Bilancio di Missione 2013 %,/$1&,2',0,66,21( $=,(1'$263('$/,(5281,9(56,7$5,$',3$50$ ,1',&( 3UHVHQWD]LRQH &RQWHVWRGLULIHULPHQWR 4XDGURQRUPDWLYRHLVWLWX]LRQDOH ,OVLVWHPDGHOOHUHOD]LRQLFRQO¶8QLYHUVLWj /DUHWHLQWHJUDWDGHOO¶RIIHUWDUHJLRQDOH $FFRUGLGLIRUQLWXUD 2VVHUYD]LRQLHSLGHPLRORJLFKH 3URILORD]LHQGDOH 6RVWHQLELOLWjHFRQRPLFDILQDQ]LDULDHSDWULPRQLDOH /DVRVWHQLELOLWjHFRQRPLFD /DVRVWHQLELOLWjILQDQ]LDULD /DVRVWHQLELOLWjSDWULPRQLDOH ,PSDWWRVXOFRQWHVWRWHUULWRULDOH ,PSDWWRHFRQRPLFR ,PSDWWRVRFLDOHHFXOWXUDOH ,PSDWWRDPELHQWDOH &RQWULEXWRDOODFRSHUWXUDGHLOLYHOOLHVVHQ]LDOLGLDVVLVWHQ]D &RVWRSURFDSLWHSHUOLYHOORGLDVVLVWHQ]D $VVLVWHQ]DFROOHWWLYDLQDPELHQWHGLYLWDHGLODYRUR $VVLVWHQ]DGLVWUHWWXDOH $VVLVWHQ]DVSHFLDOLVWLFDDPEXODWRULDOH $VVLVWHQ]DRVSHGDOLHUD 4XDOLWjGHOO¶DVVLVWHQ]D 5LFHUFDHGLGDWWLFD $WWLYLWjGLULFHUFD $WWLYLWjGLGDWWLFD $VVHWWRRUJDQL]]DWLYR 2ELHWWLYLLVWLWX]LRQDOLHVWUDWHJLHD]LHQGDOL 3DUWHFLSD]LRQHGHJOLHQWLORFDOLDOODSURJUDPPD]LRQHVDQLWDULD 8QLYHUVDOLWjHGHTXLWjGLDFFHVVR $VVLVWHQ]D6SHFLDOLVWLFD$PEXODWRULDOH 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regionale Sulla base dei dati presenti nella banca dati regionale, è possibile fornire alcuni elementi utili a descrivere il quadro generale in cui l’attività ospedaliera della provincia di Parma si colloca e con cui si confronta, al fine di verificare i risultati raggiunti rispetto alle indicazioni contenute nella programmazione sanitaria. Dall’analisi del tasso di ospedalizzazione standardizzato (esclusa la mobilità passiva extraregionale 2012) emerge che la provincia di Parma, presenta nel triennio un trend in decremento attestandosi, nel corso del 2013, su valori di 152 per mille abitanti (tabella 6 e grafico 1). Si registra infatti un decremento sia sul regime di DH, che passa da 44 nel 2012 a 38 nel 2013, sia sulla degenza ordinaria con una diminuzione di 10 punti. Per entrambi i regimi si osserva un valore superiore alla media regionale. In merito all'attività di ricovero, è importante rilevare che tra le Aziende USL sul cui territorio insiste l’Azienda ospedaliera, l’Ospedale di Parma è quello al quale ricorre la maggior quota di cittadini (il 57% della popolazione parmigiana, tabelle 7 e 8) con un valore stabile rispetto all’anno precedente; l’attività di ricovero erogata nelle strutture ospedaliere private della provincia di Parma rimane superiore (14%) rispetto a quella rilevata a livello regionale dove rappresenta il 10% dei ricoveri (grafici 2 e 3). Inoltre, dall’analisi dell’indice di dipendenza della popolazione dalle strutture ospedaliere (tabella 8), è possibile desumere che la percentuale di cittadini che si rivolge a strutture extra provincia risulta più bassa (13%) della media regionale (19%). Tabella 6 Regime di ricovero: tasso di ospedalizzazione standardizzato per residenti nella provincia di Parma, anni 2011-2013 Provincia di Parma Anno Degenza ordinaria Medie regionali Day hospital Med. Chir. Deg. Ord. + DH Tot. Day hospital Degenza ordinaria Day hospital Med. Chir. Tot. Day hospital Deg. Ord. + DH 2011 126 23 25 47 173 128 20 22 42 170 2012 128 20 24 44 172 125 19 19 38 164 2013 113 17 21 38 151 111 17 17 34 146 Fonte: Banca dati Regione Emilia-Romagna. Note: I dati sono comprensivi del 13° invio regionale. Sono esclusi i neonati sani. Sono comprese le schede di mobilità passiva extraregionale 2012 in contestazione. La popolazione tipo utilizzata per standardizzare i tassi è quella E.R. residente al 01/01/2010. I tassi specifici sono stati calcolati utilizzando la popolazione E.R. residente al 01/01/2013. Grafico 1 Regime di ricovero: tasso di ospedalizzazione standardizzato per residenti nella provincia di Parma confronto con le altre province della regione, anni 2012-2013 178 2012 2013 1 72 165 165 1 65 164 16 0 15 5 155 151 151 147 13 RER anno 2013=146 CESENA RIMINI 141 140 FORLI' FERRARA BOLOGNA 140 IMOLA MODENA REGGIO E. PARMA 141 RAVENNA 14 3 14 2 1 47 1. Contesto di riferimento 161 155 152 PIACENZA 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 7DEHOOD5HJLPHGLULFRYHURLQGLFHGLGLSHQGHQ]DGHOODSRSROD]LRQHUHVLGHQWHD3DUPDGDOOH VWUXWWXUHRVSHGDOLHUHDQQL $QQR ULFRYHULSUHVVR SUHVLGL$86/GL 3DUPD 3XEEOLFR 3ULYDWR ULFRYHUL SUHVVR SUHVLGL $28GL 3DUPD WRWDOH ULFRYHUL HQWUROD SURYLQFLD ULFRYHULLQ DOWUHSURYLQFH 5(5 3XEEOLFR 3ULYDWR ULFRYHUL IXRUL UHJLRQH $112 WRWDOH )RQWH%DQFDGDWL6'2LQYLR 1RWH6RQRHVFOXVLGDOFDOFRORLQHRQDWLVDQL 6RQRFRPSUHVHOHVFKHGHGLPRELOLWjSDVVLYDH[WUDUHJLRQDOHLQFRQWHVWD]LRQH 7DEHOOD5HJLPHGLULFRYHURLQGLFHGLGLSHQGHQ]DGHOODSRSROD]LRQHUHVLGHQWHGDOOHVWUXWWXUH RVSHGDOLHUHDQQRFRQIURQWR3DUPDH5(5 $86/ 35 SXE $86/ 35 SULY $28 35 $OWUH $] 5(5 SXE $OWUH $] 5(5 SULY $] ([WUD 5(5 $86/ SXE $86/ SULY $263 $OWUH $] 5(5 SXE $OWUH $] $] ([WUD 5(5 5(5 SULY )RQWH%DQFDGDWL6'2LQYLR 1RWH6RQRHVFOXVLGDOFDOFRORLQHRQDWLVDQL 6RQRFRPSUHVHOHVFKHGHGLPRELOLWjSDVVLYDH[WUDUHJLRQDOHLQFRQWHVWD]LRQH *UDILFR5HJLPHGLULFRYHURLQGLFHGLGLSHQGHQ]DGHOODSRSROD]LRQHUHVLGHQWHD3DUPDGDOOH VWUXWWXUHDQQR $OWUHVWUXWWXUH 5(5SULYDWR 6WUXWWXUH([WUD 5(5 $86/35 SXEEOLFR $OWUHVWUXWWXUH 5(5SXEEOLFR $86/35 SULYDWR &RQWHVWRGLULIHULPHQWR $283DUPD *UDILFR5HJLPHGLULFRYHURLQGLFHGLGLSHQGHQ]DGHOODSRSROD]LRQHUHVLGHQWHQHOODUHJLRQH GDOOHVWUXWWXUHDQQR $OWUH5(53ULYDWR $OWUH5(5 3UXEEOLFR $263 ([WUD5(5 $86/SXE $86/SULY /D FDSDFLWj GL DWWUD]LRQH GL XQ RVSHGDOH YLHQH HVSUHVVD PHGLDQWH O¶LQGLFH GL GLSHQGHQ]D GHOOD 6WUXWWXUD GDOOD SRSROD]LRQH /¶$]LHQGD 2VSHGDOLHUR8QLYHUVLWDULD GL 3DUPD QHO HYLGHQ]LD XQ WHQGHQ]LDOH OLHYH GHFUHPHQWR GHOO¶LQGLFH GL DWWUD]LRQH ULVSHWWR DJOL DQQL SUHFHGHQWL 6L ULOHYD XQ GHFUHPHQWR GL SRFR SL DFFHQWXDWR GHOOR VWHVVR LQGLFDWRUH QHO FRUVR GHO WULHQQLR UHODWLYDPHQWH DOOH DOWUH D]LHQGH RVSHGDOLHUH GHOODUHJLRQHFKHSDVVDQRGDGLSD]LHQWLSURYHQLHQWLGDDOWUHUHJLRQLDVLYHGDQRODWDEHOOD HLJUDILFLH 7DEHOOD5HJLPHGLULFRYHURLQGLFHGLGLSHQGHQ]DGHOOHVWUXWWXUHRVSHGDOLHUHGDOOD SRSROD]LRQH±FRQIURQWR$283DUPDH$]LHQGHRVSHGDOLHUHGHOOD5(5DQQL 3RSROD]LRQHUHVLGHQWH $QQR $]LHQGH RVSHGDOLHUHGL ULFRYHUR QHOGLVWUHWWR$86/ LQFXLqDOORFDWR LQDOWURGLVWUHWWR O¶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q VWHVVD$86/ 86/5(5 (VWHUR DOORFDWR O¶2VSHGDOH &RQWHVWRGLULIHULPHQWR 'LVWUHWWR$86/$OWUR'LVWUHWWR $OWUH$]LHQGH )XRUL5(5HG LQFXLq VWHVVD$86/ 86/5(5 (VWHUR DOORFDWR O¶2VSHGDOH Relativamente all’attività erogata in regime ambulatoriale (tabella 10 e grafici 6 e 7), per l’analisi dei bisogni della popolazione, è stato scelto un indicatore sovrapponibile a quello utilizzato per i ricoveri: l’indice di consumo (numero di prestazioni annuali per 1000 residenti) standardizzato per età, al fine di consentire il confronto fra il dato provinciale e il dato complessivo regionale (non influenzato dalla diversa distribuzione per età della popolazione). Complessivamente nel corso del 2013, in provincia di Parma, il consumo di prestazioni ambulatoriali risulta uno dei più bassi a livello regionale con un valore dell’indicatore di 12.049 prestazioni annue per 1000 residenti, decisamente inferiore a quello di riferimento regionale (pari a 13.574 prestazioni). Tabella 10 Attività specialistica ambulatoriale: tasso di consumo standardizzato per età per residenti nella provincia di Parma e nella regione, anni 2011-2013 Anno 2011 2012 2013 Residenza Diagnostica Laboratorio Riabilitazione Prestazioni terapeutiche Visite Totale Totale escluso laboratorio PR 1.386 9.081 448 496 1.597 13.007 3.927 RER 1.526 11.087 437 475 1.499 15.025 3.938 PR 1.376 8.596 384 499 1.425 12.280 3.684 RER 1.465 10.753 413 457 1.356 14.444 3.691 PR 1.359 8.431 418 496 1.344 12.049 3.617 RER 1.398 10.044 404 441 1.288 13.574 3.531 Fonte: Banca dati ASA Nota: Gli indici specifici sono stati calcolati utilizzando la popolazione E.R. residente al 01/01/2012 Sono inclusi i dati di mobilità passiva extraregionale 2012 Grafico 6 Attività specialistica ambulatoriale – tasso di consumo per provincia di residenza, anno 2013 17.000 16.000 1 4971 1 437 2 15.000 14 840 139 12 14 224 1 4114 145 88 14.000 13.000 12.000 RER= 13.574 12 201 11.000 10.000 1 296 5 120 49 9.000 8 087 1. Contesto di riferimento 16 RIMINI CE SEN A FORLI' RAVENNA FERRARA BOLOG NA IMOLA MODEN A REGGIO E. PARMA PIACENZA 8.000 Grafico 7 Attività specialistica ambulatoriale – tasso di consumo per provincia di residenza – totale escluso laboratorio, anno 2013 5.500 5.000 4.500 4 206 3859 4.000 392 6 374 4 403 3 356 1 3.500 3.000 32 82 RER= 3.531 368 4 34 75 35 06 2896 2.500 RIMINI CESENA FORLI' RAVEN NA FERRARA BOLOG NA IMOLA MODE NA REGG IO E. PARMA PIACE NZA 2.000 Dall'analisi dell'indice di dipendenza della popolazione (tabella 11), si evince che i parmigiani si rivolgono in modo significativo all'Azienda Ospedaliero-Universitaria del capoluogo di provincia, che ha erogato, nel 2013, il 39,2% delle prestazioni ambulatoriali fruite dai residenti (escluso l’assorbimento dei punti prelievo dell’Azienda Usl). Il dato medio regionale mostra invece un andamento in cui le Aziende Usl emergono come i maggiori erogatori a favore dei cittadini residenti (64,9% delle prestazioni). Un altro indicatore di particolare interesse è l'indice di dipendenza dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria dalla popolazione, dal quale si evince che l'AOU di Parma eroga più del 50% delle prestazioni ai cittadini residenti nello stesso distretto (tabella 12 e grafico 10). Tabella 11 Attività specialistica ambulatoriale: indice di dipendenza della popolazione residente dalle strutture ospedaliere, anni 2011-2013 Anno 2011 2012 2013 Stessa Azienda USL 49,7 3,4 Fuori RER ed Estero (anno 2012) 4,8 RER 65,4 22,5 7,1 5,1 PR 51,2 39,9 3,1 5,8 RER 64,5 22,3 7,4 5,9 Residenza PR Azienda ospedaliera che insiste sul territorio 42,1 Altre Aziende RER PR 52,5 39,2 2,9 5,4 RER 64,9 21,5 7,5 6,1 Grafico 8 Attività specialistica ambulatoriale: indice di dipendenza residenti nella provincia di Parma, anno 2013 Altre Aziende RER Fuori RER ed Estero Stessa Azi enda AUSL Azienda Ospedaliera ch e ins iste sul territorio 17 1. Contesto di riferimento Fonte: Banca dati ASA (dalle pagine riservate per il BdM) La voce "Altre Aziende R.E.R." comprende anche II.OO.R. Nota: Non sono disponibili i dati di mobilità passiva per l'anno corrente. Sono stati utilizzati i dati dell'anno 2012 *UDILFR$WWLYLWjVSHFLDOLVWLFDDPEXODWRULDOHLQGLFHGLGLSHQGHQ]DUHVLGHQWL5(5DQQR )XRUL5(5HG (VWHUR $OWUH$]LHQGH5(5 $]LHQGD 2VSHGDOLHUDFKH LQVLVWHVXO WHUULWRULR 6WHVVD$]LHQGD $86/ 7DEHOOD$WWLYLWjVSHFLDOLVWLFDDPEXODWRULDOHLQGLFHGLGLSHQGHQ]DGHOO¶$]LHQGD2VSHGDOLHUR 8QLYHUVLWDULDGL3DUPDHGHOOH$]LHQGHRVSHGDOLHUHGHOODUHJLRQHGDOODSRSROD]LRQHDQQL WXWWHOHSUHVWD]LRQL 3RSROD]LRQHUHVLGHQWH $QQR $]LHQGH 2VSHGDOLHUH GLULFRYHUR 'LVWUHWWR$86/LQ FXLqDOORFDWR O¶2VSHGDOH $OWURGLVWUHWWR $OWUH$86/ )XRUL5(5 VWHVVD$86/ 5(5 H(VWHUR $2835 $2635(5 $2835 $2635(5 $2835 $2635(5 )RQWH%DQFD'DWL$6$GDOOHSDJLQHULVHUYDWHSHULO%G06RQRFRPSUHVHOHSUHVWD]LRQLGLODERUDWRULR *UDILFR$WWLYLWjVSHFLDOLVWLFDDPEXODWRULDOHLQGLFHGLGLSHQGHQ]DGHOO¶$]LHQGD2VSHGDOLHUR 8QLYHUVLWDULDGL3DUPDGDOODSRSROD]LRQHDQQR &RQWHVWRGLULIHULPHQWR 3RSRO D] LRQHUHVLGHQWHDPEL WRW HUULW RULDOH$86/GL3DUPD 'LV WUHWW R$8 6 /LQ FXL q DOORFDW R O¶2V SHGDOH $OW UR 'LV WUHWW R $ OWUH$] LHQG H 86 / VW HVVD$ 8 6/ )XRUL 5(5 HG 5( 5 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Questa sezione analizza gli indicatori per l’analisi della sostenibilità economica, finanziaria e patrimoniale al fine di poter rilevare: • le precise cause gestionali che hanno portato alla determinazione del pareggio di bilancio, • l’incidenza dei costi dei vari fattori produttivi sui ricavi aziendali, • il recupero di efficienza e produttività dei processi caratteristici. Rispetto del vincolo di bilancio assegnato dalla programmazione regionale Nell’ambito di una maggiore attenzione alla gestione delle risorse pubbliche, negli ultimi anni per le aziende sanitarie si è manifestata, in tutta la sua importanza strategica, la sfida della massima efficienza nell’utilizzo delle risorse economiche a disposizione. Considerare questo vincolo è quindi indispensabile per comprendere le ragioni di alcune scelte strategiche, nonché gli indispensabili compromessi costo/beneficio alla base delle modalità di erogazione di qualsiasi servizio. Il perdurare della crisi economica, continua a tenere al centro del dibattito istituzionale la sostenibilità finanziaria anche se la nostra Azienda non ha trascurato l’importanza della salute