RM del Tenue M.R. FRACELLA Dipartimento di diagnostica per immagini ASL BA U.O.C. di Radiologia - Osp. S. Paolo - BARI The small bowel is the most difficult segment of the alimentary tract to examine because of its unique anatomy to its lenght and complex loops and remote location Hara, Radiographics 2005; Maglinte, Radiographics 2005; Sede profonda Anse sovrapposte e mobili Baumgart D., Lancet 2012 Tecnica RM I CAMBIAMENTI TECNOLOGICI , RAPPRESENTATI DAL PROGRESSO DELLE APPARECCHIATURE (GRADIENTI PERFORMENTI, BOBINE MULTICANALI) E DELLE SEQUENZE (SEQUENZE VELOCI E ULTRAVELOCI) HANNO RESO POSSIBILI STUDI RM DELL’APPARATO DIGERENTE IN APNEA E IN TEMPI TANTO BREVI DA RIDURRE O ELIMINARE GLI ARTEFATTI DA MOVIMENTO RESPIRATORIO E DA PERISTALSI DELLE ANSE. PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELL’INTESTINO TENUE ° Morbo di Crohn ° Connettiviti ° Enteriti ischemiche ° E. Infettive ° E. Eosinofile ° E. sclerosanti in dialisi peritoneali ° E. indeterminate Le domande del clinico La malattia esiste? - Estensione : sede e lunghezza - Estensione extramurale - Complicanze : fistole ascessi La terapia è efficace? - Grading di attività Ci sono stenosi ? - Fibrotiche - Infiammatorie Cross sectional imaging - Elevata risoluzione di contrasto - Multiplanarietà ANALISI MORFOLOGICA ANALISI FISIOPATOLOGICA - perfusione vascolare d’ansa - diffusione molecolare ADC 1.52 RM Tenue True Fisp Vibe Determinazione quantitativa di normalità Calibro dell’ansa normale: 4-4.5 cm digiuno / 3- 3.5 cm ileo 4 cm 3.5 cm TENCNICA RM ENTEROCLISI Determinazione quantitativa di normalità • Pliche: valvole conniventi di Kerking • Spessore • digiuno 1/7 mm. • ileo 1.4/2 mm. • Numero • digiuno 8/12 pliche per 5 cm. • ileo 6/10 pliche per 5 cm. • Altezza • digiuno 3/7 mm. • ileo 2/4 mm. TECNICA RM ENTEROCLISI Determinazione quantitativa di normalità Spessore parietale Digiuno e ileo: N 1/1.5 mm. P 3/4 mm. TECNICA RM ENTEROCLISI RM Enteroclisi Mesentere – linfonodi mesenterici TECNICA RMENTEROCLISI RM • Anatomia unica Elevata risoluzione di contrasto Al di là del morfologico ANGIOGENESI DCE Valutazione semiqualitativa Al di là del morfologico ADC 0.54 CELLULARITA’ DWI ADC 1.12 Valutazione semiquantitativa ADC 1.32 Distensione adeguata di tutte le anse ! Enteroclisi Come? • Intubazione duodenale • Somministrazione contrasto intestinale • Riempimento delle anse • Monitoraggio della distensione-fluoroscopia RM (Rare) Enterografia • Assenza di intubazione duodenale • Ingestione di grosse quantità di liquido (1500-2000 ml) • Distensione non controllata (non uniforme né continua) • Enterografia sensibilità 83.7% • Enteroclisi sensibilità 95.9% RM identificazione Enterografia RM identificazione Enteroclisi Enteroclisi RM Tecnica RM enteroclisi Preparazione del Paziente • Pulizia intestinale evitando irritanti mucosali • Toilette del colon (le feci rallentano la progressione) • Sospensione di farmaci della motilità intestinale Intubazione • Sonda senza / con palloncini L. 130 – 150 cm. MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE TECNICA RM ENTEROCLISI BUSCOPAN UN TOTALE DI 1500 -3000 ML DI POLIETILEN GLICOLE SOMMINISTRATO IN TRE FASI: - A ) INFUSIONE LENTA (80-100 ML /MIN ) - B) FASE D INFUSIONE PIU’ RAPIDA (FINO A 200 ML /MIN) - C) FASE A INFUSIONE LENTA (80-100 ML /MIN) DURATA TOTALE 30-45 MIN FLUOROSCOPIA RM TECNICA RM ENTEROCLISI FLUOROSCOPIA RM SEQ. RARE (MIELOGRAFICHE) SINGLE SHOT CON TECN RICOSTRUZIONE HALF FOURIER 1 IMMAGINE /SEC PIANO DI ACQUISIZIONE: CORONALE (OBLIQUO