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REGIONE TOSCANA
GIUNTA REGIONALE
ESTRATTO DAL VERBALE DELLA SEDUTA DEL 07-02-2014 (punto N 2 )
Delibera
N 75
del 07-02-2014
Proponente
LUIGI MARRONI
DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE
Pubblicita’/Pubblicazione Atto soggetto a pubblicazione su Banca Dati (PBD)
Dirigente Responsabile ANDREA LETO
Estensore ELISA SCOPETANI
Oggetto
Azioni prioritarie per il sistema socio-sanitario regionale per l'anno 2014
Presenti
ENRICO ROSSI
GIANFRANCO
SIMONCINI
VITTORIO BUGLI
SALVATORE ALLOCCA
STELLA TARGETTI
CRISTINA SCALETTI
LUIGI MARRONI
VINCENZO
CECCARELLI
Assenti
ANNA RITA
BRAMERINI
ANNA MARSON
GIANNI SALVADORI
ALLEGATI N°1
ALLEGATI
Denominazion
A
Pubblicazione
Tipo di trasmissione
Riferimento
Si
Cartaceo+Digitale
AZIONI PRIORITARIE
STRUTTURE INTERESSATE
Tipo
Direzione Generale
Denominazione
DIREZIONE GENERALE DIRITTI DI
CITTADINANZA E COESIONE SOCIALE
LA GIUNTA REGIONALE
Visto il PRS 2011-2015 adottato dal Consiglio Regionale con risoluzione n. 49 del 29 giugno 2011;
Visto il Piano Sanitario Regionale 2008-2010, approvato con deliberazione del Consiglio regionale
n. 53 del 16 luglio 2008, ancora in vigore ai sensi del comma 1 dell'art. 133 della LR 27 dicembre
2011, n.66;
Vista la proposta di deliberazione al Consiglio regionale n. 38 del 19 dicembre 2011, “Piano
Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012-2015”;
Visto il decreto legge 6 luglio 2012, n. 95 “Disposizioni urgenti per la revisione della spesa
pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini”, come convertito con legge 7 agosto 2012, n. 135;
Vista la propria deliberazione n. 754 del 10 agosto 2012, che fornisce indirizzi alle aziende e agli
enti del SSR in relazione alle azioni immediatamente adottabili in attuazione del DL 95/2012 ed
individua ulteriori azioni di riordino dei servizi del Sistema Sanitario Regionale (SSR);
Vista la propria deliberazione n. 1235 del 28 dicembre 2012, che fornisce indirizzi alle aziende
sanitarie ed alle Aree vaste in relazione alle azioni di riordino del SSR di cui al citato allegato B
della DGR 754/2012;
Vista la legge regionale n. 81 del 27 dicembre 2012, “Misure urgenti di razionalizzazione della
spesa sanitaria. Modifiche alla LR 51/2009, alla 40/2005 e alla 8/2006”;
Vista la propria deliberazione n. 74 del 7.2.2014, che approva emendamenti al Piano Sanitario e
Sociale Integrato Regionale 2012 – 2015 di cui alla citata proposta di deliberazione al Consiglio
regionale n. 38/2011;
Considerato che gli atti regionali di programmazione e gli ulteriori provvedimenti richiamati
tracciano le linee di una evoluzione delle modalità organizzative e produttive del sistema sociosanitario regionale volta ad adeguare tale sistema nel suo complesso ai vincoli economici derivanti
dalla finanza pubblica ed alle mutate condizioni di salute, sociali ed economiche della popolazione
toscana;
Considerato che, secondo quanto oramai riconosciuto dalla comunità scientifica, la salute è il
risultato di un percorso, in cui cultura, ambiente, organizzazione sociale ed, in ultimo, le
caratteristiche biologiche individuali rappresentano dimensioni variabili tra loro interagenti, ragione
per la quale l’adattamento dei servizi e delle cure ai profili di salute specifici delle persone, non solo
e non tanto nella loro dimensione individuale, quanto in un’ottica di aggregazioni di soggetti
accomunati da analoghe caratteristiche, deve rappresentare un principio di riferimento nella
definizione degli obiettivi della programmazione socio-sanitaria;
Ritenuto che nello svolgimento di tale ampio processo, che investe tutti gli ambiti dell’assistenza
socio-sanitaria, nonché gli assetti organizzativi ed operativi dei soggetti coinvolti nell’erogazione
dei servizi ai vari livelli del sistema, sia necessario stabilire alcune priorità di intervento per l’anno
2014 in ragione del loro particolare impatto sul piano dell’assistenza, dell’innovazione e
dell’organizzazione del servizio sanitario;
Ritenuto di individuare come priorità di intervento:
1. il miglioramento della presa in carico del paziente oncologico: è necessario cogliere
l’opportunità della riorganizzazione dei servizi sanitari in corso per migliorare il percorso
diagnostico – terapeutico – assistenziale del paziente oncologico, attraverso la revisione del
modello di rete oncologica; in tale riassetto, sarà posta particolare attenzione alla gestione
delle liste di attesa chirurgiche, al fine di garantire un accesso regolato da criteri che ne
garantiscano trasparenza, qualità e sicurezza;
2. il miglioramento dell’offerta di prestazioni odontoiatriche: è necessario porre le condizioni
per un incremento dei livelli di accesso alla prevenzione ed alle cure odontoiatriche da parte
della popolazione toscana, intervenendo sia sulla connotazione organizzativa dell’offerta, sia
sul potenziamento degli interventi di prevenzione, tenendo conto dei fattori che incidono sui
livelli di salute in questo ambito (condizione socio-economica, aumentato peso delle
malattie cronico-degenerative, età evolutiva, gravidanza, disabilità);
3. il rafforzamento della continuità ospedale-territorio e dell’assistenza domiciliare, attraverso
l’utilizzo delle tecnologie: l’evoluzione delle modalità e tempi dell’assistenza ospedaliera,
insieme ai cambiamenti sociali e demografici, pongono ai sistemi socio-sanitari la necessità
di ricercare soluzioni innovative e sostenibili per accompagnare il cittadino nel percorso
territorio – ospedale – territorio e per garantire un accesso sempre più ampio all’assistenza
domiciliare/residenziale; per questo motivo, è necessario definire criteri e requisiti per un
utilizzo sistematico (e non solo sperimentale) delle tecnologie dell’informazione e