per la qualità della vita della persona e per lo sviluppo della società. La nostra sfida è quella di far fronte alle nuove problematiche della medicina, i cui contesti scientifici ed epidemiologici sono cambiati, promuovendo la salute mediante investimenti quindi innovazioni necessarie per mantenere e aumentare l’efficienza tecnica. Il tema degli investimenti è ritenuto quindi fondamentale per la promozione di azioni per lo sviluppo delle politiche sanitarie di questa Azienda. Verifica del rispetto della condizione di equilibrio Anno 2011 Risultato netto d'esercizio -10.500 Anno 2012 Anno 2013 6 6 Nota: i valori sono espressi in migliaia di euro. 25 2. Profilo aziendale La modalità di verifica del risultato di esercizio delle Aziende sanitarie e del Consolidato regionale, definita dal Tavolo di verifica degli adempimenti (ex articolo 12 dell’Intesa 23 marzo 2005, istituito presso il MEF), comporta la necessità di garantire nell’esercizio 2013 una situazione di pareggio. Il sistema sanitario regionale deve quindi assicurare il finanziamento degli ammortamenti non sterilizzati, di competenza dell’esercizio 2013, riferiti a tutti i beni ad utilità pluriennale utilizzati per l’attività produttiva. Tale modalità comporta la necessità di assicurare a livello regionale una situazione di pareggio di bilancio, da determinarsi sulla base dei criteri civilistici: a partire dall’anno 2012 all’interno dell’equilibrio dovranno essere interamente ricompresi gli ammortamenti netti di competenza dell’anno (DGR 653/2012). L’Azienda ha chiuso l’esercizio con un utile pari a euro 5.828; situazione analoga al 2012. Tale valore risulta in linea rispetto al risultato atteso dalla programmazione regionale e dalle disposizioni nazionali del D.Lgs. 118/2011. Grafico 1 Risultato netto dell’esercizio, anni 2011-2013 2012 2013 2011 Nota: i valori sono espressi in migliaia di euro. Contributo della gestione caratteristica e della gestione non caratteristica nella formazione del risultato netto 2. Profilo aziendale L’indicatore permette di analizzare la gestione caratteristica e non caratteristica dell’Azienda ovvero i costi e i ricavi tipici istituzionali; immobilizzazioni per lavori interni, costi sanitari, amministrativi e generali determinati dalla gestione caratteristica mentre la gestione non caratteristica comprende tutti i costi e tutti i ricavi non collegati direttamente all’attività specifica dell’Azienda (componenti di reddito finanziarie, straordinarie e le imposte). Da un confronto degli indicatori degli anni di riferimento, nel 2013 si evidenzia che la gestione caratteristica ha una incidenza di segno negativo sul risultato netto. Le componenti tipiche evidenziano nel 2013 un decremento generale nei ricavi disponibili, in particolare dei contributi regionali. Nell’ambito dei costi si registra una riduzione dei costi di beni strumentali e dei costi amministrativi e generali mentre si evidenzia un incremento dei costi dei beni di consumo e dei servizi sanitari e non sanitari. La gestione non caratteristica rappresenta, invece, il contributo a carattere episodico alla formazione del bilancio di esercizio e il risultato migliore compare nel dato del 2013. Risultano infatti in calo gli interessi di mora dalle ditte fornitrici di beni e servizi e gli oneri addebitati dall’Istituto Cassiere per l’anticipazione corrente. In relazione alla voce “Contributi in conto esercizio”, la motivazione tra le risultanze consuntive e i valori di preventivo, si piega principalmente con i seguenti motivi: • assegnazione regionale del contributo relativo al valore degli ammortamenti (al netto della sterilizzazione) relativa ai beni entrati in inventario al 31 Dicembre 2009 per un importo di euro 7,589 milioni; • assegnazione regionale del contributo di euro 2,238 milioni in base alla rideterminazione del riparto per l’anno 2013; • assegnazioni regionali per i Programmi di Ricerca Regione-Università per euro 0,870 milioni; • contabilizzazione di euro 3,592 mil., a titolo di utilizzo fondi per quote di contributi vincolati di esercizi precedenti. Tabella 1 Valori assoluti dei risultati della gestione caratteristica, non caratteristica e risultato medio (trend anni 2011 – 2013) 2011 2012 2013 Risultato Gestione Caratteristica -7.871 874 -2.733 Risultato Gestione non Caratteristica -2.629 -868 2.739 Risultato Netto -10.500 6 6 Nota: i valori sono espressi in migliaia di euro. 26 Grafico 2 Incidenza dei risultati della gestione caratteristica e non caratteristica, anni 2011-2013 4000 3000 2000 1000 0 -1000 -2000 -3000 -4000 -5000 -6000 -7000 -8000 -9000 Risultato Gestione Caratteristica Risultato Gestione non Caratteristica 2011 2012 2013 Trend della performance della gestione caratteristica dell’Azienda a confronto con il trend regionale L’analisi permette di valutare in quale misura i ricavi disponibili, ossia le risorse utilizzate dall’Azienda per lo svolgimento dell’attività tipica, riescono a coprire i costi derivanti dalla gestione caratteristica. Dal grafico 3 si evidenzia il costo del lavoro come il dato di maggior impatto sui principali aggregati di fattori produttivi; i beni di consumo hanno subito un lieve incremento rispetto al 2012 dovuto essenzialmente ai prodotti farmaceutici (farmaci ad altissimo costo). I costi amministrativi subiscono una riduzione passando dal 4% del 2012 al 2,1% del 2013; il costo dei servizi subisce un aumento dello 0,5% in parte legato a contributi in conto esercizio vincolati e in parte relativo all’entrata in funzione del Padiglione Pietro Barilla (Nuovo Ospedale dei Bambini). Grafico 3 Principali aggregati di fattori produttivi/Ricavi disponibili, anno 2013 52,3 23,5 3,5 Beni di Beni consumo/Ricavi d. strumentali/Ricavi d. 2,1 Servizi/Ricavi d. 27 Costi amministrativi e generali/Ricavi d. Costo del lavoro/Ricavi d. 2. Profilo aziendale 19,5 Grafico 4 Risultati della gestione caratteristica (ROC)/ricavi disponibili, confronto anni 20112013 180 160 140 120 2013 100 2012 80 2011 60 40 20 0 Assorbimento di risorse per aggregazione di fattori direttamente impiegati nel processo di produzione aziendale, nell’ultimo triennio e rispetto ai corrispondenti valori medi regionali Il trend osservato è correlato in particolare ad una diminuzione degli accordi di fornitura con la AUSL di Parma e le AUSL regionali oltre che ad un perfezionamento continuo dell’allocazione di alcuni costi comuni tra le diverse tipologie assistenziali (ad esempio costi del personale o di servizi non sanitari), altresì al processo di trasferimento di attività dal regime di ricovero diurno (day hospital, day surgery) al regime ambulatoriale. Nel corso del 2013 sono state poste in essere, infatti, ulteriori azioni propedeutiche al trasferimento di attività nel setting ambulatoriale di attività che non richiede necessariamente la “condizione di ricovero” e tale processo è stato supportato dall’attivazione di diversi Day Service Ambulatoriali e dalla ridefinizione delle modalità organizzative ed operative correlate al trasferimento di regime di erogazione. Grafico 5 Principali aggregati di fattori produttivi/ricavi disponibili, a confronto con regione, anni 2011–2013 60 2011 50 2012 40 2013 30 20 10 0 2. Profilo aziendale AOPR RER Beni di consumo/RD 2011 23 22 AOPR RER Beni strumentali/RD 5 4 AOPR RER Servizi/RD 19 20 AOPR RER Costi amm. e generali e accant./RD 3 3 AOPR RER Costo del lavoro/RD 53 52 2012 22 20 5 4 19 22 4 4 50 50 2013 23,5 21,5 3,5 4,5 19,5 20,6 2,1 3,2 52,3 50,4 28 Struttura dei costi aziendali L’analisi descrive l’incidenza dei costi di produzione aziendale suddivisi per macroaree rispetto ai costi complessivi. Dal grafico 6 si evidenzia il costo del lavoro come il dato di maggior impatto sui principali aggregati di costi complessivi. Si segnala comunque un allineamento col 2012. Tale risultato è correlato agli effetti positivi di alcune politiche quali il contenimento dei costi variabili, perseguito anche attraverso un uso più attento dei materiali di consumo, attraverso una maggiore attenzione al rapporto qualità prezzo e mediante un massiccio ricorso alle gare. Grafico 6 Composizione dei costi di esercizio, anno 2013 60 51,9% 50 40 30 23,3% 20 11,3% 10 4,3% 3,4% 3,7% Beni strumentali Manutenzioni 1,7% 0,4% 0 Consumo beni acquistati Servizi sanitari Servizi non sanitari Costi Accantonamenti Costo del lavoro amministrativi e generali 29 2. Profilo aziendale Grafico 7 Composizione percentuale dei costi d’esercizio annuali sul totale costi, confronto con RER, anni 2011-2013 L’acquisto dei servizi sanitari registra un’incidenza inferiore alla media regionale così come l’acquisto dei servizi non sanitari è in linea col 2012 e inferiore alla media regionale. I beni di consumo presentano un dato superiore all’incidenza media; i beni strumentali indicano una flessione rispetto all’anno precedente e comunque inferiore alla media regionale. Il costo delle manutenzioni e i costi amministrativi registrano un’incidenza inferiore rispetto all’anno precedente. Nel rispetto alle indicazioni contenute nella deliberazione di Giunta Regionale n. 199/2013, l’Azienda ha contribuito attivamente al raggiungimento degli obiettivi di Area Vasta operando in collaborazione con le altre aziende associate affinché potessero essere raggiunti i risultati attesi. In particolare è stata garantita la piena adesione alle convenzioni di Intercent-ER. La sostenibilità finanziaria L’analisi fornisce un quadro, in forma sintetica, della situazione finanziaria che ha caratterizzato la gestione aziendale; non vi è dubbio che la sostenibilità della gestione da un punto di vista finanziario è una componente fondamentale dell’equilibrio dell’Azienda. La sostenibilità finanziaria viene indagata attraverso l’analisi del Rendiconto finanziario di liquidità, e attraverso indici atti a esprimere la durata media (tempi medi di pagamento) dei debiti verso i fornitori. Dinamica dei flussi monetari - modalità di finanziamento e tipologia di impiego delle fonti – relativi all’esercizio Il rendiconto finanziario di liquidità esprime la dinamica finanziaria dell’azienda nell’anno di riferimento e ha l’obiettivo di rappresentare i movimenti in entrata ed in uscita intervenuti nelle risorse finanziarie aziendali, così da evidenziarne la variazione intervenuta nel periodo di riferimento. La gestione finanziaria dell’anno è contraddistinta dal ricevimento di rimesse straordinarie di cassa da parte della Regione a seguito del DL n. 35/2013, “Disposizioni urgenti per il pagamento dei debiti scaduti della pubblica amministrazione”, che ha portato ad una significativa diminuzione dei debiti verso fornitori di beni e servizi (per circa 56 milioni di euro). Come mostra la tabella, le disponibilità liquide di fine esercizio dovrebbero permettere il mantenimento, se non un leggero miglioramento, dei tempi di pagamento dei fornitori di beni e servizi. Tabella 2 Rendiconto finanziario 2011 2012 2013 Disponibilità liquide iniziali 3.793.253 1.484.417 -11.153.001 Net cash gestione corrente 15.633.640 -3.670.710 1.172.647 -17.942.476 -8.966.709 -24.844.176 0 0 63.804.010 1.484.417 -11.153.002 28.979.480 Net cash gestione extracorrente Contributi per perdite 2. Profilo aziendale Disponibilità liquide finali 30 Grafico 8 Rendiconto finanziario di liquidità Durata media dell’esposizione verso fornitori L’indicatore della tabella mostra la durata media dell’esposizione verso fornitori; esprime cioè il tempo che intercorre tra il sorgere del debito e il suo effettivo pagamento. La durata dell’esposizione verso i fornitori intesa come debiti medi per forniture in conto esercizio è passata nel biennio 2011-2013 tra i 260 e i 185 giorni dalla data di ricevimento della fattura. Al 31 dicembre 2013 il ritardo nel mandato dei pagamenti era a 90 giorni data fattura. Le disponibilità liquide di fine esercizio dovrebbero comunque permettere il mantenimento, se non un leggero miglioramento, dei tempi di pagamento dei fornitori di beni e servizi. Grafico 9 Tempi medi di pagamento in giorni 300 250 200 260 214 100 185 50 0 Anno 2011 Anno 2012 31 Anno 2013 2. Profilo aziendale 150 La sostenibilità patrimoniale Gli indicatori per l’analisi della sostenibilità patrimoniale sono volti a misurare la solidità patrimoniale dell'Azienda attraverso l'esame