Lamezia Terme, 7 giugno 2014 BPSD: il Trazodone nelle strategie di trattamento Orazio ZANETTI Società Italiana di Gerontologia e Geriatria U.O. Alzheimer-Centro per la Memoria IRCCS, Centro S.Giovanni di Dio - Fatebenefratelli, Brescia Maurer et al.: Lancet 1997;349:1546-49. Paziente: A.B., età 78 anni Demenza con disturbi comportamentali (insonniaagitazione-irritabilità-allucinazioni-insonnia) e depressione, ipertensione arteriosa, CIC, FA cronica, gastrite cr., ernia jatale, poliartrosi, stipsi, inappetenza, recente calo ponderale, frequenti cadute. Serenase gtt Talofen gtt Akineton R Valium Trazodone 75 cpr Sertralina cpr. Amlodipina 10 Lanoxin 0.125 Cardioaspirn 100 Lasix cpr Nitrodur cer. 10 mg Losec cpr Laevolac scir FANS saltuariamente 10 gtt/sera 10+10+20/die 1+1/die 10 gtt/sera 2/3 alla sera 1 /die 1/die 1/die 1 dopo pranzo 1/die 1/die 1/die 2 cucch /sera Sommario Prefazione: gli obiettivi della medicina 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e Comorbilità 5) THM Postfazione Prefazione The nature of suffering and the goals of medicine Cassel E.J. La natura (il senso) della sofferenza e gli obiettivi della medicina N Engl J Med. 1982;306:639-45. La sofferenza dei pazienti e dei famigliari I disturbi della sfera comportamentale nel paziente anziano affetto da deterioramento cognitivo provocano sofferenza al paziente, conflitti famigliari, elevato stress dei caregivers, aumento del rischio di istituzionalizzazione. Sommario Prefazione: gli obiettivi della medicina 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e Comorbilità 5) THM Postfazione La quasi totalità dei pazienti affetti da demenza, nel corso della malattia, manifesta disturbi comportamentali o sintomi non cognitivi (BPSD) psicosi (deliri o allucinazioni) alterazioni dell’umore apatia ansia sintomi neurovegetativi (appetito, sonno, sessualità) attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento) agitazione (aggressività verbale o fisica) alterazioni della personalità (apatia, indifferenza, disinibizione, irritabilità) Malgrado la loro rilevanza per il paziente e per il caregiver, sono tuttora scarse le conoscenze in merito alla precisa caratterizzazione clinica e neurobiologica dei singoli disturbi comportamentali. Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4° edizione. Torino, UTET Scienze mediche, 2005; pp, 581-607 (1° ed. 1998; 2°ed. 2000; 3° ed. 2002; 4° ed. 2005) Ciò rende conto anche della scarsità di approcci farmacologici (e non farmacologici) specifici, sufficientemente validati, indirizzati ad un sintomo ben definito. (Ballard e O’Brien, 1999) BPSD – I “Clusters" ‘Agitazione’ ‘Aggressività’ ‘Apatia’ Irritabilità Opposività Aggressività fisica Ritiro sociale Perdita di interessi ‘Depressione’ Aggressività verbale Tristezza Pianto Perdita di speranza Bassa autosima Ansia Colpa Wandering Inquietudine Vestirsi-svestirsi Insonnia Sundowning Allucinazioni Deliri Misidentificazioni ‘Psicosi’ Adapted from McShane R: Int Psychogeriatr 2000; 12: 147–54 Finkel SI et al.: Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 97–100 Alessi C et al.: J Am Geriatr Soc 1999; 47: 784–91 Farmaci presi in considerazione: RCT con antipsicotici, antidepressivi, antiepilettici, anticolinesterasici. Pazienti: n. 326; di cui: Placebo : n.111 Sertralina: n.107 Mirtazapina: n. 108 Sommario Prefazione: gli obiettivi della medicina 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e Comorbilità 5) THM Postfazione Profilo del paziente target per TRAZODONE Il TRAZODONE si è affermato in ambito psicogeriatrico come farmaco efficace per il controllo di un’ ampia gamma di disturbi comportamentali associati alla demenza. Altri farmaci, prevalentemente antipsicotici, in passato (e tuttora) proposti per il controllo dei disturbi comportamentali, hanno mostrato profili d’efficacia e tollerabilità che ne limitano pesantemente l’impiego. Nessun farmaco psicotropo possiede un’indicazione specifica per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente Il motivo del successo di TRAZODONE Gli effetti “collaterali”: da effetti indesiderati a effetti terapeutici secondari Gli effetti “collaterali”: da effetti indesiderati a effetti terapeutici secondari • Non sostanziale differenza di efficacia delle diverse classi ma anche delle diverse generazioni di farmaci antidepressivi, ma sostanziale differenza rispetto agli effetti secondari • La conoscenza degli stessi orienta nella scelta terapeutica e costituisce valore