Open Mouthpiece Ventilation (OMV)

lavoro originale
Open Mouthpiece Ventilation (OMV)
nei pazienti con malattie neuromuscolari
Antonello Nicolini, MD; Davide Russo, MD
UO Riabilitazione Respiratoria, Ospedale di Sestri Levante, ASL 4 Chiavarese, Italia
Bruna Grechi, PT
UO Medicina Fisica e Riabilitazione ASL 4 Chiavarese, Italia
Riassunto
La Open-circuit Mouthpiece Ventilation (OMV) è una modalità di
ventilazione che utilizza come interfaccia un boccaglio che il paziente trattiene con i muscoli labiali quando vuole essere supportato durante l’inspirazione. Negli anni passati il gruppo del prof. JR
Bach, pioniere nell’uso della OMV, ha acquisito una grande esperienza con questa modalità che più di recente ha iniziato a diffondersi
anche in Europa. In questi ultimi anni è stata espressamente studiata e recentemente messa in commercio una ventilazione volumetrica con caratteristiche specifiche che dovrebbero facilitare ulteriormente l’utilizzo di questa modalità di ventilazione. Nonostante
questo, c’è ancora una relativamente scarsa conoscenza della metodica contrariamente ad esempio per ciò che succede per la ventilazione a pressione positiva delle vie aeree con altri tipi di interfacce. La ventilazione non invasiva (NIV) è in alcuni casi segnalata
come inefficace nei soggetti con patologia neuromuscolare causa
dell’ingombro di secrezioni nelle vie aeree, di ipercapnia dovuta ad
inadeguate impostazioni del ventilatore, o a causa di una scarsa
tolleranza dell’interfaccia. Quest’ultima può essere dovuta diversi
fattori quali la pressione eccessiva sul viso, perdite d’aria, ansia, e
claustrofobia. L’interfaccia gioca un ruolo cruciale nella tolleranza e
nella efficacia della NIV. Interfacce che coprono il naso e/o il naso
e la bocca sono le più comunemente utilizzate, ma possono causare lesioni della cute e claustrofobia. Numerosi di questi inconvenienti possono essere evitati utilizzando un boccaglio (mouthpiece)
per somministrare la NIV. La ventilazione a circuito aperto con boccaglio (open mouthpiece ventilation-OMV) è utilizzata da un buon
numero di pazienti come supporto ventilatorio diurno in associazione a qualsiasi altra modalità di ventilazione o interfaccia efficaci
per la ventilazione notturna .Esistono comunemente in commercio
2 modelli di mouthpiece di diverse dimensioni : 15 e 22 mm.
La NIV viene utilizzata da anni nei pazienti neuromuscolari (NMD)
come una valida alternativa al supporto ventilatorio continuo attraverso cannula tracheostomica (TMV) ed è associata ad un ridotto
rischio di polmoniti e altre complicazioni respiratori. Il suo utilizzo
con la modalità volumetrica permette la manovra di air-stacking
per migliorare la tosse, e quando si utilizza un boccaglio come interfaccia facilita la parola e la deglutizione,fattori che conducono
ad una migliore qualità di vita dei pazienti. Considerando questi
benefici e la disponibilità di nuovi software sui ventilatori di più recente produzione dedicati alla OMV, una più facile applicazione di
questa tecnica è ora quanto meno auspicabile come valida alternativa alle modalità convenzionali. Questa revisione vuole mettere in
evidenza le indicazioni, i vantaggi e gli svantaggi della OMV.
Abstract
The Open-Circuit Mouthpiece Ventilation (OMV) is a mode of ventilation which uses a mouthpiece interface that the patient holds
with his lips when he wants supports during inspiration. Professor
J.R. Bach and his associates have the leading proponents of OMV;
in recent years OMV has been used more frequently in Europe.
Recently mouthpieces specifically designed to replace other more
cumbersome devices have been introduced in the market. These
mouthpieces have specific features which should facilitate their
use. Despite this, there is still a poor understanding of this method
in contrast to positive pressure ventilation (BIPAP) with other types
of interfaces. Non-invasive ventilation (NIV) is (in some cases) reported as ineffective in patients with neuromuscular disease due
to secretions in the airways, hypercapnia due to inadequate ventilator settings, or because of a lack of tolerance to the interface.
This lack of tolerance may be due to several factors such as excessive pressure on the face, air leakage, anxiety, and claustrophobia.
The interface plays a crucial role in the tolerance and efficacy of
NIV. Interfaces that cover the nose and/or mouth and nose are the
most commonly used, but they may cause skin lesions and claustrophobia. Many of these drawbacks can be avoided by using a
mouthpiece to administer NIV. The open-circuit mouthpiece ventilation (OMV) is used in a large number of patients as daytime ven-
Corrispondenza
PAROLE CHIAVE
Keywords
Nicolini Antonello, MD
UO Pneumologia, ASL4 Chiavarese
Via Terzi, 43 – 16039 Sestri Levante
Tel. +39 018 5329145 – Fax +39 018 5329935
[email protected]
Ventilazione non invasive, boccaglio
(mouthpiece), ventilazione con boccaglio
a circuito aperto (OMV), malattia
neuromuscolare, vantaggi e svantaggi,
impostazioni ventilatorie.