comunicazione a partire da tali ambiti di applicazione;
4. il miglioramento organizzativo per il benessere degli operatori del Sistema Sanitario
Regionale: l'attuale fase di riorganizzazione del Sistema porta con sé esigenze di
cambiamento e richiede capacità di adattamento e rivisitazione dei modelli lavorativi e
relazionali, ciò implicando inevitabilmente per gli operatori un maggiore e complesso
impegno psicofisico. Diventa oggi prioritario tutelare il benessere degli oltre cinquantamila
operatori del SSR, attraverso azioni di sistema volte a migliorare la qualità della vita
lavorativa ed a prevenirne il disagio. Questo tipo di interventi risultano eticamente centrali e
strategici dal punto di vista organizzativo, data la comprovata correlazione tra salute
psicofisica degli operatori, e dunque dell'organizzazione cui appartengono, e qualità dei
servizi erogati ai cittadini;
5. lo sviluppo di un approccio di genere alla salute dei cittadini: la comunità scientifica
internazionale afferma da tempo che il riconoscimento delle differenze biologiche tra uomo
e donna è un passo necessario per superare le diseguaglianze e promuovere l’equità; un
sistema socio-sanitario evoluto – e in evoluzione - deve pertanto porre tra le proprie priorità
la promozione della salute di genere come approccio ordinario, al fine di garantire a tutti,
uomini e donne, il miglior trattamento possibile in funzione della specificità di genere;
6. la promozione della ricerca per la salute e la valorizzazione dei risultati: la ricerca sanitaria è
uno strumento fondamentale per garantire ai cittadini cure nelle quali una sempre più elevata
qualità sia coniugata all’efficienza nell’utilizzo delle risorse; è pertanto indispensabile
adottare azioni volte ad incrementare le capacità progettuali ed operative del sistema della
ricerca sanitaria, così come valorizzarne i risultati favorendone il trasferimento nella pratica
clinica;
7. il miglioramento del sistema di gestione delle liste d’attesa per le prestazioni di specialistica
e diagnostica strumentale: i tempi e le liste di attesa, pur in presenza di una contrazione della
domanda negli ultimi anni, registrano comunque per molteplici fattori un progressivo
incremento che, se non rallentato o invertito, può determinare una riduzione dell’equità
nell’accesso ai servizi sanitari; occorre pertanto promuovere ed implementare un Sistema di
governo e controllo dei tempi e liste di attesa della Regione Toscana a cui tutte le aziende
sanitarie dovranno conformarsi nella logica dell’accreditamento quali-quantitativo della
offerta specialistica e diagnostica ambulatoriale;
Visto l’allegato A, parte integrante della presente deliberazione, che descrive le azioni da adottare
per l’anno 2014 in relazione alle priorità di intervento sopra richiamate;
Dato atto della coerenza delle azioni indicate dal suddetto allegato A rispetto agli obiettivi del Piano
Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012 – 2015 di cui alla proposta di deliberazione n.
38/2011, come emendato con la richiamata deliberazione n. 74 del 7.2.2014;
Visto il parere favorevole espresso dal CTD nella seduta del 12 dicembre 2013;
Ritenuto opportuno, per i motivi sopra esposti, procedere all’approvazione dell’allegato A;
Precisato che, in relazione alle priorità di intervento ed alle azioni individuate, saranno adottati
successivi provvedimenti attuativi, con i quali saranno delineati i piani operativi di dettaglio per
l’attuazione delle azioni, con indicazione dei relativi costi e l’individuazione delle risorse
necessarie, senza oneri aggiuntivi a carico del bilancio regionale;
A VOTI UNANIMI
DELIBERA
1. di individuare come priorità di intervento per il sistema socio-sanitario regionale nell’anno
2014:
-
-
il miglioramento della presa in carico del paziente oncologico;
il miglioramento dell’offerta di prestazioni odontoiatriche;
il rafforzamento della continuità ospedale-territorio e dell’assistenza domiciliare
attraverso l’utilizzo delle tecnologie;
il miglioramento organizzativo per il benessere degli operatori del Sistema Sanitario
Regionale;
lo sviluppo di un approccio di genere alla salute dei cittadini;
la promozione della ricerca per la salute e la valorizzazione dei risultati;
il miglioramento del sistema di gestione delle liste d’attesa per le prestazioni di
specialistica e diagnostica strumentale;
2. di approvare l’allegato A, parte integrante della presente deliberazione, che descrive le
azioni da adottare per l’anno 2014 in relazione alle priorità di intervento sopra richiamate;
3. di dare atto della coerenza delle azioni indicate dal suddetto allegato A rispetto agli obiettivi
del Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012 – 2015, di cui alla proposta di
deliberazione n. 38/2011, come emendato con la richiamata deliberazione n. 74 del 7.2.
2014;
4. di dare mandato alle competenti strutture della Giunta regionale di procedere alla
definizione dei provvedimenti necessari a dare attuazione alle azioni di cui all’allegato A,
con i quali saranno delineati i piani operativi di dettaglio per l’attuazione delle azioni, con
indicazione dei relativi costi e l’individuazione delle risorse necessarie, senza oneri
aggiuntivi a carico del bilancio regionale.
Il presente atto, soggetto a pubblicazione ai sensi dell’art. 18, comma 2, lett. a) della L.R. 23/2007,
in quanto conclusivo del procedimento amministrativo regionale, è pubblicato integralmente sulla
banca dati degli atti amministrativi della Giunta regionale.
SEGRETERIA DELLA GIUNTA
IL DIRETTORE GENERALE
ANTONIO DAVIDE BARRETTA
Il Dirigente Responsabile
ANDREA LETO
Il Direttore Generale
VALTERE GIOVANNINI
Allegato A
1. Il miglioramento della gestione delle liste di attesa per la chirurgia, con particolare
riguardo al percorso assistenziale oncologico.
