Dal Piemonte una
proposta per la
Specialistica interna
pagina 9
Il burnout nei professionisti
che si occupano di
tossicodipendenza
pagina 14
Previdenza:
La nuova normativa
del fondo ambulatoriali
pagina 24
Anno XIII numero 6| 2013
6
Bimestrale d’informazione
2013
medicalnetwork
Sped. abb. post. - DL 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma
L A R I V I S TA D E L M E D I C O S P E C I A L I S TA A M B U L AT O R I A L E
STATUTO
Il perché
delle nuove modifiche
SOCIETÀ ITALIANA
DI FORMAZIONE PERMANENTE
PER LA MEDICINA SPECIALISTICA
indice
EDITORIALE
ATTUALITÀ
Il perché delle nuove modifiche
di Giuseppe Nielfi
Il diabete mellito: evoluzione e correlazioni nella storia
di Vincenzo Ciruzzi
La proposta del Sumai-Piemonte
per organizzare la Specialistica ambulatoriale interna
di Giorgio Visca, Renato Obrizzo, Fernando Muià
Il burnout nei professionisti
che si occupano di tossicodipendenza
di Pescicolo R., Cardone M., Caracciolo P., Ferretti M.R.,
Russo F., Iovine A., Limardi A., Del Tufo S.
info
3
LA RIVISTA DEL MEDICO
SPECIALISTA AMBULATORIALE
4
6
9
14
SCIENZA E RICERCA
A Pescara il primo corso di aggiornamento regionale Sifop
21
di Franco Longhi, Gabriele Catena
Nuove prospettive assistenziali nella specialistica ambulatoriale 22
Abstract di Marco Lacerenza, Giuseppe Nielfi, Giuseppina Campisi
RUBRICHE
Previdenza
La nuova normativa dei Fondi Ambulatoriali
di Paolo Quarto
medicalnetwork
24
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Hanno collaborato
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Sped. abb. post. - DL 353/2003
(conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1,
comma 1, DCB Roma
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2
medical network 2 | 2008
editoriale
Luci e ombre di
un anno
appena iniziato
Enpam. Fondo Specialisti ambulatoriali.
Scomparso Roberto Barbetta
Lo scorso 17 gennaio è venuto a mancare il collega
e amico Roberto Barbetta (66 anni), Vice presidente
(Veneto) del Comitato consultivo Enpam del Fondo
degli specialisti ambulatoriali. Il Sumai-Assoprof tutto
nell’esprimere le proprie condoglianze si stringe
con vivo affetto attorno alla famiglia in un momento
così doloroso
ROBERTO LALA
Segretario Generale Sumai
ari colleghi,
l’anno appena inaugurato è iniziato con alcuni timidi segnali di
riapertura del dialogo a livello istituzionale per quanto riguarda la sanità e le
misure che dovrebbero servire a riprendere le fila del sistema dopo anni di
politiche fatte solo di tagli, senza riuscire a programmare nulla. In questo
senso mi riferisco al Patto per la Salute che come annunciato da Governo e
Regioni dovrebbe essere sottoscritto entro il mese di febbraio. In seconda
battuta penso all’istituzione di una cabina di regia che coinvolge tutte le
rappresentanze del comparto presso il Ministero della Salute e si pone
l’obiettivo di essere un vero e proprio momento di confronto ed elaborazione
e confronto sui temi legati al futuro del Ssn.
Ma se qualcosa (sempre poco diciamocelo francamente) ha ripreso a
muoversi lo stesso non si può dire per il rinnovo delle convenzioni.
Senza paura di ripetermi credo che sia davvero il tempo che le Regioni
si assumano senza mezzi termini le proprie responsabilità e dicano
chiaramente e senza troppo giri di parole cosa intendono fare. Se la
volontà è quella di costruire una sanità territoriale intergrata e che
tenga conto dei nuovi bisogni di salute dei cittadini il Sumai-Assoprof
è pronto da subito, ma se invece il tentativo è quello di ‘camuffare’ la
riforma (che ricordo va fatta per legge) attraverso una decomposizione
e ulteriore frammentazione del sistema, è chiaro che non siamo disposti
a procedere.
Ma a prescindere dalle grandi tematiche che avvolgono il futuro del
nostro Ssn vorrei soffermarmi anche sull’annoso argomento della
responsabilità professionale. Tra spot che continuano a gettare fango
sul nostro Ssn e numeri, quantomeno ‘folli’, che girano sui media
rispetto all’impatto reale del fenomeno stiamo veramente arrivando ad
un punto di non ritorno. Sull’obbligo assicurativo (prorogato ad agosto
2014) il Tavolo sembra essersi arenato, per i professionisti è sempre più
difficile trovare una polizza e tutto ciò non fa altro che alimentare
tensioni tra gli operatori, senza considerare poi come in questa ‘terra
di nessuno’ si sta inculcando nei cittadini sempre più diffidenza e
sfiducia nei confronti del Ssn e verso chi vi lavora.
Per questo, crediamo che servano provvedimenti urgenti perché un
Paese serio non può proseguire a ‘traccheggiare’ in questo modo. Come
sempre, vi invito quindi a tenere alta la guardia perché è proprio in
questi momenti che il Sindacato tutto deve mostrare attenzione,
partecipazione e capacità sempre più vigorosa nel combattere soprusi e
ingiustizie che stanno condannando la nostra sanità (che a prescindere
da tutto rappresenta un fiore all’occhiello del nostro Paese e una
conquista di civiltà), ad un lento declino. Questo non deve accadere e il
Sumai-Assoprof si batterà in ogni dove per scongiurarlo.
C
medical network 6 | 2013
3
STATUTO
Il perché delle nuove modifiche
STATUTO
attualità
di Giuseppe Nielfi
Presidente Sumai
4
L’aggiornamento dei regolamenti avvenuto nel corso del
recente Congresso di Acicastello consente di rispondere in
modo efficace ai problemi, alle richieste e ai temi emergenti
della specialistica ambulatoriale, della sanità e più in generale,
della realtà socio-politica nazionale
L’
assemblea congressuale di
Acicastello ha approvato a
larghissima maggioranza
una serie di modifiche volte ad aggiornare il nostro Statuto. Uno statuto può essere visto come il “software” di una organizzazione, uno
strumento che, per consentire all'organizzazione stessa di dare risposte
adeguate ad un contesto in continuo mutamento, non può che essere sottoposto a frequente manutenzione.
Le modifiche, al di là di alcune che
sono strettamente tecniche, si inseriscono su due direttrici: da un lato intervenire sulla vision sindacale e dall'altro potenziare la cinghia
di trasmissione fra i tre livelli di organizzazione del sindacato: provinciale, regionale, nazionale. Le modifiche alla vision costituiscono un
salto di qualità per il Sumai: non
solo azione di patrocinio sindacale
a favore dei propri iscritti e delle
aree di attività professionali esercitate, ma anche una vera azione ad
ampio respiro a difesa e promozione del Ssn, con la partecipazione alle iniziative finalizzate a questo scopo. Si apre quindi la porta ad un più
vigoroso intervento sul piano polimedical network 6 | 2013
tico, istituzionale, accademico e professionale per la difesa del Servizio
Sanitario Nazionale, conquista democratica del nostro paese.
Non è superfluo ricordare che i diritti che il nostro Ssn garantisce:
equità, accessibilità, solidarietà,
non sono così sicuri e scontati, ma
vanno presidiati giorno per giorno. È un dato ormai consolidato
come un servizio sanitario pubblico, proprio per i principi su cui è
fondato, garantisca risultati più efficaci in termini di aspettativa di
vita; basta confrontare i dati italiani con quelli americani, per confermare come la tecnologia medica da sola non sia sufficiente. Negli Usa l'aspettativa di vita media
è inferiore a quella italiana, e si registra una notevole variabilità di
questa fra le diverse classi etniche
e sociali, a conferma della necessità di una funzione di riequilibrio
sociale ed organizzativo che solo
un servizio sanitario pubblico è in
grado di fornire. Ma, ripeto, questo assunto è ogni giorno attaccato e messo in pericolo, per lo più
dalle contingenze economiche (ma
anche da modelli organizzativi che
vedono la sanità come un merca-
to e non come un servizio all’individuo ed alla collettività), e quindi costante deve essere l'intervento di tutti i soggetti interessati per
difendere il nostro modello sanitario ed il Sumai si pone in prima fila in questa azione, inserendola da
oggi fra gli scopi primari della propria ragion d'essere.
Il secondo filone riguarda l'asse organizzativo sindacale nazionaleregionale-provinciale, dove si rafforzano i collegamenti funzionali
fra regioni e province, con la partecipazione del segretario regionale alle assemblee provinciali, così
da migliorare la conoscenza delle
problematiche regionali e locali e
testimoniare la vicinanza del sindacato regionale ai singoli iscritti.
Si rafforzano anche i collegamenti amministrativi per rispondere
con trasparenza alle richieste della vigente normativa fiscale, che
vede le tesorerie regionali e provinciali agire per conto della tesoreria nazionale, quali sezioni di una
singola unità operativa nazionale,
con l'obbligo di una puntuale documentazione fiscale da conservarsi non solo nell'abituale sede provinciale o regionale, ma anche al
livello superiore, regionale o nazionale.
Un terzo elemento di novità riguarda l'apertura alle forze più attive e
vitali della categoria e della società
con la possibilità di cooptare nei
consigli provinciali e regionali stakeholder di istanze significative:
penso alle tematiche di genere, al ricambio generazionale, alla collaborazione con il mondo accademico e
con quello della ricerca clinica.
Ancora, si sono inserite una serie di
modifiche per preparare l'organiz-
zazione alla possibile abolizione delle Province, mediante il passaggio
a strutture intercomunali che garantiscano la presenza sindacale periferica anche in caso di abolizione
delle Province, presidiando altresì
la fase di transizione senza alcuna
caduta di presenza rispetto al livello attuale.
Da ultimo ricordiamo la possibilità
di mantenere lo status di eletto, in
deroga ai requisiti statutari, fino al
primo congresso nazionale successivo al compimento del 70° anno
d’età. Se vogliamo individuare un
punto d'inizio e di fine dell'anno
sindacale questo è rappresentato dal
congresso nazionale, con il quale
sarebbe auspicabile sincronizzare i
rinnovi degli organi istituzionali periferici, quindi non solo nazionale
ma anche regionali e provinciali. In
questo senso va la modifica della
norma sulla decadenza per raggiunti limiti di età, che vuole ridurre
l'impatto sulla funzionalità dell'organizzazione di un fattore esterno,
quale l'età anagrafica, consentendo
all’eletto di poter terminare la propria opera e al sindacato di riprendere il nuovo anno di impegno, rinnovato in occasione della propria
assise congressuale.
In conclusione, con l’aggiornamento dello Statuto, ritengo si sia fatto
un ottimo lavoro per consentire al
nostro “software” di rispondere in
modo efficace ai problemi, alle richieste, ed ai temi emergenti della
specialistica ambulatoriale, della sanità e più in generale, della realtà
socio-politica nazionale, pronti,
sempre e comunque, a correggerci
e migliorarci.
medical network 6 | 2013
attualità
STATUTO
LE MODIFICHE,
AL DI LÀ DI ALCUNE CHE
SONO STRETTAMENTE
TECNICHE,
SI INSERISCONO SU DUE
DIRETTRICI:
DA UN LATO INTERVENIRE
SULLA VISION SINDACALE
E DALL'ALTRO
POTENZIARE
LA CINGHIA DI
TRASMISSIONE
FRA I TRE LIVELLI
DI ORGANIZZAZIONE
DEL SINDACATO:
PROVINCIALE,
REGIONALE, NAZIONALE
5
STORIA DELLA MEDICINA
STORIA DELLA MEDICINA
attualità
di Vincenzo Ciruzzi,
Specialista
ambulatoriale
cardiologo
ASL Napoli 1 Centro,
ASL Napoli 2 Nord
6
Il diabete mellito: evoluzione
e correlazioni nella storia*
Un excursus storico-scientifico per ripercorrere le tappe
più significative per questa patologia: dalla sua
conoscenza, già nel 2500 a.C., fino al Nobel per la
scoperta dell’insulina nel 1969
O
ggi del Diabete conosciamo
molto e il target delle scoperte viene sempre più spostato in avanti, ma non è peregrino
conoscerne il punto di partenza. A
tal proposito abbiamo due dotte affermazioni che ci confortano: il famoso cardiochirurgo Alexis Carrel
disse: “Le cose si conoscono meglio
se le si conoscono dall’inizio”, ed
ancora il filosofo positivista Auguste Compte affermò: “Non si conosce a fondo una scienza se non si
conosce il suo passato”. La storia della medicina non è una disciplina che
rivolge selettivamente la propria attenzione all’evolversi dell’arte medica nel tempo e che non si dedica
al semplice rapporto medico-malato, ma interessando l’uomo malato
nella sua interezza fa sì che la medicina interagisca con vari campi
dello scibile, quali l’antropologia, la
psicologia, la bioetica ecc…
Anticamente la medicina era intimamente connessa con la filosofia
e da essa traeva spunti e insegnamenti per la ricerca scientifica, per
lo studio ragionato, per la ricerca
delle cause. Gli antichi filosofi erano anche medici e viceversa.
