I nuovi L AR N: risvolti pratici

È responsabilità del pediatra disegnare il programma di volo del bambino,
secondo un percorso che ne garantisca “un adulto sano”.
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I nuovi LARN: risvolti pratici
[ Referenze ]
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AreaPediatrica | Vol. 15 | n. 2 | aprile-giugno 2014
Elvira Verduci
Giuseppe Banderali
Chiara Arrizza
Benedetta Mariani
Clinica Pediatrica
Ospedale San Paolo
Università degli Studi
di Milano
Commento
al Documento di sintesi
per il XXXV Congresso
Nazionale SINU.
Bologna,
22–23 ottobre 2012.
N
on vi è alcun dubbio
che gli ultimi decenni
siano stati caratterizzati
da grandi conquiste sia nel versante
scientifico che in quello tecnologico
in generale. Anche il settore della
nutrizione ha beneficiato di questo
progresso. Si tratta, peraltro, di una
“evoluzione” e non di una “rivoluzione”: rimangono saldi, infatti, i
principi fondamentali sui quali si
basa questo ambito. Il concetto di
nutrizione è ovviamente interdisciplinare e integrativo di acquisizioni
di origine diversa che conducono
ad applicazioni pratiche di educazione alimentare con la finalità di
perseguire, attraverso la risposta fisiologica, un ottimale stato di salute e di benessere nel singolo e nella
popolazione.
Espressione di questa attenzione
verso la popolazione sono i nuovi livelli di assunzione di riferimento di
nutrienti. I nuovi Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed
energia per la popolazione (LARN)
rappresentano un’evoluzione del
concetto di adeguatezza nutrizionale sulla base delle raccomandazioni del 1996, per evitare carenze
nutrizionali o eccessi. La recente
stesura ha infatti incorporato l’evidenza scientifica sulle relazioni fra
stato di nutrizione e prevenzione
delle malattie cronico-degenerative:
al di là della semplice soddisfazione del ruolo biologico dei nutrienti
questo ha portato l’identificazione
di raccomandazioni qualitative sulle
scelte fra le diverse fonti alimentari.
Dal concetto di raccomandazione
(Recommended Dietary Intake, RDI)
insito nei vecchi LARN – espresso
da un singolo valore tarato sul limite
superiore di fabbisogno nel gruppo di
popolazione d’interesse – si è passati,
infatti, a un sistema articolato di valori
di riferimento per la dieta, i Dietary
Reference Values (DRVs). I DRVs,
pur recependo come assunzione di
riferimento per la popolazione (Population Reference Intake, PRI) il
concetto alla base della RDI, lo completano introducendo una serie di ulteriori riferimenti utili a una migliore
definizione degli apporti di nutrienti
in grado di soddisfare i fabbisogni individuali e di gruppo.
Di fatto è in genere problematico, se non impossibile, elaborare una
precisa raccomandazione quantitativa rivolta alla prevenzione di malattie cronico-degenerative, poiché il
rischio di malattia risente fortemente
di altri fattori legati alla dieta, come
la presenza di più nutrienti e sostanze
non-nutritive negli alimenti e delle
diverse abitudini alimentari in grado
di oscurare l’eventuale ruolo preventivo dello specifico nutriente. Inoltre,
non sono in genere disponibili sufficienti dati dose-risposta che permettano l’identificazione di un valore
soglia efficace in termini preventivi.
Peraltro, nel caso di carboidrati e
Tabella 1. Uso dei LARN nella valutazione dello stato di nutrizione e per la sorveglianza nutrizionale
A livello individuale
In gruppi di popolazione
AR
Usare (con informazioni sulla variabilita
riguardo a fabbisogno e introduzione) per
esaminare la probabilità che l’introduzione
usuale sia inadeguata.
La proporzione del gruppo con introduzione
usuale inferiore all’AR e una stima della
prevalenza di inadeguatezza.
PRI
Un’introduzione abituale pari o superiore
al PRI si associa a una bassa probabilità di
inadeguatezza.
Da non usare per stimare l’inadeguatezza
degli apporti.
UL
Un’introduzione abituale al di sopra dell’UL
aumenta il rischio di effetti avversi.
La proporzione del gruppo con introduzione
abituale al di sopra dell’UL può considerarsi
a rischio di effetti avversi da apporti
eccessivi.
Referenze I nuovi LARN: risvolti pratici
AR ‒ Fabbisogno medio
(Average Requirement)
Il livello di assunzione del nutriente
che e sufficiente a soddisfare i fabbisogni del 50% di soggetti sani in
uno specifico gruppo di popolazione.
