COMPLETARE I DATI IN MODO LEGGIBILE (stampatello) pena l'impossibilita' ad ottenere il numero di omologazione brevetto
Il sottoscritto:
LIBERATORIA DI RESPONSABILITA' escursione ciclistica randonnée
Cognome
Nome
a
residente in
Nato il
Cap
Città
Provincia
Nazione
SOCIETA'/ASD
Cell.
N° tessera
e-mail
Ente
Eventuale Polizza Assicurativa
Si Iscrive al brevetto randonnée escursione ciclistica denominata
AMSPORANDO
di Km
Organizzato a RHO dall' ASD organizzatrice GS AMSPO in data 22 marzo 2015
consapevole delle conseguenze penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci richiamate dagli artt. 46 e 76 del DPR 445/2000 sotto la propria responsabilità
DICHIARA di

Dichiarazione di responsabilità

modulo iscrizione/liberatoria in pdf

al - Eventi Team Eurobike Corato

mounta in b ik ealp ia nd el fra is stag io ne 2 0 14 mounta in b ik

Class Velocita squadre Al man

locandina - ACSI Ciclismo Reggio Calabria

Pompagnano Monte Acuto

Inseguimento a squadre all qualificazioni m f

asd gruppo sportivo esercito tesseramenti anno 2015 domanda di

Liberatoria di Responsabilità

Pieghevole Aspettando il Natale 2014 (uv)

Mercoledì 11 febbraio Senior Ciaspole alla Cialma

volantino - cavalieri del lago

play out terza serie - Comitato Regionale Sicilia Bridge

Cipro Buy For Prostatitis (Cipro:Ciprofloxacin

Risultati 3/a serata - Italiani Pista Giovanili Bassano del

Convocazioni U16/U14 Femminile - 25/02 Tirrenia

triangolare cs/kr/cz

uomini juniores – omnium

MontalbanBike

C.A.I. Tricesimo Casera Paluchian

Scheda Tecnica ETA-F75 - Isol-Eco