Il Diabete è conosciuto dalla notte
dei tempi: infatti, nel famoso papiro di Ebers datato 2500 a.C., tra le
tante malattie e terapie enumerate
si parla se pur genericamente di una
Poliuria che rinsecchiva le carni e
portava inesorabilmente alla morte. Il famoso medico indiano, Sushuta, descrisse una malattia caratterizzata da sete intensa e abbondantissime urine, le quali attiravano le formiche (forse perché dolci?).
Ippocrate, padre della medicina, parla di poliuria e in un suo aforisma
dichiara che se un uomo urina molto ciò è dovuto o al fatto che il malato beva più del consentito o perché l’organismo non è in grado di
assorbire le bevande. Ma il primo
vero diabetologo della storia (mi si
consenta il termine) fu Areteo di
Cappadocia vissuto nel I secolo d.C.
che descrisse più dettagliatamente
i sintomi della malattia e ne coniò
il nome diabete da Dia-Baino (pas-
*Pubblichiamo la relazione che il dott. Ciruzzi ha tenuto al Convegno “L’aterosclerosi e la
sindrome metabolica, aspetti multidisciplinari”, tenutosi a Pozzuoli (NA) nel dicembre 2013
medical network 6 | 2013
so attraverso), ritenendo che le
membra e gli organi del malato si
liquefacessero e da qui l’intensa poliuria. Anche il grande Galeno nella sua immensa opera si interessò
di diabete definendolo Diarrea Urinosa. Come si nota tutti gli antichi
medici avevano correttamente focalizzato l’attenzione sul sintomo
più eclatante: La Poliuria. Ma una
più organica descrizione della malattia si deve ad Avicenna, celebre
medico arabo, vissuto nel 1000 d.C.,
che nel suo celebre Canone comprese ed annotò i sintomi cardine della malattia: sete intensa, poliuria,
astenia, dimagramento. Ma il merito maggiore di Avicenna fu quello
di aver messo per la prima volta in
evidenza le complicanze del diabete: i foruncoli, la facilità alle infezioni e soprattutto la cancrena delle estremità.
Anche la famosa Scuola medica salernitana non poteva non occuparsi
del diabete e vedremo come. Narra
la leggenda che quattro medici, un
Arabo, un Ebreo, un Greco e un Romano si incontrarono per caso e scoprendo di essere medici decisero di
mettere a frutto le proprie esperienze, di trasmetterle agli altri e di fon-
mentale nel corso dei secoli successivi. Contemporaneamente o quasi
alla scuola salernitana dobbiamo ricordare quella che è considerata la
prima diabetologa della storia, la benedettina Ildegarda Di Bingen, donna mistica che scrisse molti libri di
medicina e dedicò molte pagine al
diabete, ritenendolo una malattia dei
reni e della vescica (appunto per la
poliuria) e per la prima volta dichiarò che dalla dieta dovevano essere
eliminati i dolci. Il Medio Evo poco
altro apportò alla conoscenza e alla
cura del diabete, perché la maggioranza della popolazione, soprattutto
umile, aveva un’alimentazione scarsa e insufficiente a causa delle calamità naturali, delle carestie, delle tante guerre, delle malattie infettive (peste in primis) che funestarono questo periodo storico. Inoltre come curiosità ricordiamo che non vi era lo
zucchero.
Nel Rinascimento, epoca in cui vi fu
un grande sviluppo dell’anatomia e
della chirurgia, ricordiamo che per
quanto riguarda il diabete ci si rifaceva a Galeno e i medici dell’epoca
curavano la malattia con salassi,
purganti, pietre preziose triturate e
qualche erba di dubbio valore. So-
lo Paracelso, strano individuo mezzo mago mezzo scienziato, considerato uno dei fondatori della iatrochimica, credette di individuare la
causa del diabete in una sostanza
salina contenuta nel sangue.
Ma non si può parlare di diabete, di
sindrome metabolica se non si parla anche di Metabolismo, a queste
malattie strettamente correlato. Già
gli antichi medici, seppur empiricamente e grossolanamente, avevano
compreso che tutto ciò che respiriamo, che ingeriamo sia come farmaci che come alimenti viene cambiato, trasformato, per cui alcune parti
di queste sostanze vengono immagazzinate dall’organismo, altre, le
scorie, i rifiuti, vengono eliminati da
alcuni organi: stomaco – fegato –
reni. Il primo vero approccio scientifico al problema fu dato nel 1600
dal medico Santorio Santorio. Nel
1600 non ci si accontentava di capire come era fatto il corpo umano,
ma si cominciò anche a considerare
e a cercare di capire come funzionasse. Sono questi i primi rudimenti di quella branca della medicina che
sarà La Fisiologia. Grazie anche al
nuovo corso scientifico ideato e promosso da Galileo Galilei, Santorio,
che gli era amico e certamente da lui
influenzato, ideò e realizzò vari strumenti scientifici per misurare le variazioni normali e patologiche del
corpo umano. Ricordiamo un Termometro rudimentale, il Pulsilogio
con il quale misurava la frequenza
cardiaca, ma soprattutto ideò e costruì una bilancia particolare con la
quale misurò nel corso di molti anni e in numerosi soggetti le variazioni del peso del corpo in seguito
all’ingestione di cibo e bevande e alle secrezioni visibili (feci ed urine),
riuscendo anche a stabilire La Traspirazione Insensibile che distinse
nettamente dalla sudorazione. Essa
avviene attraverso i pori della pelle
e attraverso la respirazione (gocce
sullo specchio); secondo Santorio la
traspirazione è maggiore di tutte le
escrezioni visibili messe insieme; essa è in relazione inversa con le escrezioni visibili, cioè aumenta quanto
medical network 6 | 2013
attualità
STORIA DELLA MEDICINA
dare così una scuola medica ove fare pratica, studiare ed insegnare. Al
di là della leggenda comprendiamo
bene che la scuola salernitana fu un
incontro tra la varie culture mediche
e filosofiche che, intersecandosi, si
arricchirono reciprocamente. La
scuola ebbe molta attenzione per la
Dietetica intesa non solo come semplice dieta alimentare, ma anche e
soprattutto come prevenzione, cioè
come Stile di vita. Inoltre s’interessò, e non poco, della pratica chirurgica, della coltivazione e della raccolta delle erbe medicinali che amalgamate e distillate rappresentavano
la farmacopea ufficiale dell’epoca.
Un altro modello salernitano che
avrà molto seguito sarà l’Uroscopia.
L’ispezione delle urine aveva avuto
ruolo diagnostico già in epoca ippocratica, ma la scuola di Salerno le
diede nuovo impulso, facendola divenire il primo esame di laboratorio
Ante litteram. Veniva osservato il colore, la densità, l’odore, il sapore, ritenendo che il liquido versato all’esterno – urine appunto – riflettesse in qualche modo il liquido, la linfa, circolante all’interno, soprattutto in condizioni patologiche. Lo studio delle urine sarà sempre fonda-
7
STORIA DELLA MEDICINA
attualità
8
più queste diminuiscono e viceversa. La quantità della traspirazione
varia considerevolmente in funzione di diversi fattori interni ed esterni normali e patologici, da lui accuratamente indagati. Con i suoi esperimenti Santorio diede impulso a
nuove ricerche ed esperimenti, aprendo così la strada ai moderni studi sul
metabolismo. Fu quindi un pioniere
delle misurazioni fisiche in medicina e quindi del metodo sperimentale di cui comprese l’importanza anche in campo medico. La sua opera
maggiore fu la Medicina Statica, cioè
medicina fondata sulla pesatura (vedi bilancia) scritto tutto in forma di
aforismi. Il successo dell’opera fu immenso e l’opera fu tradotta studiata
e sperimentata in tutta Europa. Negli anni successivi gli studi, le ricerche, gli esperimenti sul diabete (come su tutte le altre branche della medicina e dello scibile) si intensificarono anche grazie a nuovi metodi di
indagine e agli scambi culturali sempre più intensi.
G.B. Van Helmont definisce per la
prima volta il diabete come una malattia del sangue e non dei reni; successivamente il medico inglese Thomas Willis dichiara che le urine dei
diabetici sono dolci come il miele da
cui mellito ed inoltre fa una prima
seppur sommaria distinzione del
Diabete Insipido, in cui le urine sono abbondanti, ma non sono dolci.
Successivamente Dobson dimostra
che le urine dei diabetici sono dolci perché contengono zucchero. Nel
1869 il patologo tedesco Paul Langherans descrive le isole disseminate nel pancreas soprattutto nella coda senza però comprendere il significato funzionale. Due patologi austriaci notano che asportando il pancreas ad un cane questo sviluppa
diabete ed ancora il francese Lanceraux pubblica il risultato di quattro
medical network 6 | 2013
autopsie praticanon aveva potute in soggetti afto divulgarla per
fetti da diabete a
la guerra e la
decorso molto
mancanza
di
rapido e mortale
mezzi. Nel loro
e dichiara che il
lavoro Banting e
pancreas è pratiBest citarono
camente distrutapertamente le
to. Oramai si coricerche di Paumincia a capire
lescu e l’efficacia
che la chiave di
della sua scoper“THOMAS WILLIS
lettura del diabeta. Essi poi riuDICHIARA CHE LE
te, del suo sviscirono a purifiURINE DEI DIABETICI
luppo e forse
care l’insulina e
SONO DOLCI COME IL
della sua cura ria renderla più
MIELE DA CUI MELLITO
siede nel pancreattiva. Nel 1969
ED INOLTRE FA UNA
as. Le ricerche e
il comitato Nobel
PRIMA SE PUR
gli esperimenti
ha riconosciuto
SOMMARIA
continuano, nel
la precedenza
DISTINZIONE DEL
1889 si scopre
della scoperta
DIABETE INSIPIDO, IN
ad opera dell’itadell’insulina a
CUI LE URINE SONO
liano Diamare
Paulescu, ma
ABBONDANTI, MA
che il pancreas
conformemente
NON SONO DOLCI”
ha anche una seal suo statuto ha
crezione interna
escluso una ripae questa è dovurazione ufficiale.
ta alle isole di Langherans e che que- Nel 1941 l’ordine di Malta istituì il
ste secrezioni hanno influenza sul primo centro antidiabetico; succesmetabolismo e soprattutto sul dia- sivamente negli anni cinquanta ci
bete. Infine nel 1921 durante un fu una scoperta casuale – classico
congresso di medicina interna nel esempio di Serendipità – il francese
Connecticut un medico canadese Iarson studiando alcuni sulfamidici
Banting, insieme ad un suo collabo- notò che essi abbassavano la gliceratore Best, dichiara di aver isolato mia: questa scoperta aprì le porte aldal pancreas una sostanza che egli l’uso clinico delle Sulfaniluree anchiama isletina che abbassa la gli- cor oggi usate, è di quegli anni la
cemia sì da mantenere in vita un ca- commercializzazione del primo anne precedentemente privato del pan- tidiabetico orale: il Nadisan.
creas. Successivamente iniettando Verranno poi le insuline sempre più
questa sostanza si salva la vita a un purificate, le insuline prodotte in laragazzo di 14 anni in coma diabe- boratorio, la classificazione della
tico terminale. Nel 1923 i due ricer- sindrome metabolica con le sue pecatori ricevono il Nobel e qui si apre culiarità, i microinfusori, gli inibiun piccolo giallo storico che val la tori del DPP4 ed altro. Ma questa
pena di essere narrato: pare, anzi è non è più storia, bensì cronaca atcerto, che Banting e Best non fece- tuale e quindi la lasciamo alla dotro altro nei loro esperimenti che ap- ta competenza dei colleghi Diabeplicare la scoperta che era stata fat- tologi che quotidianamente si cita da Paulescu, fisiologo rumeno che mentano con tali tematiche.