La fruttuosa stagione della programmazione regionale consegna ai cittadini toscani una rete
ospedaliera che, unica nel nostro paese, registra un tasso di ospedalizzazione e un indice di posti
letto per abitante in linea con gli standard internazionali di appropriatezza nell’utilizzo della risorsa
ospedale, in molti casi best practice a livello nazionale, con un trend, a conferma della strutturalità
dell’intervento, positivo ed uniforme negli anni tra le Aziende sanitarie toscane. Il ridisegno della
offerta ospedaliera toscana, ormai a completamento del percorso, riflette, con i suoi 41
stabilimenti /presidi ospedalieri, un equilibrato, e particolare, rapporto con le diverse, ed altre, aree
di assistenza sanitaria e sociosanitaria, distribuite nei 34 distretti territoriali toscani; è evidenza che
la disponibilità di interventi sanitari efficaci ed appropriati, se non integrata da condizioni di equità
ed accessibilità per la loro fruizione, produce salute con scarsa efficienza nella comunità di
riferimento.
I significativi risultati di salute conseguiti dai cittadini toscani in questi anni molto devono a questa
favorevole distribuzione, e accessibilità, verso competenze specialistiche ospedaliere e cure
primarie; le comunità zonali, ad oggi distretti, hanno tutte un proprio riferimento ospedaliero,
comprensivo delle funzioni operative ospedaliere generali dell’area medica e chirurgica.
L’analisi del prodotto ospedaliero toscano, separatamente condotta per le funzioni di ricovero
medico e chirurgico esprime, da un lato, la difficoltà di questo modello nel contenere il ricovero
medico, che registra un leggero eccesso di ospedalizzazione non appropriata, in particolare elettiva
e, dall’altro, palesa una efficienza non ottimale nel soddisfare il bisogno di ricovero chirurgico.
La criticità dell’area chirurgica, almeno come percepita e vissuta dal cittadino, si sostanzia
funzionalmente con le caratteristiche della carenza di offerta chirurgica: tempi, e liste, di attesa e
conseguente mobilità, sia intra che extraregione; strutturalmente la dimensione complessiva della
competenza chirurgica toscana è assolutamente sufficiente per il fabbisogno appropriato della
nostra popolazione e della mobilità attiva chirurgica ad oggi registrata; è la sua
articolazione/distribuzione nel territorio regionale che rende funzionalmente insufficiente una
congrua dimensione regionale, presumibilmente proprio in ragione del suo proporsi in ciascun
presidio ospedaliero distrettuale come specialità chirurgica generalista, a fronte di un cittadino che
richiede, e sceglie, con sempre maggior convinzione, non sempre con conoscenza oggettiva, una
Clinical Competence chirurgica adeguata al proprio bisogno.
Pari sensibilità e riflessione culturale interessano in questo momento la Chirurgia, italiana e
toscana; i Chirurghi si interrogano sul come rispondere alla richiesta sempre più pressante di
competenza professionale testata e confermata, anche a fronte di una dirompente esplosione delle
tecnologie nel mondo chirurgico che significativamente modifica il modello di riproduzione del
sapere professionale e la conseguente modalità distributiva, nei territori aziendali, delle competenze
disciplinari.
Il concetto di Clinical Competence è accolto dal chirurgo come condizione irrinunciabile per
esercitare l’arte chirurgica; ci si interroga ora sul come definire e misurare questa competenza,
analizzando i risultati di alcuni indicatori specifici alla luce del bagaglio professionale non solo del
singolo chirurgo/team chirurgico ma anche dell’intera struttura ove ciascuno opera.
Il piano di ridisegno dell’offerta chirurgica toscana passa attraverso una nuova alleanza, di
dimostrata efficacia assistenziale, con il bisogno chirurgico del cittadino costruita attraverso
strumenti di definizione della clinical competence chirurgica, condivisi con i professionisti e
validati dal sistema sanitario regionale, in un processo che rende consapevole la scelta del cittadino
e il ruolo del professionista. I sistemi sanitari operano, attualmente e nel prossimo futuro, in un
contesto di risorse limitate, ancor più quando i governi scelgono di ridurre le risorse a loro
destinate. In condizioni simili, la razionalizzazione dell’organizzazione dei servizi basata sui volumi
di attività può rendere disponibili risorse per migliorare l’efficacia degli interventi.