della struttura degli investimenti, delle dinamiche che caratterizzano gli stessi, dei finanziamenti aziendali e delle relazioni che intercorrono tra investimenti e finanziamenti nonché le dinamiche di investimento in atto, con particolare riferimento ai tassi di rinnovamento e al grado di obsolescenza delle immobilizzazioni strumentali. Riclassificazione delle poste dell’attivo e del passivo patrimoniale sulla base della scansione temporale dei realizzi/rimborsi delle operazioni di investimento/finanziamento La situazione di equilibrio strutturale è rappresentata da un patrimonio immobilizzato coperto da finanziamenti a medio/lungo termine e dal patrimonio netto. Analizzando le voci nel dettaglio, rispetto al biennio precedente, il 2013 vede per l’attivo un andamento sostanzialmente stabile. Per il passivo si rileva una riduzione significativa dei debiti a breve termine, dovuto alla riduzione dei debiti verso Aziende Sanitarie e verso fornitori. Diminuiscono anche i debiti a medio/lungo termine ed aumenta invece il patrimonio netto. La struttura patrimoniale relativa agli ultimi tre esercizi viene proposta, di seguito, in termini percentuali ed espressa graficamente. Liquidità immediate e differite ATTIVITA' 2011 2012 32% 35% PASSIVITA' 2011 2012 46% 47% Finanziamenti a breve Finanziamenti a medio lungo termine Scorte 3% 2% 13% 12% Immobilizzazioni 65% 63% 41% 41% Patrimonio netto TOTALE ATTIVITA' 100% 100% 100% 100% TOTALE PASSIVITA' PASSIVITA' ATTIVITA' 2013 Liquidità immediate e differite Scorte Immobilizzazioni TOTALE ATTIVITA' 33% 3% 65% 100% 29% 11% 60% 100% Finanziamenti a breve Finanziamenti a medio lungo termine Patrimonio netto TOTALE PASSIVITA' Grado di copertura degli investimenti attraverso contributi pubblici 2. Profilo aziendale Si rappresentano gli investimenti effettuati nel triennio e la loro copertura attraverso contributi pubblici. L’analisi descrive in che misura i contributi in conto capitale erogati all’Azienda coprono gli investimenti realizzati nell’anno. Totale investimenti % Copertura investimenti attraverso contributi pubblici 2011 2012 2013 21.645.000 30.698.000 33.278.000 36% 32 53% 15% Grafico 10 Copertura investimenti attraverso contributi pubblici, anni 2011-2013 Copertura investimenti attraverso contributi pubblici 60% 53% 50% 40% 36% 30% 20% 15% 10% 0% 2011 2012 2013 Rappresentazione dei nuovi investimenti effettuati nell’esercizio: loro ammontare complessivo e per singola tipologia Le politiche di programmazione degli investimenti destinati all’ammodernamento del patrimonio strutturale e tecnologico dell’Azienda hanno seguito strettamente, specie nell’ultimo triennio, l’andamento delle politiche generali di riqualificazione dell’offerta assistenziale, segnate da un necessario processo di crescente attenzione a una allocazione sempre più efficace ed efficiente degli investimenti, ai fini del contenimento della spesa sanitaria pubblica. Tabella 3 Valore assoluto nuovi investimenti, anni 2011-2013 2012 2013 562.421 2.474.231 3.629.655 649.215 409.939 10.977.023 414.398 18.000 6.520.597 392.534 7.521.261 1.988.505 371.688 13.194.563 706.914 2.000 26.735.429 127.110 2.080.453 281.817 247.386 3.433.361 318.588 53.671 Totale 19.134.882 30.698.061 33.278.000 Il valore degli investimenti in valore assoluto per l’anno 2013 è in aumento rispetto al triennio; in particolare si evidenzia un picco alla voce fabbricati indisponibili per effetto del completamento del Poliblocco IV Lotto (l’edificio ospiterà le funzioni attualmente ubicate nel Padiglione Nefrologia che sarà restituito all’Università degli Studi di Parma proprietaria dell’immobile, e parte delle attività attualmente collocate nel Padiglione Rasori) e l’entrata in inventario del NOB (Nuovo Ospedale dei Bambini). 33 2. Profilo aziendale 2011 Fabbricati indisponibili Impianti e macchinari Attrezzature sanitarie e scientifiche Mobili e arredi Altre immobilizzazioni materiali Immobilizzazioni materiali in corso e acconti Altre immobilizzazioni immateriali Migliorie su beni di terzi Grafico 11 Valore degli investimenti in valore assoluto, anni 2011-2013 30000000,00 25000000,00 20000000,00 2011 15000000,00 2012 2013 10000000,00 5000000,00 0,00 Fabbricati indisponibili Attrezzature sanitarie e Altre immobilizzazioni Altre immobilizzazioni scientifiche materiali immateriali 2. Profilo aziendale Grafico 12 Percentuale degli investimenti trend, anni 2011-2013 34 Grado di rinnovo del patrimonio aziendale I nuovi investimenti in immobilizzazioni rapportati al totale del patrimonio aziendale, immobiliare e mobiliare, mettono in evidenza il grado di rinnovo del patrimonio stesso. Maggiore è il valore dell’indicatore, maggiore è il grado di rinnovo del patrimonio. Come si può notare il grado di rinnovo del patrimonio è più elevato nel 2013 rispetto al 2011 e al 2012 grazie al nuovo Ospedale dei Bambini e al Poliblocco IV Lotto. Grafico 13 Grado di rinnovo del patrimonio aziendale, anni 2011-2013 (nuovi investimenti in immobilizzazioni immateriali e materiali/totale investimenti lordi) 12,6% 12,0% 15,00% 7,3% 10,00% 5,00% 0,00% 1 2 3 Grado di obsolescenza del patrimonio aziendale L’indicatore descrive il grado di obsolescenza del patrimonio aziendale, determinato dal rapporto tra il valore residuo dei beni durevoli e il totale degli investimenti lordi. Valore residuo immobilizzazioni immateriali e materiali / totale investimenti lordi beni durevoli 35 58% 2012 53% 2013 52% 2. Profilo aziendale 2011 Grafico 14 Grado di obsolescenza del patrimonio aziendale, anni 2011-2013 58% 53% 52% Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 L’indicatore come si evince dal grafico 14, registra un valore decrescente passando dal 58% del 2011 al 52% del 2013 per effetto del grado di rinnovo del patrimonio aziendale, infatti maggiore è il livello di rinnovo del patrimonio dell’Azienda, minore è la tendenza all’obsolescenza dei beni durevoli. Questo dimostra quindi come l’Azienda abbia saputo far fronte all’invecchiamento del proprio patrimonio attraverso un costante rinnovo di esso e la realizzazione di nuovi investimenti. 2.2 Impatto sul contesto territoriale Il contributo dell’Azienda all’economia del territorio, anche dal punto di vista occupazionale, e la trama delle relazioni con il contesto concorrono a definire il profilo aziendale, ad integrazione del quadro economico dell’Azienda (delineato nel paragrafo precedente) e del ruolo dell’Azienda nel sistema sanitario regionale (di cui al successivo paragrafo 2.3), con particolare riferimento alla copertura dei livelli essenziali di assistenza e alla qualità delle prestazioni erogate. Impatto economico 2. Profilo aziendale La prima dimensione su cui si focalizza l’analisi dell’impatto sul contesto territoriale è la dimensione economica, che evidenzia appunto il contributo dell’Azienda all’economia del territorio come realtà occupazionale e per i rapporti di fornitura. Considerando le tipologie contrattuali tempo indeterminato e tempo determinato, la popolazione lavorativa dell’Azienda è passata, nel 2013, a 3.727, con una lieve contrazione complessiva rispetto all’anno precedente. Il dettaglio sull’evoluzione nel tempo e sulle caratteristiche del personale è presentato nel capitolo 4 del presente volume. Tra il personale dipendente a tempo indeterminato l’87,3% del personale risiede sul territorio provinciale (+0,5% rispetto al 2012), mentre il 7,6% proviene da altre regioni e il 5% ha la residenza in regione. Tale rilevazione non prende in considerazione i dati relativi al domicilio che probabilmente porterebbero un incremento delle persone che effettivamente “vivono” il territorio, pur non avendo ancora deciso di stabilirvisi. 36 Tabella 1 Dipendenti suddivisi per ruolo e per tipologia contrattuale, anno 2013 Dipendenti a tempo indeterminato* Dipendenti a tempo determinato 2447 104 118 47 4 151 134 Ruolo sanitario Ruolo professionale Altro personale 8 Ruolo tecnico 2 947 Ruolo amministrativo 174 Totale 10 3576 * per questa tipologia contrattuale la rilevazione è stata effettuata secondo i criteri del conto annuale Si conferma un ruolo di rilievo per l’Azienda nel mercato del lavoro locale, come evidenziato dal grafico 1 che evidenzia, in istogramma, l’andamento negli anni, in valori assoluti, della popolazione lavorativa aziendale (intesa come personale dipendente a tempo indeterminato e a tempo determinato) e, attraverso la linea spezzata, l’incidenza percentuale degli occupati in AOU sul totale degli occupati della provincia di Parma negli stessi anni. Dal grafico si evince che l’incidenza percentuale sugli occupati della provincia si attesta nel 2013 sull’1,84% presentando una lieve flessione rispetto agli anni precedenti (-0,03 sul 2012), in particolare il 2010 quando l’incidenza è arrivata quasi al 2%. Nel 2011 e nel 2012, secondo i dati a disposizione [Fonte: Occupati e tasso di occupazione Serie storica 2004-2013 dal Portale per la statistica della provincia di Parma – rilevazione Istat campionaria sulle forze di lavoro], il numero degli occupati in provincia di Parma è aumentato rispetto all’anno precedente, a fronte di una sostanziale stabilità della popolazione lavorativa aziendale. Nel 2013 entrambe le popolazioni considerate (occupati in provincia e occupati in AOU) presentano una riduzione contenuta, appena più marcata in ambito aziendale. Grafico 1 Andamento della popolazione lavorativa in AOU (personale dipendente a tempo indeterminato e a tempo determinato) e incidenza percentuale sugli occupati della provincia di Parma Dipendenti AOU (valori assoluti) % su occupati provincia di Parma 2,00% 4000 3900 1,90% 3800 1,80% 3700 3600 1,70% 3500 1,60% 3400 1,50% 3300 1,40% 3200 1,30% 3100 3000 1,20% 2010 Anno 2011 2012 2013 Per quanto riguarda la provenienza dei professionisti impiegati nella nostra Azienda, si segnala che 86 lavoratori sono stranieri; di questi, 59 provengono da paesi dell’Unione Europea (in maggioranza dalla Romania), mentre 20 lavoratori di provenienza extra-europea sono paraguaiani. Lavoratori stranieri Intra UE Extra UE Totale 31.12.2010 31.12.2011 31.12.2012 31.12.2013 54 31 85 54 33 87 57 28 85 59 27 86 37 2. Profilo aziendale 2009 I lavoratori appartenenti alle categorie protette sono ulteriormente incrementati, passando da 98 nel 2011 a 105. 31.12.2009 31.12.2010 31.12.2011 31.12.2012 31.12.2013 68 93 98 100 105 Gli universitari in convenzione con l’Ospedale sono ulteriormente diminuiti di 2 unità, passando da 219 a 217, prevalentemente concentrati nel ruolo sanitario. Tabella 2 Universitari suddivisi per ruolo, anno 2013 Universitari in convenzione Ruolo Ruolo sanitario 188 Ruolo tecnico Ruolo amministrativo Totale 6 23 217 Frequentano l’area ospedaliera 3.917 studenti (A.A. 2012-2013), fra corsi di laurea e post-laurea di area sanitaria. I medici in formazione specialistica, iscritti nell’A.A. 2012-2013 alle Scuole di specializzazione di Area Sanitaria della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Parma, sono 574. Nel complesso il numero di persone iscritte a corsi di laurea e post-laurea della Facoltà di Medicina e Chirurgia di Parma si mantiene stabile e si aggira intorno a circa 5.000 studenti. Nel successivo paragrafo 2.4 del presente capitolo, dedicato a ricerca e didattica, è possibile trovare il dettaglio della distribuzione della popolazione studentesca fra i diversi corsi di laurea programmati dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia della Università degli studi di Parma, nonché l’articolazione delle Scuole di specialità mediche, dei corsi di Dottorato post-laurea e dei Master. Il paragrafo 1.2 è invece dedicato al sistema delle relazioni con l’Università con una sintetica presentazione della programmazione didattica. Il dato economico relativo agli emolumenti corrisposti ai dipendenti e ai relativi oneri previdenziali e assistenziali evidenzia ulteriormente il ruolo di rilievo dell’Azienda nel mercato del lavoro. Nel 2013 il costo complessivo sostenuto per il personale è pari € 167.899 (valore in migliaia). A questi, devono essere aggiunti 7.507 migliaia di € per il costo sostenuto dall’Azienda per tutto il personale universitario in convenzione. Di seguito, nelle tabelle 3 e 4, sono riportati gli importi erogati dall’Università degli Studi per il