MODULO 1 Il presente modulo è composto da cinque pagine. Deve essere corredato della documentazione richiesta e debitamente firmato. Società incaricata della gestione della tassa dal Comune di Verona con delibera consigliare n° 15 del 06/03/2014 AMIA VERONA S.p.A. Servizio TA.RI. Via Bartolomeo Avesani, 31 37135 Verona Tel. 045/8000218 – 800731929 Fax 045/8063520 DENUNCIA PER UTENZE DOMESTICHE (UD) Comunicazione da effettuarsi entro il 30 Giugno dell’anno successivo alla data di inizio occupazione Per l’applicazione della Tariffa per la gestione del servizio dei rifiuti urbani (T.I.A.), del Tributo Comunale sui Rifiuti e sui Servizi (T.A.R.E.S.) e Tassa sui Rifiuti (TA.RI.) (Art. 49 D.Lgs. 22/97, D.P.R. 158/99, art.14 D.L. n° 201 del 06/12/2011,.art.1 D.L. n° 147 del 27/12/2013) DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE SOLO IN CASO DI OCCUPANTI NON RESIDENTI: - contratto di affitto. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE PER RICHIESTE DI RIDUZIONI (ove richiesto) - modello ISEE in corso di validità per la sezione riduzioni (durata annuale) La comunicazione dei dati catastali da parte degli utenti E’ OBBLIGATORIA e l’utente dichiara di essere edotto delle sanzioni penali previste dall’art, 76 del TU sulla documentazione amministrativa (DPR 28/12/2000 n. 445) nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso ed esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità DATI INTESTATARIO UTENZA Cognome e nome: C.F.: Il: Naz.tà: Indirizzo: Tel.: Nato a: Prov.: Residente a: Prov.: N°: Cell.: Si richiede invio documentazione PRESSO: C.A.P.: e-mail: . NUOVA UTENZA DICHIARA (Comunicazione da effettuarsi entro il 30 Giugno dell’anno successivo all’inizio dell’utenza – art. 27 R. C.) che a partire dal / / .i locali e aree adibite a civile abitazione sono i seguenti: DATI CATASTALI E SUPERFICI CALPESTABILI: DATI OBBLIGATORI SUP. (m²) PART. o DEI SEZIONE FOGLIO MAPP. LOCALI TIPOLOGIA DI LOCALE SUB. Abitazione (comprese mansarde e taverne – esclusi balconi e terrazze) Garages e/o posto/i auto coperto/i Cantine, solai, sottotetti, seminterrati (altezza superiore a m 1,60) Altro: TOTALI: CONDUZIONE : Proprietario In affitto INDIRIZZO UNITÀ IMMOBILIARE: Indirizzo: N°: Scala: SE AFFITTO INDICARE IL PROPRIETARIO: Cognome e nome: Residente in via: Comune: Interno: N°: Prov: DICHIARA inoltre che i locali sono occupati dal seguente nucleo abitativo: NUMERO OCCUPANTI: . COMPOSIZIONE NUCLEO ABITATIVO: COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA 1 2 3 4 5 6 7 8 per la richiesta di riduzione figlio residente < 4 anni e reddito < 15000€ compilare la corrispondente sezione della pagina riduzioni (art.19 c.2 Regolamento Comunale TA.RI.) Data: ___/____/_____ FIRMA DEL DICHIARANTE: _____________________________________________ VARIAZIONE DICHIARA (Comunicazione da effettuarsi entro il 30 Giugno dell’anno successivo all’inizio dell’utenza – art. 27 R. C.) che sono intervenute. le seguenti variazioni: 1 CAMBIO INTESTAZIONE UTENZA: Data variazione: / / . DATI OBBLIGATORI SUP. (m²) PART. o DEI SEZIONE FOGLIO MAPP. LOCALI TIPOLOGIA DI LOCALE SUB. Abitazione (comprese mansarde e taverne – esclusi balconi e terrazze) Garages e/o posto/i auto coperto/i Cantine, solai, sottotetti, seminterrati (altezza superiore a m 1,60) Altro: TOTALI: DATI PRECEDENTE INTESTATARIO: Cognome e nome precedente intestatario: Codice Fiscale: Indirizzo unità imm.: N°: Scala: Interno: si richiede invio documentazione presso: Motivi della variazione: Data: ___/___/______ FIRMA DEL PRECEDENTE INTESTAT.