DALLE REGIONI
Il modello sviluppa non solo una possibilità organizzativa ma
anche una nuova visione della specialistica ambulatoriale
territoriale, valorizzandone le capacità e le potenzialità
nell’ambito di un servizio sanitario più equo, sostenibile e
prossimo ai pazienti
I
l Rapporto Oms 2008 “Primary
Health Care, Now More Than
Ever”, identifica chiaramente come le Cure Primarie, a distanza di
più di 30 anni da Alma Ata, non
siano ancora state realmente implementate.
Nella specificità del contesto nazionale italiano questo ritardo nella
piena realizzazione della dimensione territoriale del nostro sistema sanitario, ed in particolare delle cure
primarie, trova una sua evidenza nel
mancato ruolo che ad oggi stenta
ancora ad essere riconosciuto alla
specialistica ambulatoriale e territoriale, ancora troppo spesso identificata come mera “erogatrice” di
prestazioni e frequentemente vissuta come “esterna” ad un sistema, nonostante la sua caratteristica “interna” sia presente nel nome stesso
della categoria.
Tale ruolo nell’ambito delle cure
primarie è stato formalmente riconosciuto e definito anche da parte
del Decreto Balduzzi (decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158 «Disposizioni urgenti per promuovere
lo sviluppo del Paese mediante un
più alto livello di tutela della salu-
te») ed è chiaramente evidenziato
nell’ACN vigente, che sottolinea all’art. 28 come lo Specialista del Territorio “concorre ad assicurare –
nell’ambito delle attività distrettuali e territoriali come individuate dal Piano sanitario nazionale e
dai piani sanitari regionali vigenti – “assistenza primaria unitamente agli altri operatori sanitari e
svolge le attività di assistenza specialistica”.
La piena realizzazione del ruolo dello specialista territoriale nelle cure
primarie non può tuttavia prescindere dalla presenza di due elementi indispensabili la cui mancanza ha
finora minato il pieno sviluppo della funzione territoriale specialistica
ed ha connotato la frequente percezione dello specialista territoriale come prestatore d’opera esterno
al sistema:
a)il pieno coinvolgimento nei processi di governance clinica territoriale;
b)il riferimento ad un modello organizzativo “forte” in grado di sostenere la transizione da un sistema assistenziale basato sull’erogazione di prestazioni ad uno fon-
dato sulla presa in carico.
Molti sono peraltro i richiami a tali elementi presenti nel nostro Accordo Nazionale la cui piena applicazione risulta rispetto a questi
aspetti particolarmente carente.
Il coinvolgimento nell’ambito del
governo clinico territoriale è chiaramente espresso infatti dall’art. 5
dell’ACN vigente ove, fra gli obiettivi di carattere generale, viene richiamata la necessità di:
•favorire la assunzione condivisa
di responsabilità, da parte dei medici e dei professionisti sanitari
che operano nel territorio, nelle
scelte di politica sanitaria e di governo clinico;
•introdurre, con la programmazione regionale e aziendale, strumenti di gestione che garantiscano una
reale funzione del territorio ed una
concreta responsabilità dei medici e dei professionisti sanitari nelle scelte a garanzia degli obiettivi
di salute.
Il richiamo ad una maggior responsabilità nei processi di government
territoriale da parte degli Specialisti è ancora sottolineato dall’art. 7
(Ruolo e partecipazione OOSS): “Le
medical network 6 | 2013
attualità
DALLE REGIONI
La proposta del Sumai-Piemonte
per organizzare la Specialistica
ambulatoriale interna
a cura di
Giorgio Visca,
Direttore Centro
Studi “U. De
Lorenzi” Piemonte,
Vicesegretario
regionale SUMAIASSOPROF
Piemonte
Renato Obrizzo,
Segretario
Regionale SUMAIASSOPROF
Piemonte
Fernando Muià,
Segretario
Provinciale SUMAIASSOPROF Torino
9
DALLE REGIONI
attualità
Regioni e le Organizzazioni Sindacali, ferma restando la natura convenzionale del rapporto per singolo
professionista, concordano che la
maggiore partecipazione alle scelte
di programmazione e gestione, degli specialisti e degli altri professionisti operanti nel territorio comporta un equivalente e contemporaneo
aumento di responsabilità nel governo clinico, con particolare riferimento alla garanzia dei livelli di
prestazione e la gestione dei budget
concordati a livello di territorio”
Le forme aggregative dei professionisti del territorio sono state identificati da parte della programmazione nazionale come strumenti di
promozione del governo clinico dell’assistenza primaria, inteso come
strategia per “costruire appropriate relazioni funzionali nelle aziende sanitarie tra le responsabilità
professionali ed organizzative al fine di migliorare la qualità dell’assistenza”.1
Per la Specialistica Ambulatoriale
l’Aggregazione Funzionale Territoriale è stata definita2 “un insieme
organizzato la cui componente medica e professionale è composta
esclusivamente da Medici Specialisti Ambulatoriali e Psicologi Convenzionati Interni, con le dotazioni
strutturali e strumentali necessarie
per lo svolgimento delle attività medico-specialistiche.
Questa è in grado di garantire, attraverso la realizzazione di una migliore possibilità di accesso ed una
maggiore semplificazione delle procedure di accettazione, in maniera
integrata, organizzata, e coordinata, tutti i servizi specialistici territoriali di elezione e di primo intervento dei quali il cittadino può
avvalersi in caso di bisogno sanitario di natura specialistica diventando quindi il “gruppo clinico specialistico di riferimento” per uno
specifico ambito territoriale capace di dare “la risposta” ad ogni ca-
so clinico di competenza specialistica che non necessiti di ricovero
ospedaliero.”
dei cittadini con il miglior impiego possibile delle risorse (Art 13
bis).
LA PROPOSTA
Sulla base di tali premesse il SUMAI
Piemonte ha formulato una proposta di organizzazione dell’assistenza specialistica territoriale fondata
sui seguenti criteri ispiratori:
•Semplicità e riproducibilità
•Riferimento ad una articolazione
territoriale aziendale definita: il
distretto
•Riferimento ad un "fabbisogno” di
specialistica ambulatoriale territoriale espresso in:
- “Standard minimi quantitativi ”
(numero ore per specialità “core”
per abitanti)
- “Standard minimi qualitativi”
(requisiti strutturali e organizzativi)
•Visibilità esterna ed interna al sistema
•Coordinamento monodisciplinare
ed interdisciplinare attraverso lavoro d’equipe.
Nello specifico la proposta prevede
di costruire presso agni Azienda una
“Rete Specialistica Territoriale
Aziendale” e di identificare per ogni
Distretto delle AFT denominate
“Unità Specialistiche Territoriali Distrettuali” con gli obiettivi di:
•promuovere l’equità nell’accesso
ai servizi sanitari, socio-sanitari e
sociali nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza, anche attraverso l’individuazione di percorsi
di integrazione interdisciplinare e
con l’assistenza ospedaliera (art 30
bis comma 6 ACN);
•assumere il governo del processo
assistenziale relativo a ciascun paziente in carico tenuto conto dei
compiti previsti dagli artt. 28, 29
e 29 bis ACN 2009;
•di farsi parte attiva della continuità dell’assistenza per i propri assistiti;
•perseguire gli obiettivi di salute
ANALISI DI CONTESTO:
LA REGIONE PIEMONTE
Distribuzione quantitativa
Nella Regione Piemonte prestano la
propria opera 1023 Specialisti Ambulatoriali Territoriali per un totale
di 1758 incarichi, nell’ambito di 35
differenti specializzazioni, sia mediche che chirurgiche, compresa
l’odontoiatria, con un numero di ore
totali annuali pari a circa 31.193 ore
settimanali (1.6 milioni di ore annue circa) (anno di riferimento
2011). (Dati SUMAI Piemonte)
A livello aziendale la distribuzione
del numero degli specialisti, così come delle relative specializzazioni,
risulta estremamente disomogenea
non solo a livello delle differenti
AA.SS.LL, ma anche a livello dei
singoli distretti, con il risultato di
un quadro estremamente disarticolato della tipologia e quantità di servizi di assistenza specialistica offerti a livello regionale.
Luoghi dell’Assistenza
L’Assistenza Specialistica Territoriale in Piemonte è attualmente erogata prevalentemente a livello ambulatoriale nelle relative strutture
distrettuali e solo in modo marginale ed episodico nei contesti delle
cure domiciliari, nelle strutture residenziali e ospedaliere. Tale contesto operativo testimonia, nonostante quanto previsto ed esplicitato da
parte degli accordi e delle strategie
sanitarie, la visione ancora “antica”
della specialistica come prettamente ed esclusivamente ambulatoriale e quindi inevitabilimente connotata da una impronta principalmente prestazionale.
Modello Organizzativo
Tutta l’organizzazione dell’Assistenza Specialistica Territoriale è oggi
1 Piano sanitario 2003-2005, PSN 2006-2009
2 Segreteria Nazionale SUMAI-Assoprof. Linee Guida “L’aggregazione funzionale territoriale dei medici specialisti ambulatoriali e degli psicologi convenzionati”. Roma, Settembre 2009
10
medical network 6 | 2013
1. CRITICITÀ
Le criticità di sistema riguardano
principalmente il prevalente ospedalocentrismo del nostro Servizio
Sanitario Regionale e la conseguente carenza di strategie e progettualità per il territorio.
In particolare le principali criticità
dell’assistenza specialistica territoriale risultano:
•Gestione a prevalente impronta
burocratico - amministrativa dell’assistenza specialistica territoriale;
•Fragilità dell’attuale modello organizzativo che si fonda prevalentemente sulla semplice erogazione di prestazioni specialistiche di
livello ambulatoriale a livello distrettuale;
•Carenza di requisiti struttuali ed
organizzativi minimi per l’assistenza specialistica territoriale;
•Prevalente logica prestazionale
(paradigma dell’attesa) senza logiche di presa in carico del paziente;
•Carente coordinamento ed integrazione tra gli attori dei servizi
Territoriali ed Ospedalieri ed in
particolare carenza di coordinamento dell’attività specialistica territoriali;
•Limitata possibilità di governance clinica da parte degli Specialisti Ambulatoriali Interni, spesso
attualità
DALLE REGIONI
integralmente affidato alle competenti Strutture territoriali delle varie AA.SS.LL
Nell’attuale assetto organizzativo lo
Specialista Ambulatoriale Interno
svolge un prevalente ruolo di “erogatore di prestazioni specialistiche”
operando in maniera isolata e non
coordinata con gli altri attori del sistema sanitario, secondo un modello assistenziale fondato sui principi della”medicina d’attesa”.
Assolutamente limitata è l’applicazione di strategie di governo della
domanda di prestazioni specialistiche, l’elaborazione di percorsi diagnostico-terapeutici e l’implementazione di logiche di presa in carico del paziente.
considerati erogatori di prestazioni esterni al sistema e non attori
dello stesso, con scarsa valorizzazione dell’autonomia e della capacità di gestione da parte dei professionisti convenzionati, nonostante quanto previsto dai vigenti Accordi;
•Carenza o indisponibilità di dati
aggiornati sia di natura epidemiologica che gestionale per l’analisi
dei bisogni ed il governo dell’attività specialistica territoriale;
•Mancata attivazione o implementazione dei modelli e delle
articolazioni organizzative della
Specialistica Ambulatoriale Interna già previste dai vigenti
ACN 10.07.2010 ed in Piemonte
AIR D.g.r. 18 dicembre 2006, n.
37-4929;
•Parziale appropriatezza clinica per
la carenza di linee guida e percorsi diagnostico terapeutici di livello specialistico dedicati alla cronicità ed al territorio;
•Insufficiente appropriatezza organizzativa con frequente richiesta
di prestazioni specialistiche con
carente valutazione di circostanze e contesto di erogazione degli
interventi.
2. LA NECESSITÀ
DI RI-ORGANIZZAZIONE
E DI IDENTIFICAZIONE
DEL FABBISOGNO
DI SPECIALISTICA
AMBULATORIALE TERRITORIALE
L’Assistenza Specialistica in ambito territoriale svolge una funzione
cardinale all’interno di un moderno sistema sanitario e rappresenta
una risposta strategica al bisogno
di cure intermedie (intermediate care) nel contesto territoriale ed in
particolare nelle cure domiciliari e
residenziali.
Da un punto di vista organizzativo
medical network 6 | 2013
11
DALLE REGIONI
attualità
12
le principali necessità riguardano:
•la re-ingegnerizzazione della rete
specialistica territoriale;
•la razionalizzazione vs razionamento delle risorse territoriali specialistiche;
•la trasversalità dell’azione assistenziale nei diversi setting territoriali ed ospedalieri.