personale in convenzione negli anni 2011-2013, il cui andamento è da mettere in relazione alla variazione di personale rilevata sopra: Tabella 3 Valori degli emolumenti corrisposti dall’Università a ricercatori e docenti convenzionati, anni 2011-2013 Anno Lordo Oneri riflessi Totale Netto 2011 8.423,6 3.158,5 11.582,1 5.067,6 2012 8.074,3 3.012,2 11.086,4 4.838,6 2013 7.826,6 2.915,8 10.742,4 4.768,3 2. Profilo aziendale I valori sono espressi in migliaia di euro Tabella 4 Valore degli emolumenti corrisposti dall’Università a personale tecnicoamministrativo in convenzione, anni 2011-2013 Anno 2011 Lordo 2.355,3 Oneri riflessi 910,7 Totale 3.266,1 Netto 1.611,3 2012 2.290,9 887,2 3.178,2 1.553,7 2013 2.068,9 802,5 2.871,4 1.474,2 I valori sono espressi in migliaia di euro Passando a considerare i rapporti di fornitura che l’Azienda intrattiene con il territorio, si conferma nel 2013 che oltre un quinto (20,9%) dei beni e servizi acquistati (nelle classi di bilancio: acquisto di beni, 38 acquisto di servizi sanitari, acquisto di servizi non sanitari, godimento di beni di terzi, oneri diversi di gestione) ha interessato il territorio provinciale. Tabella 5 Volume dei beni e servizi acquistati da aziende dell'ambito territoriale e della regione, anni 2011-2013 Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Ambito territoriale di Parma € 35.120,8 € 33.020,6 € 34.145,8 Resto della Regione Emilia-Romagna € 10.717,6 € 9.825,6 € 10.292,7 Totale Regione € 45.838,4 € 42.846,2 € 44.438,5 Non sono comprese le sopravvenienze passive I valori sono espressi in migliaia di euro L'importo complessivo del 2013 relativo alle classi di beni e servizi indicate ammonta a 163.377,0 migliaia di euro, complessivamente considerato, l'ambito regionale rappresenta circa il 27,20% del totale, mentre era 26,6% nel 2012. Impatto sociale e culturale La dimensione sociale del ruolo svolto dall’Azienda nel contesto territoriale viene rilevata attraverso indicatori indiretti, come, ad esempio, i lasciti e le donazioni che possono essere assunti come segnali del riconoscimento della funzione sociale che i cittadini e le realtà economiche del territorio riconoscono all’Ospedale. Nel corso dell’anno 2013, l’Azienda ha ricevuto 112 contributi tra donazioni e lasciti. Il numero maggiore di donazioni (69) proviene da singoli cittadini. Trenta sono invece le donazioni pervenute da associazioni, 1 da scuole e 13 da imprese, fondazioni o enti. Il valore economico della generosità di tante persone si aggira intorno ai 812 mila euro, cui vanno aggiunte donazioni di attrezzature sanitarie, di arredi ed attrezzature informatiche per un valore complessivo di 446.340 euro, da parte di singoli cittadini, associazioni ed imprese. Il legame tra Azienda e tessuto sociale si esprime nelle varie iniziative provenienti dal contesto territoriale e dal volontariato che contribuiscono a creare continuità tra tempi di vita e tempi di cura. Si tratta di una fitta e intensa rete di relazioni e iniziative. Vi sono a riguardo diversi spunti in tutto il volume, in particolare richiamiamo la collaborazione con il Comitato Unico di Garanzia sia per la formazione degli operatori sanitari in tema di accoglienza alle donne vittime di violenza sia per l’approfondimento sui temi della medicina di genere (di cui si tratta in modo più approfondito nei capitoli 3, 4 e 5), il Giardino dei sorrisi la “Biblioteca Trova Pensieri” e il “Giardino riabilitativo dell’Ospedale”, iniziative presentate nel capitolo 5 del volume. Inoltre, l’Azienda partecipa attivamente alle iniziative della Prefettura di Parma per la revisione del protocollo di intesa per la prevenzione e il contrasto della violenza di genere. Tuttavia per dare adeguata evidenza a questa ricca trama non sarebbero probabilmente sufficienti le pagine di questo volume. Considerato il contesto specifico e il fine istituzionale di questa rendicontazione si evidenzia, anche per il 2013, l’impegno della Scuola in ospedale, punto di riferimento e di continuità che testimonia azioni, iniziative e sinergie che si situano sul crinale fra dimensione sociale e culturale. La Scuola in Ospedale L’anno scolastico 2012/2013 ha visto l’inaugurazione del Nuovo Ospedale dei Bambini e quindi il trasloco anche della Scuola in Ospedale nella nuova struttura. Nell’anno scolastico 2012-2013 la Scuola in Ospedale ha impegnato 4 docenti di scuola primaria e 4 docenti di scuola secondaria di primo grado, tutti appartenenti all’Istituto Comprensivo “G. Ferrari”. 39 2. Profilo aziendale Oltre a strumentazioni sanitarie di vario genere, le donazioni riguardano anche aspetti meno tangibili come il mettere a disposizione risorse di tipo relazionale, o le iniziative per rendere meno difficili periodi particolari come le feste di Natale (con la distribuzione di doni ai piccoli ricoverati cui ha contribuito la Fondazione Cassa di Risparmio o con gli auguri portati dalla squadra di rugby delle Zebre) e le varie attività ludiche e ricreative proposte ai giovani pazienti in diversi momenti. Non è, comunque, possibile misurare attraverso questi dati il reale valore, in termini di fiducia e di impegno, del coinvolgimento di tante persone verso l’ospedale cittadino. L’attività è ufficialmente riconosciuta dal Ministero della Pubblica Istruzione e permette ai bambini, in particolare a quelli costretti a lunghi periodi di degenza, di non perdere anni scolastici, né il contatto con la classe di appartenenza e di esercitare appieno il diritto costituzionale relativo all’assolvimento dell’obbligo scolastico. Le insegnanti della Scuola in Ospedale operano infatti in collegamento con i docenti della classe di appartenenza del bambino, cercando il più possibile di evitare che il piccolo ammalato subisca anche gli aspetti secondari della malattia, tra cui quello di essere allontanato dalla sua classe e dai compagni che, nel frattempo, hanno continuato a svolgere un regolare percorso educativo. La Scuola in Ospedale nel corso dell’anno scolastico 2012-2013 ha seguito 326 alunni di scuola secondaria di 1° e 2° grado degenti presso i reparti pediatrici: in particolare 278 bambini e ragazzi con degenza breve (1-7 giorni), 38 con degenza media (8–15 giorni) e 10 con un periodo di degenza superiore ai 15 giorni. I bambini della scuola primaria sono stati 352 con degenza breve, 38 con degenza media e 16 con degenza protratta, per un totale di 406 bambini. Complessivamente, tra scuola primaria e scuola secondaria, è stato reso un servizio scolastico a 732 alunni. Per la scelta della metodologia e per i contenuti sono state confermate le linee guida già sperimentate. In particolare si è cercato di procedere a un’attenta analisi dei bisogni educativi e formativi dell’utenza, in particolare per i lungodegenti, di adattare continuamente la didattica alle condizioni psico-fisiche dell’alunno, di utilizzare anche strumenti alternativi al libro di testo (uso del computer, giochi didattici, schede, eccetera), di contenere in tempi piuttosto brevi le lezioni frontali a vantaggio di attività pratiche (ricerche su Internet, fotocopie, visione di filmati, eccetera), di proporre attività laboratoriali coinvolgenti, di mantenere contatti regolari con le scuole di appartenenza. L’attivazione della Scuola non riguarda solo i reparti pediatrici. Le richieste di intervento arrivano anche da altri reparti specialistici in cui i bambini sono ricoverati per la patologia che li ha colpiti (tra i quali la Medicina Riabilitativa, la Rianimazione). I contatti con il bambino malato e la sua famiglia si stabiliscono immediatamente dopo il ricovero, in modo da garantire un inserimento nella struttura ospedaliera meno traumatico possibile, in quanto tra i compiti principali della scuola ospedaliera vi è quello di favorire l’accoglienza, presupposto fondamentale per instaurare una relazione positiva con la struttura, i suoi professionisti e i suoi meccanismi di funzionamento. Istruzione domiciliare Nel corso del 2013, è proseguita l’attività del progetto di domiciliazione: la Scuola in Ospedale ha dato il supporto e l’informazione necessari per l’attivazione e di conseguenza 7 alunni di scuola secondaria di primo grado, 5 alunni di scuola secondaria di secondo grado e 7 alunni di scuola primaria sono stati seguiti in Istruzione Domiciliare direttamente dalle scuole di appartenenza. 2. Profilo aziendale Il progetto è pensato per garantire il diritto allo studio dei ragazzi ospedalizzati e per migliorarne, nel contempo, la qualità di vita durante la degenza (C.M. 353/98), attenuando l’isolamento degli alunni e mantenendo il contatto con i compagni e gli insegnanti della scuola di appartenenza. Per questo particolare aspetto del progetto è fondamentale la cooperazione del personale sanitario nel fornire le conoscenze utili al fine di ottimizzare l’intervento scolastico domiciliare. La collaborazione si realizza anche grazie a specifici incontri di équipe medico-psico-pedagogica (primario, medici, caposala, psicologa di reparto, personale infermieristico e ausiliario, assistente sociale, insegnanti d’Ospedale). Musica per l’Ospedale dei Bambini Da alcuni anni la Scuola in Ospedale organizza, in collaborazione con i reparti dell’area pediatrica, una serata a ricordo della nascita dell’Ospedale del Bambino, avvenuta il giorno 9 dicembre 1900. Per l’occasione sono coinvolti cori, musicisti cittadini e della provincia e, quando possibile, alunni ospedalizzati. La manifestazione nasce con l’intento di festeggiare la ricorrenza della fondazione dell’Ospedale dei bambini, ma soprattutto con lo scopo di sensibilizzare la cittadinanza alla realtà dei bambini ospedalizzati. Ogni anno giungono numerose richieste da 40 parte di studenti di scuole esterne per poter partecipare in qualità di artisti. La data della serata commemorativa di quest’anno è stata il 14 dicembre all’Auditorium Paganini di Parma. Alla manifestazione musicale ha partecipato Martina D., un’alunna della Sezione Scolastica Ospedaliera, che si è esibita in una canzone; inoltre alla serata hanno partecipato anche i ragazzi della sezione musicale dell’I.C. Ferrari e altre realtà artistiche delle nostre scuole di Parma. Sponsor della manifestazione è stata l’Associazione VOB (Volontari Ospedale dei Bambini). La serata è stata organizzata dall’ insegnante di Educazione Musicale Marzia Fusi. La comunicazione che ci cura La Scuola in Ospedale si è fatta promotrice, insieme a tutto l’I.C. Ferrari e al Comune di Parma con il suo Ufficio Stranieri, del Progetto “La comunicazione che ci cura”: una serie di incontri tra operatori di Scuola in Ospedale, mediatori culturali e realtà ospedaliera. Molto interessanti e coinvolgenti sono risultate le quattro sessioni dedicate alle varie culture dei paesi d’origine dei mediatori. Comenius Regio – Progetto MCS “L’uso significativo, Creativo e sicuro delle Tecnologie nella didattica” Anche quest’anno, come negli anni scolastici precedenti, l’Istituto Comprensivo “Ferrari” di Parma e la sua sezione di Scuola in Ospedale hanno partecipato al progetto di scambi europei Comenius. Il progetto Comenius mira a contribuire alla costruzione dell’Europa e ad accrescere il senso di appartenenza all’Unione Europea attraverso lo scambio di informazioni, il confronto metodologico e la mobilità dei docenti. Gli studenti coinvolti nel progetto saranno incoraggiati a migliorare l’apprendimento delle lingue straniere attraverso gli scambi culturali e i contatti con le diverse scuole partner. Il Progetto Comenius Regio MCS (Uso significativo, creativo e sicuro delle tecnologie nella didattica) è un progetto di cooperazione europea in ambito scolastico, finalizzato allo scambio di esperienze relativamente all’utilizzo delle nuove tecnologie nella didattica quotidiana. Il percorso è coordinato dalla Provincia di Parma e dalla Comunidad de Madrid (Spagna), partecipano anche, oltre alla scuola “Ferrari”, la Direzione Didattica di Fidenza, l’I.C. di Fontanellato e l’I.C. di San Secondo e alcune scuole spagnole. In corso d’anno sono stati ospitati docenti delle scuole spagnole partner del progetto, con le quali sono state realizzate uscite e attività didattiche inerenti al tema. Progetto “Concordia Magistra Vitae ” Visto il numero sempre più elevato di ragazzi e ragazze di scuola