Noninvasive ventilation, mouthpiece,
open-circuit mouthpiece ventilation,
neuromuscular disease, advantages
and disadvantages, ventilator settings.
20
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Gennaio-Aprile 2014 • Numero 1
tilatory support and in combination with
other modes of ventilation or effective interfaces. For nocturnal ventilation masks
(mainly nasal or oro-nasal) are utilized.
Currently, two mouthpiece models, 15
and 22 mm, are available. NIV has been
used for many years in patients with neuromuscular disorders (NMD) as a viable
alternative to continuous ventilatory support via tracheostomy tube (TMV) and has
been associated with a reduced risk of
pneumonia and other respiratory complications. Its use in volumetric mode allows
the maneuver of air-stacking to improve
cough. The mouthpiece interface facilitates speech and swallowing which provides
a better quality of life for these patients.
Given these benefits and the availability of
new software in newer ventilators dedicated to OMV, there is now a valid alternative
to older systems. This review presents the
indications, advantages, and disadvantages of OMV.
Background
Prima del 1953 la ventilazione non invasiva veniva praticata tramite l’uso
di ventilatori a pressione negativa,
prima fra tutti il “polmone d’acciaio”
o la “corazza” di dimensioni più contenute. Nonostante il loro grande
successo come supporto ventilatorio
continuo, la ventilazione tramite tracheostomia divenne lo standard di
riferimento a partire dalla epidemia
danese di poliomielite dell’anno
1952, poiché permetteva ai pazienti
di essere mobilizzati e ne facilitava la
gestione delle secrezioni [1].
Nel 1953 il Dr. John Affeldt in una tavola rotonda sulle attrezzature usate
per il trattamento della Poliomielite,
tenutasi al Roosevelt Hotel di New
York, riportò osservazioni fatte ad alcuni fisioterapisti respiratori del suo
team, che in alternativa a questa metodica il paziente poteva essere collegato ad un sistema a pressione positiva tramite un boccaglio in plastica che veniva afferrato dalle sue labbra quando sentiva la necessità di
essere ventilato e, talora, rimosso
quando il paziente non ne avvertiva
più la necessità. Il sistema sembrava
funzionare molto bene, poteva ridurre le complicanze della ventilazione
invasiva [1,2]. I pazienti che usavano
i polmoni d’acciaio o la corazza ini-
ziarono ad usare durante il giorno la
ventilazione con mouthpiece: molti
di loro, però rifiutavano di ritornare
nel ventilatore a pressione negativa
durante la notte. Ma perdere il boccaglio durante il sonno avrebbe potuto significare la morte. L’avvento
della nuova interfaccia lipseal che
sostanzialmente consiste in un boccaglio che appoggia sulla superficie
esterna della bocca con un nucale
che ne assicura la tenuta Bennet impedì questo inconveniente ed inoltre
fece ridurre le perdite d’aria [1]. Da
allora la ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV) attraverso
un boccaglio (mouthpiece diurno e
lipseal notturno) fu usata negli Stati
Uniti per i pazienti che necessitavano di supporto ventilatorio continuo
in alternativa alla ventilazione meccanica per via tracheostomica [1,3].
Con la messa sul mercato del ventilatore portatile Bantam dalla Harris
Thompson l’uso della ventilazione
con mouthpiece crebbe progressivamente di numero nei pazienti con severo deficit ventilatorio dovuto a malattie di tipo restrittivo (capacità vitale inferiore a 500 ml) e con scarsa
capacità di tosse in alternativa alla
ventilazione tramite tracheotomia
[1,3]. Il risultato conseguito rispetto
alla ventilazione invasiva via tracheostomia fu una minore dipendenza
dal ventilatore polmonare,e una ridotta ipersecrezione [1,3,4]. La ventilazione non invasiva tramite mouthpiece diurno e lipseal notturno è
stata usata in 257 pazienti che necessitavano di un supporto ventilatorio
continuo presso il Goldwater Memorial Hospital dal 1968 al 1987 con eccellenti risultati [5]. Nonostante i
ragguardevoli risultati ottenuti dal
gruppo del prof. Bach [1,2,5] negli
Stati Uniti pochi centri hanno regolarmente fatto uso della ventilazione
con mouthpiece nei pazienti neuromuscolari e solo sporadiche segnalazioni si sono avute intorno alla meta’
degli anni 2000 con Servera e coll. [6]
e Toussaint e coll. [7,8]. Come è noto, la NIV riduce o elimina il lavoro
respiratorio, migliora lo scambio dei
gas, allevia la dispnea, mette a riposo i muscoli inspiratori, riducendo
inoltre l’incidenza delle infezioni nosocomiali e la mortalità e, di conseguenza, aiuta a prolungare la vita così come ad evitare ospedalizzazioni
per l’insorgere di quadri di insuffi-
cienza respiratoria [9]. Il limite maggiore di questa tecnica è che non
può essere tollerata se l’interfaccia è
scomoda [10,11]. Fortunatamente,
ora ci sono oltre 100 tipi di interfacce, tra cui poter scegliere. Le cause
più frequenti di fallimento della NIV
con conseguente intubazione dei pazienti sono nella maggior parte dei
casi causati da impostazioni inadeguate del ventilatore (ad esempio
l’uso di una modalità pressometrica
con una pressione inspiratoria troppo bassa), o da ulcere da decubito
nei punti dove le interfacce esercitano maggiore pressione, o da mancato utilizzo di tosse assistita manualmente o meccanicamente (MAC) per
eliminare le secrezioni delle vie aeree [10-12].