Il coordinamento tra i servizi e la
partecipazione al governo clinico
da parte degli Specialisti Ambulatoriali Interni rappresentano fabbisogni organizzativi primari dell’assistenza specialistica territoriale per
garantire la continuità assistenziale e l’appropriatezza clinica ed organizzativa.
La valorizzazione dell’autonomia e
della capacità di gestione da parte
dei professionisti convenzionati,
nell’ambito del governo clinico, si
configura inoltre quale elemento
strategico per l’individuazione e il
perseguimento di obiettivi di miglioramento, come più volte richiamato da parte del vigente Accordo
Collettivo Nazionale
In merito alle risorse esiste inoltre
la necessità di identificare uno standard minimo di risorse di speciali-
stica territoriale – sia in termini
qualitativi (tipologia di specializzazioni presenti) che quantitativi (numero di ore) – da garantire presso
ogni distretto, sulla base della popolazione residente e dei relativi dati epidemiologici, per le attività di
assistenza specialistica territoriale
a livello ambulatoriale, domiciliare
e residenziale.
In termini quantitativi il fabbisogno in Piemonte riguarda principalmente:
1.le prestazioni ambulatoriali nelle
Specializzazioni di Oculistica, Cardiologia, Geriatria, Odontoiatria,
ORL, e Psicologia; persistono criticità per l’organizzazione della
Medicina Veterinaria e per i Professionisti Psicologi con particolare riferimento all’attività svolta nelle strutture penitenziarie e
presso i tribunali (affidamento minori e procedure di adozione);
2.la diagnostica strumentale (ecografie, endoscopie);
3.l’assistenza specialistica nell’ambito dei programmi strutturati di
cure domiciliari (ADP, ADI,
ADI/UOCP);
4.l’assistenza specialistica in tutti i
contesti di assistenza residenziale (Country Hospital, RAF, RSA,
Hospice, ecc).
IL MODELLO PROPOSTO
La proposta di riorganizzazione elaborata dal SUMAI Piemonte dell’assistenza specialistica territoriale prevede:
1)Identificazione a livello regionale di requisiti strutturali ed organizzativi minimi per l’assistenza
specialistica territoriale, con particolare riguardo agli standard minimi distrettuali di risorse di assistenza specialistica territoriale
da garantire a livello distrettuale
sia in termini quantitativi che
qualitativi. Si ritiene infatti che,
per rispondere ai bisogni dei pazienti affetti dalle principali malattie cronico-degenerative, debba essere sempre presente per ogni
distretto, in aggiunta agli altri
specialisti ambulatoriali sulla base delle necessità aziendali, un
gruppo (Core Team) delle branche
più coinvolte nella gestione delle patologie “killer” (Branche Essenziali Specialistiche Territoriali: cardiologi, neurologi, diabeto-
Esempio di modello a matrice per la Rete Specialistica Territoriale Aziendale
medical network 6 | 2013
farmacovigilanza, di sperimentazione clinica, di formazione
aziendale.
3)Sviluppo delle funzioni delle
Branche Specialistiche Aziendali
per l’identificazione e la condivisione, a livello intra-aziendale ed
inter-aziendale, di linee guida e
percorsi diagnostico terapeutici
con ruolo di supporto alle attività formative dedicate agli Specialisti Ambulatoriali Interni. A livello di ogni ASL, per renderne
possibile l’operatività, bisognerà
prevedere un congruo numero di
Branche specialistiche con un
adeguato numero di componenti
delle stesse, evitando raggruppamenti pletorici e scarsamente produttivi.
4)Riorganizzazione strutturale e
funzionale degli ambulatori distrettuali al fine di garantire un
miglioramento qualitativo e quantitativo dell’offerta di prestazioni
specialistiche in ambito distrettuale, in particolare prevedendo
l’erogazione di prestazioni non
solo di I livello (a bassa complessità clinica e tecnologica), ma anche di II livello, in precedenza
erogate in ambito ospedaliero.
5)Attivazione presso i poliambulatori distrettuali di specifici programmi di Day Service e , sul
modello della rete oncologica esistente in Piemonte, di Gruppi Interdisciplinari di Cure Territoriali ( GIC-T) per assicurare, nel corso di un unico accesso al poliambulatorio, più prestazioni o consulenza plurispecialistica ai pazienti multiproblematici particolarmente per le patologie croniche prevalenti, in modo da ridurre le liste d’attesa e il disagio del
malato.
6)Istituzione di un’Area di Formazione Regionale per gli Speciali-
sti Ambulatoriali Interni per la
promozione di attività formative
dedicate agli Specialisti Ambulatoriali Interni in collaborazione
con le Organizzazioni e Società
Scientifiche di riferimento degli
stessi.
CONCLUSIONI
Lo sviluppo dell’assistenza sanitaria in ambito territoriale costituisce una priorità ormai ineludibile
per qualsiasi sistema sanitario moderno.
Molto poco è stato ancora fatto a
livello politico-istituzionale nel riconoscimento da un lato del bisogno di una “specialistica di comunità” e dall’altro del conseguente
ruolo e funzione che la specialistica ambulatoriale territoriale è in
grado di svolgere nell’ambito di un
sistema sanitario come quello italiano, tra i primi ad avere avuto a
disposizione questa risorsa, senza
tuttavia valorizzarne al meglio le
possibilità.
La valorizzazione della specialistica ambulatoriale territoriale non
può tuttavia prescindere dalla disponibilità di risorse ad essa dedicate e, parallelamente, dalla presenza di modelli organizzativi forti che
siano in grado di rispondere al bisogno di presa in carico e di continuità assistenziale in ambito territoriale.
Il modello elaborato dal SUMAI-Piemonte tenta di proporre alla discussione non solo una possibilità organizzativa, ma anche una nuova
visione della specialistica ambulatoriale territoriale che veda la stessa come un’importante parte del sistema sanitario, valorizzandone le
capacità e le potenzialità nell’ambito di un servizio sanitario più
equo, sostenibile e prossimo ai pazienti.
medical network 6 | 2013
attualità
DALLE REGIONI
logi, geriatri, palliativisti, reumatologi, urologi, oculisti, ecc. ecc.)
con un numero di ore proporzionato al numero di abitanti residenti in ambito distrettuale.
2)Istituzione a livello di ogni Azienda Sanitaria Locale di una Rete
Specialistica Territoriale Aziendale di Specialisti Ambulatoriali
Interni articolata in ambito distrettuale in Aggregazioni Funzionali Territoriali ( ex art. 30 bis
ACN 2009) denominate “Unità
Specialistiche Territoriali”, una
per ogni Distretto dell’ASL. L’Unità Specialistica Territoriale , costituisce l’aggregazione operativa di base degli Specialisti Ambulatoriali Interni a livello di ogni
singolo Distretto ed il principale
riferimento esterno ed interno per
le attività di assistenza specialistica territoriale, concorrendo ad
assicurare:
•l’assistenza specialistica unitamente agli altri operatori sanitari in
tutti i setting assistenziali distrettuali (Poliambulatori, RSA, Cure
Domiciliari, Centri di Assistenza
Primaria, ecc);
•la partecipazione alle attività di
governance distrettuale (UCAD,
ecc);
•l’integrazione con i servizi specialistici della Aziende Sanitarie
Ospedaliere o i Presidi Ospedalieri presenti nel distretto attraverso
specifici protocolli di collaborazione e coordinamento;
•la partecipazione alle attività di
valutazione del Distretto (UVMD,
UVG, ecc);
•la partecipazione e collaborazione dei propri Specialisti ambulatoriali Interni alle forme complesse di assistenza primaria attivate
a livello distrettuale;
•la partecipazione ad attività di
rilevamento epidemiologico, di
13
INDAGINE
INDAGINE
attualità
acuradi
PescicoloR.
Infermiereprofessionale
OspedaleLoretoMare;
CarboneV.Specialista
ambulatorialeSerT
DSB33AslNA1centro;
CardoneM
Dirigentepsicologo
SerTDSB33AslNA1
centro;
CaraccioloP.
Specialista
ambulatorialeSerT
DSB33AslNA1
CENTRO;
FerrettiM.R.
Specialista
ambulatorialeSerT
DSB33AslNA1centro;
RussoF.Specialista
ambulatorialeSerT
DSB33AslNA1centro;
IovineA.
Infermiere
professionaleSerT
DSB33AslNA1centro;
LimardiA.Dirigente
medicoSerTDSB33
AslNA1centro;
DelTufoS.
ResponsabileSerT
DSB33AslNA1centro
14
Il burnout nei professionisti che
si occupano di tossicodipendenza
Questo studio approfondisce i risvolti psicologici dell’infermiere in
particolare, ma anche delle altre figure che operano nella
tossicodipendenza, soffermandosi sulle emozioni, i bisogni e le
difficoltà che si presentano durante la quotidiana attività lavorativa
I
l lavoro nel campo delle tossicodipendenze è da sempre considerato pieno di fascino e fondamentale principalmente per il
ruolo dell’infermiere, che è il sanitario più a contatto con la persona
bisognosa di intervento.
Nel prendersi cura dello stato di salute di un paziente, bisogna tenere come orizzonte che ha sempre un ruolo
determinante anche la situazione psicologica ed emotiva della persona malata ed anche l’atteggiamento di tutti
coloro che con il malato hanno relazione. Questo lavoro vuole approfondire le conoscenze su un argomento
che parla dell’emotività e dei risvolti
psicologici dell’infermiere in particolare, ma anche degli altri operatori che
operano nella tossicodipendenza, soffermandosi su quelle che sono le loro
emozioni, i loro bisogni e le loro difficoltà che si presentano durante l’attività lavorativa di tutti i giorni. Lo
studio è iniziato con uno scambio di
informazioni, idee e sensazioni tra i
colleghi del nostro SerT e di quanti
operano negli altri presidi che insistono sul territorio napoletano.
L’idea è partita dalla considerazione
che una buona parte degli operatori
dei Sert soffrono di un malessere non
ben identificato, qualche volta chiamato stress, di disagi non ben specimedical network 6 | 2013
ficati e del desiderio di essere trasferiti altrove in servizi, però, diversi.
L’obiettivo del lavoro è la ricerca di
strumenti d’indagine che possano mettere a fuoco lo stato emozionale e i
conseguenti comportamenti di resilienza definita dall’American Psichologyst association come: “un processo di buon adattamento davanti all’avversità, al trauma, alla tragedia, alla minaccia o a ogni fonte significativa di stress”.
Essa significa un “miglior ritorno dalle esperienze difficili”, definizione data dall’American Psichologyst Association.
Negli ultimi anni in Europa si è assistito a un progressivo aumento di studi correlati alle cause di stress e alle
patologie stress-correlate nel mondo
del lavoro. Molteplici sono gli stati di
stress legati ai contesti lavorativi, tra
questi oggi spiccano per frequenza ed
importanza il mobbing e la sindrome
del burnout. Con mobbing, generalmente, si indica la violenza psicologica sul posto di lavoro commessa da
superiori con gravi ripercussioni psico-fisiche sul lavoratore; con il termine burnout si indica una vera e propria sindrome che si riscontra in tutte quelle professioni con implicazioni relazionali molto accentuate. Essa
è caratterizzata da vere e proprie for-
me di esaurimento fisico, sentimenti
di impotenza e disperazione, sensazione di vuoto emotivo e da atteggiamenti negativi e, a volte, reazioni apertamente aggressive verso il lavoro, i
colleghi, la vita.
Di particolare interesse è la sindrome
del burnout nel personale della sanità, vista la rilevanza sociale del fenomeno.
Il burnout, pertanto, non si presenta
come un problema personale che riguarda solamente il soggetto che ne
è affetto ma costituisce una "malattia
contagiosa", che si propaga dal singolo individuo all'intera organizzazione del servizio sanitario, all'intera
utenza e all'intera comunità. Questo
fenomeno si può riscontrare in quelle organizzazioni d’aiuto che nascono sulla spinta di una forte idealizzazione poi entrano in una routine frustrante e mettono in atto una organizzazione disfunzionale o patologica. Frequente è il presentarsi di questa eventualità nei servizi di cura per
i tossicodipendenti, oggetto di analisi di questo lavoro di tesi. Le terapie
attualmente impiegate nella pratica
clinica per la cura del singolo soggetto non sono sufficienti a contenere le
gravi conseguenze legate al fenomeno. Per tali ragioni è fondamentale intervenire con azioni preventive. Le or-
pria inadeguatezza al lavoro, la caduta dell’autostima ed il sentimento
di insuccesso nel proprio lavoro (cinismo).
