quando non è difficile fare la scelta giusta.

Caso clinico 2
Paziente naive motivato al trattamento
…quando non è difficile fare la scelta giusta.
Stefano Fangazio - Novara
Paziente naive motivato al trattamento
…quando non è difficile fare la scelta giusta.
05/2012
Giovanni, nato in provincia di Caserta nel
1949, giunge in visita per riscontro occasionale
di alterazione delle transaminasi.
Asintomatico se non per stipsi e modesti
edemi declivi serotini.
APR: 1976 intervento ORL (orecchio dx) con
residua sordità omolaterale. TD: integratori.
Paziente naive motivato al trattamento
…quando non è difficile fare la scelta giusta.
Fumo: dai 21 anni ai 60 anni, 40 sigarette/d.
Alcol: 1 bicchiere di vino a pasto.
Droghe: mai.
Trasfusioni: mai.
Alvo: stitico, feci normocromiche e formate, non ematochezia.
Diuresi e minzione: regolari, urine normocromiche.
Alimentazione: varia ed equilibrata.
Lavoro: calzolaio. Istruzione: licenza media inferiore.
Anamnesi familiare: madre deceduta a 93 anni affetta da M.
di Alzheimer, padre deceduto a 86 anni per leucemia, 2 fratelli
e 4 sorelle: 3 con pregressa epatite B, una sorella con
pregressa epatite C (SVR dopo trattamento antivirale).
Vedovo, una figlia in ABS (sierologia HCV e HBV negativa).
Paziente naive motivato al trattamento
…quando non è difficile fare la scelta giusta.
Esami ematochimici 04/2012
WBC 3500/mcl, Hb 16 g/dl, PLTs 95.000/mcl
AST 114 U/l (3x), ALT 190 U/l (5x), GGT 56 U/l, ALP 89 U/l
bilirubina 1.01 mg/dl
glucosio 112 mg/dl, OGTT 0’-120’ 111-116 mg/dl
creatinina 0.99 mg/dl, uricemia 4.1 mg/dl
colesterolo tot 157 mg/dl, HDL 43, TG 73
proteine tot 7.91 g/dl, albumina 4.4 g/dl
QPE: ipergammaglobulinemia policlonale
Sierologia HBV da pregresso contatto
Sierologia HCV +, HCV-RNA 1.918.807 UI/ml
Paziente naive motivato al trattamento
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Esame obiettivo
PA 130/85 mmHg, FC 76 bpm
peso 79 Kg, altezza 168 cm, BMI 27.9 kg/mq
non segni cutanei di epatopatia cronica
sclere anitteriche
non segni di ritenzione idrosalina
al torace MV aspro, basi polmonari mobili
toni cardiaci validi e ritmici, pause libere
addome piano e trattabile
fegato a 3 cm dall’A.C. di consistenza aumentata
milza non palpabile
non ottusità mobile declive
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Esami ematochimici 06/2012
INR 1.19, bil tot 1.1 mg/dl, AST 77 (2x), ALT 109 (2.5x), GGT
47, ALP 162 U/L, funzione tiroidea normale, vit.D 12.7 ng/ml,
AFP neg, ferritina 390 ng/ml, autoimmunità (ANA, SMA, LKM)
neg, HCVRNA 1.900.000 UI/ml, genotipo HCV-1b.
Polimorfismi IL28B rs12979860/rs8099917 CC/TG
Ecografia addome (06/2012): fegato di dimensioni ai limiti
superiori di norma con ecostruttura disomogenea, margini
regolari, non lesioni focali; VB non dilatate, colecisti regolare;
VSE regolari, porta a flusso regolare di 14 mm all’ilo; diametro
b.p. della milza 120 mm; NDR per il resto.