Il fallimento della NIV può verificarsi
anche a causa di una grave disfunzione neuro-muscolare bulbare, o per
un deficit cognitivo grave che comporti una mancanza di cooperazione
nelle manovre di assistenza alla tosse, o per la somministrazione inappropriata di farmaci sedativi o di ossigeno supplementare [12,13].
Per tali motivi la selezione dell’interfaccia appropriata è cruciale per il
successo della NIV [14]. Essere in
grado di alternare diversi tipi di interfacce per cambiare i punti di pressione della maschera sulla pelle può
aiutare ad aumentare la aderenza del
paziente alla NIV [14]. Pochi studi
clinici, però, hanno confrontato gli
effetti prodotti dai diverse tipi di interfacce sugli outcomes clinici, e
nessuno ha valutato l’impatto delle
interfacce sul lavoro respiratorio
[15,16]. Inoltre, come è noto le interfacce nasale o oro-nasale sono i due
dei metodi più pratici e più comunemente usati per la somministrazione
della NIV durante il sonno [14,17,18].
Essi consentono la ventilazione attraverso il naso o il naso e la bocca:
sarebbero interfacce ottimali se il loro uso non fosse limitato da sensazione di claustrofobia, disagio e lesioni cutanee [14,18,19]. Inoltre soprattutto le maschere oro-nasali presentano scarsa praticità per la ventilazione diurna. Interfacce nasali includono anche le olive nasali: hanno
il vantaggio di produrre raramente
lesioni cutanee e claustrofobia, ma
presentano lo svantaggio di poter
avere elevate perdite di aria dalla
bocca in particolare quando vengono
Gennaio-Aprile 2014 • Numero 1 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
21
somministrate pressioni inspiratorie
elevate [14,18].
La tracheostomia, tuttavia, può aumentare i costi dell’assistenza sanitaria, le complicanze, e svantaggi sociali [20]. Inoltre da quanto riportato
in uno studio non controllato né randomizzato, quando hanno possibilità di scelta, i pazienti preferiscono
solitamente la ventilazione non invasiva a prescindere da quale interfaccia venga proposta od utilizzata [21].
Pazienti con malattie neuromuscolari che solitamente sono ventilati durante la notte con maschere nasali o
oronasali, possono arrivare ad un livello di ipostenia dei muscoli inspiratori tale da proseguire la ventilazione
anche durante le ore diurne per ridurre la dispnea: l’applicazione di
una interfaccia oro-nasale può interferire con l’interazione sociale,rende
difficoltose le normali attività quotidiane quali il mangiare, il bere ed il
parlare, oltreché modificare l’immagine della persona stessa.
L’uso di boccagli angolati (angledmouthpiece) sostenuti da un braccio
di supporto flessibile che viene utilizzato per facilitare l’uso e avere
sempre a disposizione vicino alla
bocca il supporto ventilatorio, sono
la soluzione ideale per la ventilazione diurna in questo tipo di pazienti a
condizione,che abbiano ancora integri oltre che i muscoli buccali anche
alcuni movimenti del collo che consentano almeno la rotazione del capo (Figura 1).
Il metodo di somministrazione della
ventilazione non invasiva open-circuit mouthpiece ventilation è stato
segnalato come sicuro e comodo anche per l’uso in una sedia a rotelle
(Figura 2). È facile da applicare, non
comporta un significativo incremento dei costi e semplice da utilizzare
anche durante le attività della vita
quotidiana come mangiare e parlare
[22,23].
Figura 1 Paziente in OMV.
22
Figura 2 Sedia a rotelle predisposta per
ventilazione con mouthpiece.
Nonostante questi evidenti vantaggi,
sorprendentemente, questa tipologia ventilatoria non è ancora comunemente usata, anche se la sua efficacia
a lungo termine è stata documentata
in pazienti con malattie neuromuscolari che necessitavano di supporto ventilatorio 24 ore giorno in una
casistica di oltre 500 casi [23]. Bisogna anche rilevare che sulla mouthpiece ventilation non sono mai
state pubblicate linee guida basate
sull’evidenza, e la sua applicazione si
basa principalmente sull’esperienza
di pochi centri [20-23]. Questa revisione della letteratura è finalizzata a
evidenziare i punti di forza e di debolezza del metodo e dei suoi limiti.
