1° Mediofondo “LA PANTERISSIMA ROSA 2015” Domenica 15 Marzo 2015 MODULO DI ISCRIZIONE CUMULATIVA Il presente modulo può essere compilato e presentato Domenica 15 Marzo 2015 al punto di iscrizione oppure può essere inviato via e-mail a [email protected] entro le ore 23.00 di Giovedi 12 Marzo 2015 allegando la ricevuta di pagamento. Modalità di pagamento: - Bonifico intestato a A.S.D. Pantere Rosa Via Amendola, 27, 61121, Pesaro (PU) IBAN: IT 59 R 08826 13300 000010104955 c/o Banca di Pesaro Credito Coop. NOME SOCIETÀ N. CODICE ENTE COGMONE NOME INDIRIZZO CITTÀ NUMERO TESSERA TELEFONO DATA DI NASCITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto esprime il consenso al trattamento dei dati personali da parte della vostra Società per le finalità connesse all'esercizio della vostra attività.Il trattamento avverrà mediante sistemi idonei atti a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare,gestire e trasmettere i dati stessi.Dichiaro di aver preso atto e di approvare il regolamento di gara e declino altresì la Società Organizzatrice per quanto potrebbe accadere durante la partecipazione Timbro e Firma
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