* Cognome / Surname * Nome / Name gg / dd * Luogo di Nascita / Nationality mm aa/ yy M * Data di Nascita / Date of Birth * Indirizzo / Address F * Sesso / Sex *CodicePostale / ZipCode Regione / State * Città / City Prov/Nation @ * Telefono / Telephone * E-Mail Società / Club * N.Tessera / License Number * Ente di Tesseramento / Federation Codice Società / Club Number Fax Long 235 km Medium 160 km * Taglia / Size S M L XL 2XL Easy 117 km * Percorso / Distance * Dati Obbligatori / mandatory data PROMO PER I PRIMI 200 ISCRITTI € 15 SI RICORDA CHE: PER I NON TESSERATI AGGIUNGERE ALLA QUOTA D’ISCRIZIONE € 12,00 COSTO TESSERAMENTO GIORNALIERO. MODALITA D'ISCRIZIONE: Spedire la scheda accuratamente compilata, firmata e accompagnata dal versamento eseguito su c/c bancario intestato a: Velodromo Rino Mercante ASD - Banca di Romano e S.Caterina c/c n.10/000026650 IBAN IT07 Z83 0960 1620 1000 0026 650, indicando la causale " GF 'AstoricaGsg Cycling " * L'iscrizione sarà tenuta valida solo se accompagnata dal VERSAMENTO della quota. Dichiaro di aver letto quanto segue: Dichiaro; che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di conoscere e rispettare il regolamento della GF 'AstoricaGsg Cycling pubblicato sul sito web www.astoricagsg.it e di aver compiuto 18 anni; dichiaro di essere in possesso del certificato medico di idoneità sportiva agonistica in corso di validità al 5 luglio 2015. Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato con prevedibili rischi connessi all'attività, e di impegnarmi pertanto ad affrontare l'attività in condizioni adeguate. Dichiaro inoltre, di conoscere che 'AstoricaGsg Cycling è una manifestazione a carattere Competitivo/Ciclosportivo, vige pertanto il TASSATIVO rispetto, e l'osservanza delle norme del codice della strada. Dichiaro, inoltre, di iscrivermi volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivati dalla mia partecipazione all'evento: cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, eventuali condizioni climatiche avverse, traffico e e condizioni del manto stradale, ogni eventuale rischio e ben conosciuto e da me valutato. Di quanto sopra, sollevo e libero il Com. Organizzatore della 'AstoricaGsg Cycling, gli enti promotori, gli Sponsor dell'Evento, i Comuni interessati al passaggio della gara, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo derivati dalla mia partecipazione. Autorizzo il Com.Organizzatore per l'utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione all'evento per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario, e al trattamento dei miei dati personali nel rispetto del D.Lhs. 196/03. Una volta accettata l'iscrizione, la quota non è piu' rimborsabile. * Firma / Signature riservato * Data / Date * Firma / Signature