Razionale per l’uso
del ventilazione con
mouthpiece (OMV)
L’uso della tracheostomia è considerato assolutamente necessario per la
sopravvivenza per pazienti con grave
disfunzione della glottide (forme bulbari) i quali hanno elevata possibilità
di incorrere in polmonite ab-ingestis,
la sua utilità, però, è questionabile
per pazienti neuromuscolari senza
compromissione bulbare indipendentemente dal grado di severità della
insufficienza ventilatoria [24-26].
La pressione sulla parete della trachea prodotta dal tubo tracheostomico può col tempo produrre ulcerazioni della parete tracheale e portare
a stenosi tracheale, ectasia tracheale, emorragie, fistole, fino alla perforazione. Inoltre, i danni della cartila-
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Gennaio-Aprile 2014 • Numero 1
gine e la perdita di collassabilità
strutturale riducono l’integrità tracheale portando ad una eccessiva
collassibilità del tubo tracheale (tracheomalacia) [27]. Una delle complicanze più comuni della tracheostomia è una maggiore incidenza di infezioni delle vie respiratorie e di polmonite. C’è un rischio maggiore di
polmonite di associata alla ventilazione meccanica invasiva nei pazienti con tracheostomia ed esso sembra
essere correlato alla colonizzazione
di batteri patogeni nella trachea, e
nella cannula tracheostomica. Non
vi invece è alcun rischio di questo tipo nei pazienti gestiti in maniera
non invasiva. La colonizzazione batterica si verifica perché la cannula è
l’ambiente ideale per la formazione
di biofilm e di colonizzazione batterica. Il tubo tracheostomico provoca
anche una diminuzione della clearance mucociliare che compromette
l’eliminazione di batteri dalle vie aeree [28-30].
La ventilazione via mouthpiece è
maggiormente confortevole e più
estetica rispetto alle maschere nasali
o facciali, ma richiede una partecipazione molto più attiva da parte del
paziente ed un iniziale aumento del
tempo impiegato dal personale che si
occupa di addestrare il paziente al suo
uso. A lungo termine, però comporta
i seguenti considerevoli vantaggi:
1) i mpatto meno negativo sul paziente;
2) n
essun rischio di decubiti sul viso;
3) m
igliore possibilità di parlare rispetto alla maschera oro nasale;
4) p
ossibilità di mangiare sempre rispetto alla maschera oro nasale;
5) a spetto migliore “viso che rimane
libero”;
6) m
aggiore sicurezza (rispetto a tracheotomia) permettendo uso della respirazione glossofaringeo in
caso di guasto improvviso del ventilatore o disconnessione accidentale dal ventilatore come qualsiasi
altra interfaccia che non comporti
l’uso di una cannula tracheale [2022,27].
Queste implicazioni sono molto importanti per i pazienti con una elevata dipendenza dal ventilatore.
Esistono vari tipi di mouthpiece in
commercio ed in uso per la ventilazione non invasiva[14]: attualmente
sono utilizzati più comunemente
quelli angolati che permettono una
maggior facilitò di presa all’interno
della bocca. Esistono 2 tipi di mouthpiece angolato di 15 e 22 mm (Figura 3a, Figura 3b).
In pazienti totalmente ventilatoredipendenti è attualmente in uso la
ventilazione con boccaglio angolato
diurna in combinazione con la ventilazione con maschera nasale per la
notte od in alternativa alla maschera
nasale l’uso di un boccaglio standard
tipo lipseal o altro boccaglio con appoggio sulla superficie esterna della
bocca trattenuti da un nucale o di un
bite ortodontico dotato di flangia coprente le labbra su misura stampato
per l’uso durante la notte [22].
Con il boccaglio è possibile utilizzare
qualsiasi modalità di ventilazione
compresa la pressione assistita a
condizione che si utilizzi un sistema
chiuso con l’appoggio continuo dell’interfaccia sulla bocca. Durante il
giorno e in particolare quando il paziente è in posizione seduta è consigliabile utilizzare un sistema dove il
paziente possa avere il boccaglio
sempre a disposizione mantenuto vicino con un braccio regolabile e possa staccarsi dal boccaglio per parlare, mangiare, respirare in autonomia.
In questo caso la ventilazione volumetrica appare la più indicata perché
i flussi erogati sono lenti e costanti e
perché consente l’esecuzione di manovre di air-stacking. Questa modalità è possibile con diversi ventilatori
domiciliari che possiedano la modalità volumetrica ed in cui siano disattivabili gli allarmi di volume minimo
(per quanto riguarda il problema degli allarmi di pressione minima è superabile inserendo una peep che sia
in grado di generare una pressione
Figura 3a-b Boccagli angolati per OMV.
nel circuito che non faccia scattare
l’allarme). Recentissimamente è stato predisposto un particolare software per la modalità Open Mouthpiece
Ventilation che facilita l’impostazione degli allarmi e che ha un sistema
di triggeraggio dedicato a questa
modalità che dovrebbe facilitarne
l’utilizzo, attivando la emissione di
aria al solo posizionamento delle
labbra del paziente sul mouthpiece
denominato “kiss trigger” [17,31-33].