secondaria di secondo grado, la sezione scolastica ospedaliera ha realizzato un progetto che coinvolge docenti volontari provenienti dalle diverse scuole superiori di Parma, provincia e altre città limitrofe, al fine di rispondere a tutte le esigenze scolastiche dei ragazzi relativamente alle materie ad indirizzo specifico. Attraverso una comunicazione inviata a tutti i Dirigenti Scolastici delle scuole Superiori di Parma e Provincia, si è arrivati a creare un elenco di docenti volontari disponibili per l’insegnamento di diverse discipline quali: Latino e Greco, Chimica, Diritto, Scienze Naturali, Storia e Filosofia, Matematica, Discipline giuridiche ed economiche, Elettrotecnica, Fisica, Storia dell’Arte. E’ proseguito anche quest’anno il progetto CONCORDIA MAGISTRA VITAE che ha visto il coinvolgimento di docenti di Scuola Secondaria di Secondo grado. Nell’anno scolastico 2012/2013 sono stati coinvolti 41 2. Profilo aziendale Progetto Rigoletto E’ proseguita anche quest’anno la bella collaborazione con il Teatro Regio di Parma con il Progetto Rigoletto, un progetto artistico-musicale nato con l’intento di avvicinare e far conoscere l’opera lirica sia nel contesto musicale sia in tutti quegli aspetti più nascosti legati alla produzione. L’opera protagonista del progetto è stata “Rigoletto” di Giuseppe Verdi. Sono stati coinvolti, in vari incontri, ragazzi del reparto di Oncoematologia Pediatrica e una ragazza della Clinica. Due uscite pomeridiane finalizzate alla scoperta dei luoghi non sempre accessibili al pubblico e legati alla messa in scena di un’opera ( buca dell’orchestra, sala scenografia, sala trucco, sala attrezzisti ed elettricisti, sartoria, eccetera) e all’incontro con il baritono Leo Nucci e conoscenza del personaggio Rigoletto Il progetto si è concluso con la visione dell’opera Rigoletto di G. Verdi inserita nel cartellone per i ragazzi “ Imparo l’Opera ”. circa cinque dei docenti in elenco per accompagnare il percorso di studi di sette studenti degenti presso il reparto di Oncoematologia Pediatrica e di Clinica Pediatrica. Il progetto, coordinato dalla Scuola in ospedale, si è rivelato un prezioso contributo all’attività didattica svolta dai docenti della Sezione Secondaria di Primo Grado. I risultati conseguiti dagli alunni sono stati apprezzati dai docenti delle rispettive scuole di appartenenza, per due di questi la preparazione di quest’anno era finalizzata agli esami (di maturità classica e di maturità professionale). Impatto ambientale L’impatto ambientale e le modifiche all’ambiente derivanti dalle attività, dai prodotti e dai servizi dell’organizzazione, sia per quanto attiene al prelievo e all’utilizzo di risorse sia in riferimento alla gestione dei rifiuti, sono sempre più temi di rilievo e di attenzione per le aziende sanitarie. Le tipologie di interventi messi in atto sono diversificate e riguardano, ad esempio, i rapporti di fornitura, il patrimonio immobiliare, le politiche del personale (sia con interventi informativi per massimizzare i comportamenti virtuosi in tema di consumi, mobilità e gestione dei rifiuti, sia con indagini mirate), oltre a realizzazioni specifiche come il magazzino AVEN per la gestione dei farmaci (presentato nel bilancio di missione 2009), un progetto di logistica integrata che presenta una grande attenzione al tema della sicurezza e dell’impatto ambientale. Politiche per l’uso razionale dell’energia e la corretta gestione ambientale Politiche per l’uso razionale dell’energia Si riportano di seguito, in sintesi, le azioni attuate nel corso del 2013 per il perseguimento degli obiettivi fissati in tema di politiche energetiche. L’Azienda ha aderito alla gara espletata da Intercent-ER per la fornitura di Energia Elettrica che ha portato il costo dell’energia elettrica a: € 5.411.433,03 nel 2009 € 5.695.309,36 nel 2010 € 6.305.493,60 nel 2011 € 7.730.553,14 nel 2012 € 7.852.515,02 nel 2013 a fronte di una spesa di € 6.520.762 sostenuta nel 2008. La tariffa media ponderata dell’energia elettrica ha avuto un calo di circa l’11,47% nel 2013 rispetto al 2012, grazie al nuovo metodo di fornitura a prezzo fisso adottato con la nuova gara. Sono tuttavia aumentati tutti gli oneri di dispacciamento e distribuzione. Tali oneri, incrementati del 22,75% rispetto al 2012 hanno comportato da soli un incremento di costo di quasi € 450.000,00 su base annua. 2. Profilo aziendale È proseguito per tutto il 2013 il monitoraggio mensile dei consumi di acqua potabile e di energia elettrica. Con riferimento al monitoraggio di energia elettrica nel 2013 si evidenzia un incremento dei consumi dello 4,57% rispetto all’anno precedente, che possiamo ritenere fisiologico conseguentemente all’apertura del nuovo Ospedale dei Bambini - Pietro Barilla e ai forti carichi di condizionamento estivo. L’incremento dei consumi elettrici rispetto al 2012 è riferibile prevalentemente ai mesi di gennaio dove si sono effettuati i collaudi agli impianti dell’Ospedale dei Bambini e ai mesi aprile, luglio, agosto, settembre e ottobre. Relativamente ai consumi d’acqua, nel 2013 si è registrato un decremento rispetto al 2012 del 18,5%. La riduzione dei consumi è attribuibile alla riparazione di perdite occulte avvenute in precedenza. A seguito dell’aggiudicazione della gara per il “Multiservizio Manutentivo e Servizio Energia per gli immobili di pertinenza dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma”, sono stati eseguiti i seguenti interventi di efficientamento: sono stati installati n. 42 lampioni a led in sostituzione dei vecchi lampioni a vapori di mercurio sul viale centrale; sono stati installati degli inverter a servizio delle Torri evaporative della centrale frigorifera per ottimizzarne i consumi nelle mezze stagioni; 42 è stata prevista l’installazione di contatori dell’acqua fredda su tutti i padiglioni per tenere sotto controllo i consumi padiglione per padiglione e accertare, per differenza, la presenza di perdite significative sulla rete di distribuzione. L’installazione è iniziata nel 2013 ed è in fase di perfezionamento. Inoltre sono stati effettuati interventi di rimodulazione delle luci negli spazi comuni del Poliblocco per ridurre il consumo energetico. È poi prevista nel 2014 l’installazione di contatori sull’acqua calda. Sono inoltre allo studio ulteriori misure per la riduzione dei consumi, quali: l’utilizzo di un pozzo per il raffreddamento della centrale frigorifera con acqua di falda, senza utilizzare acqua del pubblico acquedotto; l’eliminazione dei ventilatori a servizio delle UTA del padiglione Centrale, piano terra. Relativamente ai consumi di metano, nel 2013 si è registrato un incremento dei consumi rispetto al 2012, pari al 7,5%, riportando i consumi ai valori del 2010. L’incremento è dovuto per il 63% al mese di marzo in cui la temperatura media è stata di circa 7 gradi inferiore a quella del 2012. Tabella riepilogativa delle temperature medie mensili e dei corrispettivi consumi di metano dal 2011 al 2013 PERIODO DI RIFERIMENTO 2011 2012 2013 Var. 2012-2013 Tmedia Consumi Tmedia Consumi Tmedia Consumi DTm Dconsumi ANNO 14,13 5.433.882 15,04 6.018.541 13,27 6.503.569 485.028 MEDIA GEN 1,72 1.013.074 3,06 1.024.878 2,19 1.114.311 -0,87 89.433 MEDIA FEB 4,51 754.963 1,74 1.035.320 1,92 917.994 0,18 -117.326 MEDIA MAR 8,95 644.062 13,32 548.323 6,52 834.858 -6,80 286.535 MEDIA APR 15,52 360.896 13,31 464.819 13,68 508.450 0,36 43.631 MEDIA MAG 19,78 283.409 18,86 309.366 16,19 333.434 -2,68 24.068 MEDIA GIU 22,18 219.442 25,04 198.887 22,06 220.861 -2,98 21.974 MEDIA LUG 23,60 195.236 26,88 175.537 25,72 225.841 -1,17 50.304 MEDIA AGO 26,21 220.968 27,78 180.155 23,90 233.144 -3,88 52.989 MEDIA SETT 22,17 222.824 20,41 221.878 19,93 257.401 -0,48 35.523 MEDIA OTT 13,47 343.699 15,49 364.720 14,44 378.604 -1,05 13.884 MEDIA NOV 7,09 516.859 10,68 548.026 8,30 575.946 -2,38 27.920 MEDIA DIC 3,78 658.450 2,89 946.632 3,50 902.725 0,60 -43.907 43 2. Profilo aziendale È stata data applicazione alla normativa nazionale e regionale in materia di rendimento energetico del patrimonio immobiliare delle Aziende Sanitarie con l’obiettivo di minimizzare l’impatto tecnico economico e di massimizzare il risparmio energetico. È stata aggiudicata la gara per il “Multiservizio Manutentivo e Servizio Energia per gli immobili di pertinenza dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma”. L’appalto ha per oggetto tra l’altro la progettazione definitiva/esecutiva, la realizzazione e la successiva manutenzione di un impianto di cogenerazione “chiavi in mano”, progettato per funzionare in servizio continuativo con gas naturale, idoneo per il funzionamento in parallelo alla rete elettrica. La potenza elettrica nominale complessiva del progetto presentato è di 2.826 kW elettrici e prevede una produzione elettrica minima da cogeneratore di 19.000 MWh/annui, pari a quasi il 45% del fabbisogno dell’azienda. È stata garantita la costante partecipazione al Gruppo Regionale Energia e la compilazione del sistema del monitoraggio AEM regionale. È proseguita la campagna sensibilizzazione, informazione e orientamento rivolta agli operatori dell’Azienda ponendo particolare attenzione alle segnalazioni e suggerimenti da parte dei dipendenti trasmessi con l’indirizzo e-mail [email protected] . Allo scopo è stato anche organizzato un seminario di formazione relativamente alle politiche per l’uso razionale dell’energia e il rispetto ambientale (16 e 21 ottobre 2013 – 21 novembre 2013). In occasione della XXII Conferenza Internazionale tenutasi a Barcellona (23-25 aprile 2014) promossa dalla rete Health Promoting Hospital dell'Organizzazione Mondiale della Sanità è stata presentata l’esperienza “Interventi di efficientamento energetico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma” (Energy efficiency measures into the University Hospital of Parma). 2. Profilo aziendale Gestione rifiuti La gestione dei rifiuti all’interno del sistema ospedale rappresenta argomento di particolare rilevanza sia per le implicazioni in termini di sicurezza degli operatori ed utenti, sia di impatto ambientale sul territorio (estensione dell'area ospedaliera, numero di accessi, prestazioni e servizi erogati, alta specializzazione, numero di presenze di personale sanitario e non impiegato nei vari reparti e servizi, eccetera) e, soprattutto, di costi gestionali sostenuti per la raccolta e smaltimento. I dati di produzione annuale, uniti alle importanti dimensioni della nostra realtà aziendale, determinano la necessità di un presidio costante di tale articolata e complessa tematica, al centro delle politiche interne gestionali, in piena sintonia con le linee di indirizzo regionale per la Gestione dei Rifiuti e degli scarichi idrici nelle aziende sanitarie dell’Emilia-Romagna (D.G.R. 27 luglio 2009, n. 1155). Risultati raggiunti Nel corso del 2013, tra le attività di vigilanza poste in essere, in tema di sicurezza igienica ambientale, particolare rilevanza riveste la gestione dei rifiuti prodotti in ambito aziendale, intesa come presidio di tutte le fasi, dalla produzione allo smaltimento del rifiuto. In tale ambito, è stata assicurata la partecipazione costante dei Referenti aziendali agli incontri periodici del Gruppo Regionale Rifiuti Sanitari, al fine di allineare la programmazione locale, attuata tramite il Gruppo Aziendale Gestione Ambientale, alle linee di indirizzo regionali. Si è provveduto a diffondere la procedura aziendale “La gestione dei rifiuti sanitari e/o provenienti da attività sanitarie” redatta sulla base del D.G.R. 1155/2009, in cui sono state affrontate le modalità di gestione di tutti i rifiuti derivanti dalle attività in essere nella nostra Azienda. E’ proseguito il monitoraggio e la verifica delle attività legate alla corretta gestione dei rifiuti. Sono 44 45 2. Profilo aziendale stati realizzati 110 sopralluoghi, sia presso le unità operative/servizi, sia nei punti di raccolta centralizzati. In esito alle verifiche sono state effettuate le relative segnalazioni delle eventuali “non conformità” rilevate ai servizi competenti aziendali, alle unità operative e alle Ditte coinvolte nella gestione dei rifiuti, nel rispetto dei vincoli contrattuali in essere. E’ stato dato ulteriore impulso alla raccolta capillare di alcune matrici