Lo stress è il risultato di un rapporto
asimmetrico e quindi squilibrato fra
risorse personali, ambientali, cognitive, affettive e richieste. Quando le risorse sono di molto inferiori alle richieste fatte o le richieste sono molto
inferiori alle risorse, c’è uno squilibrio
da cui nascono inizialmente tensioni
transitorie. Se lo squilibrio perdura,
parliamo di stress che quando diventa cronico, evolve in burnout.
Ganster e Schaubroek (1991) definiscono il burnout una tipologia di stress,
in particolare, uno schema di reazione emotiva cronica a condizioni lavorative stressanti, caratterizzate da
elevate frequenze di contatti interpersonali.
McGrath (1976) e Schuler (1980) forniscono una delle migliori definizioni di stress che consente di inquadrare al suo interno il concetto di burnout; per questi autori, lo stress è la
condizione dinamica che si verifica
quando il soggetto va incontro all’opportunità, all’obbligo o alla richiesta
di essere, avere o fare ciò che desidera, ma al stesso tempo percepisce l’incertezza su come realizzare questi risultati importanti. Sotto questa prospettiva, il burnout costituisce un
aspetto distintivo dello stress e, in particolare, uno schema di risposte emotive e comportamentali agli stressors
lavorativi; “esaurimento emotivo, spersonalizzazione e senso di incapacità
che, specificamente, nascono come effetti di richieste lavorative eccessive,
soprattutto, di natura interpersonale.
Le possibili manifestazioni cliniche del
burnout possono essere divise in quattro gruppi (Ispel Dipartimento di Medicina del Lavoro Roma 2008):
a) sintomi fisici che comprendono fatica e senso di stanchezza, frequenti
mal di testa e disturbi gastrointestinali, raffreddori e influenze, cambiamenti delle abitudini alimentari, insonnia
e uso di farmaci;
b) sintomi psicologici, quali depressione, scarsa stima di se stesso, senso
di colpa, sensazione di fallimento, rab-
bia, risentimento, irritabilità, aggressività;
c) reazioni comportamentali sul luogo di lavoro, quali assenze e/o ritardi
frequenti, alta resistenza ad andare al
lavoro quotidianamente, tendenza ad
evitare contatti telefonici e a rinviare
appuntamenti, scarsa creatività, isolamento, sensazione di immobilismo,
sospetti e paure, rigidità di pensiero e
resistenza ai cambiamenti;
d) cambiamento dell'atteggiamento
nei confronti dei destinatari delle sue
prestazioni, che si traduce in indifferenza, negativismo, difficoltà nelle relazioni con gli altri, sia sotto l'aspetto professionale sia sotto quello personale, cinismo, atteggiamento colpevolizzante nei confronti degli assistiti e critico nei confronti dei colleghi.
La descritta situazione di disagio induce, spesso, il soggetto colpito all'abuso di psicofarmaci e fumo; in alcuni casi è stato osservato anche l’abuso di alcool.
(AA. VV., L’operatore cortocircuitato.
Ed. CLUP 1987).
In determinati settori lavorativi o in
determinate attività professionali il lavoro della persona non costituisce una
semplice produzione di beni/servizi
come si può descrivere in particolar
modo nel lavoro terapeutico, assistenziale ed educativo.
Il lavoro in questi casi si presenta come un complesso di processi, di servizi, che si intrecciano necessariamente con i vissuti dolorosi del limite, dell'incertezza, e con il timore della malattia e della morte ovvero dell'inutilità della propria opera.
Nel lavoro sanitario la sofferenza evoca nei pazienti istanze emotive primarie, richieste regressive, mentre negli
operatori sanitari evoca desideri di
"salvezza onnipotente", sentimenti di
ostilità, insofferenza, angosce persecutorie ed aggressività.
I professionisti dell'ausilio (medici,
infermieri, assistenti sociali, insegnanti, ecc.), nonostante allo stato dispongano nella loro attività professionale di tecnologie avanzate, non possono prescindere dalla relazione tra
persone, tra chi richiede e chi offre
un aiuto, e devono soggiacere allo
medical network 6 | 2013
attualità
INDAGINE
ganizzazioni lavorative in ambito sanitario dovrebbero farsi carico di fornire a tutti gli operatori sanitari la formazione e le informazioni necessarie
ad approfondire il pericolo di insorgenza della sindrome del burnout e di
organizzare appositi seminari formativi sull'argomento, nonché monitorare accuratamente e costantemente
il proprio personale sanitario mediante la distribuzione di appositi questionari e gestendone in modo idoneo la
valutazione.
Questo lavoro ha lo scopo di valutare i livelli di burnout, di ansia e depressione e il grado di soddisfazione
lavorativa dei professionisti della salute che si occupano di tossicodipendenza. La sindrome da burnout quindi, è strettamente legata alle professioni d'aiuto. Queste sono le professioni che si occupano di aiutare il
prossimo nella sfera sociale, psicologica, etc. Si parla quindi di infermieri, medici, psicologi, psichiatri, assistenti sociali, sacerdoti, insegnanti ecc.
Gli studi più approfonditi sul burnout
in sanità sono stati condotti negli anni ottanta dalla psicologa americana
Christine Maslach che ha evidenziato
come, in questa situazione, non sia
tanto lo stress ad assumere una valenza di barriera difensiva bensì la sua
conversione in atteggiamenti di distacco emozionale e di meccanicità
comportamentale dell'operatore (C.
Maslach, 1982).
Le manifestazioni psicologiche e comportamentali sono raggruppabili in tre
componenti:
a) l'esaurimento emotivo consiste nel
sentimento di essere emotivamente
svuotato e annullato dal proprio lavoro, per effetto di un inaridimento
emotivo del rapporto con gli altri, calano le energie;
b) la depersonalizzazione, che si presenta come un atteggiamento di allontanamento e di rifiuto nei confronti di coloro che richiedono o ricevono la prestazione professionale, il servizio o la cura, come perdita della capacità empatica e rigidità nell’imparare e applicare regole;
c) la ridotta realizzazione personale,
che riguarda la percezione della pro-
15
INDAGINE
attualità
16
squilibrio o asimmetria che tutto questo comporta.
Il burnout può verificarsi sotto l'aspetto degli ambiti operativi sia nel lavoro subordinato (es. rapporto di lavoro contrattualizzato alle dipendenze
di una azienda sanitaria), sia nel lavoro parasubordinato (es. rapporto
convenzionale come medico specialista con una azienda sanitaria), sia nel
lavoro non retribuito (es. il variegato
mondo del volontariato).
Il processo di insorgenza della sindrome del burnout negli operatori sanitari si sviluppa generalmente in quattro fasi distinte:
La prima, la preparatoria, è quella che
nasce dall’ entusiasmo idealistico ed
è caratterizzata dalle motivazioni che
hanno indotto gli operatori a scegliere un lavoro di tipo assistenziale e altruistico.
La seconda, quella di stagnazione, è
la fase in cui il lavoro non soddisfa
del tutto i bisogni dell'operatore sanitario, per cui si passa da un notevole
entusiasmo iniziale ad un graduale disimpegno. Ciò determina a poco a poco nell'operatore una forma di chiusura nei confronti dell'intero ambiente di lavoro e dei colleghi;
Nella terza fase, quella della frustrazione, il soggetto sente di non essere
in grado di aiutare più nessuno e ciò
si accompagna all’assenza di risposta
alle continue richieste d’aiuto dell’utenza. Possono intervenire, a questo punto, quali fattori di frustrazione aggiuntivi: lo scarso apprezzamento da parte dei superiori, dei colleghi
e degli utenti, oltre alla convinzione,
del tutto personale, di una inadeguata formazione professionale per il tipo di attività svolta. Il soggetto frustrato può assumere atteggiamenti aggressivi (verso se stesso o verso gli altri) mettendo spesso in atto comportamenti di fuga, quali allontanamenti ingiustificati dal posto di lavoro,
pause prolungate, frequenti assenze
per malattia.
Il graduale disimpegno emozionale
conseguente alla frustrazione, con passaggio dall’empatia all’apatia, costituisce la quarta fase, durante la quale spesso si assiste ad una vera e promedical network 6 | 2013
pria morte professionale.
Il burnout non si presenta, dunque,
alla ribalta del servizio sanitario come un problema che riguarda il singolo individuo ma si estende all'intera organizzazione del servizio sanitario, all'intera utenza e all’ intera comunità.
Le gravi conseguenze che ne derivano possono essere schematizzate in
tre livelli di impatto (C. Maslach et Leiter, 2000):
a) il livello degli operatori sanitari che
pagano gli effetti del burnout sul piano personale, anche attraverso gravi
somatizzazioni, ma soprattutto attraverso dispersione di risorse, frustrazioni e sottoutilizzazioni del potenziale;
b) il livello dell'utenza, per cui i contatti degli utilizzatori del servizio sanitario con gli operatori affetti da burnout risulta frustrante, inefficace e
dannoso;
c) il livello della comunità servita in
generale che vede svanire forti investimenti nei servizi del welfare.
Quanto ai fattori di rischio del burnout3 la letteratura si è espressa in
modo diversificato nel corso degli anni con riferimento all'approfondimento della problematica e all'evidenziazione dei possibili rimedi.
I fattori potenzialmente presenti in tutti gli ambiti lavorativi possono essere ricondotti a tre grandi variabili:
•variabili organizzative, che riguardano sia l'ambiente lavorativo, sia
le modalità di funzionamento di una
attività sanitaria. Quali possibili cause del burnout, nell’ambito delle variabili organizzative, sono state individuate ben sei discrepanze principali tra le persone e il mondo del
lavoro (Maslach, op.cit.);
•sovraccarico di lavoro;
•mancanza di controllo;
•remunerazione insufficiente rispetto al tipo e al carico di lavoro;
•crollo del senso di appartenenza alla categoria professionale e/o all’organizzazione;
•assenza di equità;
•valori contrastanti;
•variabili individuali, concernenti le
caratteristiche personali di ciascu-
no. Fattori, legati ai singoli soggetti, che predispongono al burnout
sono: l'ansia nevrotica propria di
quelle persone che si pongono
grandi obiettivi che difficilmente
riescono a raggiungere; uno stile di
vita attivo e competitivo; una rigidità mentale che non consente la
capacità di adattarsi alle richieste
sempre mutevoli dell'ambiente
esterno; l'introversione, ossia la tendenza a isolarsi, ad evitare il confronto diretto con gli altri, siano essi colleghi, superiori o utenti. In
questo quadro, giocano infatti quali fattori negativi il basso livello di
autostima, la bassa soglia di tolleranza alle frustrazioni, una elevata sensibilità e forti sentimenti di
inadeguatezza;
•variabili socio-culturali che si concretizzano nella disgregazione del
tessuto sociale che porta ad un grave aumento delle varie forme di disagio psicosociale e quindi un aumento della domanda ai servizi. In
questo contesto gli operatori si trovano a fronteggiare un maggior numero di utenti con maggiori problemi, spesso senza un proporzionale
aumento delle risorse a loro disposizione.
MATERIALI E METODI
Allo scopo di valutare il burnout
negli Operatori sanitari delle Tossicodipendenze della ASL NA1
CENTRO sono stati distribuiti circa 200 questionari, previa autorizzazione del Direttore Generale della ASL NA 1 Centro. Gli operatori
a cui sono stati consegnati a mano i questionari sono impegnati nei
servizi per tossicodipendenze e,
nella fattispecie sono medici, infermieri, assistenti sociali e sociologi. Dei 200 operatori a cui sono
stati consegnati i questionari, 95
hanno preferito non rispondere per
motivi personali, 15 li hanno compilati solo in parte e, pertanto, non
sono stati considerati per il nostro
studio.
Sono stati restituiti 90 questionari
completi, autocompilati, in forma anonima. Il campione era costituito da
siderio di successo nel lavorare con
gli altri.
2) il General Health Questionnaire
(GHQ-12) (Goldberg, 1972), nella versione italiana già validata (Piccinelli
M, Bisoffi G et al 1993) con 12 domande, relative alle ultime settimane.
Dalla somma dei singoli valori (si=1
no=0), ottenuti dopo dicotomizzazione delle risposte, si calcola un punteggio totale, compreso tra 0 e 12: soggetti con punteggio uguale o superiore a 4 sono considerati operativamente “casi al GHQ-12”, ossia hanno una
probabilità superiore all’80% di avere disturbi psichiatrici, quali ansia e
depressione.