La OMV fu inizialmente usata per alleviare la dispnea ai pazienti con esiti di poliomielite ventilatore dipendenti – quando la ventilazione con
polmone d’acciaio era interrotta per i
trasferimenti, per l’assistenza infermieristica, o la terapia fisica [31,33].
Da allora OMV è stata utilizzata come supporto ventilatorio continuo
[34,35] o in alternativa alla tracheostomia [22] e con lo scopo di migliorare la tosse, la funzione vocale, capacità di deglutire alleviando tachipnea, e, quindi, migliorando la qualità
della vita [24,36]. Da allora numerosi
studi hanno documentato l’efficacia
della OMV in questo tipo di pazienti
ed in particolare gli studi eseguiti dal
gruppo di Bach JR e coll. hanno evidenziato come l’uso della OMV anche in pazienti con capacità vitale ridottissima o nulla riduceva il numero dei ricoveri ospedalieri e se associato alla assistenza meccanica alla
tosse (MAC) produceva risultati superiori a quelli forniti dall’uso della
tracheostomia [22,34-36]. Pertanto la
Consensus Conference dell’American Thoracic Society per l’assistenza
respiratoria ai pazienti con Distrofia
Muscolare di Duchenne (DMD) ha inserito questo metodo fra quelli con
provata efficacia per la prevenzione
ed il trattamento della insufficienza
respiratoria acuta e cronica [37].
Ishikawa e coll. hanno inoltre dimostrato una sopravvivenza media di
39,6 anni di età per 88 pazienti affetti
da DMD trattati in modo non invasivo rispetto ai 28,1 anni di età per 21
trattati con ventilazione attraverso
tracheostomia [38].
Nel 2006 uno studio di coorte belga
ha riportato l’uso di NIV 24/die con
mouthpiece diurno e maschera nasale notturna in un gruppo di 42 pazienti con DMD per un periodo di 9,6
anni [8]. Essi hanno concluso che la
NIV è una forma sicura ed efficace di
ventilazione per pazienti che neces-
sitano un supporto ventilatorio continuo ed hanno riscontrato una sopravvivenza media di 31 anni. Un recentissimo studio canadese [39]
presenta 12 pazienti con DMD e severa insufficienza ventilatoria trattati
con open mouthpiece ventilation e
MAC durante il giorno e ventilazione
in maschera (nasale o oronasale) durante la notte: gli autori hanno ottenuto una sopravvivenza media di 5,3
anni. La loro conclusione è stata che
la NIV con l’utilizzo di OMV durante
le ore diurne è metodica alternativa
e sicura alla tracheotomia in assenza
di compromissione bulbare. Infine
un gruppo di esperti francesi e svizzeri sulle basi della letteratura pubblicata sulla assistenza respiratoria
alla sclerosi laterale amiotrofica si
chiedono se la tracheotomia sia ancora una opzione primaria in considerazione della efficacia e della sicurezza della ventilazione non-invasiva
e fra le modalità di questa ultima
viene citata la mouthpiece ventilation [40].
Vantaggi, svantaggi
ed effetti collaterali
della ventilazione
con boccaglio
Il vantaggio più significativo rispetto
ad una maschera oro nasale nell’utilizzo del boccaglio per ventilazione
assistita è che questo produce minor
interferenza con il linguaggio, una migliore estetica, e mai claustrofobia.
Il più grande svantaggio sta nella difficoltà ad essere utilizzato facilmente
nelle ore notturne [22,41]. Un ulteriore svantaggio che potrebbe limitarne
l’utilizzo sono le perdite di aria dalla
bocca o dal naso [1,14,32,41], le prime
possono essere ridotte considerevolmente con l’uso di mouthpiece forniti di guarnizione aderente alle labbra
ma presenterebbero l’inconveniente
di perdere tutti i vantaggi legati alla
possibilità che ha il paziente di disconnettersi dal ventilatore per parlare e mangiare, mentre per le seconde si possono eliminare con l’uso di
tamponi nasali o una clips nasali che
possono però costituire un fastidio
per il paziente [14,32,35]. Tuttavia, in
questa maniera l’aria inalata durante
la ventilazione può anche essere in-
Gennaio-Aprile 2014 • Numero 1 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
23
ghiottita e provocare distensione gastrica [14].
Inoltre il boccaglio può provocare oltre a distensione gastrica, anche salivazione e ancor più di rado vomito
[14] e il suo uso a lungo termine può
essere causa di deformità ortodontiche [26,27]. Il fallimento della OMV
si osserva, così come per qualsiasi
altra modalità o interfaccia che può
essere utilizzata con la NIV, se i pazienti sono poco collaborativi, o più
spesso in presenza di una disfunzione bulbare grave.