oggetto di raccolta differenziata (es. carta e plastica), incrementando sia le postazioni per la raccolta decentrata sia quelle centralizzate. Non è possibile fornire dati precisi sulle quantità raccolte rispetto a tali matrici, in quanto il ritiro è effettuato nell’ambito della raccolta urbana, a cura della ditta incaricata sull’intero territorio comunale. Pur non disponendo dei dati precisi, si ritiene opportuno precisare che nel corso del 2013 è stato riscontrato un aumento delle quantità conferite, in quanto è stato necessario richiedere il potenziamento della vuotatura dei contenitori posizionati sul territorio aziendale ampliando le frequenze di intervento previste originariamente (da tri-settimanale a quotidiana). Sempre per quanto concerne la raccolta differenziata, sono stati implementati ulteriori punti di raccolta decentrati per toner, pile e batterie esauste, eccetera. Il controllo e monitoraggio della quantità di rifiuti prodotti, del loro destino e dei costi sostenuti è stato mantenuto e consolidato. Si è provveduto a garantire l’invio in Regione dei dati di produzione dell’anno 2012, per singolo CER prodotto, tramite inserimento nell’apposito programma informatico predisposto da CUP 2000- Monitoraggio AEM (Ambiente Energia e Mobilità) – nel rispetto dei tempistiche declinate a livello regionale. I dati inseriti nel 2013 sono relativi alla produzione dell’anno 2012 e quelli dell’anno 2013 saranno disponibili a breve, al termine della dichiarazione MUD. Nel corso dell’anno è avvenuta l’assegnazione della nuova gara per la raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti sanitari non a rischio infettivo, pericolosi e non. Si è reso pertanto necessario regolamentare, con la nuova Ditta assegnataria, le modalità di gestione delle tipologie di rifiuti ricomprese nel capitolato di gara. Sono state pertanto realizzate diverse attività correlate (incontri per definire tipologie di contenitori, mappatura delle UO oggetto di produzione, sopralluoghi, redazione procedure ed istruzioni operative, comunicazione percorsi aziendali, comunicazione interna nuove modalità di gestione, eccetera) utili all’implementazione della raccolta puntuale a livello aziendale. A completamento della documentazione aziendale già in essere, sono state realizzate apposite procedure per la gestione e lo smaltimento dei pace-maker, neurostimolatori e RAEE. Nell’ambito della contratto di fornitura del servizio, si è provveduto ad aggiornare il “Protocollo aziendale in caso di contaminazione ambientale accidentale da sostanze chimiche” ed ad adeguare il relativo Kit di pronto intervento, in collaborazione con il SPPA. L’apertura del nuovo Ospedale dei Bambini P. Barilla e la ricollocazione dei Reparti/Servizi pediatrici all’interno della nuova struttura hanno richiesto la definizione dei percorsi “pulito-sporco”, dei punti di stoccaggio rifiuti all’interno delle UUOO e a piè di Padiglione, l’organizzazione della gestione delle tipologie di rifiuti prodotti nella struttura e le attività di controllo e verifica, soprattutto in fase iniziale, delle disposizioni gestionali impartite. L’occasione ha permesso di ridefinire all’interno delle singole UUOO il processo di gestione dei rifiuti e di incrementare la raccolta differenziata dei rifiuti, con particolare riferimento a carta, plastica, pile. In collaborazione con i Referenti Regionali, sono stati realizzati alcuni incontri interaziendali (AOSP, l’AUSL di Parma ed il Comune) ai fini di promuovere la collaborazione fra Aziende Sanitarie ed Enti locali e confrontarsi sui temi legati alle politiche di gestione ambientale (rifiuti, energia, e mobilità sostenibile) sul territorio. Dai vari Referenti Aziendali, sono state presentate una serie di proposte, tra cui per la nostra azienda, l’installazione di sistemi di trattamento al punto d’uso di acqua di rete refrigerata in alternativa alla bottiglie di acqua minerale. Tale proposta ha trovato la sua realizzazione, nell’ambito del contratto di Ristorazione Collettiva e la Ditta fornitrice del servizio. Il sistema è stato installato nella mensa aziendale ed è in funzione dal mese di agosto. Il gradimento dell’iniziativa da parte del personale è stato buono. La nostra Azienda, unitamente all’AUSL di Piacenza, è stata selezionata in ambito AVEN per la realizzazione di un audit specifico sulle metodologie e procedure di gestione dei rifiuti adottate nelle Strutture Sanitarie. L’audit è stato realizzato nei mesi di ottobre-novembre, in collaborazione con i Professionisti di Marsh Consulting SpA.. Nell’ambito delle attività di Risk Management, è stata realizzata la valutazione dei metodi e delle procedure di gestione dei rifiuti, l’individuazione di eventuali “non conformità” alle disposizioni di legge vigenti e la formalizzazione di proposte di adeguamento alle “best practices” di settore. La relazione sull’esito delle verifiche effettuate è stato complessivamente soddisfacente. 2. Profilo aziendale In linea con le politiche regionali, per il contenimento e la riduzione della produzione di RSPRI, per l’anno in corso si è privilegiata la formazione del personale. A tal proposito, tra ottobre e dicembre 2013, sono stati effettuati 3 corsi di aggiornamenti dal titolo “La gestione dei rifiuti sanitari – Approfondimenti”, rivolti al personale dipendente (sanitario, tecnico ed amministrativo) ma aperti anche agli esterni, con il fine di diffondere i contenuti della procedura aziendale “La gestione dei rifiuti sanitari e/o provenienti da attività sanitarie”, di approfondire le problematiche dei rifiuti chimici e radioattivi ed illustrare nel dettaglio le politiche di Mobility ed Energy management in essere. Al corso hanno partecipato 300 operatori sanitari.- Complessivamente, tra 2010 ed il 2013, sono stati formati oltre 780 Professionisti. Dal 1 Ottobre 2013 il sistema SISTRI (Sistema Informatizzato sulla tracciabilità dei Rifiuti) è entrato nell’operatività per i Gestori (trasportatori, smaltitori, recuperatori), con l’implementazione del cosiddetto “sistema binario” e cioè l’inizio di un periodo transitorio di adeguamento tra gli adempimenti cartacei, tuttora in vigore, ed nuovi adempimenti informatici. A proposito, è stato predisposto il controllo delle “nuove schede”, compilate dal trasportatore, ed organizzata l’archiviazione. Per quanto riguarda invece l’applicazione del SISTRI per i Produttori iniziali, quali le Aziende Sanitarie, ha subito nell’anno continui rinvii, sino ad essere protratto al 3 marzo 2014. Il continuo aggiornamento dei Manuali di Riferimento, sul sito del Ministero dell’Ambiente, ha comportato la revisione periodica delle procedure per l’implementazione del sistema a livello aziendale e la partecipazione a giornate di informazione/formazione per approfondire le implicazioni organizzativo-gestionali, e gli aspetti sanzionatori per mancata/incompleta adesione alle disposizioni legislative. Per quanto riguarda le politiche aziendali volte a favorire l’acquisizione di dispositivi medici riutilizzabili vs quelli monouso, l’Azienda ha ritenuto di valutare caso per caso, rispetto a un’attenta analisi costi/benefici. Interventi in fase di sviluppo o in corso Eventuali problematiche In linea con la normativa di riferimento, D.M. 17 dicembre 2009 e ss.mm.ii., riscontrate si è provveduto a predisporre le azioni necessarie per rendere operativo Normativa SISTRI l’adeguamento, a livello aziendale, del Sistema informatizzato del controllo particolarmente e tracciabilità dei rifiuti – SISTRI. In particolare sono in fase di sviluppo le complessa. Si rimane in seguenti attività: attesa di ricevere dal partecipare ai corsi di aggiornamento sulla tematica ed agli incontri Ministero presso l’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale per chiarire e approfondire aggiornamenti tutti gli aspetti legati all’introduzione e all’impiego del nuovo sistema, migliorativi. aggiornamento del dispositivo USB per il collegamento al sistema SISTRI, La prevista adesione realizzare incontri con le ditte che gestiscono i rifiuti in ambito aziendale alla gara Intercenter per risolvere le criticità correlate all’applicazione del sistema, con per lo smaltimento dei particolare riguardo ai nuovi adempimenti amministrativi legati alle rifiuti pericolosi non a modalità di ritiro, movimentazione e smaltimento dei rifiuti sanitari rischio infettivo pericolosi (schede movimentazione, area registro cronologico, eccetera) richiederà una che andranno progressivamente a sostituire la documentazione cartacea riorganizzazione del (FIR – Registro di carico/scarico), servizio di raccolta dei predisporre un deposito idoneo per la raccolta temporanea dei rifiuti rifIuti chimici: sarà sanitari pericolosi a rischio chimico, infatti necessario realizzare le specifiche procedure per consentire la messa a regime del implementare la sistema, aggiornate più volte nell’arco dell’anno alla luce delle continue raccolta dalle UUOO modifiche apportate a livello centrale, attualmente ricompresa formare / aggiornare gli operatori amministrativi delegati all’inserimento nei nostri contratti in dei dati nel sistema SISTRI, essere e non presenti predisporre apposita documentazione riguardante i dati utili alla nel nuovo capitolato compilazione delle schede di movimentazione dei rifiuti, in collaborazione intercent-ER. con le Ditte coinvolte, in modo da agevolare gli operatori incaricati dell’inserimento dati. Risulta indispensabile Stanno proseguendo le attività correlate alla gestione degli scarichi idrici, prevedere la con particolare riferimento ai reflui prodotti dai laboratori. Si ipotizza di realizzazione di un’isola svolgere analisi sui reflui di laboratorio smaltiti come rifiuti per verificare la ecologica aziendale, in classificazione, ai fini dello smaltimento. Tale attività risulta particolarmente cui convogliare tutti i complessa anche in relazione all’elevato numero di apparecchiature di rifiuti in attesa dello laboratorio in dotazione, ai continui cambiamenti, dovuti al rinnovo del parco smaltimento, al fine di 46 attrezzature e ai nuovi contratti in essere (in service). I Referenti aziendali, nell’ambito del Gruppo Rifiuti RER, hanno dato la loro disponibilità a partecipare ad un gruppo di lavoro che si occuperà di approfondire tale tematica. decongestionare gli attuali punti di raccolta decentrati a piè di Padiglione Tenendo contro delle scadenze contrattuali relative al Global Service Economale, si sta valutando la possibilità di sostituzione dei contenitori monouso con quelli riutilizzabili, per il contenimento della produzione di RSPRI. E’ in corso in Azienda il processo di riduzione del consumo di carta attraverso la dematerializzazione e la revisione della modulistica. 2.3 Contributo alla copertura dei livelli essenziali di assistenza Costo pro-capite per livello di assistenza Per valutare il livello di efficienza e l’allocazione delle risorse vengono effettuate elaborazioni dei costi pro-capite per livello di assistenza calcolati come rapporto tra il costo per livello e sub livello e la popolazione di riferimento per la determinazione del finanziamento del livello stesso (ossia la popolazione nel contesto territoriale opportunamente pesata). I costi pro-capite sono l'espressione delle risorse destinate al soddisfacimento dei bisogni sanitari della popolazione, la loro analisi è finalizzata a produrre informazioni sulle performance delle Aziende USL e ad un confronto fra le Aziende stesse e la media regionale. A partire dal costo pro-capite 2011 i costi delle Aziende Usl sono stati integrati con la quota di costo eccedente il valore del ricavo derivante dalla produzione delle Aziende Ospedaliere al fine di evitare la sottostima dei costi complessivi del sistema regionale, che con la precedente metodologia si evidenziava soprattutto negli ambiti provinciali, come quello di Parma, nel cui territorio è presente l’Azienda Ospedaliera. Dall’analisi dei dati (tabella 1), emerge un lieve incremento dei valori economici rispetto al 2011 (0,68%) del sistema provinciale di Parma. Il costo pro-capite è in linea con la media regionale. I livelli di assistenza ai quali l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma ha fornito, nel 2012, il suo contributo nell’erogazione delle prestazioni sono da riferirsi a: degenza ospedaliera, con il 75% dei posti letto per acuti pubblici della provincia; assistenza distrettuale, sub livello assistenza specialistica, con l’erogazione del 60% del valore complessivo della produzione provinciale; assistenza distrettuale, sub livello emergenza extraospedaliera, con la gestione della Centrale Operativa 118. Anno 2011 Anno 2012 Var. % costi Azienda Costi livello Popolazione Costo pro- Costi livello Popolazione Costo pro- livello 2012/ (K€) pesata capite (K€) pesata capite 2011 Usl Pr Var. % Var. % Diff. costo pop. costo propro-capite pesata capite 2012/ 2012/ 2012/ 2011 2011 2011 824.660 446.091 1.848,64 830.277 448.693 1.850,43 0,68 0,58 0,10 1,80 Media RER 8.227.437 4.432.439 1.856,19 3.232.032 4.459.246 1.846,06 0,06 0,60 -0,55 -10,13 Fonte: Area riservata BdM Assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro Nel corso del 2013 l’Azienda Ospedaliero-Universitaria ha contribuito allo sviluppo dei programmi regionali di screening per la prevenzione del tumore della mammella, del tumore del collo dell’utero e del tumore del colon retto. 