ASD 100 ANNI IN BICI LIBERATORIA DI RESPONSABILITA’
=== Randonnèe 13 Borghi del 28/03/2015 === Il/La sottoscritto/a: __________________________ __________________________ nato il _____/_____/_____ a _______________________________, Numero Brevetto [ ] [ ] [ ] residente in _______________________________, Cap ____________ Comune ___________________ Provincia (____) Numero di Cellulare ___________________ Email ______________________________________ Tesserato per la società ________________ Codice Società _________________ Ente __________________ N° tessera 2015 _____________ si iscrive alla Randonnèe 13 Borghi del 28/03/2015 organizzata da ASD 100 ANNI IN BICI DICHIARA DI aver preso conoscenza che la manifestazione alla quale partecipa è una prova di resistenza estrema essere attualmente in ottime condizioni fisiche e senza nessuna controindicazione apparente e tale da consentire lo svolgimento di questa escursione ciclistica in totale sicurezza per quanto attiene il proprio fisico essere in possesso del certificato medico attitudinale rilasciato da un Centro medico sportivo per la pratica sportiva da me posseduto o depositato presso il presidente della A.S.D. a cui sono tesserato il quale è responsabile civilmente e penalmente essere in possesso di polizza assicurativa R.C. tramite tessera rilasciata da A.S.D. tesserata con un Ente riconosciuto o di una polizza assicurativa personale posseduta aver letto e preso conoscenza dell'itinerario del percorso, delle relative altimetrie, del programma percorso, dell'orario di passaggio ai vari controlli con le condizioni atmosferiche che potrebbero essere difficili (sole, pioggia, vento, freddo, nebbia, buio) essere a perfetta conoscenza delle norme che regolano la circolazione stradale non far ricorso a sostanze dopanti o che comunque possano comportare situazioni di danno o pericolo per il fisico, in particolare riferimento all'attività ciclistica accettare il regolamento della manifestazione e ACSI senza riserve. Dichiaro di essere consapevole che durante la partecipazione al predetto evento dovrò utilizzare e condurre il mio mezzo in modo consono alle prescrizioni previste dal Codice della Strada, e che eventuali comportamenti pericolosi, imprudenti, illeciti, estranei e non idonei all’ordinario uso del mezzo possono arrecare danni fisici e materiali sia alla mia persona sia a terzi soggetti. Esonero espressamente sin da adesso l’Associazione organizzatrice ed il suo Legale Rappresentante da ogni responsabilità, e a qualsiasi titolo, relativamente da eventuali danni fisici e/o materiali che io posso arrecare nei confronti di terzi soggetti e/o che posso subire da terzi soggetti, sia essi partecipanti o meno al predetto evento. Esonero da ogni responsabilità la predetta Associazione anche nel caso di eventuali danni fisici e materiali, cagionati dalle condizioni del manto stradale, che posso subire o arrecare durante la percorrenza del tragitto organizzato. PRENDE ATTO DEI SEGUENTI PUNTI Il percorso non è obbligatoriamente segnalato ma individuabile tramite l'utilizzo del road book a disposizione tramite i mezzi dell’organizzazione, cartaceo/informatico Non è una gara competitiva. Ogni ciclista viaggia a proprio rischio e pericolo. Ogni ciclista deve rispettare le norme di circolazione stradale e in nessun caso e per nessun motivo deve violarne le medesime. Ogni ciclista è il solo responsabile del proprio comportamento contrario, o comunque in violazione, alle norme previste dal Codice della Strada. Non si ha alcun diritto in più rispetto ai ciclisti in escursione personale. Non è presente alcun servizio di assistenza sanitaria, alimentare e meccanica. Non è presente nessun servizio di recupero dei ritirati, nè obblighi da parte degli organizzatori di ricercare i partecipanti sul percorso del brevetto escursione ciclistica. Non esiste nessun obbligo nei confronti