L’identificazione e la certificazione di servizi e provider ad alto volume di attività possono
contribuire a ridurre le differenze nell’accesso a prestazioni inefficaci. Il razionale su cui si basa
questa tendenza è che la maggior esperienza del medico dovrebbe condurre a un miglioramento del
processo decisionale, sia nella fase diagnostica sia in quella di trattamento; al di là degli interventi
di efficacia sconosciuta, gli stessi interventi di provata efficacia sperimentale potrebbero dimostrarsi
insufficienti nelle condizioni della pratica clinica corrente o in specifiche situazioni organizzative: il
volume di attività è una delle caratteristiche di processo misurabili che possono avere un impatto
rilevante sull’efficacia degli interventi. Per quanto riguarda l’alto volume ospedaliero, si pensa che
l’organizzazione dell’assistenza, inclusa la presa in carico da parte di un team multidisciplinare, la
disponibilità locale di altri servizi specializzati e un coinvolgimento più attivo dei medici nella
ricerca clinica, debba condurre a migliori esiti clinici per il paziente. In particolare per l’area
oncologica l’OECD nel documento “ Cancer Care. Assuring Quality to Improve Survival “ invita a
garantire che le cure oncologiche siano al tempo stesso rapidamente accessibili e di alta qualità
nell’evidenza che l’elemento che maggiormente incrementa le probabilità individuali di
sopravvivenza al tumore è la diagnosi precoce della malattia associata a un rapido inizio del
trattamento in centri che assicurino qualità dei trattamenti. I Paesi necessitano di rigorosi
programmi di screening di alta qualità e una volta diagnosticata la malattia, il tempo di attesa per la
prima visita oncologica deve essere breve e ai pazienti deve essere garantito un rapido accesso a
terapie di alta qualità. I Paesi dovrebbero puntare prioritariamente sullo sviluppo di una chiara
analisi di tutti gli aspetti relativi ai tempi di attesa eccessivi o iniqui per l’accesso alle terapie
nell’ambito dei rispettivi sistemi e dovrebbero adottare politiche adeguate al contesto locale. In
relazione alle terapie di alta qualità, a livello internazionale si adotta l’indicatore di esito «mortalità
intraospedaliera o a 30 giorni», che per 26 aree evidenzia che esistono prove dell’associazione
positiva tra volumi di attività ospedaliera ed esito: AIDS, aneurisma dell’aorta addominale non rotto
e rotto, aneurisma cerebrale, angioplastica coronarica, artoplastica al ginocchio, bypass aortocoronarico, chirurgia del cancro al colon, al colon retto, all’esofago, al fegato, alla mammella, al
pancreas, al polmone, alla prostata, al rene, allo stomaco, alla vescica, chirurgia cardiaca pediatrica,
colecistectomia, emorragia subaracnoidea, endoarterectomia carotidea, frattura del femore, infarto
del miocardio, rivascolarizzazione degli arti inferiori e terapia intensiva neonatale. Per due
condizioni, artroplastica dell’anca e interventi chirurgici per cancro al retto, sia gli studi sia le
metanalisi non dimostrano la presenza di un’associazione. Le Aziende sanitarie toscane saranno
invitate a ridisegnare l’offerta specialistica chirurgica, in particolare oncologica, in funzione degli
standard di volume specificamente previsti.
Sulla scorta delle determinazioni della Giunta regionale ed i pronunciamenti del TAR, verranno
fissati nuovi e puntuali criteri di accesso alle liste uniche chirurgiche, che andranno a costituire
vincolo valutato per le Aziende sanitarie e per le strutture aziendali di riferimento.
Saranno definite modalità di accesso improntate alla massima trasparenza, con priorità per il
percorso oncologico. In particolare, si ritiene opportuno promuovere l'esperienza validata di modelli
organizzativi che prevedano alta integrazione specialistica e professionale per alcune tipologie di
tumore, il rispetto, ove evidente, della correlazione tra volumi di attività ed esiti, individuando
modalità e luogo di accesso in tempi certi nell’ambito dell'Azienda di appartenenza del cittadino e,
nel caso non sia possibile assicurare l'intervento nei tempi previsti, garantendo l'accesso in qualità e
sicurezza nell’ambito di strutture dell’Area vasta.
A seguito dell'implementazione del percorso oncologico, saranno realizzate anche azioni
informative rivolte all'utenza, al fine di garantire, per ogni rete di Area vasta, informazioni
specifiche sul percorso oncologico e sui centri autorizzati ad eseguire la fase chirurgica e le altre
fasi del percorso.
2. Il miglioramento dell’offerta di prestazioni odontoiatriche
La salute orale e l’accesso alle cure odontoiatriche rappresentano un obiettivo prioritario di sanità
pubblica in particolare per la popolazione infantile, gli anziani e i malati cronici.
L’assistenza odontoiatrica rappresenta il settore in cui il Servizio sanitario nazionale
tradizionalmente presenta un impegno limitato malgrado le molteplici implicazioni di carattere
sanitario e sociale. Il Servizio Sanitario Regionale della Toscana ha avviato dal 2003 (deliberazione
del Consiglio regionale 8 ottobre 2003, n. 163, “DPCM 29 novembre 2001 ‘Definizione dei livelli
essenziali di assistenza’, allegato 2B - modalità assistenziali relative alla specialità di odontoiatria”)
una serie di azioni volte ad aumentare l’attenzione alla prevenzione in età infantile, potenziare
l’offerta pubblica, valorizzare progetti di accessibilità a percorsi di cura odontoiatrica attraverso
forme di partnership con il sistema dell’offerta privata. Queste azioni hanno consentito di
aumentare, attraverso alcune esperienze territoriali, il livello di accesso alle cure, soprattutto per le
categorie più fragili. Tale livello di assistenza va considerato un punto da cui ripartire.
Azioni
La sfida per il 2014 è quella di adottare iniziative volte ad ampliare l’accesso alla prevenzione ed
alle cure odontoiatriche, limitando le difficoltà di accesso incontrate da una parte crescente della
popolazione, con particolare riferimento alle fasce più deboli in relazione all’età o alle condizioni
socio-economiche. E’ importante, pertanto, promuovere e favorire programmi di prevenzione e
cura delle patologie più diffuse della bocca, anche al fine di evitare l’insorgenza di situazioni
cliniche (edentulismo) o funzionali che peggiorano la salute di cittadini già in stato di debolezza (es.
anziani malati cronici, pazienti con neoplasie ecc.). Diversi fattori di rischio per le malattie del cavo
orale (dieta non adeguata, fumo, abitudini di vita scorretti) sono peraltro comuni ad altre malattie
cronico-degenerative e vanno quindi affrontati anche nell’ambito dei percorsi di presa in carico già
esistenti in Regione Toscana (attivati nell’ambito dell’implementazione della “sanità di iniziativa”)
nell’ottica della promozione della salute globale dell’individuo.
Alla base di tali iniziative, si ritiene indispensabile procedere ad una ricognizione dell’offerta
attuale ed all’analisi dei bisogni delle categorie più a rischio, valutando anche l’efficacia delle
strategie di prevenzione in essere nei confronti della popolazione infantile e dei soggetti più deboli
(migranti, anziani, giovani in condizioni di disagio, soggetti disabili o in terapia oncologica
domiciliare).
