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CENTRO CULTURALE ODONTOSTOMATOLOGICO
XXVI Congresso Internazionale Odontostomatologico di Monte-Carlo
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Scheda di iscrizione come richiesto dalla Segreteria E.C.M. del Ministero della Salute
 Attached please find bank draft to Centro Culturale
Odontostomatologico, Torino, Italia n°
for the amount of €
COGNOME
NOME
 Bank transfer to Centro Culturale Odontostomatologico
Luogo e data di nascita
Torino, Italia,
Banco Popolare, n° 070 Branch Office, Torino, Italia
via XX Settembre 44,
Cod. IBAN: IT39D050340 1000 00000000 3283
Indirizzo
C.A.P.
Città
Prov.
Qualifica professionale
Disciplina
Informativa / Tutela Privacy
 Libero Profess.
I the undersigned, Dr.
certify that know the privacy statement as per art. 13 of D. Leg. 196/03 and
the rights set out in art. 7 of D. Leg. 196/03 and i give the CCOS my consent
to treat my personal data also electronically and/or througt automated
tools both in Italy and abroad for the purposes relating to the registration
to the CCOS provided thery are concerning the institutional tasks of the
Scientific Society. I give my consent to use my personal data in relation
to association services that may be provided through companies and/or
third parties in the context of the activities of the Scientific Society. I further give my consent to any form of processing including modification,
integration and deletion of the data. I take note that the controller of my
personal data has put in place suitable measures to protect and to keep
my personal data as confidential.
 Dipendente
 Convenzionato
Codice Fiscale
Partita IVA
Tel.
Fax
Cell.
E-mail
Firma
 Interverrà al Congresso versando
somma comprensiva dell’iscrizione
al CCOS per l’anno 2014
Signature
€ 200,00 a persona
 Studenti in Odontoiatria o in Medicina e Chirurgia € 90,00
(quota comprensiva di iscrizione al Congresso
e associazione al CCOS per l’anno 2014)
Università di appartenenza
n° matricola
TOTALE €
In order to partecipate to the Congress please complete the CCOS registration form in full and send it to
Centro Culturale Odontostomatologico, c/o Clinica
Pinna Pintor, via A. Vespucci 61, 10129 Torino by mail; or
by fax to 011.545001; or by e-mail to: [email protected]
 Parteciperà al Cocktail offerto dal Governo del Principato
di Monaco Venerdì 14 Novembre 2014 ore 19,30 presso la
“Galerie Cristal” del Fairmont Monte Carlo hotel.
For further information and hotel reservation please
contact the Secretariat of the
CENTRO CULTURALE ODONTOSTOMATOLOGICO
Phone 011. 544.788 - Fax 011.545.001
e-mail: [email protected]
 Parteciperà alla Cena di Gala con i Relatori
"
"
Venerdì 14 Novembre 2014 ore 20,30
presso il “Ristorante Horizon” del Fairmont Monte Carlo Hotel
€ 80,00 a persona
CENTRO CULTURALE ODONTOSTOMATOLOGICO registration form
XXVI th Monte-Carlo International Odontostomatologic Congress
Modalità di pagamento prescelto:
Family name: Dr. / Prof.
 Allega ricevuta Bonifico Bancario intestato al
Centro Culturale Odontostomatologico, Torino, Italia.
Banco Popolare, fil. di Torino n° 070, via XX Settembre 44,
cod. IBAN: IT39D050340 1000 00000000 3283
Name
Profession
 Assegno bancario non trasferibile o assegno circolare non
trasferibile intestato al Centro Culturale Odontostomatologico, Torino, Italia, N°
dell’importo di €
Discipline
Place and date of birth
 Allega ricevuta versamento sul c/c postale n° 22320105
Intestato al Centro Culturale Odontostomatologico,
Torino, Italia, cod. IBAN: IT37Y0760101000000022320105
Adress
Informativa / Tutela Privacy
Io sottoscritto Dott.
dichiaro di avere preso conoscienza dell’informativa di cui all’art. 13
del D. Lgs. 196/03 e dei diritti che mi spettano in forza dell’art. 7 del
D. Lgs. 196/03 e presto il mio consenso al trattamento dei miei dati
personali che il C.C.O.S. effettuerà, anche in forma elettronica e/o automatizzata, in Italia e all’estero e per ogni rapporto collegato a quello
relativo all’adesione al C.C.O.S. purchè inerente agli scopi istituzionali
della Società Scientifica. Autorizzo la Società Scientifica a trattare i
miei dati in relazione a servizi associativi che possano essere realizzati con l’intervento di società e/o soggetti terzi rispetto al rapporto
della Società Scientifica. Presto il consenso inoltre per ogni forma di
trattamento, ivi compresa la modificazione, l’integrazione e la cancellazione degli stessi. Prendo atto che il titolare del trattamento dei dati
ha adottato idonee misure sulla tutela della riservatezza dei miei dati.
Zip Code
City
Country
Telephone
Fax
E-mail

Will take part in the Symposium (subscription C.C.O.S.
for 2014 € 200,00)
€
 Students in Dentistry or Medicine and Surgery
(subscription C.C.O.S. for 2014 € 90.00 ) €
University
Matriculation number
Firma
€
Per poter partecipare al Congresso è necessario compilare la
scheda d’iscrizione in ogni sua parte e inviarla tramite posta
al Centro Culturale Odontostomatologico, c/o Clinica Pinna
Pintor, via A. Vespucci 61, 10129 Torino; oppure via
Fax al n° 011.545001; o tramite e-mail: [email protected]
 Will be present at the Cocktail offered by the
Governement of the Principality of Monaco on Friday
14 th November 2014 at 7.30 p.m. at the
“Galerie Cristal” of the Fairmont Monte Carlo hotel
Per ulteriorei informazioni e prenotazioni alberghiere contattare la Segreteria del
CENTRO CULTURALE ODONTOSTOMATOLOGICO
Tel. 011.544.788 - Fax 011.545.001 - [email protected]
 I will attend the Gala Dinner with the speakers on
"
"
Friday 14 November 2014 at 8:30 PM at the “Horizon
Restaurant” of the Fairmont Monte Carlo Hotel
€ 80,00 per person
Signature

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