Rhumatisme inflammatoire

FOKUS POINT DE MIRE APPROFONDIMENTO
FOKUS POINT DE MIRE APPROFONDIMENTO
Les différentes formes d’arthrites
Les maladies rhumatismales touchent les différents composants de l’appareil
locomoteur et peuvent être schématiquement séparées en 5 grands groupes
incluant les rhumatismes inflammatoires, les rhumatismes dégénératifs
(arthrose), les rhumatismes abarticulaires (atteintes musculaires et tendineuses), les maladies de l’os (par exemple ostéoporose) et le mal de dos. Les
arthrites se définissent comme des manifestations inflammatoires articulaires
et entrent donc dans le cadre des rhumatismes inflammatoires. Différentes
maladies se manifestent par des arthrites, telles que la polyarthrite
rhumatoïde, les spondylarthropathies, les connectivites, et les arthropathies
à microcristaux. L’objectif de cet article est de revoir brièvement les
caractéristiques cliniques et les traitements de la polyarthrite rhumatoïde et
des spondylarthropathies. Prof. Dr. Cem Gabay
Entzündliches
Rheuma
Der Überbegriff Rheuma steht für
viele verschiedene Erkrankungen des
Bewegungsapparats. Im Allgemeinen
unterscheidet man zunächst fünf
Gruppen: entzündlich-rheumatische
Erkrankungen, degenerative Erkrankungen (z.B. Arthrose), Weichteilrheuma (Schädigung von Muskeln
und Sehnen), Knochenerkrankungen
(z. B. Osteoporose) und Rückenschmerzen. Was sich hinter der ersten
Gruppe, dem entzündlichen Rheuma,
verbirgt, erläutert der vorliegende
Artikel. Prof. Dr. Cem Gabay
Entzündliches Rheuma umfasst verschiedene Krankheitsbilder. Die Hauptformen
sind zum einen die Rheumatoide Arthritis
und die Spondylarthropathien, auf die
der Artikel im Folgenden ausführlicher
eingehen wird. Aber auch die Kollagenosen (z. B. Lupus erythematodes oder
Sklerodermie) und die Kristallarthropathien (z. B. Gicht) zählen zu den häufigen
entzündlichen Rheumaerkrankungen.
Rheumatoide Arthritis
Von Rheumatoider Arthritis (RA) ist
schweizweit ca. 1% der Bevölkerung
betroffen (d.h. ca. 70.000 Personen), die
meisten davon Frauen (drei Frauen
auf einen Mann). Die Krankheit kann in
jedem Alter auftreten, besonders
häufig aber zwischen 40 und 60 Jahren.
Verlauf
RA kann alle peripheren Gelenke sowie
die Halswirbelsäule in Mitleidenschaft
ziehen. Hände und Füsse sind am
häufigsten und typischerweise beidseitig
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Rheumaliga Schweiz – forumR – 3/2009
Polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde est une
maladie qui atteint environ 1% de la
population (soit en Suisse 70 000 personnes) et qui touche de manière
prédominante les femmes (3 femmes
pour 1 homme). Bien que le début de la
maladie puisse apparaître à tout âge,
betroffen. Die Patienten klagen über
schmerzhafte Schwellungen und Steifheit der Gelenke, die morgens meist am
stärksten sind. Durch die Entzündung
können die Gelenkstrukturen nach und
nach zerstört werden, was zu Deformationen und eingeschränkter Beweglichkeit führen kann (siehe Seite 16).
Neue Behandlungsmöglichkeiten?
Die Entwicklung biologischer Therapien
hat einen erheblichen Einfluss auf die
Behandlung von RA-Patienten und deren
Lebensqualität. Vor allem mithilfe der
Antagonisten des Tumornekrosefaktors
(TNF-α) kann oft eine Remission der
Krankheit erreicht werden. Auch die
Zerstörung der Gelenke kommt häufig
zum Stillstand. In den letzten Jahren
wurden weitere biologische Therapien
entwickelt, welche zusätzliche
Therapiemöglichkeiten eröffnen.
Andere Therapien
Entzündliche Gelenkerkrankungen
führen schnell zu einer Einschränkung
der Muskelkraft und Beweglichkeit.
Daher sind physikalische Therapien zur
Verbesserung der Gelenkfunktion sinnvoll. Bei Patienten mit fortgeschrittener
c’est généralement entre 40 et 60 ans
que l’on retrouve l’incidence maximale.