aggiunto • Maggior efficacia oggettiva • Maggior efficacia percepita • Minor latenza di risposta (effetti secondari a più rapida insorgenza) Effetti collaterali correlati al profilo farmacologico Attivazione psicomotoria Psicosi Antagonismo H1 Inibizione reuptake DA Agonismo 5HT2 Visione offuscata Nausea Bocca secca Costipazione Antidepressivi Antagonismo Tachicardia Inibizione Ach Ritenzione reuptake 5HT Disturbi GI urinaria Ansia, agitazione Inibizione Disturbi della Antagonismo reuptake NA memoria α1 Antagonismo α2 Vertigini Tachicardia riflessa Effetti terapeutici secondari - Obiettivi terapeutici SSRI Ansiolisi (ampio spettro) Controllo dell’iperattivismo psichico MIRTAZAPINA Aumento di appetito/peso Ipnoinduzione VENLAFAXINA Aumento pressorio Aumento attività psichica DULOXETINA Azione antalgica BUPROPIONE Controllo del tabagismo TRAZODONE Sedazione Ipnoinduzione Il TRAZODONE è un farmaco versatile e maneggevole, che da molti anni ha trovato molteplici impieghi nel controllo di alcuni cluster sintomatologici o sintomi che caratterizzano la storia clinica della persone affetta da demenza. In particolare, il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento di: Insonnia Ansia Agitazione Irritabilità Aggressività Sundowning (sindrome del tramonto) Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento dell’ insonnia Il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta. La posologia può variare da 25 mg a 150 mg in un’unica assunzione serale. Spesso una posologia che oscilla tra 25 e 75 mg è sufficiente per controllare l’insonnia. Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento dell’agitazione/irritabilità e dell’aggressività Anche per il controllo dell’ agitazione – irritabilità – aggressività (verbale o fisica) il trazodone rappresenta il farmaco di prima scelta, alla posologia che può oscillare da 10 mg tre volte al di a 75 mg tre volte al di. Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del “sundowning” L’agitazione nella persona affetta da demenza può spesso manifestarsi sotto forma di “sindrome del tramonto” (sundowning), ovvero l’accentuazione del grado di “confusione” associato ad affaccendamento, vagabondaggio o agitazione che spesso iniziano nel tardo pomeriggio e possono durare ed accentuarsi anche nelle successive ore notturne. Il TRAZODONE trova indicazione nel trattamento del “sundowning” La sindrome del tramonto è più frequente nelle fasi moderata e severa della demenza. Il trazodone rappresenta anche in questo caso il farmaco di prima scelta, iniziando con una posologia di 10-25 mg. da somministrare un’ora prima della comparsa dei sintomi, aumentando, in base alla risposta clinica, fino a 100-150 mg. Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…) Qualsiasi Depressione SSRI - SE agitazione da SSRI o SSRI inefficace e demenza di grado lieve, ALLORA provare SNRI e/o TRAZODONE - SE SSRI inefficaci e decadimento cognitivo severo ALLORA utile TRAZODONE - SE presenti anche altri BPSD che non rispondono a SSRI, ALLORA scegliere TRAZODONE Evitare sempre TRICICLICI Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD Demenza BPSD 1^ scelta AD – VaD Psicosi ACHEI – Altre (Deliri, demenze a Allucinazioni) parte LBD e FTD Alternative (SE… ALLORA…) - SE agitazione da AchEI, ALLORA sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI - SE agitazione da AchEI e Trazodone / SSRI inefficaci, ALLORA passare a NEUROLETTICO TRADIZIONALE (aloperidolo o promazina) o ATIPICO (risperidone o olanzapina, o quetiapina) - SE non agitazione da AchEI ma AchEI inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, ma associare prima TRAZODONE e/o SSRI - SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, sospendere antidepressivo e associare NEUROLETTICO TRADIZIONALE o ATIPICO Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD Agosto 2013 Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…) LBD Allucinazioni ACHEI - SE agitazione da AchEI, ALLORA sospendere e preferire TRAZODONE o SSRI e/o CLONAZEPAM - SE agitazione da AchEI e Trazodone / SSRI / CLONAZEPAM inefficaci, ALLORA passare a NEUROLETTICO ATIPICO (risperidone o olanzapina, o quetiapina) - SE non agitazione da AchEI ma AchEI inefficaci nel controllo delle allucinazioni, ALLORA proseguire AchEI, ma associare prima TRAZODONE e/o SSRI e/o CLONAZEPAM Agosto 2013 - SE AchEI + TRAZODONE e/o SSRI e/o CLONAZEPAM inefficaci nel controllo della psicosi, ALLORA proseguire AchEI, sospendere antidepressivo