PRI ‒ Assunzione raccomandata
per la popolazione
(Population Reference Intake)
Il livello di assunzione del nutriente
sufficiente a soddisfare il fabbisogno
di quasi tutti (97,5%) i soggetti sani in
uno specifico gruppo di popolazione.
UL ‒ Livello massimo tollerabile
di assunzione
(tolerable Upper intake Level)
Il valore più elevato di assunzione
del nutriente che si ritiene non associato a effetti avversi sulla salute
nella totalità degli individui di uno
specifico gruppo di popolazione. Superato l’UL, il rischio potenziale di
eventi avversi cresce all’aumentare
degli apporti.
Utilizzo dei valori LARN
in nutrizione umana
e in dietetica
L’uso dei LARN nella valutazione
dello stato di nutrizione e per la sorveglianza nutrizionale è schematicamente riportato nelle tabella 1 e 2.
Alcune novità:
dai vecchi ai nuovi LARN
Proteine
Un grande cambiamento rispetto alla
precedente versione riguarda l’assunzione raccomandata di proteine, che
risulta diminuita. I danni potenziali
causati da apporti elevati di proteine
sono un argomento ancora controverso. In termini generali si ritiene
sicura un’assunzione di proteine
doppia rispetto al fabbisogno, anche
in considerazione del fatto che tali
apporti si osservano con una certa
frequenza nella dieta delle nazioni
industrializzate (EFSA, 2012) senza
evidenti conseguenze negative per lo
stato di salute. Diverso è il discorso
per il primo anno di vita quando elevate assunzioni di proteine (>20%
energia totale della dieta) possono
interferire con la funzionalità renale compromettendo il metabolismo
dei fluidi (EFSA, 2012). Inoltre sono
state evidenziate associazioni tra livelli di proteine della dieta superiori
al 15% nel periodo tra 6 e 24 mesi
e sviluppo futuro di sovrappeso ed
obesità in alcuni soggetti.
Carboidrati
e fibre alimentari
Per quanto riguarda l’apporto calorico derivante dai carboidrati è raccomandata una percentuale tra 45 e
60%. L’attenzione ai carboidrati nei
nuovi LARN riguarda principalmente la qualità.
I nuovi LARN raccomandano di
prediligere fonti alimentari amidacee
a basso indice glicemico (IG). Limitare quindi il consumo di zuccheri
semplici a <15% dell’energia totale.
Un apporto calorico totale >25%
(95° percentile di introduzione nella
dieta italiana) è infatti da considerare
potenzialmente legato all’insorgenza di disturbi del metabolismo degli
zuccheri, come resistenza periferica
all’insulina, ridotta tolleranza glucidica, diabete di tipo 2. Preferire alimenti naturalmente ricchi in fibra
Tabella 2. Uso dei LARN in dietetica
A livello individuale
In gruppi di popolazione
AR
Non utilizzare l’AR come obiettivo di
introduzione.
Questo livello si associa ad una probabilità di
inadeguatezza di circa il 50%.
Ridurre al minimo la proporzione di
popolazione con apporti al di sotto dell’AR.
In questo caso l’apporto medio risulterà
probabilmente superiore al PRI.
PRI
Mirare a questo livello di introduzione per
minimizzare la probabilità di inadeguatezza.
Un ragionevole punto di partenza è
considerare i PRI come il livello d’assunzione
del nutriente che va garantito, anche se nel
caso di alcuni nutrienti si possono scegliere
livelli più alti del PRI.
UL
Mirare a un apporto abituale al di sotto
dell’UL per evitare rischi di effetti avversi.
Pianificare per minimizzare la proporzione
del gruppo con introduzione al di sopra
dell’UL per minimizzare il rischio di effetti
avversi.
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Principali valori
di riferimento per la dieta
utilizzati nella revisione
2012 dei LARN
SDT ‒ Obiettivo nutrizionale
per la prevenzione
(Suggested Dietary Target)
Obiettivi (quantitativi o qualitativi)
di assunzione di nutrienti o di consumo di alimenti e/o bevande, il cui
raggiungimento indica la riduzione
del rischio di malattie cronico-degenerative nella popolazione generale.
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lipidi, al fine di meglio rispondere
alla necessità di prendere in considerazione gli aspetti nutrizionali più
propriamente preventivi, sono stati
utilizzati gli RI (Reference Intake
range for macronutrients) e si sono
introdotti (ad esempio per acidi grassi saturi e zuccheri) anche gli SDT
(Suggested Dietary Target – quantitativi o qualitativi di assunzione di
nutrienti o di consumo di alimenti
e/o bevande, il cui raggiungimento
indica la riduzione del rischio di
malattie cronico-degenerative nella
popolazione generale).
