre livelli e ragionare in ottica di integrazione e coerenza complessiva. Secondariamente occorre puntare sul miglioramento organizzativo (progressione dei sistemi di misurazione e valutazione della performance nel tempo), favorire pertanto i cicli di apprendimento proprio di quei sistemi di misurazione e valutazione della performance che progrediscono nel tempo. Solo in questo modo un sistema è efficace e agisce in una prospettiva di miglioramento. Ai fini di un’implementazione efficace risulta necessario considerare il sistema in ottica di costo - beneficio. Quale è davvero il beneficio di tali tematiche? Altro aspetto cruciale, in particolare nell’ambito della Pubblica amministrazione, è il fatto di evitare effetti distorsivi degli slogan “ottieni ciò che misuri”. Valutare non vuol dire misurare, bensì guardare al “valore”, all’utilità finale per il cittadino. Il fatto stesso di valutare implica una componente di giudizio. Pertanto, si sottolinea come è necessario intraprendere un percorso di valutazione che eviti gaming o “giochi di budget” e non veda un indicatore come il tutto, ma come una delle misure della performance complessiva dell’azienda. 9 GLI SPUNTI EMERSI Una lettura trasversale Uno dei temi centrali emersi nel workshop è quello relativo alla stretta connessione tra il mandato dei Direttori generali e il livello di performance complessiva dell’azienda da lui gestita. La performance del Direttore generale ad oggi risulta essere la performance della sua azienda. Dal confronto è emerso come sia fondamentale un ripensamento di tali logiche, al fine di rivedere il legame tra competenze manageriali, skills adeguate e risultati aziendali. Altre criticità del sistema di valutazione della performance dei Direttori generali sembra essere le tempistiche con cui vengono attribuiti gli obiettivi da Regione Lombardia, tempistiche che rischiano di vanificare l’efficacia di un processo di valutazione che possa davvero produrre risultati postivi in azienda e per il Sistema Sanitario Regionale nel suo complesso. La difficoltà di interpretazione di obiettivi e indicatori di risultato viene vista come causa di adozione di azioni fuorvianti rispetto gli obiettivi di sistema. Risulta fondamentale a tal proposito semplificare e garantire chiarezza e trasparenza anche delle regole che disciplinano i sistemi di valutazione al fine di comprendere in quali aree le performance sono migliorate e in quali peggiorante. Un monitoraggio costante accompagnato da meccanismi di feedback tempestivi permetterebbe utili azioni correttive. A partire da tali riflessioni è stato approfondito il tema del profilo di competenze e il background più adeguati per poter ricoprire il ruolo del Direttore generale e poter sviluppare in futuro nuovi modelli di leadership con impatti positivi sulle performance aziendali. Ulteriore spunto interessante ai fini di un ripensamento del sistema di valutazione è la necessità di contestualizzare la performance del Direttore generale nella realtà aziendale e nelle dinamiche dell’ambiente istituzionale e politico di riferimento è stata sollevata all’unanimità. Ciascuna azienda è diversa dall’altra e ogni contesto è caratterizzato da diverse dinamiche di acquisizione del consenso, da equilibri istituzionali peculiari. Ne consegue un peso, una visibilità e una responsabilità dei Direttori generali molto diverse. Risulta pertanto necessario poter differenziare obiettivi e target da azienda ad azienda in seguito ad una analisi accurata del territorio, evitando l’assegnazione di obiettivi poco coerenti con il contesto di riferimento. Se da un lato è necessario orientare i comportamenti dei singoli per il conseguimento dei risultati aziendali, dall’altro risulta fondamentale riconoscere l’effettivo contributo del Direttore generale rispetto al conseguimento di tali risultati. Rimangono pertanto aperte numerose questioni da affrontare con l’obiettivo di garantire il principio di equità necessario alla base di un buon funzionamento del sistema di valutazione, con benefici per il SSR nel complesso. È chiaramente emersa la necessità di un aggiornamento tempestivo dei sistemi di performance nel tempo: solo grazie a strumenti che evolvono in coerenza con i cambiamenti, sia interni aziendali, sia esterni del contesto di riferimento, è infatti possibile garantire l’efficacia dei sistemi di valutazione. La valutazione, inoltre, non può prescindere dal principio di differenziazione, fondamentale garanzia di equità. Da considerare, infine, il necessario bilanciamento dei tre livelli di performance: la mera compliance, la performance di sistema e quella aziendale. 10 Partecipanti Cognome Acquistapace Agrò Ausenda Auxilia Berni Braga Brait Bravi Brioschi Brusini Caldarulo Carabellese Nome Donatella Fabio Carlo Domenico Francesco Piergiorgio Ambra Michele Callisto Alessia Umberto Enzo Tiziana Silvia Ente AO Provincia di Lecco NVP NVP IRCCS Ca' Granda ASL Varese AO Istituti Clinici di Perfezionamento AO Fatebenefratelli AO Ospedale di circolo Fondazione Macchi AO Chiari AO San Paolo AO Salvini Garbagnate Milanese AO Niguarda Ca' Granda Cavalieri D'Oro Civillini Colombi Colombo Comelli Compagnoni Dal Gesso De Bernardi Del Sorbo Filannino Foini Gardoni Giorgetti Giroldi Inverardi Luca Paolo Pietro Luigi Maria Grazia Tiziana Gilberto Samuel Daniela Nunzio Cristina Teresa Rossana Valerio Simona Massimo ASL Monza e Brianza Gruppi approfondimento NVP NVP AO Ospedale di circolo Fondazione Macchi AO San Gerardo dei Tintori ASL Cremona Gruppi approfondimento NVP ASL Varese AREU Gruppi approfondimento NVP ASL Brescia AO Spedali Civili BS NVP AO Niguarda Ca' Granda AO Desenzano del Garda Invernizzi Lamberti Lopedoto Luzzi Maltagliati Masini Mauri Micale Minghetti Moltoni Moroni Nava Giorgio Giovanni Filomena Loredana Ermenegildo Marco Alessandro Giuseppe Susanna Danilo Paolo Antonio NVP Gruppi approfondimento NVP ASL Monza e Brianza AO Salvini Garbagnate Milanese AO Salvini Garbagnate Milanese AO Busto Arsizio ASL Pavia AO Niguarda Ca' Granda ASL Milano NVP AO Melegnano ASL Lodi Obici Ottolini Palaoro Pinardi Pirola Anna Chiara Ugo Roberto Paola Maria IRCCS Policlinico San Matteo AO Sant'Antonio Abate Gallarate NVP AO Provincia di Lecco Gruppi approfondimento NVP 11 Pizzicaroli Pontoni Porazzi Roberti Sartori Scanni Stocco Trecate Valtolina Maurizio Emanuele Humberto Emanuele Anna Elena Alberto Matteo Lorena Alessandro NVP AO Sant'Antonio Abate Gallarate NVP Regione Lombardia ASL Monza e Brianza AO Sant'Antonio Abate Gallarate ASL Monza e Brianza AO Sant'Antonio Abate Gallarate Gruppi approfondimento NVP 12
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