Présentation clinique et évolution
La polyarthrite peut toucher toutes les
articulations périphériques, de même
que le rachis cervical. Toutefois, les mains
et les pieds sont touchés de façon pré-
Prof. Dr. Cem Gabay
Reumatismo infiammatorio
La definizione di reumatismo riunisce in sé svariate malattie dell’apparato
motorio, che in generale si suddividono in cinque gruppi: malattie reumatiche
infiammatorie, malattie degenerative (ad es. artrosi), reumatismi delle parti
molli (danneggiamento di muscoli e tendini), malattie ossee (ad es. osteoporosi) e mal di schiena. Prof. Dr. Cem Gabay
Prof. Dr. Cem Gabay
Chefarzt für Rheumatologie
im Universitätsspital Genf
und Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für
Rheumatologie
Médecin chef de service,
service de Rhumatologie,
Hôpital de Beau-Séjour,
Genève, président Société
Suisse de rhumatologie
Cem Gabay, Primario di reumatologia presso l’Ospedale
universitario di Ginevra e
Presidente della Società
svizzera di reumatologia
Il reumatismo infiammatorio comprende
diversi quadri clinici. Le forme principali
sono l’artrite reumatoide e le spondiloartropatie, che verranno descritte in
maggiore dettaglio in questo articolo.
Tra le malattie reumatiche infiammatorie
più frequenti si devono tuttavia annoverare anche le collagenosi (ad es. il
lupus eritematoso o la sclerodermia) e le
artropatie da cristalli (ad es. la gotta).
Artrite reumatoide
In Svizzera l’artrite reumatoide (AR)
interessa circa l’1% della popolazione
(cioè circa 70.000 persone) e in
particolare le donne (tre donne per ogni
uomo). Questa malattia può manifestarsi
a qualsiasi età, ma si presenta più
frequentemente tra i 40 e i 60 anni.
Decorso
L’AR può compromettere tutte le articolazioni periferiche, come pure le vertebre
cervicali. Particolarmente colpite sono
in genere le mani e i piedi, di solito su
entrambi i lati. I pazienti lamentano
gonfiore e rigidità alle articolazioni, con
conseguente sensazione di dolore in
particolare al mattino. Con il tempo,
l’infiammazione distrugge progressiva-
mente le strutture articolari, causando
così deformazioni e scarsa mobilità
(vedi pagina 16).
Nuove possibilità terapeutiche?
Lo sviluppo di terapie biologiche ha portato notevoli cambiamenti nel trattamento dei pazienti affetti da AR e quindi
nella loro qualità di vita. Primi fra tutti
vanno citati gli antagonisti del fattore di
necrosi tumorale (TNF-α), che spesso
permettono di ottenere una remissione
della malattia e di arrestare il processo
degenerativo che distrugge progressivamente le articolazioni (ved. tabella).
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RA ermöglicht der Einsatz von Hilfsmitteln die Wahrung der Autonomie.
Sind die Gelenke zerstört, können
Gelenkprothesen eine gewisse Mobilität
wiederherstellen und die chronischen
Schmerzen lindern.
Spondylarthropathien
Bei diesen entzündlichen Rheumaerkrankungen sind – meist asymmetrisch –
die grossen Gelenke und etwas häufiger
die unteren Gliedmassen betroffen.
Gleichzeitig treten Entzündungen der
Wirbelsäule auf. Die Entzündung sitzt
genau genommen an der Stelle, wo
Bänder oder Sehnen am Knochen
ansetzen. Relativ häufig kann bei den
Patienten der genetische Marker
HLA B27 nachgewiesen werden. Zu den
Spondylarthropathien zählen folgende
Krankheitsbilder:
– Spondylitis ankylosans
(Morbus Bechterew)
– Psoriasis-Arthritis
– Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
(in Verbindung mit entzündlichen
Darmerkrankungen auftretende
Spondylarthropathien)
– reaktive Arthritis (als Folge von genitalen oder Magen-Darm-Infektionen)
– juvenile Spondylarthropathien
– undifferenzierte Spondylarthropathien.