47 2. Profilo aziendale Tabella 1 Costo pro-capite ponderato, confronto con costo pro-capite medio regionale - anni 2011-2012 (con quota parte del finanziamento erogato alle Aziende Ospedaliere del territorio) Assistenza distrettuale Assistenza farmaceutica L’andamento dei consumi e dei costi relativi per farmaci suddivisi per categoria terapeutica, come da classificazione ATC (Classificazione Anatomico Terapeutica Chimica), è presentato nel confronto tra 2012 e 2013 (tabella 2). In particolare la categoria dei farmaci “Antineoplastici ed Immunomodulatori” (ATC L) ha fatto registrare nel 2013 un aumento della spesa del 4% rispetto a quella del 2012. Tale incremento è in parte correlato all’immissione in commercio di farmaci oncoematologici innovativi ad alto costo per stadi avanzati/metastatici della malattia, ad un aumento della casistica e a trattamenti di più lungo periodo. La categoria dei “Farmaci del sangue” (ATC B) ha fatto registrare un aumento della spesa rispetto al 2013 con particolare riferimento al trattamento di pazienti emofilici critici. La categoria dei farmaci per “Organi di senso” (ATC S) ha registrato un forte aumento di spesa derivante dai trattamenti intravitreali con Lucentis (ranibizumab) in seguito alle disposizioni di AIFA che hanno sostanzialmente modificato l’orientamento prescrittivo di fatto escludendo la terapia intravitreale con Avastin (bevacivumab) a costi rilevantemente più bassi. Si sono registrati risparmi nelle categorie dei farmaci del “Sistema nervoso” (ATC N) e del “Sistema muscolo scheletrico” (ATC M) anche come conseguenza delle scadenze brevettuali e dell’immissione in commercio di farmaci generici con una complessiva riduzione dei costi. Tabella 2 Costi e consumi medicinali e altri prodotti terapeutici classificati in base all’ATC, confronto anni 2012 e 2013 ATC L J B Descrizione Farmaci antineoplastici e immunomodulatori Antimicrobici generali per uso sistemico Sangue e organi emopoietici S Organi di senso V Vari N A M Sistema nervoso Apparato gastrointestinale e metabolismo Sistema muscoloscheletrico R Sistema respiratorio C Sistema cardiovascolare H G Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali Sistema genito-urinario e ormoni sessuali diff. % unità 2013-2012 2013 2012 267.626 279.029 1.662.623 Valore economico diff. % valore 20132012 2013 2012 -4% 15.629.709 14.853.084 5% 1.732.161 -4% 9.774.456 9.771.320 0% 2.713.549 2.692.666 1% 4.506.077 4.025.500 12% 65.255 88.332 -26% 1.461.295 602.928 142% 165.796 165.562 0% 926.604 982.719 -6% 1.200.491 1.139.018 5% 691.198 874.458 -21% 1.418.087 1.455.152 -3% 590.106 894.689 -34% 368.836 370.848 -1% 423.773 614.315 -31% 290.659 273.835 6% 342.768 342.426 0% 1.536.331 1.529.721 0% 173.917 179.923 -3% 405.084 397.863 2% 127.787 151.681 -16% 80.936 82.493 -2% 118.881 147.425 -19% D Dermatologici 51.683 40.555 27% 89.363 70.038 28% P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti 44.426 42.780 4% 33.113 25.106 32% 10.271.382 10.140.834 0% 34.889.047 33.535.612 4% Totale 2. Profilo aziendale Numero unità Non sono presenti i farmaci privi di classificazione ATC (es. farmaci galenici, farmaci esteri) N.B.: i valori economici sono al netto dell’IVA Nel 2013 l’attività di prescrizione ed erogazione di farmaci a pazienti in dimissione dai reparti e dai servizi dell’Azienda si è ulteriormente consolidata e ha raggiunto un numero di pazienti assistiti pari a 20.026 con 1.844.851 unità posologiche erogate. L’attività ha generato la virtuosa induzione della prescrizione sul territorio secondo le regole di appropriatezza d’uso dei farmaci consolidate ed affermate all’interno della struttura ospedaliera. Per il 2013 il risparmio del SSN è compreso nell’intervallo tra 1.160.732 € e 1.057.517 € (l’intervallo tra i valori min-max è stimato in relazione alle differenti tipologie di farmacie sul territorio/fatturato secondo i parametri di scontistica pubblicati da Federfarma). 48 Per quanto riguarda i farmaci in compensazione, l’importo complessivo erogato è stato nel 2013 pari a 24.124.918 € iva compresa. Assistenza specialistica ambulatoriale L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma è uno dei fornitori di prestazioni di specialistica ambulatoriale a livello provinciale (pubblico e privato accreditato). Nel 2013 il contributo dell’Azienda alla produzione provinciale è stato pari al 60%. L’attività erogata in regime ambulatoriale ha subito una lieve flessione rispetto all’anno precedente (-2%). Per quanto riguarda le prestazioni di laboratorio, il contributo dell’Azienda è complessivamente pari al 69%. In tali prestazioni è compresa l’attività di assorbimento dei punti prelievo cittadini dell’Azienda Territoriale, la cui attività nel 2013 ha registrato una riduzione in termini di numero di prestazioni e di valore economico. Tabella 3 Valori e volumi della produzione dell’Azienda sul totale del valore e volumi della produzione provinciale (pubblico e privato accreditato), anno 2010 Vedi appendice capitolo - 2 pag. III Tabella 4 Valori e volumi della produzione dell’Azienda sul totale del valore e volumi della produzione provinciale (pubblico e privato accreditato), anno 2011 Vedi appendice capitolo - 2 pag. IV Tabella 5 Valori e volumi della produzione dell’Azienda sul totale del valore e volumi della produzione provinciale (pubblico e privato accreditato), anno 2012 Vedi appendice capitolo - 2 pag. V Grafico 1 Incidenza % delle prestazioni AOU sul numero totale provinciale, anni 2011-2013 80% 70% 60% 50% 2011 40% 2012 30% 2013 20% 10% 0% Diagnostica Laboratorio Riabilitazione Prestazioni Terapeutiche Visite 49 2. Profilo aziendale Fonte: Banca Dati ASA - RER Grafico 2 Incidenza % del valore economico prestazioni AOU sul totale provinciale, anni 20112013 90% 80% 70% 60% 50% 2011 40% 2012 30% 2013 20% 10% 0% Diagnostica Laboratorio Riabilitazione Prestazioni Terapeutiche Visite Fonte: Banca Dati ASA - RER Valore e volumi delle prestazioni critiche (su totale produzione provinciale) Relativamente alle prestazioni critiche, l’Azienda nel 2013 ha mantenuto intorno al 30% il proprio contributo alla produzione provinciale in relazione al volume delle prestazioni erogate. L’Azienda è infatti impegnata a garantire un alto livello di offerta di prestazioni ad elevata complessità, oltre che nella continua e fattiva collaborazione con l’Azienda territoriale su temi quali l’appropriatezza prescrittiva. Tabella 6 Volumi e valore delle prestazioni critiche e % sul totale della produzione provinciale, anni 2011-2013 Prestazioni erogate Azienda OspedalieroUniversitaria Parma Valore della produzione % sul totale della produzione provinciale Totale aziendale % sul totale della produzione provinciale 2011 145.761 31% 7.155.672 39% 2012 186.475 31% 8.860.592 37% 2013 178.559 30% 8.629.656 35% Totale aziendale Fonte: Area riservata BdM Grafico 3 Percentuale prestazioni critiche erogate sul totale provinciale (volumi e valori), anni 2011-2013 Prestazioni erogate 45% 40% Valore della produzione 2. Profilo aziendale 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2011 2012 2013 Fonte: Area riservata BdM 50 Percorsi di Day Service (DSA1 e DSA2) L’Azienda, al fine di razionalizzare i percorsi dei pazienti e ottimizzare le risorse a disposizione, in adesione alle disposizioni regionali e a quanto programmato nel Piano Attuativo Locale, ha attivato anche nel 2013 percorsi di Day Service Ambulatoriale di diverso livello e specifici per patologia per un totale di 44.061 prestazioni. Indice di performance effettivo per visite e diagnostica (prestazioni programmabili) L’indice di performance delle prestazioni programmabili nel triennio 2011-2013 presenta delle differenze per le diverse tipologie di aggregazioni (grafici 4 e 5, tabella 10). Diagnostica: l’indice di performance per le prestazioni erogate garantisce il 69% delle prestazioni entro i 60 giorni, in linea con la media regionale (69,36%). Laboratorio: l’indice di performance nel 2013 è in incremento rispetto all’anno precedente sia per le prestazioni erogate entro i 30 giorni che per quelle erogate entro i 60 giorni. Riabilitazione: nel triennio, l’indice per le prestazioni di riabilitazione ha subito un decremento registrando nel 2013 valori del 41% entro i 30 giorni dalla prenotazione e il 73% per le prestazioni erogate entro i 60 giorni. Terapeutiche: nel 2013 si è assistito ad un decremento dell’indice di performance per le prestazioni terapeutiche entro i 30 e i 60 giorni; Visite: l’indice di performance 2013, sia per le visite erogate entro i 30 giorni dalla prenotazione che per quelle erogate entro i 60 giorni, registra una flessione rispetto all’anno precedente. Tabella 7 Casistica programmata a carico del S.S.N. - escluso PS e OBI, anno 2011 Vedi appendice capitolo 2 - pag. VI Tabella 8 Casistica programmata a carico del S.S.N. - escluso PS e OBI, anno 2012 Vedi appendice capitolo 2 - pag. VI Tabella 9 Casistica programmata a carico del S.S.N. - escluso PS e OBI, anno 2013 Vedi appendice capitolo 2 - pag. VI Tabella 10 Tempi di attesa effettivi per le prestazioni ambulatoriali programmabili a carico del SS.N. - % prestazioni erogate da Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, anni 2011-2013 2011 2012 2013 Tipologia prestazioni % entro % entro % entro % entro % entro % entro 1-30 gg 1-60 gg 1-30 gg 1-60 gg 1-30 gg 1-60 gg Totale diagnostica 50,6 74,39 49,57 74,42 49,17 68,67 Totale laboratorio 87,01 92,72 88,35 93,53 89,26 94,7 Totale riabilitazione 55,93 82,76 41,98 75,22 41,27 72,62 Totale terapeutiche 64,49 81,96 69,76 83,08 65,52 79,87 Totale visite 55,35 78,62 56,21 78,95 48,23 73,77 51 2. Profilo aziendale Fonte: Banca Dati ASA Grafico 4 Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma tempi di attesa % prestazioni entro 30 giorni, anni 2011-2013 Diagnostica 100% 90% 80% Laboratorio Riabilitazione 70% 60% 50% Terapeutiche Visite 40% 30% 20% 10% 0% 2011 2012 2013 Fonte: Banca Dati ASA Grafico 5 Azienda Ospedaliero-Universitaria tempi di attesa % prestazioni entro 60 giorni, anni 2011-2013 Diagnostica 100% Laboratorio 90% Riabilitazione 80% 70% Terapeutiche 60% Visite 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2011 2012 2013 Fonte: Banca dati ASA Contributo alla copertura dei Livelli essenziali di assistenza 2. Profilo aziendale Nel corso del 2013 in Azienda sono state erogate 37.531 prestazioni ambulatoriali in regime di libera professione intramoenia che rappresentano l’1% del volume complessivo di prestazioni specialistiche. Il valore percentuale dell’attività ambulatoriale resa in regime libero professionale si mantiene sostanzialmente stabile rispetto al 2012. 