Sulla base delle risultanze raccolte, occorre procedere per aumentare e differenziare le opzioni
organizzative per l’erogazione delle cure odontoiatriche, a partire dall’ottimizzazione dell’offerta
pubblica, fino alla definizione di modalità innovative di collaborazione con il privato. In tal senso,
potranno essere riprese e sviluppate le indicazioni organizzative già contenute nelle deliberazioni
della Giunta regionale n. 861/2004 e 234/2007. Tali forme di collaborazione hanno anche
l’obiettivo di migliorare la qualità e la completezza dei percorsi di presa in carico attualmente
erogati dai servizi odontoiatrici delle aziende sanitarie toscane, restituendo anche ai professionisti,
dipendenti o convenzionati nel servizio sanitario regionale, uno spazio per il miglioramento della
qualità professionale.
Lo strumento a tal fine individuato è l’adozione di una delibera che, a partire dall’analisi dell’offerta
attuale, definisca linee di indirizzo per le aziende sanitarie per l’incremento dell’accesso alle attività
di prevenzione, cura e riabilitazione odontoiatrica, con specifici progetti aziendali e di Area vasta.
3. Il rafforzamento della continuità ospedale-territorio e dell’assistenza domiciliare,
attraverso l’utilizzo delle tecnologie
La transizione demografica ed epidemiologica in atto determina l’aumento del numero di cittadini
anziani e, come conseguenza, un aumento delle persone affette da una o più patologie croniche e
non autosufficienti. La progressiva riduzione dei tempi medi di degenza ospedaliera e la capacità
del sistema di riportare il cittadino in tempi brevi nel suo ambiente di vita dopo la fase di acuzie,
determinano, inoltre, una crescente necessità di supportare il cittadino sul territorio.
Da tali fenomeni deriva un bisogno crescente di assistenza domiciliare/residenziale e di
rafforzamento della continuità territorio-ospedale-territorio, soprattutto in aree geografiche critiche,
al quale occorre poter rispondere anche con modalità innovative e sostenibili.
Il ricorso alle Tecnologie dell’Informazione e Comunicazione (ICT) per l'erogazione di servizi di
assistenza sanitaria in situazioni in cui professionisti della salute e utenti non si trovino nella stessa
località rappresenta un'opportunità per rispondere in maniera efficace ed efficiente ai nuovi bisogni
della popolazione e per promuovere lo sviluppo del sistema socio-sanitario regionale.
Individuando l’utilizzo delle tecnologie per il rafforzamento della continuità assistenziale e
dell’assistenza domiciliare/residenziale come priorità di intervento, si intende sviluppare la
telemedicina come strumento di sistema, implementando modalità innovative di erogazione di
prestazioni in ambito sanitario (televisita, teleconsulto, telesalute) e socio-assistenziale
(teleassistenza).
Azioni
Occorre avviare, anche a seguito di un’apposita fase pilota, l’implementazione sistematica di
prestazioni erogate tramite l’utilizzo delle ICT, in forma sostitutiva e/o integrativa rispetto alle
modalità tradizionali, volte ad assicurare assistenza medico-infermieristica a distanza, a partire dalle
seguenti categorie di pazienti:
• pazienti fragili e con malattie croniche (quali diabete, scompenso cardiaco, aritmie,
ipertensione, insufficienza respiratoria, ulcere degli arti inferiori, demenze), a
completamento e supporto del chronic care model;
• pazienti che necessitano di terapia del dolore e cure palliative;
• pazienti in riabilitazione (area ortopedica, area neurologica, area pneumologica, area
cardiovascolare, area geriatrica);
• pazienti pediatrici.
Nell’implementazione di tali prestazioni si terrà conto dei risultati del progetto europeo RICHARD
(Regional ICT based Clusters for Healthcare Applications and R&D Integration), coordinato dalla
Regione Toscana, nell’ambito del quale è stata elaborata una guida pratica con indicazioni
metodologiche specifiche per l’integrazione di servizi di telemedicina nei sistemi di erogazione
dell’assistenza socio-sanitaria (“Ready, Steady, Go: a telehealth implementation toolkit”).
Al fine di procedere alla realizzazione di tali azioni, occorre preliminarmente:
• definire e validare i percorsi assistenziali nei quali viene inserita la prestazione di
telemedicina;
• definire i criteri di autorizzazione e accreditamento delle strutture che erogano tali
prestazioni, con i relativi aspetti contrattuali;
• inserire le prestazioni nel catalogo regionale e definire le quote di
remunerazione/rimborso;
• valutare gli aspetti di tutela della privacy (informativa sui trattamenti e consenso
informato dei pazienti).
Per quanto attiene all’architettura tecnologica di riferimento, la gestione delle informazioni tra
“centro erogatore”, ovvero il soggetto che svolge la prestazione in modalità telematica, e l’utente
può avvenire in modo diretto o attraverso un centro servizi.
Per le applicazioni di telemedicina che saranno implementate in Regione Toscana, si indica fin da
ora l’opportunità di “centro servizi”.
In tale modalità, le informazioni sanitarie generate dall’utente vengono registrate in un apposito
spazio (repository), dopo essere state, se necessario, normalizzate (in caso ad esempio di utilizzo di
formati proprietari da parte degli apparecchi di rilevazione dei parametri vitali).
L’accesso a tali informazioni da parte del centro erogatore può avvenire in due modalità:
• consultazione del repository centrale mediante apposita applicazione web fornita dal centro
servizi;
• acquisizione sul proprio sistema software gestionale (ad es. il sistema software di cartella
clinica dei medici di famiglia) a partire dai dati presenti sul repository del centro servizi.
In entrambi i casi, il colloquio deve avvenire attraverso specifiche tecniche aderenti agli standard
regionali, inserite all’interno di documenti tecnici denominati RFC (request for comment). Le
applicazioni che usano i servizi sviluppati in accordo agli RFC devono essere accreditate dallo
specifico organo di Regione Toscana denominato e-Toscana Compliance.
Analogamente, con le stesse modalità, gli esiti derivanti dalla prestazione sono trasmessi dal centro
erogatore all’utente, attraverso il centro servizi.