ANT) SPESSORE DI STRATO: 100-150 ML RM Tenue Note Tecnico- metodologiche: - Apparecchiature performanti - Distensione adeguata di tutte le anse - Seq con elevato rapporto segnale / rumore Enterografia • Assenza di intubazione duodenale • Ingestione di grosse quantità di liquido (1500-2000 ml) • Distensione non controllata (non uniforme né continua) RM Tenue • Enterografia sensibilità 83.7% • Enteroclisi sensibilità 95.9% Variabile qualità dell’immagine : presenza o assenza di malattia capacità del pz di introdurre grandi volumi di liquidi variazione individuale del tempo di transito TECNICA RM ENTEROCLISI RM Tenue True Fisp Vibe TECNICA RMENTEROCLISI RM Tenue Haste TSE T2 fs Crohn’s disease Crohn’s disease is a relapsing systemic inflammatory disease,mainly affecting the gastrointestinal tract with extraintestinal manifestations and associated immune disorders. Baumgart D., Lancet 2012 Problema Radiologico • • • • Analisi Riconoscere la malattia Morfologica Valutare l’estensione Valutare le complicanze extraparete Ricercare la recidiva dopo la chirurgia • Valutare l’attivita’ della malattia Analisi • Valutare la risposta alla terapia Fisiopatologica • Distinguere stenosi infiammatoria /stenosi fibrotica Analisi morfologica : identificazione delle lesioni valutazione dell’estensione Analisi morfologica : identificazione delle lesioni valutazione dell’estensione Analisi morfologica : Estensione extraparete Analisi morfologica : identificazione delle lesioni valutazione dell’estensione Analisi morfologica : complicanze extraparete Ascessi – flemmone sinus tract Analisi Fisiopatologica • Valutare l’attivita’ della malattia • Valutare la risposta alla terapia • Distinguere stenosi infiammatoria /stenosi fibrotica •INDICAZIONE AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO (farmaci monoclonali) •INDICAZIONE ALLA TERAPIA CHIRUGICA (stenosi e complicanze) RIVALUTAZIONE TRATTAMENTO DI PAZIENTI SINTOMATICI GIA’ IN Analisi Fisiopatologica : attività della malattia – Enhancement parietale Analisi Fisiopatologica : attività della malattia – Enhancement parietale ADC Valutazione semiquantitativa di normalità Attivo Non attivo Analisi Fisiopatologica : attività della malattia – grado di attività valutazione dinamica quontitativa DWI ADC 1.32 Analisi Fisiopatologica : attività della malattia – grado di attività valutazione dinamica quontitativa DWI ADC 1.87 Analisi Fisiopatologica : attività della malattia – grado di attività valutazione dinamica quontitativa DWI ADC 1.83 Among conventional MR findings, mural thickening and increased enhancement were present in all actively inflamed small bowel. Ktrans, ve, and ADC values differed significantly between actively inflamed TI and normal ileum (0.92 s−1 versus 0.36 s−1; 0.31 versus 0.15 ± 0.08; 0.00198 mm2/s versus 0.00311 mm2/s; P < 0.001). Area under the curve (AUC) for Ktrans, ve, and ADC values ranged from 0.88 to 0.92 for detection of active inflammation. Combining Ktrans and ADC data provided an AUC value of 0.95. Conclusion Dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI) and diffusionweighted imaging (DWI) provide quantitative measures of small bowel inflammation that can differentiate actively inflamed small bowel segments from normal small bowel in CD. DWI provides better sensitivity compared with DCE-MRI and combination of ADC and Ktrans parameters for analysis can potentially improve specificity. J. Magn. Reson. Imaging 2011;. © 2011 Wiley-Liss, Inc. Evidence Based Medicine (EBM) Nuovo TOTEM 1.32 ° Edema ° 1.75 Evidence Based Medicine (EBM) Nuovo TOTEM 1.83 ° 1.79 ° ° 1.63 ° 1.98 In vivo ADC sulla parete infiammata : 1.59 + 0.45 x 10 alla -9 mm ADC sulla parete non patologica 2.74 + 0.68 x 10 alla – 9 mm 2 Oto A. et al J Magn Reson Jmaging 33: 615-624 (2011) 2 Additional advantages of nutritional therapy are control of inflammation, mucosal healing, positive benefits to growth and overall nutritional status with minimal adverse effects. The available evidence suggests that When managing growth in CD, the three general aims are to control disease activity, optimise nutrition, and minimise the use of corticosteroids (but not at the expense of poor disease control) Enterografia: pazienti pediatrici analisi funzionale Enterografia: pazienti pediatrici – follow up 1.82 ° Occlusioni Intestinali Malattie Autoimmuni: Morbo Celiaco Sclerodermia/sclerosi sistemica progressiva Enteriti ischemiche , eosinofile , attiniche Vasculiti / Sanguinamenti Galilei…. …e la lampada Casistica ragionata Leonardo D.N.: 16-3-1980 APR: affetto da Fap con localizzazione polipoide al duodeno e colon La FAP (Familiar Adenomatous Polyposis) è una malattia ereditaria a penetranza completa, con numerosissimi polipi adenomatosici del colon (più di 100). Il rischio di degenerazione maligna è elevatissima : entro i 40 anni se il colon non viene asportato tutti i pazienti svilupperanno un cancro. Casistica ragionata Leonardo D.N.: 16-3-1980 APP: Intervento di colectomia totale Casistica ragionata Leonardo D.N.: 16-3-1980 APP: Intervento di colectomia totale Casistica ragionata Leonardo D.N.: 16-3-1980 APP: Intervento di colectomia totale CT – follow per cr del colon Casistica ragionata Leonardo D.N.: 16-3-1980 APP: Intervento di colectomia totale CT – follow per cr del colon Casistica ragionata Leonardo D.N.: 16-3-1980 APP: Intervento di colectomia totale CT – follow per cr del colon Casistica ragionata Giulia 36 anni APR: diagnosi di morbo di Crohn a localizzazione ileo-colica all’età di 19 anni APF : familiarità positiva per m. di Crohn, LMC APR: diarrea (6-7 scariche/die) e dolore pelvico ad andamento ciclico durata variabile dei sintomi 5-7 giorni, non rispondono alla terapia. 2 episodi di ospedalizzazione per crisi subocclusive risoltesi spontaneamente. Esami di laboratorio : neg. Precedente clisma RX del tenue Casistica ragionata Giulia 36 anni Giulia 36 anni Casistica ragionata Esami di laboratorio : neg. Dolore pelvico cronico, diarrea ciclica Casistica ragionata Morbo di Crohn associato ad endometrioma ovarico e substenosi fibrotica dell’ansa tenuale adesa Casistica ragionata Edda anni 65 APR: Nessuna patologia sino all’età di 57 anni Addominalgie ricorrenti, tensione addominale, perdita di peso Progressiva anemizzazione All’età di 59 anni diagnosi di morbo di Crohn ileale Analisi Morfologica : anse ipotoniche, ipomobili, ectasiche, ripiene di fluido Perdita delle pliche Segni di digiunalizzazione di tratti ileali Tendenza alla intussuscezione Ispessimento della parete dell’ultima ansa ileale esteso per circa 7-10 cm Casistica ragionata Edda anni 65 APR: Nessuna patologia sino all’età di 57 anni Addominalgie ricorrenti, tensione addominale, perdita di peso Progressiva anemizzazione All’età di 59 anni diagnosi di morbo di Crohn ileale Analisi Morfologica : rapido ed intenso wash in e rapido wash out Modesta la quota di iperintensità del segnale per i più alti valori di b Parziale restrizione del segnale ADC Baumgart D., Lancet 2012
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