dell'organizzazione di presidiare le strade attraversate dai ciclisti partecipanti alla manifestazione. L’Associazione organizzatrice i suoi collaboratori ed il suo rappresentante legale declinano ogni responsabilità per qualsiasi incidente dovesse verificarsi prima durante e dopo la manifestazione. Il partecipante all’atto della partecipazione accetta di rinunciare a qualsiasi azione di responsabilità o rivalsa nei confronti della società organizzatrice e del suo rappresentante legale, del personale addetto a qualsiasi titolo all'organizzazione, derivante dalla propria partecipazione alla manifestazione e ai suoi eventi collaterali. Il partecipante all’atto dell’iscrizione conferma di conoscere le caratteristiche della manifestazione e di essere in condizioni psicofisiche adeguate alla partecipazione, di avere i requisiti regolamentari di essere in possesso di regolare certificato medico di buona salute valido per la manifestazione. Il partecipante all’atto partecipazione accetta di consentire l'utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla propria partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario. Non è presente alcun servizio di assistenza EMERGENZE attivabili tramite telefonata ai numeri ITALIA: 112 Polizia 113 Carabinieri 118 Ambulanza ASD 100 ANNI IN BICI Via Marzabotto, 7/A 47842 San Giovanni in Marignano RN C.F. 91146920409 P.Iva 04192220400 Codice Affiliazone Acsi 103334 08RN100 ASD 100 ANNI IN BICI LIBERATORIA DI RESPONSABILITA’
SI IMPEGNA A Indossare il casco protettivo rigido. Riporre negli appositi cestini i rifiuti prodotti dal ciclista. Rispettare ed attenersi obbligatoriamente a quanto descritto nei regolamenti del Codice della Strada in tutte le sue formalità e regole. Rispettare ed attenersi obbligatoriamente a quanto descritto nei regolamenti del Codice Civile della Repubblica Italiana in tutte le sue formalità e regole. Tenere un comportamento corretto e rispettoso nei confronti degli altri partecipanti e verso chi presente lungo il percorso. Viaggiare in fila indiana ed utilizzare le eventuali piste ciclabili e/o banchine riservate ai ciclisti. Usare l'illuminazione anteriore bianca e posteriore rossa ben fissate ed adeguate quando la luce naturale è insufficiente. Indossare obbligatoriamente le bande rifrangenti ed eventuali segnalatori luminosi durante la percorrenza notturna e in caso di luce naturale insufficiente. Portare con se il numero di telefono dell’organizzazione. L'omologazione del brevetto è subordinata alla piena accettazione delle suddette clausole e di quanto elencato nel regolamento ACSI. Firma (leggibile) __________________________________________ Informativa ai sensi del D.Lgs. 193/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Il/La sottoscritto/a concede il proprio consenso all'utilizzo dei suoi dati personali da parte della A.S.D. organizzatrice per le finalità connesse o strumentali all'esercizio dell'attività. La società organizzatrice custodisce i miei dati su supporti informatici e saranno trattati nel pieno rispetto delle misure di sicurezza a tutela della mia riservatezza. Come previsto dalla Legge in qualsiasi momento posso scrivere al responsabile del trattamento c/o la società organizzatrice ed ottenere gratuitamente l'aggiornamento o la cancellazione dei dati. Firma (leggibile) __________________________________________ Consenso al trattamento per le finalità e con le modalità indicate nell'informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" Con il mio consenso esplicito permetto alla società organizzatrice di contattarmi, effettuare analisi statistiche e ricerche di mercato. Inoltre i miei dati potranno, con il mio consenso esplicito, essere forniti per analisi statistiche e ricerche di mercato ad altri titolari autonomi del trattamento, il cui elenco aggiornato è consultabile presso il responsabile del trattamento. Vi autorizzo al trattamento dei miei dati per ricevere informazioni mediante posta, telefono, posta elettronica, sms, mms, effettuare analisi statistiche da parte della società organizzatrice. Firma (leggibile) __________________________________________ AUTORIZZA la ASD organizzatrice, i Vostri cessionari e/o aventi causa, a riprendere e registrare con qualsiasi mezzo (audio e audiovisivo, radiofonico, fotografico, etc.) la mia immagine resa in occasione della mia partecipazione all'evento unitamente alla mia immagine, alla mia voce e al mio nome ("Prestazioni"): e, •