Lo strumento che si ritiene di individuare per l’attuazione di quanto descritto è l’adozione di una
delibera che definisca gli elementi preliminari sopra richiamati (percorsi assistenziali, criteri di
accreditamento/autorizzazione, quote di remunerazione/rimborso, inserimento nel catalogo delle
prestazioni, tutela della privacy) e fornisca linee di indirizzo per le aziende sanitarie per
l’introduzione di prestazioni erogate tramite l’utilizzo delle ICT, attraverso specifici progetti
aziendali o, preferibilmente, di Area vasta.
4. Il miglioramento organizzativo per il benessere degli operatori del Sistema Sanitario
Regionale
Le risorse umane hanno un'importanza prioritaria nelle organizzazioni, tanto più nel sistema sociosanitario dove si erogano servizi alla persona. Un’azienda sanitaria va considerata come un insieme
di talenti, capacità, competenze e idee: un capitale intellettuale, non tangibile, dove l’intelligenza
delle persone e della organizzazione diventano protagonisti e dove ognuno è al tempo stesso Cliente
e Fornitore di servizi. Dunque conoscere le opinioni e mettersi in ascolto e portare avanti interventi
ad hoc dove emergano criticità è essenziale per migliorare le prestazioni e la soddisfazione dei
lavoratori.
Le normative nazionali (ma anche internazionali) danno disposizioni affinché le organizzazioni
intervengano strategicamente sulle problematiche inerenti il benessere organizzativo (vedi, ad
esempio, la Direttiva del Ministro della Funzione Pubblica del 24 marzo 2004 sulle “Misure
finalizzate al miglioramento del benessere organizzativo nelle pubbliche amministrazioni” ed il
D.Lgs. 81 del 2008).
Alle attività di rilevazione sul clima interno da tempo avviate nel SST, sullo stress lavoro-correlato
e su variabili individuate specificamente in seguito a preliminari indagini descrittive effettuate nelle
aziende sanitarie, devono conseguire interventi strutturati volti a superare le difficoltà evidenziatesi.
Ciò risulta fondamentale per la motivazione degli operatori e naturalmente per il funzionamento
organizzativo nel suo complesso.
Azioni
1) a livello regionale:
• sviluppare e consolidare il Centro di riferimento regionale sulle criticità relazionali
(CRRCR), strutturandolo in modo da svolgere una funzione di coordinamento delle attività
svolte dai professionisti che operano nelle Aziende sul tema del benessere organizzativo e
della prevenzione del disagio lavorativo, di raccordo con la programmazione regionale, di
erogazione di buone pratiche;
•
prevedere, nell’ambito dei percorsi formativi interprofessionli ECM, moduli volto a
presentare e valorizzare l’azione di ciascun dipendente quale contributo al benessere
organizzativo complessivo con conseguenti opportunità di miglioramento dei servizi erogati;
2) a livello aziendale:
• sviluppo ed implementazione delle consulenze psicologiche rivolte alle organizzazioni ed
agli operatori che lavorano nel sistema sanitario: tali attività saranno portate avanti da figure
professionali aziendali competenti in materia, e coordinate dal CRRCR;
•
il Piano complessivo (cosa può fare l’azienda) che si prevede debba essere attivato in
ciascuna Azienda sanitaria, anche a seguito degli esiti delle apposite indagini descrittive
condotte, e sostenuto consapevolmente dal management, deve fondarsi su un set di azioni,
personalizzate e diversificate in base alle caratteristiche di ciascuna realtà e mirate a
migliorare l’ambiente lavorativo sotto tutti gli aspetti: da quello motivazionale a quello
ambientale e di vita privata;
•
sviluppare le intranet aziendali con diffusione di obiettivi, risultati aziendali e indirizzi del
management; valutare la possibilità di attivazione di Suggestion box, ovvero una sorta di
casella dei suggerimenti volta a incrementare il dialogo tra Azienda e collaboratori e a
implementare e premiare le idee migliori;
•
sostenere l’adozione di pratiche condivise e comparabili di valutazione del disagio psicosociale, in particolare a seguito dell’introduzione del D.Lgs 81/08, con lo scopo di
contrastare lo stress e sviluppare il benessere fisico, psicologico e sociale di ciascun
lavoratore;
•
in ottica di differenza di genere, un’attenzione particolare deve essere riservato alle donne in
gravidanza a causa delle difficoltà riscontrate durante l’attesa e dopo la nascita nella
ricollocazione lavorativa.
5. Lo sviluppo di un approccio di genere alla salute dei cittadini
In Toscana, come in Italia, le donne vivono più a lungo degli uomini, ma la più lunga aspettativa di
vita del genere femminile rispetto a quello maschile non implica una migliore qualità della vita
stessa: le donne sono esposte ad più malattie e generalmente assumono più farmaci. Secondo
l’ultima indagine quinquennale ISTAT su “Condizioni di Salute e ricorso ai servizi sanitari” e
confermata per la Toscana dal primo “report sulla Salute di Genere” - le donne sono affette con
maggiore frequenza degli uomini da quasi tutte le patologie croniche, in particolare da patologie
osteoarticolari, malattie neurodegenerative, diabete, disturbi della funzione tiroidea, ipertensione
arteriosa, vene varicose, osteoporosi, cefalea.
In particolare le malattie in cui le donne presentano maggior prevalenza rispetto agli uomini sono:
osteoporosi (più 736%) malattie tiroidee (più 500%) depressione ansietà (più 138%), cefalea ed
emicrania (più 123%), malattia di Alzhemeir (più 100%), cateratta (più 80%), artrosi e artrite (più
49%), calcolosi (più 31%), ipertensione arteriosa (più 30%), diabete (più 9%), allergie (più 8%),
alcune malattie cardiache (più 5%).
