Modulo domanda linea – 2

COMUNE DI MOGORO
COMUNU DE MÒGURU
(Provincia di Oristano)
(Provìntzia de Aristanis)
Servizio Socio-Culturale
LINEA 2
Prot n.
Del
Al Sig. Sindaco
Comune di M O G O R O
Oggetto: Programma di intervento di contrasto delle povertà 8° ANNUALITA’ –
FIN. ANNO 2014
LINEA 2 – Impegno in servizi di pubblica utilità
Il /La sottoscritt_ _____________________________________________________________________________
Nat_ a______________________________________________il_________________________________________
Residente a Mogoro in Via__________________________________________________ n._________________
Codice Fiscale___________________________________________________ tel.__________________________
Cell.___________________________
CHIEDE
Di poter accedere all’intervento di cui alla Linea 1 “Impegno in servizi di pubblica utilità”
previsto dal programma regionale per il contrasto alle povertà, come da delibera regionale n. 28/7
del 17.07.2014.
A tal fine, consapevole che, in caso di false dichiarazioni, oltre alle sanzioni penali previste dall’art.
76 del D.P.R. 445/2000, l’Amministrazione erogante provvederà alla revoca del beneficio
eventualmente concesso sulla base delle dichiarazioni, come previsto dall’art. 75 del suddetto
D.P.R. 445/2000
DICHIARA
Ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000
(barrare le caselle che interessano)
COMUNE DI MOGORO
COMUNU DE MÒGURU
(Provincia di Oristano)
(Provìntzia de Aristanis)
Servizio Socio-Culturale
⁪ Di essere residente nel Comune di Mogoro;
⁪ Di essere cittadino italiano;
ovvero:
⁪ Di essere cittadino di uno Stato aderente all’Unione Europea o di uno Stato non aderente all’Unione Europea in
possesso di regolare permesso di soggiorno o carta di soggiorno (specificare e allegare)_________________________;
⁪ Di essere disoccupato o inoccupato dal _____________________________;
⁪ Di essere pensionato (specificare tipo di pensione)____________________________________,;
⁪ Che il proprio nucleo familiare è così composto:
Nome e Cognome
Nato il
Relazioni di parentela
Condizione lavorativa
RICHIEDENTE
⁪ Che il proprio ISEE è pari a €___________________________;
⁪ Di rendersi disponibile a sottoscrivere e rispettare le clausole previste nel progetto di aiuto
stilato dal Servizio Sociale;
⁪ Di comunicare tempestivamente ogni variazione della composizione familiare, nonché delle
condizioni di reddito o patrimonio;
⁪ Di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione Comunale, ai sensi dell’art. 71 del DPR
445/2000 potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese.
DICHIARA INOLTRE
⁪ Di aver preso visione del bando e dei criteri per l’accesso alla concessione del sussidio di cui alla linea d’intervento
n.2;
⁪ Che i dati forniti sono completi e veritieri;
⁪ Di essere a conoscenza di non poter usufruire della linea 1 e 3;
⁪ Di essere consapevole che le dichiarazioni non conformi al vera e la mancata o intempestiva comunicazione delle
predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all’applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme
che risultassero indebitamente percepite;
⁪ Di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa,
COMUNE DI MOGORO
COMUNU DE MÒGURU
(Provincia di Oristano)
(Provìntzia de Aristanis)
Servizio Socio-Culturale
per cui presta il consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili necessari allo svolgimento delle operazioni
inerenti il presente procedimento.
DICHIARA INOLTRE
Allega a pena di esclusione:
1. Attestazione ISEE rilasciata in base alle nuove norme;
2. Copia del documento di identità personale in corso di validità;
3. Eventuale altra documentazione si ritenga utile per la valutazione della
situazione sociale ed economica.
Data_______________________________
Firma
___________________________________________________

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