riconosco e cedo alla Vostra Società, ai Vostri cessionari e aventi causa, tutti i diritti di utilizzazione e di sfruttamento economico e commerciale delle Prestazioni, in ogni forma o modo, in tutto o in parte, senza alcuna limitazione di tempo, passaggi, lingua, modalità e spazio, con facoltà di liberamente cedere a terzi senza necessità di mia ulteriore autorizzazione. •
Per l'effetto la Vostra Società ha facoltà in esclusiva di: registrare le Prestazioni, riprodurle, trasmetterle, diffonderle, stamparle, pubblicarle e/o proiettarle, elaborarle, in tutto o in parte, utilizzandone e trasmettendone spezzoni, estratti, sequenze, direttamente e/o tramite terzi, con ogni mezzo di trasmissione e/o diffusione e tecnologia attualmente conosciuto (a mero titolo esemplificativo TV in ogni forma e modo, radio, sistemi analogici e/o digitali, inclusi Internet, reti wireless e terminali di telefonia mobile) o che sarà inventato in futuro, su qualsiasi tipo di supporto (a mero titolo esemplificativo DVD, videocassette, videodischi, CD, CDROM, USB disk, SD card, etc.) e che l'opera audiovisiva nella quale saranno inserite le riprese delle mie Prestazioni potrà costituire veicolo di pubblicità ed essere interrotta da spot pubblicitari e altre forme di pubblicità, nelle forme da Voi decise. •
A fronte delle Prestazioni e della cessione dei diritti di cui sopra non avrò diritto a percepire alcun compenso in quanto sono pienamente soddisfatto della possibilità che mi è stata data di partecipare al Programma. •
Prendo atto che è espressamente escluso alcun obbligo a carico Vostro o dei Vostri cessionari e aventi causa di effettiva utilizzazione delle Prestazioni; la mancata o incompleta utilizzazione non potrà determinare il sorgere di alcun diritto o pretesa a mio favore. •
In relazione alla mia partecipazione al Programma dichiaro e garantisco che: •
assumo a mio esclusivo carico ogni responsabilità in relazione a quanto da me fatto o affermato nel corso delle riprese e a qualsiasi incidente che possa occorrermi o che io possa provocare in tale occasione, salvo che ciò dipenda da Vostro dolo o colpa grave, e manlevo la Vostra Società, i Vostri cessionari e/o aventi causa, da qualsiasi pretesa che possa in relazione a ciò, essere mossa da terzi nei Vostri confronti o nei confronti dei Vostri cessionari ed aventi causa; •
le modalità di ripresa delle mie Prestazioni mi sono state illustrate e che ho deciso di partecipare al Programma liberamente e pertanto qualora la mia persona o il mio comportamento fossero oggetto di giudizi, anche critici, da parte di altri partecipanti, dichiaro fin d'ora di esonerare la Vostra Società, i Vostri cessionari e/o aventi causa da qualsiasi responsabilità al riguardo. 5. Ho ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D. Lgs n. 196/2003 concernente il trattamento dei dati riguardanti la mia persona che viene da me sottoscritta ed allegata alla presente sotto "A". 6. Per qualsiasi controversia relativa al contenuto della presente sarà competente in via esclusiva il Foro di Rimini. Firma (leggibile) __________________________________________ ASD 100 ANNI IN BICI Via Marzabotto, 7/A 47842 San Giovanni in Marignano RN C.F. 91146920409 P.Iva 04192220400 Codice Affiliazone Acsi 103334 08RN100
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