Spondylitis ankylosans
(Morbus Bechterew)
Morbus Bechterew ist eine chronische,
schubweise verlaufende entzündliche
Erkrankung der Wirbelsäule, die häufiger
bei Männern diagnostiziert wird und
nach und nach zu einer Versteifung der
Wirbelsäule führt. Auch periphere
Gelenke können betroffen sein. Erste
Symptome treten meist mit ca. 20 Jahren
auf. In vielen Fällen erfolgt die Diagnose
leider allerdings erst mehrere Jahre
danach. Bei jungen Patienten mit entsprechenden Symptomen ist daher eine
frühe Abklärung sehr wichtig.
Verlauf
Die Patienten klagen über plötzliche
Rückenschmerzen zum Ende der Nacht
hin, mit einer morgendlichen Steifheit,
die eine Stunde oder länger anhalten
kann. Im Verlauf bilden sich typischerweise Knochenspangen zwischen den
Wirbelkörpern, wodurch es zur Versteifung und Einschränkung der Mobilität
kommt. Die Krankheit kann allerdings
sehr unterschiedlich, also von sehr
schwer bis eher mild, ausgeprägt sein.
Entzündungen der Augen, der Haut,
des Verdauungstrakts sowie Funktionsstörungen des Herzens oder der Lungen
können ebenfalls auftreten.
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Neue Behandlungsmöglichkeiten?
TNF-α-Blocker sind im Allgemeinen sehr
wirksam gegen Schmerzen und Entzündungen und wirken sich positiv auf
Beweglichkeit und Lebensqualität aus.
Andere Therapien
Die Rehabilitation nimmt bei der Behandlung von Morbus Bechterew einen
hohen Stellenwert ein. Es ist wichtig, die
Mobilität der Wirbelsäule zu bewahren
und einer Verkrümmung vorzubeugen.
Bei schwerwiegender Erkrankung kann
auch eine Operation der Wirbelsäule
oder der peripheren Gelenke sowie der
Einsatz von Hilfsmitteln sinnvoll sein.
Psoriasis-Arthritis und andere
Spondylarthropathien
Psoriasis-Arthritis-Betroffene leiden
unter Schuppenflechte und Gelenkentzündungen, häufig an der Wirbelsäule
oder den peripheren Gelenken, was
ähnliche Symptome wie bei Morbus
Bechterew hervorrufen kann.
Auch die anderen entzündlichen Rheumaerkrankungen dieser Familie ähneln
sich sowohl in Symptomatik wie auch
in den Therapiemöglichkeiten. I
Möglicher Krankheitsverlauf der chronischen Polyarthritis. Frühzeitiges Auftreten von irreversiblen erosiven Schäden.
Im Krankheitsverlauf schwere funktionelle Schäden, die zur Invalidität führen.
Evolution possible de la polyarthrite rhumatoïde. Apparition précoce des lésions érosives irréversibles. Evolution de la maladie vers des
atteintes fonctionnelles sévères conduisant à une invalidité.
Decorso possibile della poliartrite cronica. Insorgenza precoce di danni erosivi irreversibili. Il decorso della malattia comprende gravi
danni funzionali che portano all’invalidità.
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dominante et symétrique. Les patients se
plaignent de tuméfactions articulaires
douloureuses avec des difficultés à
bouger les articulations, en particulier le
matin. Progressivement, l’inflammation
évolue vers une destruction des structures de l’articulation aboutissant à des
déformations et une diminution de la
fonction. Après quelques années d’évolution, un pourcentage important des
patients perdent en partie ou totalement
leur capacité de travail (voir gauche).
En général, les patients avec polyarthrite
rhumatoïde ont une qualité et une
espérance de vie réduite.
Existe-t-il de nouveaux traitements?
L’émergence des traitements biologiques
a modifié de manière très importante
la prise en charge des patients avec
polyarthrite rhumatoïde et leur qualité
de vie. En particulier, les antagonistes du
facteur de nécrose tumorale (TNF-α)
ont permis d’obtenir une rémission de la
maladie chez un pourcentage significatif
de patients, de même que l’arrêt de la
progression des dégâts articulaires.
D’autres traitements biologiques ont été
développés ces dernières années qui
offrent des possibilités thérapeutiques
supplémentaires.
Y a-t-il la place pour d’autres traitements que les médicaments?
Les atteintes articulaires inflammatoires
conduisent rapidement à une perte
de la force musculaire et à un handicap
fonctionnel. Par conséquent, les traitements physiques permettant d’améliorer
la fonction articulaire sont utiles. Chez
les patients avec polyarthrite rhumatoïde avancée, l’utilisation de moyens
auxiliaires permet de maintenir l’autonomie. Lorsque les articulations sont
détruites, la chirurgie prothétique peut
restaurer une certaine mobilité articulaire et une antalgie. A tous les stades
de la maladie, l’éduction des patients et
l’information sont nécessaires.