Qualora la combinazione tra NIV e
MAC non riesca a mantenere una costante saturazione di ossigeno fra il
94-95% la tracheostomia è una opzione da prendersi in considerazione.
Inoltre nello specifico la OMV è sconsigliata dallo stesso Bach qualora il
paziente non abbia una buona prensione con i muscoli labiali e/o non
abbia movimenti di rotazione del
collo che consentano di riprendere il
boccaglio una volta allontanato [5].
Tipi di ventilatori,
impostazioni e settaggio
per la ventilazione a
circuito aperto boccaglio
La ventilazione con mouthpiece è di
solito eseguita utilizzando ventilatori
portatili in modalità assistita-controllata in volume (ACV) [32] per fornire
un supporto ventilatorio adeguato e
permettere al paziente di eseguire
manovre air-stacking. Di norma non
viene usata la modalità assistita controllata in pressione.Con la modalità
volumetrica il paziente può scegliere
ad ogni inspirazione la quantità di
aria che desidera inalare regolando
la tenuta con le labbra sul boccaglio:
di conseguenza viene impostato sul
ventilatore un volume corrente fra
700-1500 ml per i pazienti adulti in
modo che, a seconda della quantità
di aria che lasciano immettere nei
polmoni, oltre che assicurare una
corretta ventilazione, possano arrivare anche a parlare, urlare o tossire
[17,31,32]. Inoltre, la manovra di airstacking viene fatta prendendo una
serie di inspirazioni ad alti volumi
correnti senza espirare, cercando di
ottenere una insufflazione il più vicino possibile alla capacità polmonare
totale in modo da rendere la tosse il
più efficace possibile [23,31,32].
24
In questo modo, un paziente NMD
che ha una tosse inefficace può spesso produrre un picco di flusso dopo
colpo di tosse sufficiente a eliminare
secrezioni come un soggetto normale [42].
Nella nostra esperienza i ventilatori
di più comune uso sono i seguenti:
Resmed Elisee 150, Breas Vivo 50 e
Resmed VS III con la piattaforma
boccaglio. Philips Respironics ha
prodotto Trilogy e Garbin.
Questi ventilatori hanno dedicato alla OMV una particolare funzione chiamata “kiss-trigger” oltre che un braccio dedicato per sostenere il boccaglio e facilitarne l’uso (Figura 3).
Non sono molti i ventilatori domiciliari che dispongono della modalità
volumetrica in cui è possibile regolare gli allarmi in modo che non si attivino in continuazione [31].
Le modalità pressometriche sono di
norma da escludere a causa dei flussi elevati che gli apparecchi continuano ad erogare quando il paziente
non è collegato con il mouthpiece e
perché non consentono di effettuare
l’air-stacking [28,31,32,43].
Nei ventilatori di nuova generazione
prodotti da Philips-Respironics non è
necessario impostare una pressione
espiratoria positiva (EPAP o PEEP) e
solitamente questa viene impostata
a 0 (Zero PEEP). Gli allarmi per il
tempo di apnea, la pressione minima
e il volume minimo, possono facilmente essere esclusi per evitarne
l’attivazione ed un fastidio inutile.
Nella maggior parte degli altri ventilatori volumetrici domiciliari non è
possibile escludere l’allarme di pressione minima, di conseguenza è necessario impostare una peep (spesso
sono sufficienti 2 cm H2O) che, grazie
alle resistenze al flusso di aria create
dall’angolatura del boccaglio, genera
una pressione che evita la continua
attivazione dell’allarme. La modalità
di ventilazione più comune è a volume controllato (ACV)con volume corrente compreso tra 0,7 e 1,5 L senza
PEEP (EPAP), con allarme di bassa
pressione impostata al minimo o se
possibile escluso e la durata massima apnea [17,32] (Tabella 1). Il paziente attiva il respiro mettendo la
bocca sul boccaglio e creando una
piccola pressione negativa nel circuito come sorseggiando o inalando dal
boccaglio. Con il “Kiss trigger” la ventilazione viene attivata semplicemen-
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Gennaio-Aprile 2014 • Numero 1
Tabella 1 Esempio di settaggio del ventilatore.
ACV (Assistita/controllata in volume)
SETTAGGIO
VT (Volume corrente): 700-1200 ml
PEEP: 0
Rapporto I/E: 1:2
Frequenza respiratoria: 5 atti/minuto
Trigger: 1-2
Curva di flusso: 3
ALARMI
Frequenza di apnea: 1
Pressione massima: 60 cmH2O
Pressione minima: 0 cmH2O od il minimo
consentito
Volume corrente minimo: 20 ml
Legenda
VT = volume corrente
PEEP = Pressione positive di fine espirazione
P max = pressione massima
P min = pressione minima
VT min = volume corrente minimo
te quando il paziente appoggia la
bocca sul mouthpiece e quindi nessuno sforzo è richiesto al paziente.
