! ! ! ! ! ! SCHEDA DI PARTECIPAZIONE CONVEGNO: L’AUTISMO NEL LABIRINTO DELLA SOCIETA’ NEUROTIPICA, LA SOCIETA’ NEUROTIPICA NEL LABIRINTO DELL’AUTISMO BERGAMO 10-11 APRILE 2015 ! Partecipante (Cognome – Nome)_____________________________________________________ ! Dati per la fatturazione: ! Indirizzo______________________________________Cap_______Città____________Prov.____ ! C.F./P.IVA____________________________Tel.________________Fax____________________ ! E-mail__________________________________________________________________________ ! PRENOTAZIONE CONVEGNO LE ISCRIZIONI SONO A NUMERO CHIUSO E VERRANNO ACCETTATE SECONDO L’ORDINE DI ARRIVO ! Desidero prenotare la partecipazione al Convegno senza accreditamento al costo di Euro 50,00 ! Desidero prenotare la partecipazione al Convegno con accreditamento ECM al costo di Euro 80,00 ! *ACCREDITAMENTO ECM: verranno rilasciati DIRETTAMENTE DALL’ASL Crediti per le professioni sanitarie: medici, psicologi, educatori, infermieri, assistenti sociali e terapisti. ! REGISTRAZIONE ECM: Per registrarsi è necessario collegarsi al portale internet: www.asl.bergamo.it Dalla sezione SERVIZI ON LINE si apre una tendina da cui è possibile scegliere "FORMAZIONE" Si apre il PORTALE FORMAZIONE PA CLICCA SU LOGIN Completa questi dati: Codice fiscale Password cliccare REGISTRAZIONE Completata la fase di registrazione si riceverà una e-mail CON ALLEGATO UN LINK DA CLICCARE il mittente sarà Reply/Sigma (a questo punto la registrazione è ultimata). ! ISCRIZIONE: Inserire il cod. fiscale e la password - CLICCARE catalogo corsi/iscrizioni – il codice 95701 per ricercare il Convegno. Confermare la scelta e compilare i campi indicati. A conclusione cliccare su "invia" per confermare i dati inseriti. ! Attenzione: digitare correttamente l'indirizzo e-mail, in caso di errore non si può ricevere l'email di conferma e la registrazione va persa. ! Verrà inoltre rilasciato A TUTTI specifico attestato di partecipazione (insegnanti, assistenti educatori, universitari, ecc.) ! Per coloro che necessitino di pernottamento/i proponiamo: ! SPECIALE CONVENZIONE ALBERGHIERA ! L’Hotel NH Bergamo è un buon 4 stelle, centrale, situato di fronte il Centro Congressi Papa Giovanni XXIII, dove si svolgerà il Convegno. Come arrivare: a 5km dall’aeroporto di Orio al Serio e a 300 metri dalla stazione ferroviaria. Per ulteriori informazioni visitate il sito: http://www.nh-hotels.it/hotel/nh-bergamo ! Desidero prenotare alle tariffe e condizioni riportate, presso l’Hotel NH Bergamo – Via Paleocapa, 1/G - Bergamo ! n…..camera/e doppia/e (2 persone) al costo di euro 105,00 per camera a notte (con prima colazione a buffet inclusa) ! n…..camera/e doppia uso singola (1 persona) al costo di euro 95,00 per camera per notte (con prima colazione a buffet inclusa) ! Modalità di prenotazione e pagamento sia per iscrizione al convegno che per richiesta alberghiera: ! - Saldo: ! La prenotazione sarà accettata solo se accompagnata dal modulo compilato e firmato e dal bonifico a saldo della combinazione prescelta. La scheda di prenotazione unitamente al suddetto modulo dovranno essere inviati ai seguenti numeri fax: 06/58230721 o via mail a: [email protected] oppure [email protected] Il bonifico va effettuato a favore di: Milavagando Srl – Via Giulio Tarra, 14 – 00151 – Roma Banca Sella – Via Roberto Marcolongo – Roma IBAN IT 92 U 03268 03201 052890823430 Penalità annullamento alberghiero A) Per annullamenti pervenuti entro il 10 marzo 2015 penale del 50% B) Per annullamenti pervenuti entro il 31 marzo 2015 penale del 75% C) Dopo tale data penale del 100% ! Tutela della privacy I dati del sottoscrittore del presente contratto e quelli degli altri partecipanti, il cui conferimento è obbligatorio per garantire agli stessi la fruizione dei servizi oggetto del pacchetto acquistato, saranno trattati in forma manuale e/o elettronica nel rispetto della normativa. L’eventuale rifiuto nel conferimento dei dati comporterà l’impossibilità di concludere il contratto e fornire i relativi servizi. Titolari dei trattamenti sono, salvo separate e diverse indicazioni, l’agenzia venditrice e organizzatrice. Laddove necessaria, la comunicazione dei dati sarà eventualmente effettuata solo verso autorità competenti, preposti dell’organizzatore dei servizi, parte del pacchetto. I dati potranno essere comunicati a consulenti fiscali, contabili, e legali per l’assorbimento degli obblighi di legge e/o per l’esercizio dei diritti in sede legale. In ogni momento potranno essere esercitati tutti i diritti ex art. 7 decreto legislativo 196/2003. ! ! ! Firma__________________________________________Data_____________________________ !