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qui può scaricare e stampare la liberatoria

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COMPLETARE I DATI IN MODO LEGGIBILE (stampatello) pena l'impossibilita' ad ottenere il numero di omologazione brevetto
Il sottoscritto:
LIBERATORIA DI RESPONSABILITA' escursione ciclistica randonnée
Cognome
Nome
a
residente in
Nato il
Cap
Città
Provincia
Nazione
SOCIETA'/ASD
Cell.
N° tessera
e-mail
Ente
Eventuale Polizza Assicurativa
Si Iscrive al brevetto randonnée escursione ciclistica denominata
AMSPORANDO
di Km
Organizzato a RHO dall' ASD organizzatrice GS AMSPO in data 22 marzo 2015
consapevole delle conseguenze penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci richiamate dagli artt. 46 e 76 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità
DICHIARA di
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