Con la ventilazione volumetrica è
possibile eseguire manovre di air
stacking ed assistere il paziente nel
provocare la tosse. Talora la ventilazione volumetrica produce distensione gastrica: è consigliabile passare a
ventilazione assistita controllata in
pressione [32,33,43].
Conclusione
Alcuni autori pensano ancora che la
tracheostomia sia la più efficace e
più sicura forma di supporto ventilatorio continuo, nonostante vi siano
alcuni studi non controllati né randomizzati che mostrano come la sopravvivenza sia significativamente
più lunga e con meno complicazioni
con NIV [39].
La NIV è una sicura e accettabile alternativa alla ventilazione per via tracheostomica [40]. Vi è ormai un consenso diffuso che NIV sia preferibile
a TMV durante le prime fasi iniziali
della insufficienza ventilatoria nei
pazienti neuromuscolari, ma continua a esservi diffusi pregiudizi sulla
sua efficacia. I problemi di deglutizione connessi alla tracheostomia
possono essere evitati con NIV. Inoltre ai pazienti con tracheotomia è
più difficoltosa la comunicazione ed
impossibile il respiro glossofaringeo.
Ai pazienti affetti da malattie neuromuscolari di grado severo quando la
sola NIV notturna diventa insufficiente, dovrebbe essere impostata
quando necessario anche una NIV
diurna non dimenticando fra le altre
modalità anche la OMV (Figura 3).
Speriamo che questa breve rassegna
incoraggi molti centri all’uso di questa semplice tecnica. Va inoltre rilevato che l’accesso alle risorse necessarie per sostenere i pazienti che vivono a casa con TMV variano notevolmente in tutta Europa. L’uso della
NIV ed eventualmente della OMV può
essere particolarmente utile nei paesi in cui queste risorse sono scarse.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il dott. Giancarlo Garuti ed il prof. JR Bach per
l’aiuto ed i consigli forniti nella stesura di questo articolo.
Bibliografia
[1] Bach JR, Goncalves MR, Hon A,Ishikawa Y, De
Vito EL, Prado F, Dominguez ME.Changing
trends in the management of end-stage neuromuscular respiratory muscle failure. Am J
Phys Med Rehab 2012;91(11):1-1.
[2] Affeldt JE. Roundtable conference on poliomyelitis equipment. National Foundation for
Infantile Paralysis-March of Dimes. White
Plains, New York; 1953.
[3] Bach JR. A historical perspective of the use of
noninvasive ventilatory support alternatives.
Respir Care N Am 1996;2:161-181.
[4] B ach JR, Alba AS. Sleep and nocturnal
mouthpiece IPPV efficiency in postpoliomyelitis
ventilator users. Chest 1994;106;1705-1710.
[5] Bach JR, Alba AS, Saporito LR. Intermittent
positive pressure ventilation via the mouth as
an alternative to tracheostomy for 257 ventilator users.Chest 1993;103:174-182.
[6] Servera E, Sancho J, Zafra MJ et al. Alternatives to endotracheal intubation for patients
with neuromuscular diseases. Am J Phys
Med rehabil 2005;84:549-555.
[7] Touissant M, Steens M, Wasteets G, Soudon
P. Diurnal ventilation via mouthpiece:survival
in end-stage Duchenne patients. Eur Resp J
2006;28:549-555.
[8] Touissant M, Chatwin M, Soudon P. Mechanical ventilation in Duchenne patients with
chronic respiratory insufficiency:clinical implications of 20 years published experience.
Chronic Resp Dis 2007;4:167-177.
[9] Bach JR, Rajaraman R, Ballanger F, Tzeng AC,
Ishikawa Y, Kulessa R, Bansal T. Neuromuscular ventilator insufficiency: effect of home
mechanical ventilator use vs oxygen therapy
on pneumonia and hospitalized rates. Am J
Phys Med Rehabil 1998;77(1):8-19.
[10] M
eduri GU, Turner RE, Abou-Shala N, Wunderink R,Tolley E. Noninvasive positive pressure ventilation via facemask. First line intervention in patients with acute hypercapnicand hypoxemic respiratory failure. Chest
1996;109:179-93.2.
[11] G
omez-Merino E, Bach JR. Duchenne muscular dystrophy: prolongation of life by noninvasive ventilation and mechanically assisted
coughing. Am J Phys Med Rehabil 2002;
81(6):411-415.
]12] E steban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al:
Noninvasive positive-pressure ventilation for
respiratory failure after extubation. N Engl J
Med 2004;350:2452-2460.
[13] Bach JR, Bianchi C, Aufiero E. Oximetry and
indications for tracheotomy in amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2004;126(5):1502-1507.
[14] Nava S, Navalesi P, Gregoretti C. Interfaces
and humidification for noninvasive mechanical ventilation. Respir Care 2009;54:71-82.
[15] Anton A, Tarrega J, Giner J, et al. Acute physiologic effects of nasal and full-face masks
during noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease.
Respir Care 2003;48:922-925.
[16] K wok H, McCormack J, Cece R, et al. Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory
failure. Crit Care Med 2003; 31:468-473.