3) un questionario sulla soddisfazione lavorativa, composto da 14 domande, modificato rispetto ad un analogo
strumento, già validato (Gigantesco
A., Picardi A. et al. 2003). Sono stati
analizzati aspetti differenti, tra cui il
giudizio su: spazi e strumenti; circolazione delle informazioni e comunicazione; esigenze formative; ruolo dei
dirigenti; gestione dell’Unità Operativa (U.O.) di appartenenza.
Si è chiesto, inoltre, a tutti gli intervistati di esprimere un giudizio complessivo sulla qualità di vita lavorativa, su
una scala analogica, con un voto compreso tra 0 e 6. I dati, poi sono stati
elaborati, tenendo presente i valori medi rilevati e classificandoli come basso (da 0 a 2), medio (3-4) e alto (5-6).
Per l’identificazione delle variabili predittive di esaurimento emotivo è stata effettuata un’analisi mediante regressione logistica multipla, comprendendo i dati demografici (età, sesso,
durata d’impiego, ruolo, titolo di studio, formazione specifica per le dipendenze) e l’essere o meno soddisfatto
della propria qualità di vita lavorativa o presentare stress, esaurimento
emotivo, depersonalizzazione, derealizzazione professionale. I risultati sono espressi sotto forma di Odds Ratio
(OR) con intervalli di confidenza al
95% (IC 95%).
Per l’analisi statistica nel presente studio è stato utilizzato il pacchetto STATA 12.0 (STATA Corp., College Station,TX USA). Sono state considerate
differenze statisticamente significati-
ve quelle con un valore di p < 0.05.
La ricerca si è arricchita anche intervistando, in maniera interlocutoria, gli
stessi Operatori e raccogliendo dati ed
anche fatti che risultavano determinanti per questo studio. Sono stati intervistati circa 80 professionisti dei
servizi delle tossicodipendenze. Le domande fatte erano per lo più le stesse
del questionario somministrato.
RISULTATI
Sono stati inviati circa 200 questionari agli Operatori delle Tossicodipendenze (medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi, sociologi) che
lavorano nel territorio della città di
Napoli. I rispondenti sono stati 90.
L’età media di questi è 50,5 anni (min
34 max 63). Il 51% sono maschi, il
49% femmine, il 21% degli intervistati ha come titolo di studio un Diploma di Scuola Media Superiore, il
22,2% una Laurea triennale, il 21%
una Laurea Magistrale (Laurea in Medicina e Chirurgia o Psicologia) e il
36,67% ha un titolo di specializzazione. Il 53% degli Operatori dichiara di aver concluso una formazione
specifica per le tossicodipendenze.
Del nostro campione il 26,7% sono
Medici, il 22,2% Psicologi, il 35,56%
Infermieri, l’11,1% Assistenti Sociali
e il 4,5% Sociologi (tab.4.1).
Il 73% degli intervistati è coniugato,
il 76,4% ha figli.
Gli anni lavorativi medi sono 16,7,
con un minimo di 1 e un massimo di
36. Dei 90 questionari, 10 provengono dal SerT DSB32, 10 dal SerT DSB
24, 9 dal SerT DSB 31, 12 dal nostro
SerT DSB 33, 8 dal SerT DSB 35, 10
dal Sert DSB 29, 10 dal SerT DSB 27,
12 dal SerT DSB 28 e 9 dal SerT DSB
30. Per quanto riguarda il burnout i
risultati hanno evidenziato un EE basso nel 43% dei rispondenti, medio nel
24,44% e alto nel 32,22%. Il 21% presenta una bassa derealizzazione professionale (alto burnout), il 27% media, il 51% alta (tab.4.2).
Il livello di Depersonalizzazione era
basso nel 21,11% dei casi, medio nel
48,89% e alto solo per il 30% degli intervistati.
IL GHQ-12 individua l’85% degli opemedical network 6 | 2013
attualità
INDAGINE
tutto il personale dei SerT dell’ASL
NA1 CENTRO e l’indagine si è svolta
nel mese di Ottobre 2012. Oltre ad una
raccolta di dati demografici e lavorativi essenziali (età, sesso, durata d’impiego), il questionario presenta tre sezioni:
1) la versione italiana del questionario MBI , composto da 22 domande,
che identificano tre sottoscale indipendenti: il burnout si evidenzia con
il riscontro di punteggi superiori alla soglia di riferimento in una delle
prime due, Esaurimento emotivo (EE)
e Depersonalizzazione (DP), o di valori inferiori alla soglia nella terza
sottoscala, Realizzazione Professionale (RP). Sono stati utilizzati come
livelli-soglia e punteggi medi di riferimento quelli ottenuti da una popolazione di operatori sanitari (operatori servizi sociali, medici e infermieri) (Sirigatti S, Stefanile C, Firenze
1993).
I livelli soglia di riferimento sono: per
l’esaurimento da 0 a 14 basso, da 15
a 23 medio, da 24 o più, elevato; per
la depersonalizzazione da 0 a 3 basso, da 4 a 8 medio, da 9 o più, elevato; realizzazione professionale da 37
o più basso, da 30 a 36 medio, da 0 a
29 elevato. (Maslach, op. cit.)
La frequenza con cui il soggetto sottoposto al test prova le sensazioni relative a ciascuna scala è saggiata usando una modalità di risposta a 6 punti, i cui estremi sono definiti da “mai”
ed “ogni giorno”. Inoltre il MBI concepisce il burnout non come una variabile dicotomica che può essere soltanto presente o assente, ma piuttosto come una variabile continua che
rispecchia i diversi livelli dei sentimenti in gioco.
Più precisamente.
Esaurimento emotivo:
•esamina la sensazione di essere inaridito emotivamente ed esaurito dal
proprio lavoro.
•Depersonalizzazione:
•misura una risposta fredda ed impersonale nei confronti degli utenti
del proprio servizio.
Realizzazione personale:
•valuta la sensazione relativa alla
propria competenza e al proprio de-
17
INDAGINE
attualità
18
ratori come non stressato, mentre solo il 15,56% degli intervistati risulta
stressato (tab.4.3).
Per quanto riguarda l’atteggiamento
professionale e l’opinione sulla struttura in cui si lavora, risulta di medio
livello nel 58,9% degli intervistati (né
positivo né negativo), basso nel 20%
e alto nel 21% dei casi (Tab.4.4).
I risultati statisticamente significativi
(p<0.05) della regressione logistica
multipla evidenziano una correlazione negativa tra l’essere esauriti e trovare positivo il clima di lavoro, una
correlazione positiva tra esaurimento
emotivo ed essere depersonalizzato e
stressato (Tab 4.5).
Per quanto riguarda gli operatori del
nostro SerT DSB33 ASL NA 1 CEN-
TRO, l’età media è 47,5 anni, gli anni
di servizio nel campo delle tossicodipendenze sono in media 13, il 50% ha
un elevato grado di esaurimento emotivo, il 66,7% un elevato grado di derealizzazione, nessuno è stressato. Il
livello di derealizzazione è di grado
medio nel 58% dei casi.
Nel SerT DSB 32, invece il 50% dei rispondenti ha un basso grado di esaurimento, ma circa il 50% manifesta
elevata depersonalizzazione e derealizzazione.
Dividendo invece gli intervistati per
categorie, il 43% dei Medici ha un elevato esaurimento emotivo, il 40% elevata derealizzazione, il 31% elevata
depersonalizzazione. Solo il 15% si dichiara stressato.
Tab. 4.1
Tab. 4.2
Tab. 4.3
Tab. 4.4
medical network 6 | 2013
Il 45% degli Psicologi presenta elevato esaurimento emotivo, il 40% elevata derealizzazione e il 20% elevata
depersonalizzazione. Solo il 20% si dichiara stressato. Per quanto riguarda
gli Infermieri, solo il 18% presenta un
elevato livello di esaurimento emotivo, ma il 56,25% sono molto derealizzati, il 31% molto depersonalizzati. Solo il 9% si dichiara stressato,
mentre il clima lavorativo viene biasimato solo dal 21%.Il 28% degli Assistenti Sociali e Sociologi ha un elevato esaurimento emotivo, il 71% molto derealizzato e il 21% presenta elevata depersonalizzazione. Circa il 30%
è stressato e il 28% trova pessimo il
clima lavorativo (tab.4.6).
to professionale e
Tab. 4.6
l’opinione sulla
struttura in cui si
lavora è di medio-alto livello
per l’80% degli
intervistati. Evidentemente gli
operatori dei SerT,
pur nel loro inconscio, sono
speranzosi
di
cambiare servizio,
dato che la maggior parte non lo
ha scelto personalmente, ma si è trovato, almeno
nella nostra città a dover accettare per
mancanza di alternativa; anche se derealizzati, depersonalizzati, esauriti,
si rendono conto in un momento di
crisi economica come quella attuale,
che il solo fatto di avere un lavoro e
di lavorare in una struttura pubblica,
più o meno ben organizzata e con
uno stipendio assicurato risulta allo
stato attuale un privilegio e accettano di buon grado i disagi. Inoltre il
livello di cultura e di professionalità
della stragrande maggioranza degli
operatori garantisce quasi sempre un
buon livello delle prestazioni e un discreto gradimento da parte dei pazienti. Il dato di esaurimento e derealizzazione segnalato dagli operatori
del SerT DSB33 assai superiore rispetto alla media dei 90 questionari può
essere attribuito a una maggiore sincerità dei colleghi, dati i rapporti anche di amicizia nei confronti del candidato, che, magari, portano maggiore attenzione e veridicità nelle risposte, oppure può essere attribuito all’età elevata di alcuni operatori o ancora alla presenza di gruppi contrapposti di operatori che si fronteggiano
fra di loro creando conflitti e malcon-
Tab 4.5
clima
esauri
stress
_cons
Odds
| .5175124
6.255419
6.235975
Ratio
.1685299
6.917959
2.711214
depers
stress
cons
2.425324
12.54881
.3930171
.8429148
13.57691
.1724115
Std. Err.
z
-2.02 0.043
1.66 0.097
4.21 0.000
2.55
2.34
-2.13
0.011
0.019
0.033
P>|z|
.273353
.7159788
2.659669
1.227261
1.505442
.1663414
attualità
tento oltre ai soliti malintesi che si
creano fra figure professionali diverse. Per quanto riguarda la categoria
degli Infermieri, solo il 18% ha elevato esaurimento. La maggior parte
di questi, che hanno frequentato ospedali così disagiati come quelli della
nostra città, ben noti alla cronaca di
quotidiani anche di tiratura nazionale, si rende conto di essere privilegiato rispetto ai colleghi che vi lavorano ancora, ma ciò non evita che quasi il 60% si senta derealizzato, probabilmente per motivi contrapposti ai
precedenti, ovvero che ci si rende conto che il lavoro nei nosocomi o nelle
strutture universitarie è più apprezzato socialmente, principalmente al
sud-Italia, dove il basso livello culturale della popolazione media fa sì che
i tossicodipendenti vengano considerati “pazienti” di serie b.
Un’ultima notazione di colore, tra le
domande sull’atteggiamento professionale e opinione sulla struttura in
cui si lavora, vi era quella se lo stipendio fosse ritenuto soddisfacente: è
chiaro che la risposta della stragrande maggioranza (92%) degli intervistati è risultata negativa.
Il risultato del lavoro di ricerca svela
quanto il tema proposto sia più o meno ac[95% Conf. Interval] cettato dagli operatori impegnati quotidia.9797557
54.65282
namente. Si è potuto
14.62114
notare, però, una cer4.792946
ta “resistenza”, nel
104.6023
collaborare
allo stu.9285867
dio da parte di alcuni
medical network 6 | 2013
INDAGINE
CONCLUSIONI
I risultati evidenziano un burnout di
livello medio nella maggior parte degli intervistati, dato tutto sommato
positivo se paragonato ad altri dati
riguardanti le strutture SerT. Gli Operatori delle tossicodipendenze, infatti, sono tra quelli più a rischio di aggressioni da parte dei pazienti e soprattutto si trovano a contatto con
pazienti il più delle volte malati cronici, con malattie infettive gravissime (HIV, HCV) e proprio per questo
poco propensi a istaurare un vero rapporto di collaborazione con il terapeuta (esempio articolo de “Il Giornale di Agrigento 18 ottobre 2011).
Molto spesso, dunque, gli operatori
delle Tossicodipendenze, se Medici o
Infermieri, interagiscono con pazienti che li considerano meri dispensatori di farmaci, se Psicologi e Assistenti Sociali, con pazienti demotivati e che frequentano il SerT principalmente per evitare problemi giudiziari o per eventuali sconti di pena. L’aumento dei pazienti alcolisti, ultimamente, ancora speranzosi di uscire dal
tunnel, più seguiti dalle famiglie e più
inclini ad instaurare un rapporto col
Medico e lo Psicologo ha portato una
ventata nuova tra gli operatori SerT,
che si sentono più motivati e in un
certo senso più “terapeuti”. Un alto
dato da segnalare è il basso livello di
stress (solo il 15%) degli intervistati.