E’ dunque palese, come confermano numerose e consolidate evidenze scientifiche, che le differenze
di genere hanno un forte impatto sull’incidenza e sul decorso di differenti patologie che spesso
hanno sintomi, decorso clinico e esiti diversi nella donna e nell’uomo. La stessa organizzazione
Mondiale della Sanità, le Conferenze Internazionali a partire da quella di Pechino del 1995 e le
risoluzioni dell’Unione Europea indicano la necessità di assumere la salute delle donne e delle
bambine come elemento prioritario dello sviluppo sociale per ridurre diseguaglianze e promuovere
l’equità. La Salute di Genere sostiene sempre l’OMS, deve diventare uno strumento sistematico e
per questo ha inserito dal 2000 la Medicina di Genere nell’Equity Act a testimonianza che il
principio di equità implica non solo la parità di accesso alle cure di donne e uomini, ma anche
l’adeguatezza e l’appropriatezza di cura secondo il proprio genere.
La medicina di genere è ormai una realtà da cui non si può prescindere; non può e non deve,
tuttavia, svilupparsi come una specialità a se stante, ma come una integrazione trasversale di
specialità e competenze mediche, affinché si formi una cultura e una presa in carico della persona
che tenga presente le differenze di genere non solo sotto l’aspetto anatomo-fisiologico, ma anche
delle differenze biologiche-funzionali, psicologiche, sociali e culturali, oltre che ovviamente di
risposta alle cure.
Azioni
Si ritiene opportuno istituire a livello regionale un centro di coordinamento che svilupperà in
integrazione e coerenza con le aziende sanitarie, una serie di azioni volte a:
• promuovere e individuare all’interno delle strutture sanitarie pubbliche percorsi che
garantiscono la presa in carico della persona tenendo conto della differenza di genere al fine
di ottenere una sempre maggiore appropriatezza e personalizzazione della terapia;
•
ricercare percorsi ottimali per sensibilizzare e formare gli operatori sanitari verso il
determinante genere per garantire equità di approccio diagnostico, valutativo e terapeutico;
•
valorizzare, anche in relazione ad altre strategie regionali, azioni dirette a conseguire e
diffondere una politica di intervento sulla Salute di Genere e sostenere le strategie efficaci
per ridurre le disuguaglianze sviluppando iniziative per il riconoscimento e l’effettivo
rispetto dei diritti umani delle donne e delle bambine;
•
sviluppare ricerche finalizzate a mettere in atto soluzioni specifiche di genere nel campo dei
fattori di rischio e della prevenzione primaria e secondaria della cura delle malattie;
•
incentivare e valorizzare gli interventi di prevenzione e di diagnosi precoce delle patologie
attraverso la sempre maggiore diffusione dei programmi di screening, in particolare del paptest, della mammografia, e della prevenzione delle malattie cardiovascolari;
•
sviluppare soluzioni innovative di accesso ai servizi;
•
dare organicità e sistematicità alle esperienze già intraprese e consolidate nel territorio
toscano a partire dal Codice Rosa.
6. La promozione della ricerca per la salute e la valorizzazione dei risultati
La ricerca sanitaria, intesa come parte integrante delle attività del Servizio Sanitario Regionale, è
elemento fondamentale per garantire ai cittadini una sanità efficiente e rispondente ai reali bisogni
di assistenza e cura. Come ricerca sanitaria va considerato un ampio spettro di attività scientifiche e
tecnologiche che, a partire dalla ricerca scientifica di base conduce alla preclinica, alla clinica o alla
ricerca sui sistemi sanitari e la loro organizzazione, azioni tutte finalizzate alla produzione di
innovazione dei processi di salute anche attraverso la definizione di nuovi strumenti per la diagnosi
e cura o loro aggiornamento.
In particolare, in ambito sanitario, promuovere una ricerca di qualità costituisce un investimento che
alimenta le conoscenze scientifiche ed operative a beneficio dello stato di salute dei cittadini, della
qualità del servizio sanitario e dello sviluppo economico del territorio.
Azioni
• Incrementare le capacità progettuali e operative del sistema regionale della ricerca per la
salute (verso Horizon 2020), attraverso azioni mirate alla creazione e all’implementazione di
reti regionali, nazionali ed europee, che coinvolgano tutti gli attori del SSR, ciascuno dei
•
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•
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•
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quali contribuirà, mettendo in condivisione competenze e strumenti, ad ottimizzare le
attività di ricerca e a favorire il raggiungimento di obiettivi di trasferimento tecnologico e di
sviluppo economico;
sviluppare e implementare, con il sistema universitario, della piattaforma DIPINT per la
promozione dell’integrazione tra l’attività assistenziale, quella didattica e quella di ricerca in
campo sanitario;
valorizzare i risultati della ricerca biomedica anche in relazione alla tutela della proprietà
intellettuale, all'avvio al trasferimento tecnologico e all'inserimento delle innovazioni nella
pratica clinica;
promuovere collaborazioni e sinergie fra i vari attori della ricerca, innovazione e
trasferimento tecnologico (Sistema sanitario, Università e centri di ricerca, impresa),
attraverso il coinvolgimento del Distretto Tecnologico Regionale Scienze della Vita e del
Cluster nazionale ALISEI. In questo quadro, va inteso lo sviluppo e consolidamento della
Fondazione Toscana Life Sciences come tendenziale luogo operativo per lo sviluppo
strategico delle funzioni di ecosistema del Distretto Life Sciences;
implementare e sviluppare sistemi di analisi e ricerca sui modelli di governance sanitaria,
nel quadro delle azioni prioritarie della Commissione Europea in tema di sostenibilità dei
sistemi sanitari e di welfare (Europa 2020), attraverso il potenziamento e l’implementazione
del sistema MeS di valutazione della performance anche come base per la progettazione
europea e lo sviluppo di network europei e internazionali sul tema;
rilanciare la filiera della salute, con particolare riferimento alla capacità di creare sinergie ed
integrazioni nel campo della medicina, della genomica, della bioinformatica, dell’Health
Care IT, della farmacologia, della chimica, per l’individuazione di progettualità da
realizzarsi in collaborazione con le imprese del territorio regionale, anche attraverso
strumenti quali il Pre-Commercial Procurement pubblico;
consolidare nel sistema sanitario regionale le azioni di supporto e valorizzazione della
sperimentazione clinica con particolare riferimento alle azioni previste dalla DGRT n.
503/2013.