___________________________________ In caso di subentro a firme congiunte FIRMA DEL DICHIARANTE ___________________________________ 2 NUOVA COMMISURAZIONE SUPERFICI: Data variazione: / / Indirizzo unità imm.:_______________________________________________ DATI OBBLIGATORI DATI CATASTALI E SUPERFICI CALPESTABILI: DA SUP. M2 TIPOLOGIA DI LOCALE A SUP M2 SEZIONE FOGLIO PART.MAPP. SUB. Abitazione (comprese mansarde e taverne – esclusi balconi e terrazze) Garages e/o posto/i auto coperto/i Cantine, solai, sottotetti, seminterrati (altezza superiore a m 1,60) Altro: SI ALLEGA PLANIMETRIA 3 TOTALI: VARIAZIONE COMPONENTI NUCLEO ABITATIVO: Data variazione: / / . Indirizzo unità imm.:_______________________________________________ DATI OBBLIGATORI SUP. (m²) PART. o DEI SEZIONE FOGLIO MAPP. LOCALI TIPOLOGIA DI LOCALE SUB. Abitazione (comprese mansarde e taverne – esclusi balconi e terrazze) Garages e/o posto/i auto coperto/i Cantine, solai, sottotetti, seminterrati (altezza superiore a m 1,60) Altro: TOTALI: COMPOSIZIONE NUCLEO ABITATIVO: COGNOME NOME DATA E LUOGO DI NASCITA 1 2 3 4 5 6 7 8 Motivi della variazione: per la richiesta di riduzione figlio residente < 4 anni e reddito < 15000€ compilare la corrispondente sezione della pagina riduzioni (art.19 c.2 Regolamento Comunale TA.RI.) Data: ___/____/_____ FIRMA DEL DICHIARANTE: _____________________________________________ RIDUZIONE CHIEDE l’applicazione delle riduzioni all’immobile di seguito identificato: Data richiesta: / / . Indirizzo unità imm.: N°: Scala: Interno: DATI OBBLIGATORI SUP. (m²) PART. o DEI SEZIONE FOGLIO MAPP. LOCALI TIPOLOGIA DI LOCALE SUB. Abitazione (comprese mansarde e taverne – esclusi balconi e terrazze) Garages e/o posto/i auto coperto/i Cantine, solai, sottotetti, seminterrati (altezza superiore a m 1,60) Altro: TOTALI: Per utenza delocalizzata (punto di raccolta ad una distanza superiore a 500 m) Per persona ricoverata in via permanente (allegare certificazione della struttura ospitante) Per residenti a Verona che dimorano in via continuativa per più di 6 mesi l’anno in un altro Comune (allegare documentazione comprovante). Tale dichiarazione ha durata annuale e viene presentata per i seguenti nominativi____________________________________________________________________________________ Per nuclei maggiori di 4 persone e reddito inferiore a € 15.000 rilevato da modello ISEE (da allegare). Tale dichiarazione ha durata annuale e viene presentata per i seguenti nominativi______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Per figlio < 4 anni e reddito < € 15.000 rilevato da modello ISEE (da allegare).Tale dichiarazione ha durata annuale e viene presentata per i seguenti nominativi ________________________________________________________________ AVVERTENZA - In caso di inosservanza dei termini relativi alla comunicazione o nel caso di denuncia infedele o incompleta sarà applicato quanto disposto dagli artt. 27, 28, 30 del Regolamento comunale vigente. - I suoi dati sono trattati per l’esclusiva finalità di provvedere in modo adeguato agli adempimenti connessi alla fornitura del servizio di smaltimento rifiuti, gestito dalla nostra società, derivante da obblighi di legge. Saranno trattati con modalità manuali e/o informatiche, potranno essere comunicati a terzi ma non saranno diffusi. Lei potrà rivolgersi al “Servizio Privacy” presso il titolare del trattamento Amia Spa per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.lgs 196/03, e per ottenere l’informativa completa, esposta presso gli sportelli di Amia e presente anche sul sito www.amiavr.it. Sottoscrivendo la presente dichiaro di aver preso debita conoscenza dell’informativa di cui sopra e di acconsentire espressamente al trattamento ai sensi dell’art. 23 del Codice, nei termini sopra descritti, dei miei dati personali e dei miei familiari. Tale consenso viene da me espressamente riferito ai dati definiti dal Codice, ex art. 4 c.1 lett. d), come “sensibili” e la cui natura mi è nota. Verona, lì: / / Il dichiarante (firma leggibile): È richiesta la firma del subentrato nel caso di subentro a firma congiunta: Parte riservata ad AMIA Timbro del gestore servizio Firma incaricato per ricevuta Data inserimento
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