In questo caso le interpretazioni possibili sono varie, la più buonista, che
i SerT non sono strutture così terribili come vengono descritte e che una
buona organizzazione rende più facile il lavoro per tutti, la più cattiva,
invece, che gli operatori delle strutture SerT, rendendosi conto di avere
a che fare con pazienti che non si
aspettano chissà quale aiuto, non si
sprecano più di tanto. L’atteggiamen-
19
INDAGINE
attualità
20
operatori.
I livelli di potenziale burnout registrati nella parte quantitativa della ricerca (questionario “Burnout Potential
Inventory”) sono tutt’altro che indifferenti e ci permettono, diversificando tra i differenti servizi, di porre in
essere alcune considerazioni.
L’ipotesi centrale del progetto di ricerca verte nel capire se uno strumento preventivo qual è la “formazione” possa essere importante per
prevenire la sindrome di esaurimento emozionale e di depersonalizzazione propria del burnout. Col sostegno dei dati raccolti, si può affermare che dove lo strumento formativo
è stato applicato attraverso semplici
corsi sul tema oggetto di ricerca, i livelli di potenziale burnout sono notevolmente inferiori se confrontati a
quelli rilevati dove quest’intervento
non sia stato operato.
In aggiunta a questa considerazione,
va rilevato che a prescindere dal risultato complessivo dei questionari, il
18% degli Infermieri presenta un livello medio-alto di rischio per l’indicatore “straripamento”, ossia quanto
il lavoro diventa intrusivo nella propria vita privata.
Una buona parte degli Infermieri quindi “porta a casa” le emozioni, l’ansia
e la tensione lavorativa, con il rischio
di avere serie ripercussioni negative
nelle relazioni familiari.
Dalla triangolazione dei dati, cioè con
le informazioni ottenute anche attraverso ricerca qualitativa (intervista),
si conferma che la formazione postbase sia importante ed ha un ruolo
eminente. Sono stati, infatti, intervistati dallo scrivente ben 80 Operatori
Sanitari dei servizi per Tossicodipendenza e oltre il 50% di essi ha risposto in maniera inequivocabile. Si può
osservare ciò, da quanto espresso dagli stessi infermieri come elemento
cardine in merito alle strategie personali di coping ed è altrettanto vigorosamente proposta come soluzione preventiva. Inoltre, gli infermieri sentono la necessità di condividere con la
propria équipe le emozioni provate
durante gli eventi, tramite semplici
colloqui o, nei casi più complicati, atmedical network 6 | 2013
traverso contesti strutturati come il
“debriefing”.
Da non sottovalutare, ancora, la richiesta di diversi operatori di avere la
possibilità di accedere ad una figura
professionale di supporto psicologico
come il Counsellor, nel caso in cui gli
strumenti esposti in precedenza non
fossero sufficienti a far integrare
l’esperienza nel vissuto personale dell’Infermiere.
Uno spunto per una successiva ricerca potrebbe essere definire quanto sia
conveniente per le Aziende Ospedaliere correre il rischio di burnout. A
fronte d’impegni umani ed economici da mettere in campo per supportare i professionisti dell’emergenza-urgenza a prevenire o risolvere queste
difficoltà professionali, occorre considerare le ricadute economiche derivanti dalle situazioni sopra descritte
di disagio sul lavoro, in termini di malattie, assenze, scarsa qualità del servizio o addirittura in trasferimenti o
dimissioni di persone caratterizzate da
una professionalità elevata, costata
tempo, fatica, ed investimenti economici pubblici.
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SIFOP
Meno risorse da un lato e maggiore richiesta di prestazioni
dall’altro costringono il medico a scelte che devono essere
clinicamente efficaci ed economicamente sostenibili. Universitari,
specialisti ospedalieri e ambulatoriali insieme per confrontarsi sulle
problematiche emergenti, da affrontare in chiave multisciplinare
I
l 5 dicembre scorso, a Pescara,
si è svolto presso la Sala “F. P.
Tosti” – Ex Aurum il 1° Corso
regionale di aggiornamento SIFoP
della Regione Abruzzo, dal titolo:
“Terapia antiaggregante ed anticoagulante nella pratica clinica tra linee guida, protocolli clinici e sostenibilità economica”.
Il Convegno, proposto e realizzato
dalla segreteria regionale SIFoP, si
è svolto durante l’intera giornata,
ed ha visto la partecipazione di 50
specialisti ambulatoriali.
I lavori congressuali sono stati introdotti dalle relazioni di presentazione del Segretario regionale
Sumai Franco Longhi e dal Responsabile regionale Sifop Gabriele Catena.
L’incontro ha fornito un aggiornamento, caratterizzato dalla contemporanea presenza di esperti di livello universitario e di specialisti ospedalieri ed ambulatoriali, al fine di
consentire una visione globale e
dialettica delle problematiche emergenti, affrontate in chiave multisciplinare.
Negli ultimi anni abbiamo assistito
ad una sensibile riduzione delle risorse in campo sanitario e, per contro, ad una maggiore richiesta di
prestazioni da parte dei pazienti.
Queste due componenti, spesso in
contrasto tra loro, costringono frequentemente il medico ad operare
delle scelte che siano efficaci non
solo dal punto di vista dell'effetto
clinico dei farmaci, ma, anche nel
rispetto della sostenibilità economica e delle imposizioni di carattere
ragionieristico, operate dagli Enti
Regolatori.
Il convegno, è stato strutturato con
l’obiettivo di aprire un dialogo costruttivo tra gli specialisti delle diverse branche al fine di sviluppare
una tematica di grande impatto clinico e sociale, con importanti ripercussioni nel campo della prevenzione, ma anche della spesa sanitaria,
quale l'utilizzo della terapia antiaggregante e l'uso dei nuovi farmaci
anticoagulanti orali.
Altro aspetto di carattere pratico,
sviluppato nel corso, è stato quello
relativo al sovrapporsi di più patologie nello stesso paziente, ed alle
possibili interazioni tra farmaci; elementi, questi ultimi, che si ritrovano poi nel mondo reale (più che nei
trials di riferimento).
Infine, una parte dei lavori è stata
dedicata all’appropriatezza prescrittiva ed alla possibile salvaguardia
delle risorse economiche, attraverso relazioni di economia sanitaria.
In considerazione del riscontro ottenuto, e dalla richiesta dei colleghi, il corso (che era a numero chiuso) sarà replicato nella primavera
dell’anno 2014; e sarà seguito, nel
corso dell’anno, da altre iniziative
di aggiornamento scientifico multidisciplinare.
medical network 6 | 2013
scienza
e ricerca
SIFOP
A Pescara il primo corso
di aggiornamento regionale Sifop
A cura di Franco
Longhi, segretario
regionale Sumai
Abruzzo
Gabriele Catena,
responsabile
regionale Sifop
Abruzzo
21
SPECIALE CONGRESSO SIFOP/2
SPECIALECONGRESSOSIFOP
scienza
e ricerca
22
Nuove prospettive assistenziali
nella specialistica ambulatoriale
Pubblichiamo la seconda parte di abstract presentati dai
relatori nel corso del Congresso Sifop tenutosi in Sicilia
“I
l XII Congresso Nazionale
della SIFoP dal titolo “Nuove prospettive assistenziali nella specialistica ambulatoriale” si è tenuto ad Acicastello (CT)
dal 7 al 9 ottobre 2013. Sono stati
affrontati temi attuali quali quelli
relativi all’assistenza ai malati terminali, alla terapia del dolore e all’aderenza al trattamento terapeutico, oltre ad un corso sulle novità
in Odontoiatria ambulatoriale.
Gli argomenti trattati hanno suscitato enorme interesse fra i colleghi
intervenuti e, per tale motivo, pubblichiamo una breve sintesi delle relazioni.
Sul sito della Società www.sifop.it
sono visualizzabili tutte le slide
proiettate in occasione dell’Incontro.”
Neurofisiopatologia
del dolore acuto e cronico
L
e basi anatomo-fisiologiche del
dolore prendono corpo nel sistema nocicettivo, costituito dalle strutture nervose periferiche e centrali deputate alla trasduzione, trasmissione, integrazione, elaborazione e modulazione di stimoli nocicettivi o impulsi, originanti direttamente all’interno del sistema nervoso, percepiti
come dolore. Il sistema nocicettivo,
con le sue connessioni con altre parti del sistema nervoso, ha una funzione di protezione dell’organismo
che permette di elicitare risposte fisiologiche al dolore, volte al suo allontanamento-limitazione, come i riflessi nocicettivi, sia motori (fuga e
flessione dell’arto) che vegetativi (tachicardia, vasocostrizione). L’anatomia del sistema somato-sensoriale e
in particolare nocicettivo, permette
la localizzazione del dolore e, il più
delle volte, l’individuazione della sede di lesione, qualora la sofferenza
medical network 6 | 2013
Marco Lacerenza, Resp. Centro Medicina del Dolore,
Casa di Cura “S.Pio X”, Milano
origini nel sistema nervoso.
Le caratteristiche anatomo-fisiologiche delle fibre nervose sensitive periferiche permettono di attribuire un
disturbo sensitivo al selettivo coinvolgimento di una specifica tipologia di fibra nervosa. I nocicettori sono le terminazioni periferiche specializzate delle fibre afferenti primarie che veicolano il dolore. Queste fibre nervose di piccolo calibro originano da neuroni sensitivi di I ordine (Drgn) che risiedono nei gangli
delle radici posteriori del midollo spinale o nei gangli dei nervi cranici:
si distinguono in fibre mielinizzate
di piccolo calibro o fibre Aδ e fibre
amieliniche o fibre C, secondo la
classificazione di Erlangen e Gasser.
Il dolore si differenzia in acuto o cronico in relazione alla durata.
Il dolore acuto è generato da una cascata di eventi, nocicettivi e comportamentali, innescati da un danno tissutale o dalla minaccia di tale danno. Questo fenomeno generalmente
si risolve in pochi giorni o settimane e con la riparazione del danno
scompare il dolore. Se le risposte endogene di soppressione del dolore
non vengono attuate ci può essere
l’evoluzione in dolore cronico. Si definisce cronico un dolore che ha una
durata superiore ai 3-6 mesi. Il dolore neuropatico è una delle cause più
frequenti di cronicizzazione del dolore e resta una delle condizioni più
difficili da trattare nella pratica medica. La letteratura scientifica documenta che il dolore neuropatico periferico si riesce a curare in modo efficace (riduzione maggiore o uguale
Trattamento del dolore
nella specialistica ambulatoriale
Giuseppe Nielfi, USC ORL Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo
al 50%) in meno del 50% dei pazienti trattati. La recente nuova definizione di dolore neuropatico “Dolore
che insorge come conseguenza diretta di una lesione o malattia che colpisce il sistema somato-sensoriale”
(Treede et al. 2008) affina la possibilità di fare questa diagnosi limitando gli errori diagnostici. L’importanza di differenziare il dolore neuropatico dal nocicettivo risiede nella sostanziale differenza dei meccanismi
fisiopatologici sottostanti che nella
pratica clinica si esprime con una risposta terapeutica a farmaci differenti. Ad esempio i farmaci antiinfiammatori non steroidei, cosi efficaci sul
dolore nocicettivo/infiammatorio,
non hanno alcun effetto sul dolore
neuropatico. Nell’arco degli ultimi 15
anni si è dibattuto lungamente sulla
possibilità di effettuare trattamenti
specifici mirati al meccanismo fisiopatologico alla base del dolore neuropatico con alterne opinioni. La ricerca clinica coniugata ai risultati ottenuti dalla sperimentazione animale sostengono questo obiettivo anche
se al momento non esistono ancora
chiare evidenze a supporto. Le più recenti tendenze della ricerca clinica e
sperimentale suggeriscono trattamenti farmacologici combinati per cercare di aggredire i differenti meccanismi fisiopatologici del dolore sfruttando gli effetti sinergici delle differenti molecole a nostra disposizione.
a legge 38/2010, una delle più
avanzate al mondo in tema di gestione del dolore cronico, definisce
il modello assistenziale sia ospedaliero che territoriale con la individuazione degli Hospices (per le cure
palliative ai malati terminali), la creazione di centri Hub e centri Spoke
(per l’assistenza ai pazienti affetti da
dolore cronico) e la relativa integrazione con la medicina del territorio,
introduce criteri di appropriatezza
terapeutica e prescrive un percorso
formativo specifico per gli operatori sanitari. Il trattamento del dolore
cronico si fonda sulla terapia farmacologica, attualmente sbilanciata verso un uso eccessivo ed inappropriato dei Fans, anche nel dolore mediosevero; la Ebm promuove invece
l’uso degli oppioidi deboli e forti nel
dolore medio e severo. Le dimensioni del problema dolore, che investe
un quarto della popolazione italiana, con alti costi indiretti sociali (assenza dal lavoro, invalidità, qualità
della vita) impongono un approccio
corale che coinvolga tutti gli attori
della medicina del territorio. La specialistica ambulatoriale, così capillarmente diffusa, svolge un ruolo
cruciale, punto di primo contatto ed
accesso al Ssn da parte del malato;
è evidente quindi la necessità di definire e realizzare un percorso formativo degli operatori in tema di conoscenza del modello organizzativo,
dei percorsi diagnostici, dell’uso appropriato dei farmaci a disposizione,
dato che ancora oggi la maggior parte degli operatori non ha una conoscenza adeguata della legge 38.