Referenze I nuovi LARN: risvolti pratici
Tabella 3. Età 6–24 mesi –
Fabbisogno proteico LARN
Età
6 mesi
LARN 1996 Livello
di sicurezza
“corretto” (g/kg)
1,87
Tabella 4. LARN 2012 – Lipidi: apporti giornalieri di riferimento
per la popolazione italiana
LARN 2012
Assunzione
raccomandata
per la popolazione
PRI (g/kg)
SDT
Lattanti
Acidi grassi saturi
1,87
1,32
18 mesi
1,48
1,00
24 mesi
1,48
1,00
36 mesi
1,38
1,00
60
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Lipidi
La qualità e la quantità dei lipidi
della dieta rappresenta un altro cardine per la prevenzione delle malattie cronico-degenerative. L’apporto
calorico adeguato raccomandato
derivante dai grassi diminuisce progressivamente dal primo anno di vita
(40% delle calorie totali) alle età successive (>4 anni 20–35%) ma rispetto
ai precedenti LARN nella fascia 1–3
anni si raccomanda comunque un’assunzione di lipidi dal 35 al 40% En e
non la riduzione a partire dai 2 anni
come precedentemente indicato.
La percentuale calorica derivante
dagli acidi grassi saturi non deve superare il 10% e l’assunzione di acidi
grassi trans deve essere limitata il più
possibile; quindi evitare l’assunzione
di grassi di origine animale, in particolare condimenti a base di burro,
margarina, olio di palma. Grande
importanza in questa nuova versione è stata data ai grassi polinsaturi
<10% En
LC-PUFA 2150 mg
PUFA n-6
Acidi grassi trans
Bambini
e adolescenti
5–10% En
4–9% En
PUFA n-3
DHA 100 mg
0,5–2,0% En
Il meno possibile
Lipidi totali
Acidi grassi saturi
alimentare quali cereali integrali,
legumi, frutta e verdura permette di
controllare l’indice glicemico della
dieta. In età evolutiva (≥1 anno) è
raccomandata assunzione di fibre
pari a 8,4 g/1000 kcal (2 g/MJ). È
consigliato inoltre limitare l’uso del
fruttosio come dolcificante e il consumo di alimenti e bevande formulati
con fruttosio e sciroppi di mais ad
alto contenuto di fruttosio.
RI
40% En
PUFA totali
1,32
12 mesi
AI
Lipidi totali
1–3 anni: 35–40% En
≥4 anni: 20–35% En
<10% En
PUFA totali
LC-PUFA 2150 mg
PUFA n-6
5–10% En
4–9% En
PUFA n-3
1–3 anni:
DHA 100 mg
Acidi grassi trans
Il meno possibile
0,5–2,0% En
Legenda: SDT=Obiettivo nutrizionale per la prevenzione; AI=Livello di assunzione adeguata; RI=intervallo
di riferimento per l’assunzione di macronutrienti.
a lunga catena (LC-PUFA), per cui
sono stati indicati livelli di assunzione adeguata per tutte le età. Fonti di
LC-PUFA sono rappresentate dal
pesce azzurro. In particolare per il
DHA si raccomanda dai 6 ai 36 mesi
un’assunzione di 100 mg al giorno.
Vitamina D
Un’altra novità della revisione è rappresentata dalla raccomandazione riguardante l’apporto di vitamina D,
pari a 10 µg/die nel secondo semestre
di vita e dal primo anno fino all’età
adolescenziale pari a 15 µg/die (10 µg/
die nella versione precedente). Sono
inoltre presenti i livelli massimi tollerabili, differenti per età (25 µg/die
per i lattanti, 50 µg/die da 1 a 10 anni,
100 µg/die da 11 a 17 anni).
Minerali: ferro e zinco
Risulta aumentato l’apporto raccomandato di ferro e zinco, in particolare per quanto riguarda l’età dell’adolescenza. Anche per lo zinco sono
presenti livelli massimi di tollerabilità.
Tabella 5. Fabbisogno di ferro e zinco
Età
Fe (mg)
Zn (mg)
Lattanti
11
3
Bambini e
adolescenti
8
3
11
5
13
8
10
9
13
11
18
9
18
9
Maschi
Femmine
I
n conclusione è responsabilità del pediatra disegnare il
programma di volo del bambino,
secondo un percorso che ne garantisca “un adulto sano”. I primi anni
di vita ed in particolare i primi 36
mesi sono fasi critiche della vita: gli
alimenti da proporre al bambino devono perciò essere scelti con speciale
cura ed attenzione perché possano
rispondere in maniera ottimale alle
esigenze nutrizionali e di sicurezza
specifiche di un organismo in crescita ed intrinsecamente vulnerabile. I
nuovi LARN rappresentano un’evoluzione del concetto di adeguatezza
nutrizionale
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