Sviluppare, supportare e valorizzare il personale del Sistema Sanitario Regionale impegnato
in attività di ricerca pre-clinica e clinica attraverso azioni coordinate di scouting,
reclutamento, formazione ed accompagnamento nell’ambito delle attività dedicate
all’implementazione di percorsi d’innovazione.
7. Il miglioramento del sistema di gestione delle liste d’attesa per le prestazioni di specialistica
e diagnostica strumentale
Il contributo che la sanità ha dato all’economia negli anni più recenti della crisi, riducendo le risorse
necessarie per il suo funzionamento, ha determinato una forte attenzione del management ad
assicurare qualità e dimensione adeguata delle attività di cura a maggior impatto di salute e costo
sui cittadini ed ha certamente contribuito a rallentare il riallineamento continuo, registrato negli
ultimi anni, tra domanda di salute - nella sua espressione specialistica e diagnostica - e dimensione
anche organizzativa, dell’offerta delle competenze e tecnologie necessarie.
I tempi e le liste di attesa, pur in presenza di una contrazione della domanda, registrano comunque,
con una diversa espressività locale, un progressivo incremento che, se non rallentato o invertito, può
determinare un razionamento reale e implicito della domanda, sia in termini di equità che di
efficienza allocativa. Lunghi tempi d’attesa possono infatti inibire il consumo anche in presenza di
effettiva necessità e sono un forte incentivo a spostarsi verso prestazioni private a pagamento,
riducendo in tal modo l’equità nell’accesso ai servizi sanitari.
I motivi della costruzione e dell’allungamento delle liste d’attesa sono certamente molteplici: al fine
di favorirne il contenimento, occorre infatti intervenire con opportune iniziative su alcuni
determinanti di evidenza riconosciuta, quali il progressivo invecchiamento della popolazione,
l’aggiornamento tecnologico, il diffondersi di una cultura nuova della salute (percepita come
benessere e non come semplice assenza di malattia) anche legata all’aumento del reddito pro-capite,
le necessità sanitarie che evolvono all’aumentare delle conoscenze, l’appropriatezza prescrittiva, la
capacità organizzativa del sistema sanitario, l’insufficienza dell’offerta, il ruolo ricoperto dai medici
prescrittori, la medicina difensiva.
Il rilievo delle liste e dei tempi d’attesa in sanità è cresciuto molto negli ultimi anni sia all’estero
che in Italia, tant’è che esse vengono oramai definite “una componente strutturale dei livelli
essenziali di assistenza (LEA) in grado di influenzare il risultato clinico delle prestazioni sanitarie”.
Proprio in quest’ottica il Governo italiano, d’intesa con le Regioni, ha dato vita al Piano nazionale
di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006/2008 e successivamente al Piano nazionale
di governo delle liste di attesa per il triennio 2010/2012, piani ai quali la Regione Toscana ha dato
piena attuazione.
Azioni
Occorre promuovere ed implementare un Sistema di governo e controllo dei tempi e liste di attesa
della Regione Toscana a cui tutte le aziende sanitarie dovranno conformarsi nella logica
dell’accreditamento quali-quantitativo della offerta specialistica e diagnostica ambulatoriale,
definendone i principi, i criteri, i requisiti e le caratteristiche organizzative.
In particolare il Sistema di governo e controllo dei tempi e liste di attesa della Regione Toscana si
ispirerà al rispetto dei seguenti principi:
• responsabilizzazione clinica ed appropriatezza prescrittiva: nelle procedure di prenotazione
delle prestazioni ambulatoriali specialistiche deve essere previsto l’uso sistematico
dell’indicazione di prima visita e controllo, del quesito diagnostico e delle classi di priorità
come di seguito previste:
- U (urgente)
- B (breve)
- D (differibile)
- P (programmata)
•
ridisegno delle relazioni tra medicina generale e specialistica ospedaliera: la nuova
organizzazione della medicina generale nelle AFT, e in particolare le Case della Salute,
rappresenteranno il luogo e la dimensione culturale delle nuove relazioni tra specialisti
ospedalieri/ambulatoriali e medicina generale che, con al centro il diritto alla salute del
cittadino, potranno prevedere anche innovazioni nelle modalità comunicative consentite
dalle tecnologie informatiche (telemedicina);
•
promozione dell’estensione di CUP di seconda generazione, che facilitino la relazione tra
professionisti, promuovendo la distinzione tra agende di prima prenotazione, facilmente
disponibili e accessibili al cittadino, e agende di follow-up ad accesso esclusivo dei
professionisti per assicurare continuità nei percorsi assistenziali, in particolare per la
cronicità;
•
utilizzo dell’attività libero professionale intramuraria (ALPI) quale ulteriore possibile
strumento per il governo delle liste e il contenimento dei tempi di attesa. Le prestazioni
erogate in tale regime possono contribuire ad integrare l’offerta istituzionale allorquando
una ridotta disponibilità, anche temporanea, di prestazioni in regime istituzionale metta a
rischio la garanzia di assicurare al cittadino le prestazioni stesse entro i tempi massimi
previsti, anche prevedendo – se necessario - l’erogazione di servizi gratuiti ai cittadini in
orari serali e prefestivi. Questa libera professione “aziendale” andrà concordata coi
professionisti e sostenuta dall’azienda sanitaria, riservando al cittadino solo l’eventuale
partecipazione al costo;
•
introduzione dei Poli ad alta produttività, come modello organizzativo sperimentale, anche
con possibile estensione dell’orario tradizionale, per alcune prestazioni di diagnostica
specialistica ad alta rilevanza epidemiologica e di valutata appropriatezza;
•
valorizzare del ruolo fondamentale della comunicazione e dell’informazione degli utenti,
promuovendone inoltre la partecipazione alle decisioni delle aziende sanitarie unitamente
alle associazioni di tutela dei consumatori e di volontariato;
•
ridisegno della offerta specialistica clinica per alcune funzioni operative specialistiche
regionali, con particolare criticità di offerta nei territori, con l’introduzione nelle aziende
sanitarie locali degli ambulatori ad indirizzo specialistico.

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