Comune di Mondolfo ___________________________________________________ UFFICIO TRIBUTI ESTREMI DI PRESENTAZIONE (RISERVATO ALL'UFFICIO) __________________________________________________________________________ Via Garibaldi 1, 61037 Mondolfo (PU) – Tel. 0721/939213 – Fax 0721/959455 – Internet: www.comune.mondolfo.pu.it E-mail: [email protected] – Posta Elettronica Certificata PEC: [email protected] Orario di apertura al pubblico: lunedì – martedì – mercoledì – venerdì dalle ore 08.30 alle ore 13.00 – giovedì dalle ore 16.00 alle ore 18.30 _________________________________________________________________________________________ RICHIESTA DI RIMBORSO CONTRIBUENTE PERSONA FISICA CODICE FISCALE COGNOME NOME IL NATO A RESIDENTE A IN VIA CONTRIBUENTE DIVERSO DA PERSONA FISICA CF N° / SCALA/INT / N° / SCALA/INT / PI DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE DOMICILIO FISCALE DICHIARANTE (DIVERSO DAL CONTRIBUENTE) COGNOME CODICE FISCALE NOME RESIDENTE A IN QUALITÀ DI IN VIA (DATI FACOLTATIVI) RECAPITO TELEFONICO DELL'UTENTE FAX INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA - PEC In riferimento al seguente tributo comunale e per le seguenti annualità: (indicare il tributo per il quale si chiede il rimborso, es.: ICI/IMU/Rifiuti ecc. e le relative annualità) C H I E D E il rimborso totale o parziale del tributo, per le seguenti motivazioni: (indicare di seguito una breve descrizione dei motivi per i quali si chiede il rimborso) C H I E D E che la somma eventualmente risultante a credito venga rimborsata con la seguente modalità RISCOSSIONE DIRETTA PRESSO SPORTELLO BANCARIO DELLA TESORERIA COMUNALE (Per somme inferiori ad € 1.000,00) ASSEGNO BANCARIO CIRCOLARE EMESSO DALLA TESORERIA COMUNALE (Per somme inferiori ad € 1.000,00) (Con spese di riscossione a carico del contribuente) ACCREDITO SU C/C BANCARIO O POSTALE DIRETTAMENTE INTESTATO AL CREDITORE DEL RIMBORSO Ai sensi di Legge, per somme superiori ad € 1.000,00 questa modalità è obbligatoria) Coordinate Bancarie Internazionali (IBAN): PAESE CHECK CIN ABI CAB N° CONTO PRESSO LA SEGUENTE BANCA/POSTA: (Con spese di riscossione a carico del contribuente) __________________________________ Ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si comunica che il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza è finalizzato alla gestione dei procedimenti amministrativi relativi ai Tributi Comunali. Il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali. I dati conferiti potranno essere comunicati, se necessario, ad altri Settori dell'Amministrazione Comunale e ad altri soggetti pubblici. Il titolare del trattamento è il Comune di Mondolfo. Il responsabile del trattamento è il Funzionario Responsabile del Tributo richiesto in rimborso. DATA DELLA RICHIESTA FIRMA DEL DICHIARANTE ____________________________ ISTANZA CORREDATA CON COPIA DI UN DOCUMENTO D'IDENTITA'
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