Prevenzione e management delle
lesioni orali e maxillo-facciali da
chemio/radio-terapia, bisfosfonati o
anti-angiogenetici in pazienti oncologici
Prof. Giuseppina Campisi, Resp. Settore Medicina Orale “V. Margiotta”, Palermo
L
e cure oncologiche, dalla chemioterapia alla terapia radiante
e alla somministrazione di alcuni
farmaci (e.g. bisfosfonati, antiangiogenetici), sebbene siano sempre più
efficaci per la cura primaria del tumore, sia nella terapia associata all’intervento chirurgico sia come trattamento palliativo per il prolungamento della sopravvivenza dei pazienti, purtroppo sono anche in grado di produrre effetti negativi e compromettere in modo rilevante la salute, il benessere, l'esito delle terapie durante la fase di cura e la qualità della vita al termine delle cure,
anche una volta che il tumore sia
temporaneamente o definitivamente guarito; in particolare, nel cavo
orale possono dar luogo all’insor-
genza di eventi avversi vari. Tra
questi, i principali sono la mucosite, la disgeusia, la secchezza orale,
la disfagia, le infezioni opportunistiche, l'osteonecrosi dei mascellari
da radiazioni o da farmaci, le compromissioni dentali e parodontali.
Questi eventi provocano in misura
maggiore o minore la compromissione delle funzioni orali di deglutizione, masticazione e fonazione
La prevenzione delle lesioni e il loro trattamento rappresentano uno
degli obiettivi da perseguire da parte dell’odontoiatra e del medico orale che in collaborazione con l’oncologo e il radioterapista devono cooperare per migliorare la qualità di vita del paziente oncologico prima, durante e dopo le cure oncologiche.
medical network 6 | 2013
scienza
e ricerca
SPECIALECONGRESSOSIFOP
L
23
PREVIDENZA
PREVIDENZA
rubriche
di Paolo Quarto
24
La nuova normativa
del fondo ambulatoriali
La pensione dei medici transitati a rapporto di dipendenza
D
opo aver descritto nel precedente articolo le nuove
modalità di calcolo della
pensione degli specialisti ambulatoriali a rapporto di convenzione,
dobbiamo ora illustrare il sistema
di calcolo delle prestazioni previdenziali per l’altra categoria di
iscritti al Fondo, costituita dai medici ex convenzionati che a partire
dal 2000 hanno scelto di passare a
rapporto di dipendenza con il S.S.N.
ed hanno però optato per il mantenimento della posizione contributiva presso il Fondo Ambulatoriali.
Come abbiamo già visto nei precedenti articoli, per i tali medici, cosiddetti “transitati”, la contribuzione al Fondo è stata ed è attualmente versata dalle ASL in misura notevolmente superiore (32,65%) rispetto a quella degli specialisti convenzionati (24%) e degli addetti alla medicina dei servizi (24,5%). La
nuova normativa in vigore dal 1°
gennaio 2013 ha pertanto previsto
per queste due ultime categorie di
iscritti, l’innalzamento graduale, a
partire dal 2015, dell’attuale aliquota di in ragione di un punto percentuale ad anno, in modo da allinearla a quella dei transitati. La misura del 32,65% raggiunta a regime, nel 2022, anche dai convenzionati, costituirà l’aliquota contributiva identica per tutti gli iscritti al
Fondo.
La nuova normativa ha anche stamedical network 6 | 2013
bilito che i requisiti per maturare la
pensione di vecchiaia o per anticipare il pensionamento siano identici per tutte le categorie di iscritti
al Fondo. Pertanto anche per i transitati valgono, dal 2013, le stesse regole che abbiamo illustrato per gli
specialisti convenzionati: il pensionamento può avvenire all’età di vecchiaia pro tempore vigente (65 anni e 6 mesi nel 2013 incrementati
di 6 mesi per ogni anno successivo
fino ad attestarsi, a regime, nel
2018, a 68 anni) oppure anticipatamente, se si raggiungono congiuntamente l’anzianità di laurea di 30
anni, l’anzianità contributiva di almeno 35 anni e una età minima di
59 anni e 6 mesi nel 2013 (incrementata di 6 mesi per ogni anno
successivo fino ad arrivare a 62 anni, a regime, nel 2018) oppure, a
qualsiasi età se si completano almeno 42 anni di contribuzione e si
possiede una anzianità di laurea di
30 anni
LE MODALITÀ DI CALCOLO
DELLA PENSIONE
Diverso è invece il sistema di calcolo della pensione, basato non sulla media oraria generale al 31 dicembre 2012 (come avviene per gli
specialisti convenzionati), ma sulla
media di tutte le retribuzioni, opportunamente rivalutate, percepite
sia negli anni di attività a rapporto
di convenzione sia negli anni di ser-
vizio svolti in qualità di Dirigenti
medici dipendenti.
L’apposita appendice al Regolamento che ha disciplinato tale materia
prevede che la pensione dell’iscritto transitato sia costituita da una
percentuale (proporzionale agli anni di contribuzione) di tale retribuzione media rivalutata
Come si forma la percentuale? Essa è costituita dalla somma dei rendimenti annui maturati:
•per gli anni di attività convenzionata (e frazioni) prima del passaggio alla dipendenza è attribuito un
coefficiente del 2,50% ad anno
(maggiore quindi del 2,25% riconosciuto agli iscritti rimasti convenzionati);
•per gli anni di contribuzione dopo
il passaggio e fino al 2015 compreso, è attribuito un coefficiente
di rendimento più elevato pari al
2,9% ad anno (e frazioni) correlato al versamento di contributi con
l’aliquota contributiva del 32,35%.
Negli anni successivi al 2015 il valore del coefficiente 2,9%, tuttavia,
subirà una proporzionale riduzione
fino alla misura del 2,3%, a regime.
La riduzione graduale del rendimento pensionistico annuo, nei valori
riportati nel seguente prospetto, inizierà nel 2016, in correlazione al
graduale aumento (un punto percentuale ogni anno) della misura
dell’aliquota di finanziamento prevista dal 2015 per gli iscritti con-
Tabella 1 -
rubriche
tribuzioni percepite ogni anno, ricavate dalle contribuzioni annue
versate, sono portate al valore monetario dell’anno di pensionamento, rivalutandole anno per anno in
base alle variazioni dell’indice del
costo della vita registrate dall’Istituto di statistica. La rivalutazione è
effettuata applicando al 100%. le
variazioni intervenute A partire dal
2013, tuttavia. per gli iscritti di età
superiore a 50 anni, le rivalutazio-
Tabella 2 -
medical network 6 | 2013
PREVIDENZA
venzionati, che, come prima accennato, dovrà raggiungere nel 2022
la stessa misura (32,65%) con cui
sono versati attualmente i contributi degli iscritti transitati.
La percentuale maturata, costituita
dalla somma dei rendimenti maturati per ogni anno di contribuzione
effettiva, ricongiunta o riscattata
(per gli anni di riscatto, viene attribuito il coefficiente vigente nell’anno di presentazione della domanda)
è applicata alla media delle retribuzioni percepite nel corso dell’intera
attività (a rapporto di convenzione
e a rapporto di dipendenza). Le re-
25
PREVIDENZA
rubriche
ni saranno determinate applicando
le variazioni al 75%.
Per chiarire meglio il procedimento di calcolo della pensione ora descritto, abbiamo illustrato a pagina
25 un esempio concreto relativo ad
un iscritto specialista ambulatoriale convenzionato dal 1987 al 2002,
transitato alla dipendenza nel 2003,
il quale andrà in pensione di vecchiaia a 68 anni nel 2022.
Dai contributi versati ogni anno a
partire dal 1987(col.3), dividendo la
contribuzione annua per l’aliquota
vigente nell’anno stesso(col..4) si ricavano le retribuzioni percepite (colonna 5). Le retribuzioni sono rivalutate in base al coefficiente ISTAT
dell’anno (col.6). La somma di tutte le retribuzioni annue rivalutate
(2.258.542.82 euro) divisa per il numero di anni di contribuzione (35)
costituisce la media delle retribuzione rivalutate (64.529,79 euro), di
cui si attribuisce in pensione la quota percentuale costituita dalla somma (col.9) dei rendimenti annui pari a 93,22%. I rendimenti pensioni-
stici annui indicati nella colonna 9
sono attribuiti nella misura del 2,5%
per gli anni dal 1987 al 2002 e nella misura del 2,9% per gli anni dal
2003 al 2015; dal 2016, i rendimenti sono applicati in misura gradualmente ridotta nei valori indicati nella precedente tabella.
La pensione annua lorda maturata
dall’iscritto è pari 60.154.67 euro
lordi annui (93,22% x 64.529,79).
Aggiungiamo che se fosse stato effettuato, negli anni precedenti il passaggio, il riscatto della laurea, la percentuale di pensione sarebbe aumentata di 15 punti percentuali (2,5% x
6 anni = 15%). La quota aggiuntiva
di pensione derivante da tale riscatto sarebbe stata di 9.679,47 euro lordi (15% x 64.529,79)
CONSULENZA PREVIDENZIALE
Ricordiamo agli iscritti che presso la sede
del SUMAI Nazionale, Via Vincenzo Lamaro, 13 – 00173 Roma, opera un servizio
di consulenza relativa
al Fondo di Previdenza (informazioni sulle prestazioni erogate
dal Fondo Ambulatoriali, Fondo Generale
sulle modalità dei riscatti, delle ricongiunzioni, ecc.).
Il servizio di consulen-
26
medical network 6 | 2013
za, svolto dal Dr. Paolo Quarto, è offerto
gratuitamente agli
iscritti al SUMAI in base a prenotazioni da
effettuarsi tempestivamente presso il centralino del sindacato stesso (06/2329121) o in
base a richieste scritte
per i medici residenti
fuori Roma. In entrambi i casi (colloquio diretto o quesiti scritti)
è necessario che i colleghi interessati forni-
scano le seguenti indi(anche a carattere
ASL dal 2008 in poi
cazioni o documentaprovvisorio) ed il nudai quali rilevare le
zioni:
mero di ore settimaretribuzioni sogget• data di nascita, data
nali svolte nei vari pete a contribuzione
di laurea, tipo di speriodi, fino al 31 dicemENPAM, nonché cocializzazione relativa
bre 2012;
pia di un cedolino
all’incarico ambula- • riscatti o ricongiunrecente dello stipentoriale, anzianità del
zioni effettuati presdio
rapporto a tempo inso il Fondo ambula- • fruizione e meno deldeterminato;
toriale (laurea, allil’indennità di coordi• certificato storico di
neamento), allegannamento e indicazioservizio, in mancando copie delle lettere
ne dell’anno di inizio
za, riepilogo dettaENPAM di comuni- • ogni ulteriore notizia
gliato indicante la dacazione;
ritenuta utile per la
ta di inizio degli inca- • copia dei modelli
risposta ai quesiti
richi ambulatoriali
CUD rilasciati dalle
posti.
Attenzione
al Paziente
Per noi
il Principio
attivo
più efficace
è il Rispetto.
I nostri principi guida: rispetto del paziente, della deontologia, delle normative internazionali,
le Good Clinical Practices e le Good Manufacturing Practices. Perché crediamo davvero che
lavorare bene significhi mettere in pratica la qualità e la responsabilità ogni giorno: dall’inizio
del ciclo di vita di un farmaco, all’intero sviluppo produttivo, fino al
monitoraggio per la sicurezza del consumatore finale, offrendo alla
classe medica un continuo aggiornamento scientifico certificato.
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