Negli ultimi anni sono state inoltre
sviluppate ulteriori terapie biologiche
che aprono la strada a nuove possibilità
terapeutiche.
Altre terapie
Le malattie articolari di tipo infiammatorio portano in breve ad una riduzione
della forza muscolare e della mobilità,
ed è per questo motivo che è sempre
consigliabile ricorrere a terapie fisiche in
grado di migliorare la funzionalità delle
articolazioni colpite. I pazienti con AR
allo stadio avanzato, che desiderano
conservare quanto più a lungo possibile
la loro autonomia, possono ricorrere a
mezzi ausiliari appositamente concepiti
per le loro esigenze. Se invece le
articolazioni sono definitivamente compromesse, un intervento di protesi può
restituire una certa mobilità e alleviare i
dolori cronici.
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s’agit d’une maladie chronique qui évolue
par poussées inflammatoires et qui conduit progressivement à une limitation
des mobilités du rachis. Les articulations
périphériques peuvent être atteintes.
La spondylarthrite ankylosante
Il s’agit d’une maladie inflammatoire qui
touche le rachis. Cette maladie est plus
fréquente chez les hommes et commence
généralement vers l’âge de 20 ans. Il
Spondiloartropatie
Le malattie reumatiche infiammatorie
appartenenti a questo gruppo colpiscono le grandi articolazioni (per lo più in
modo asimmetrico), con un’incidenza
leggermente maggiore a carico degli arti
inferiori. Allo stesso tempo si assiste
alla formazione di infiammazioni della
colonna vertebrale, che sono localizzate
esattamente nel punto di inserzione
dei legamenti o dei tendini sull’osso. In
questi pazienti si riscontra con relativa
frequenza la presenza del marker genetico HLA B27. Del gruppo delle spondiloartropatie fanno parte i seguenti quadri
clinici:
– Spondilite anchilosante
(morbo di Bechterew)
– Artrite psoriasica
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Foto: photocase.com © freeday
Les Spondylarthropathies
Ces rhumatismes inflammatoires se
caractérisent par des atteintes des
grosses articulations, le plus souvent
asymétriques, touchant un peu plus
fréquemment les membres inférieurs,
associées à la présence d’atteintes inflammatoires du squelette axial (rachis).
L’atteinte inflammatoire siège plus
particulièrement dans les insertions ligamentaires et tendineuses (connue
également sous le terme d’enthèse). Une
association plus ou moins fréquente
avec un marqueur génétique, HLA B27,
est retrouvée chez les patients atteints
de ce groupe de maladies, qui inclut la
spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites
associées aux maladies inflammatoires
de l’intestin (maladie de Crohn et rectocolite ulcéro-hémorragique), les arthrites
réactionnelles (suite à des infections
génitales ou des gastro-entérites), les
spondylarthropathies juvéniles et
spondylarthropathies inclassables.
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Existe-t-il de nouveaux traitements?
Les inhibiteurs du TNF-α sont généralement très efficaces sur les douleurs,
l’inflammation, la fonction et la qualité
de vie.
Y-a-t-il d’autres traitements que les
médicaments?
La rééducation tient une part importante
de la prise en charge des patients avec
spondylarthrite ankylosante. Il faut
maintenir la mobilité du rachis et une
bonne statique. En effet, les déformations
en cyphose sont fréquentes et sont
associées à une diminution importante
de la fonction. Dans les formes les
plus sévères, la chirurgie au niveau du
rachis ou des articulations périphériques
est utile, de même que les moyens
auxiliaires.
Présentation clinique et évolution
Les patients se plaignent de maux de
dos survenant en fin de nuit avec un
dérouillage matinal pouvant durer une
heure ou plus. Ils peuvent également se
plaindre d’arthrites et de tendinites.
L’évolution se caractérise par la formation de ponts osseux entre les vertèbres
aboutissant à une fusion et une
diminution des mobilités. L’évolution est
toutefois très variable avec des formes
sévères et d’autres plus bénignes.
Certains patients peuvent aussi présenter des inflammations oculaires (uvéites),
cutanées, digestives, de même que des
atteintes cardiaques et pulmonaires.
Comment faire le diagnostic?