[17] Hess DR. Noninvasive ventilation in neuromuscular disease: equipment and application.Respir Care 2006;51(8):896-911.
[18] Pisani L, Carlucci A, Nava S. Interfaces for
noninvasive ventilation: technical aspects and
efficiency. Min Anest 2012;78(10):1154-1161.
[19] Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Akoumianaki
E, Brochard L. Recent advances in interfaces
for non-invasive ventilation: from bench studies to practical issues. Min Anestesiol.
2012;78(10):1146-1153.
[20] Valencia B, Bach JR. Eighteen years with spinal muscular atrophy (SMA) type 1 Tanaffos
2013;12(1):70-73.
[21] Bach JR. A comparison of long-term ventilatory support alternatives from the perspective
of the patient and caregiver. Chest 1993;
104:1702-1706.
[22] Bach JR, O’Brien J, Krotenberg R, Alba AS.
Management of end stage respiratory failure
in Duchenne muscular dystrophy. Muscle
Nerve 1987;10:177-182.
[23] D
ean S, Bach JR. The use of noninvasive respiratory muscle aids in the management of patients with progressive neuromuscular diseases. Respir Care Clin N Am 1996;2:223-240.
[24] Simonds AK, Muntoni F, Heather S, Fielding S.
Impact of nasal ventilation on survival in hypercapnic Duchenne muscular dystrophy.
Thorax 1998;53:949-952.
[25] McKim D, Griller N, LeBlanc C, Woolnough A,
King J. Twenty-four hour noninvasive ventilation in Duchenne muscular dystrophy: a safe
alternative to tracheostomy.Can Resp J
2013;20(1):e5-e9.
[26] Benditt JO, Boitano L. Pulmonary issue in patients with chronic neuromuscular disease.
Am Rev Resp Crit Care Med 2013;187(10):
1046-1055.
[27] B ach JR, McDermott IG Strapless oral-nasal
interface for positive-pressure ventilation.
Arch Phys Med Rehabil. 1990 Oct;71(11):
910-913.
[28] Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef
MH. The occurrence of ventilator-associated
pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest. 2001
Aug;120(2):555-561.
[29] L orente L, Blot S, Rello J. New issue and controversies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care
Med 2010;182(7):870-876.
[30] R amirez P, Bassi GL, Torres A. Measures to
prevent nosocomial infections during mechanical ventilation.Curr Opin Crit Care
2012;18(1):86-92.
[31] B oitano LJ, Benditt JO. An evaluation of home
ventilators to support open-circuit mouthpiece ventilation. Respir care 2005;50(11):
1457-1461.
ess DR. The growing role of noninvasive
[32] H
ventilation in patients requiring prolonged
mechanical ventilation.Respir Care 2012;
57(6):900-918.
[33] B enditt JO, Boitano LJ. Pulmonary issues in
patients with chronic neuromuscular diseases. Am J Respir Crit Care Med 2013;187;
1046-1055.
[34] B ach JR, Goncalves MR. Ventilator weaning
by lung expansion and decannulation. Am J
Phys Med Rehab 2004;83(7):56-60.
[35] B ach JR, Goncalves MR, Hamdani I, Winck
JC. Extubation of patients with neuromuscular
weakness. Chest 2010;137(5):1033-1039.
[36] Birnkrant DJ, Bushby K, Amin RS, Bach JR,
Benditt JO, Eagle M, Finder J. et al.The respiratory management of patients with Duchenne muscular dystrophy: a DMD care considerations working group speciality article.
Ped Pulmonol 2010;45:739-748.
[37] Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ,
Gozal D, Iannaccone ST,et al. American Thoracic Society. Respiratory care of the patient
with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med
2004;170(4):456-465.
[38] Ishikawa Y, Miura T, Ishikawa Y, Aoyagi T,
Ogata H, Hamada S, Minami R. Duchenne
muscular dystrophy: survival by cardio-respiratory interventions. Neuromusc Dis. 2011;
21:47-51.
[39] Mc kim DA, Giller N, Le Blanc C, Woolnough
A,King J.Twenty-four hour noninvasive ventilation in Duchenne muscular dystrophy: a
safe alternative to tracheostomy. Can Resp J
2013;20(1):e5-e8.
[40] Heritier Barras AC, Adler D, Ferfoglia RI, Ricou
B, Gasche Y, Leuchter I, et al. Is tracheostomy
still an option in amyotrohic lateral sclerosis?
SMW 2013;143:1-9.
[41] Benditt JO. Full-time noninvasive ventilation:
possible and desiderable. Respir Care
2006;51(9):1005-1012.
[42] Kirby NA, Barnerias MJ, Siebens AA. An evaluation of assisted cough in quadriparetic patients. Arch Phys Med Rehabil 1966;47(11):
705-710.
[43] Bach JR, Kang SW. Disorders of ventilation:
weakness,stiffness and mobilization. Chest
2000;117(2):301-303.
Gennaio-Aprile 2014 • Numero 1 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
25

Download Report