Elastometria epatica (06/2012): LS 9.3 KPa, IQR 2.2, SR 100%
(esame limitato dall’habitus, eseguito su un unico punto)
Paziente naive motivato al trattamento
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EGDS (06/2012)
non segni endoscopici di IP, gastroduodenite HP+
Biopsia epatica (07/2012)
20 SP valutabili  espansione fibrosa con formazione di setti
porto-portali e inizialmente porto-centrali; moderato infiltrato
linfoide con focale epatite d’interfaccia; epatociti disposti in
filiere localmente ispessite con sparsi focolai infiammatori e
corpi apoptotici; non significativa steatosi; non lesioni dei
dotti biliari, né delle vene centro lobulari; lievi depositi di
ferro nelle Kupffer.
Ishak grading A2 B0 C2 D3 staging 4,
Metavir grading A2, staging F3.
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07/2012
Terapia eradicante HP
Avvia supplementazione orale di vitamina D
09/2012
Urea breath test  negativo
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05/2013
Avvio lead-in:
interferone peghilato alfa-2b 1.5 mcg/kg/week
ribavirina 15 mg/kg/d
Esami pre-terapia
GB 3660/mcl (N 2100/mcl, L 1200/mcl), Hb 15.7 g/dl, PTLS
98000/mcl, AST 81 U/l (2x), ALT 119 U/l (3x), GGT 47 U/l, ALP
166 U/l, bilirubina 0.9 mg/dl, albumina 4.4 g/dl, INR 1.06 mg/dl
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Esami TW2
GB 1830/mcl (N 600/mcl, L 900/mcl), Hb 14.6 g/dl, PTLS
76000/mcl
Esami TW4
GB 1950/mcl (N 800/mcl, L 900/mcl), Hb 12.8 g/dl, PTLS
70000/mcl, AST 45 U/l, ALT 44 U/l, GGT 29 U/l, ALP 127 U/l,
bilirubina 1.4 mg/dl
Cinetica virale
HCVRNA 690.000 UI/ml  220.000 UI/ml
calo < 1 Log (5.84  5.34)
Paziente naive motivato al trattamento
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Prosegue il trattamento con avvio di
boceprevir 800 mg x3
Esami TW8
GB 1800/mcl (N 600/mcl, L 900/mcl), Hb 10.4 g/dl, PTLS
56000/mcl, AST 23 U/l, ALT 32 U/l, GGT 30 U/l, ALP 119 U/l,
bilirubina 1.1 mg/dl
Cinetica virale
HCVRNA 690.000 UI/ml  220.000 UI/ml  < 12 UI/ml
Paziente naive motivato al trattamento
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Trattamento ben tollerato
TW10 introdotta EPO per anemizzazione sintomatica
(Hb 9 g/dl, pre-terapia Hb 15.7 g/dl)
Altri effetti collaterali
Disgeusia, inappetenza
Cinetica virale (Log)
basale 5.84  TW4 5.34  TW8 1.07  TW12 -  TW24 -
Paziente naive motivato al trattamento
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Problemi con il Tool AIFA
Paziente naive, non cirrotico
obbligo di inserire RV8  3 categorie disponibili:
1) HCVRNA undetectable (<25 UI/ml)
2) HCVRNA >25 UI/ml, <100 UI/ml
3) HCVRNA >100 UI/ml
Paziente naive motivato al trattamento
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Problemi con il Tool AIFA
Paziente naive, non cirrotico
obbligo di inserire RV8  3 categorie disponibili:
1) HCVRNA undetectable (<25 UI/ml)
2) HCVRNA >25 UI/ml, <100 UI/ml
3) HCVRNA >100 UI/ml
HCVRNA non undetectable, ma <25 UI/ml
 inserendo il paziente nella categoria 1 il tool consentirebbe
il trattamento in triplice sino alla TW28
Paziente naive motivato al trattamento
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Inviata segnalazione ad AIFA.
Il paziente prosegue il trattamento in triplice sino alla TW36
con ulteriori 12 settimane di duplice (in corso).
INFC-1110124-0000-VIC-SS-02/2016

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