Dans de nombreux cas, il y a un retard
de plusieurs années entre le début des
symptômes douloureux et l’établissement
du diagnostic par un spécialiste.
Il est donc important de suspecter une
spondylarthrite ankylosante chez un
patient jeune qui présente des maux de
dos la nuit et une difficulté à se mouvoir
le matin.
– Morbo di Crohn o colite ulcerosa
(spondiloartropatie associate a
malattie intestinali infiammatorie)
– Artrite reattiva (secondaria a infezioni
genitali o gastrointestinali)
– Spondiloartropatie giovanili
– Spondiloartropatie indifferenziate
stano intorno ai 20 anni di età, ma
purtroppo spesso passano diversi anni
prima che la malattia venga diagnosticata. Qualora si riscontrino sintomi
di questo tipo in pazienti in giovane età
è quindi fondamentale chiarirne
tempestivamente le cause.
può inoltre essere accompagnata da infiammazioni degli occhi, della cute e del
tratto digerente, come pure da disfunzioni cardiache o polmonari.
Spondilite anchilosante
(morbo di Bechterew)
Il morbo di Bechterew è una malattia
infiammatoria con decorso cronicorecidivante che colpisce la colonna
vertebrale, più frequentemente negli
uomini, provocando un progressivo
irrigidimento della colonna stessa. In
alcuni casi può interessare anche le
articolazioni periferiche. Nella maggior
parte dei casi i primi sintomi si manife-
Decorso
I pazienti lamentano improvvisi mal di
schiena nelle ultime ore della notte,
con una sensazione di rigidità mattutina
che può durare anche più di un’ora. Di
norma tra i corpi vertebrali si formano
dei ponti ossei che determinano un
irrigidimento e una riduzione della
mobilità. La malattia può tuttavia avere
un decorso estremamente variabile, con
forme lievi oppure anche molto gravi, e
Nuove possibilità terapeutiche?
In generale i bloccanti del TNF-α sono
molto efficaci contro i dolori e le
infiammazioni e agiscono positivamente
sulla mobilità e sulla qualità della vita.
Altre terapie
La riabilitazione svolge un ruolo fondamentale nel trattamento del morbo di
Bechterew. È importante conservare la
mobilità della colonna vertebrale ed
evitare che si incurvi. Nei casi più gravi
può essere opportuno intervenire
chirurgicamente sulla colonna vertebrale
Le rhumatisme psoriasique et autres
spondylarthropathies
Ces patients ont d’une part un psoriasis
cutané et d’autre part des manifestations
inflammatoires articulaires. Les manifestations articulaires peuvent toucher le
squelette axial et se comporter de
manière très similaire à la spondylarthrite ankylosante ou atteindre les
articulations périphériques. Les autres
o sulle articolazioni periferiche e
ricorrere all’utilizzo di mezzi ausiliari.
Artrite psoriasica e altre
spondiloartropatie
I malati di artrite psoriasica soffrono di
psoriasi e di infiammazioni articolari,
spesso localizzate nella colonna vertebrale o nelle articolazioni periferiche,
che possono causare sintomi analoghi a
quelli del morbo di Bechterew.
Anche le altre malattie reumatiche
infiammatorie appartenenti a questa
famiglia hanno molti aspetti in comune
in termini di sintomatologia e possibilità
terapeutiche. I
rhumatismes inflammatoires appartenant
à cette famille présentent des caractéristiques proches de la spondylarthrite
ankylosante ou du rhumatisme
psoriasique. Les traitements sont très
proches de ceux de la spondylarthrite
ankylosante ou de la polyarthrite
rhumatoïde.
Résumé des effets des antagonistes
du TNF dans la polyarthrite
rhumatoïde:
– Amélioration clinique dans les formes
réfractaires aux traitements de fond
classique
– Efficacité dans les formes précoces et
tardives
– Bloque la progression des lésions
radiologiques
– Amélioration de la qualité de vie
– Diminution de la mortalité
cardio-vasculaire I
Ausführliche Informationen zu den einzelnen
Krankheitsbildern geben die Broschüren der
Rheumaliga Schweiz.
Les brochures éditées par la Ligue suisse
contre le rhumatisme fournissent des informations détaillées sur les différents tableaux
cliniques des rhumatismes inflammatoires.
Gli opuscoli della Lega svizzera contro il
reumatismo forniscono informazioni complete
sui singoli quadri clinici.
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Rheumaliga Schweiz
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