e benzodiazepina, e associare NEUROLETTICO ATIPICO Cristina Geroldi, MD, PhD e Orazio Zanetti, MD Demenza BPSD AD – VaD Agitazione, – Altre affaccend., demenze a sundowning parte LBD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…) TRAZODONE e/o SSRI - SE TRAZODONE inefficace o effetto paradosso, ALLORA sospendere e iniziare NEUROLETTICO TRADIZIONALE o ATIPICO per il minor tempo necessario - SE possibile senza ricomparsa del disturbo, ALLORA riduzione graduale nel neurolettico fino a sospensione, se necessario con associazione di TRAZODONE (se non effetto paradosso) o STABILIZZANTE (es. Valproato o Pregabalin) Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…) LBD Agitazione, affaccendam ento, sundowning TRAZODONE - SE TRAZODONE inefficace o effetto paradosso, ALLORA sospendere e iniziare NEUROLETTICO ATIPICO per il minor tempo necessario - SE possibile senza ricomparsa del disturbo, ALLORA riduzione graduale nel neurolettico fino a sospensione, se necessario con associazione di TRAZODONE (se non effetto paradosso) Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD Demenza BPSD 1^ scelta Alternative (SE… ALLORA…) AD – VaD – Altre demenze Ansia, somatizz. TRAZODONE e/o SSRI - SE TRAZODONE inefficace e/o SSRI non efficaci, ALLORA associare BENZODIAZEPINA emivita media, a basse dosi - SE anche Benzodiazepina inefficace, ALLORA iniziare NEUROLETTICO (atipico se LBD) per il minor tempo necessario Agosto 2013 Cristina Geroldi, MD, PhD Orazio Zanetti, MD Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs antipsicotici e BDZ 4) Safety e Comorbilità 5) THM 6) Postfazione Selection criteria: randomized placebo-controlled trial comparing an antipsychotic withdrawal strategy to continuation Trials: n.9 Pazienti randomizzati: n. 606 TRAZODONE è scevro dai limiti che caratterizzano le benzodiazepine (atassia, cadute, sedazione, tolleranza e astinenza, nonché aggravamento delle performaces cognitive). Farmaci di questa classe con emivita lunga o metaboliti attivi sono sempre da evitare (es. Diazepam, flurazepam, nitrazepam…); molecole quali lorazepam e oxazepam, per la emivita intermedia ed il metabolismo semplice, possono invece essere utilizzate con minori rischi di accumulo e di eventi avversi. Anche gli antidepressivi a prevalente profilo sedativo (es. mianserina) possono essere utili nel trattamento dell'insonnia isolata o associata a sindrome depressiva. Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e comorbilità 5) THM 6) Postfazione Il TRAZODONE non è controindicato nel glaucoma e nei disturbi della minzione. Non produce fenomeni di tipo extra-piramidale e non presenta gli effetti caratteristici degli antidepressivi triciclici sulla conduzione cardiaca, in virtù del fatto che non potenzia la trasmissione adrenergica ed è sprovvisto di effetti anticolinergici. Il TRAZODONE presenta un profilo di interazione favorevole con le condizioni cliniche riscontrate più frequentemente in comorbilità nel paziente anziano demente. E’ ben tollerato in condizioni quali ipertrofia prostatica, insufficienza renale o epatica, stipsi e broncopneumopatia cronica ostruttiva. Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e comorbilità 5) THM 6) Postfazione Take home messages (I) Zanetti, 2013 Take home messages (II) Zanetti, 2013 Take home messages (III) Zanetti, 2013 Take home messages (IV) Zanetti, 2013 Take home messages 1) TRAZODONE è un farmaco di prima scelta nel controllo dei disturbi comportamentali in persone affette da demenza 2) TRAZODONE consente (anche grazie alla nuova formulazione in gocce (60mg/ml)) una tailorizzazione della terapia 3) TRAZODONE è un farmaco maneggevole Zanetti, 2013 Sommario 1) BPSD (insonnia, agitazione/aggressività, sundowning, sintomi depressivi, sintomi psicotici) 2) Utilizzi di TRAZODONE nel paziente anziano 3) Vantaggi vs BDZ ed antipsicotici 4) Safety e comorbilità 5) THM Postfazione Stigma, incurabilità, “non c’è nulla da fare” “Proprio mentre le parti superstiti del suo io diventavano sempre più piccole e frammentarie, io mi ostinavo a vederlo nella sua interezza. Continuavo ad amare, in maniera specifica e personale, l’uomo che sbadigliava in quel letto” J. Franzen: Il Cervello di mio padre. In: Come stare soli. Einaudi, 2011. Durante il progresso della malattia il malato lancia il grido “sono ancora qui”. Spetta a noi ascoltarlo, prima che svanisca completamente. John Zeisel. Ed. ORME, Roma, 2011.
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