52 Tabella 11 Volumi della produzione in istituzionale e in libera professione, anno 2012 Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma N° N° prestazioni % prestazioni prestazioni SSN SSN LP Dipartimento Emergenza Urgenza Dipartimento Onco-Ematologico Internistico Dipartimento Medico Polispecialistico Dipartimento Geriatrico e Riabilitativo Dipartimento Neuroscienze % prestazioni LP Totale prestazioni 108.048 99% 834 1% 108.882 290.693 98% 5.480 2% 296.173 113.588 99% 1.426 1% 115.014 34.728 98% 832 2% 35.560 32.378 93% 2.592 7% 34.970 Dipartimento Chirurgico 109.393 94% 6.396 6% 115.789 Dipartimento Testa-Collo 100.317 95% 5.706 5% 106.023 Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Cardio-NefroPolmonare Dipartimento Radiologia e Diagnostica per immagini Dipartimento Patologia e Medicina di Laboratorio Totale 127.756 94% 8.527 6% 136.283 88.152 96% 3.776 4% 91.928 140.615 99% 836 1% 141.451 2.818.700 100% 2.713 0% 2.821.413 3.964.368 99% 39.118 1% 4.003.486 Fonte: Banca dati aziendale, attività specialistica ambulatoriale Tabella 12 Volumi della produzione in istituzionale e in libera professione, anno 2013 Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma N° N° prestazioni % prestazioni prestazioni SSN SSN LP Dipartimento Emergenza Urgenza Dipartimento Onco-Ematologico Internistico Dipartimento Medico Polispecialistico Dipartimento Geriatrico e Riabilitativo Dipartimento Neuroscienze % prestazioni LP Totale prestazioni 108.076 99% 844 1% 108.920 283.343 98% 5.344 2% 288.687 91.506 99% 1.022 1% 92.528 38.374 98% 894 2% 39.268 32.401 92% 2.641 8% 35.042 Dipartimento Chirurgico 110.766 94% 6.427 6% 117.193 Dipartimento Testa-Collo 104.007 95% 5.635 5% 109.642 Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Cardio-NefroPolmonare Dipartimento Radiologia e Diagnostica per immagini Dipartimento Patologia e Medicina di Laboratorio Totale 132.198 94% 7.464 6% 139.662 96.321 96% 3.929 4% 100.250 141.834 99% 981 1% 142.815 2.777.701 100% 2.350 0% 2.780.051 3.916.527 99% 37.531 1% 3.954.058 Assistenza ospedaliera Struttura dell’offerta: posti letto per acuti, lungodegenza e riabilitazione Nella provincia di Parma le necessità di ricovero della popolazione residente sono assolte dalla presenza di una Azienda Ospedaliero-Universitaria, 2 presidi ospedalieri territoriali e 3 Case di Cura convenzionate. La dotazione provinciale di posti letto per acuti è di 1.723, di cui 1.366 presenti in strutture pubbliche e 357 in Case di Cura private. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, garantisce una percentuale rilevante di posti letto per acuti pubblici della provincia corrispondente al 75%. Ovviamente, essendo dotata di strutture Hub e di funzioni 53 2. Profilo aziendale Fonte: Banca dati aziendale, attività specialistica ambulatoriale di eccellenza, una quota rilevante dei posti letto è utilizzata per il trattamento di pazienti provenienti da fuori provincia e da altre regioni. Il contributo dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria alla dotazione provinciale di posti letto è passato da un valore dell’indicatore di 2,76 nel 2011 ad un valore pari a 2,58 nel 2013 confermando un trend in diminuzione, così come indicato dalla Legge 135/2013, cosiddetta "Spending review", che ha aggiornato lo standard a 3,7 posti letto per 1.000 abitanti, di cui 0,7 per riabilitazione. Tale indicatore per la provincia di Parma è pari a 4,99, mentre a livello regionale è 4,25. Tabella 13 Assistenza Ospedaliera – struttura dell’offerta: posti letto pubblici e privati al 31/12/2010 Vedi appendice capitolo 2 - pag. Tabella 14 Assistenza Ospedaliera–struttura dell’offerta: posti letto pubblici e privati al 31/12/2011 Vedi appendice capitolo 2 - pag. Tabella 15 Assistenza Ospedaliera–struttura dell’offerta: posti letto pubblici e privati al 31/12/2013 Posti letto pubblici Aziende Posti letto privati Indicatori Acuti(*) Acuti Riabili tazione LD Totale Post-acuti LD Totale accredita accreditati Non Riabilitazio Accreditati ti e non accreditati ne accredita accreditati ti Acuti LD+ Riabilita Riab. zione LD Totale AUSL Parma 335 6 54 395 357 - 245 85 682 - - - - - AOU Parma 1.031 15 108 1.154 - - - - - 2,31 0,28 0,03 0,24 2,58 Tot. Parma Tot. Regione 1.366 21 162 1.549 357 - 245 85 682 3,85 1,14 0,59 0,54 4,99 12.523 674 1.245 14.442 2.862 233 890 853 4.574 3,44 0,81 0,35 0,46 4,25 Fonte - Elaborazione da Flussi Informativi Ministero della Salute (HSP 12/13), www.regione.emilia-romagna.it/SIS; La popolazione di riferimento per gli indicatori è la popolazione per azienda, residente in Emilia Romagna al 1.01.2013 4.471.104 (*) La colonna dei posti letto acuti (accreditati e non) è generata sulla base di quanto previsto dall'Accordo AIOP parte II B1 accreditamento in base all'utilizzo - Per il calcolo dell'indicatore PL*1000 abitanti si sono utilizzati solo quelli accreditati. Grafico 6 Confronto provincia di Parma-RER e obiettivo della Conferenza Stato-Regioni su dotazione PL/1000 abitanti AUO PR Provincia Regione Lineare (Regione) 7 6 5 4 3 2 1 0 2011 2012 2013 2. Profilo aziendale Fonte - Elaborazione da Flussi Informativi Ministero della Salute (HSP 12/13), www.regione.emilia-romagna.it/SIS; La tabella 16 illustra le percentuali di posti letto per funzioni hub dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma che rappresentano complessivamente l’11% della dotazione totale dei posti letto ordinari. 54 Tabella 16 Percentuale posti letto hub definiti a livello regionale posti letto ufficiali al 31/12/2013 20 8 8 14 40 3 6 99 930 Discipline di ricovero 7 Cardiochirurgia 47 Centro Ustioni 48 Nefrologia / Trapianti 49 Terapia intensiva (1° Anestesia e Rianimazione) 30 Neurochirurgia 18 Centro Trapianti Midollo Osseo 73 Neonatologia T.I. Totale Funzioni hub Totale posti letto ordinari al 31/12/2013* % posti letto sul totale ordinari 2% 1% 1% 2% 4% 0% 1% 11% 100% Con l’esclusione dei posti letto di lungodegenza e dei posti letto pensionanti. Fonte Banca Dati Posti letto- RER Attività Hub Nel 2013, dei 3.066 ricoveri effettuati presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma nei reparti con funzione Hub, il 28% ha riguardato pazienti provenienti dalle altre province dell’Emilia-Romagna, mentre nel 12% dei casi si è trattato di cittadini residenti in altre regioni. La maggior quota di ricoveri extra-provincia viene trattata presso il Centro Ustioni (46%), e presso la Cardiochirurgia (40%), mentre l’attrazione dei residenti fuori regione è prevalentemente esercitata dalle funzioni di Nefrologia/Trapianti (36%) e dal centro Trapianti Midollo Osseo (21%), confermando il ruolo preminente che tali reparti di alta specializzazione svolgono sia in ambito regionale che extra regionale. Tabella 17 Percentuale ricoveri extraprovincia ed extraregione su funzioni hub, regime ordinario, anno 2013 di cui Discipline di ricovero Ricoveri in AOU residenti extra provincia % residenti ricoveri extra extra RER provincia % ricoveri extra RER 7 Cardiochirurgia 716 286 40% 31 4% 47 Centro Ustioni 149 68 46% 23 15% 48 Nefrologia / Trapianti 226 42 19% 82 36% 49 Terapia intensiva (1° Anestesia e Rianimazione) 546 113 21% 34 6% 30 Neurochirurgia 1.266 315 25% 197 16% 18 Centro Trapianti Midollo Osseo 29 1 3% 6 21% 73 Neonatologia T.I. 134 33 25% 5 4% 3.066 858 28% 378 12% Totale Funzioni hub Nota:Il numero di ricoveri considera il reparto di transito Fonte: Banca Dati SDO - RER Tabella 18 Percentuale ricoveri extraprovincia ed extraregione su funzioni non hub, regime ordinario, anno 2013 di cui Ricoveri in AOU residenti extra provincia 119 8 Cardiologia 3.160 9 Chirurgia Generale 3.020 188 6% 264 9% 10 Maxillo-Facciale 743 217 29% 293 39% 11 Chirurgia Pediatrica 939 345 37% 157 17% 12 Chirurgia Plastica 995 153 15% 140 14% 13 Chirurgia Toracica 494 32 6% 72 15% 14 Chirurgia Vascolare 642 31 5% 41 6% 18 Ematologia 185 7 4% 24 13% 21 Geriatria 1.729 15 1% 34 2% 55 4% 166 % ricoveri extra RER 5% 2. Profilo aziendale Discipline di ricovero (codice e descrizione) % residenti ricoveri extra extra RER provincia 24 Malattie Infettive 26 Medicina Generale 29 Nefrologia 32 Neurologia 34 Oculistica 36 Ortopedia e Traumatologia 37 Ostetricia e Ginecologia 3.620 228 6% 145 4% 38 Otorinolaringoiatria 1.142 154 13% 230 20% 39 Pediatria 2.356 352 15% 167 7% 43 Urologia 1.385 97 7% 177 13% 49 Terapie Intensive (*) 1.329 23 2% 9 1% 50 UTIC 1.230 42 3% 49 4% 51 Astanteria Med. d'Urgenza 2.167 56 3% 127 6% 52 Dermatologia 447 15 3% 46 10% 56 Riabilitazione 159 0 0% 1 1% 58 Gastroenterologia 170 4 2% 15 9% 60 Lungodegenza 2.160 2 0% 0 0% 62 Neonatologia 536 46 9% 12 2% 64 Oncologia 710 33 5% 83 12% 65 Pediatria e Oncoematologia 404 165 41% 22 5% 68 Pneumologia Totale Funzioni non hub 810 32 4% 52 6% 7.950 139 2% 276 3% 386 18 5% 27 7% 195 13 7% 17 9% 843 163 19% 217 26% 3.188 138 4% 284 9% 770 53 7% 53 7% 43.864 2.880 7% 3.200 7% Nota: Il numero di ricoveri considera il reparto di transito (*) Fisiopatologia respiratoria, Terapia Intensiva Post-Chirurgica e Terapia Intensiva Cardiochirurgia Fonte: Banca Dati SDO- RER Per ciò che concerne i ricoveri di residenti extra-provincia ed extra-regione presso reparti che non esercitano a livello regionale funzione hub, si segnalano alcune Unità Operative che possiedono alte percentuali di ricoveri di pazienti provenienti da fuori provincia e regione, quali ad esempio la Chirurgia Maxillo-Facciale, la Chirurgia Pediatrica e la Oncoematologia Pediatrica, con quote rispettivamente pari al 69%, 53% e 46%, indicative di un’attrazione elevata per la qualificata attività svolta. Indicatori di attività dei centri hub 2. Profilo aziendale Alle funzioni Hub ufficialmente riconosciute, si affiancano, nella realtà dell’Azienda, unità operative d’eccellenza, così definite per la loro capacità di attrarre e trattare casistica complessa. La capacità di attrazione di queste unità operative è un indicatore proxy della qualità percepita e del prestigio della struttura. Nelle tabelle che seguono viene riportato il valore, in termini assoluti e relativi, dei casi provenienti da altre province della regione e da altre regioni, rispettivamente per le funzioni Hub e per le funzioni di eccellenza dell’AOU di Parma. Il dato è stato analizzato, in particolare, per le due province limitrofe, Reggio Emilia e Piacenza, e per la regione Lombardia, dalla quale proviene la maggior quota di pazienti residenti fuori regione. E’ importante sottolineare che entrambe le funzioni, Hub e di eccellenza, hanno complessivamente un indice di attrazione di oltre il 45%, di cui circa il 30% per pazienti provenienti da altre province della Regione Emilia Romagna e, per quanto riguarda in modo specifico le funzioni di eccellenza, più del 20% da altre Regioni. 56 Tabella 19 Mobilità attiva - Bacino d’utenza per funzioni Hub Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma (regime ordinario), anno 2013 Province della Regione Emilia-Romagna Funzioni HUB Reggio Emilia Piacenza N % N % Altre province RER N Totale Attrazione Lombardia Altre Regioni % N % N % N % 11 2% 26 4% 323 45% 07 Cardiochirurgia 85 12% 168 23% 33 5% 47 Centro Ustioni 33 22% 14 9% 21 14% 8 5% 18 12% 94 63% 48 Nefrologia/Trapianti 21 9% 3 1% 18 8% 20 9% 63 28% 125 55% 30 Neurochirurgia 131 10% 167 13% 17 1% 73 6% 130 10% 518 41% 73 Neonatologia Terapia Intensiva 18 13% 14 10% 1 1% 2 1% 3 2% 38 28% 288 12% 366 15% 90 4% 114 5% 240 10% 1098 44% Totale Fonte: Banca Dati SDO - RER Tabella 20 Mobilità attiva - Bacino d’utenza per funzioni di eccellenza Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma (regime ordinario), anno 2013 Funzioni di eccellenza Province della Regione Emilia-Romagna Lombardia Altre Regioni Altre province Reggio Emilia Piacenza RER N % N % N % N % N % Totale Attrazione N % 10 Maxillo Facciale 136 18% 42 6% 39 5% 69 9% 235 32% 521 70% 11 Chirurgia Pediatrica 227 24% 64 7% 54 6% 58 6% 103 11% 506 54% 65 Oncoematologia Pediatrica 130 32% 34 8% 1 0% 7 2% 16 4% 188 47% 12 Chirurgia Plastica Totale 91 9% 24 2% 45 5% 58 6% 90 9% 308 31% 584 19% 164 5% 139 5% 192 6% 444 14% 1523 49% Fonte: Banca Dati SDO - RER Un altro indicatore di interesse, speculare al precedente, è l’indice di fuga dai bacini d’utenza dai quali le funzioni Hub e di eccellenza dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma “dipendono”; nelle tabelle che seguono è stato analizzato il ricorso ad altre strutture, fuori provincia e fuori regione, da parte di pazienti residenti nelle province di Reggio Emilia e Piacenza relativamente alle funzioni Hub e di eccellenza dell’AUO di Parma Tabella 21 Mobilità passiva dei residenti della provincia di Reggio Emilia per disciplina Hub dell'AOU di Parma - regime ordinario, anno 2013 Anno 2013 AOU Parma Altri Presidi R.E.R.* Lombardia Altre Regioni Indice di fuga Residenti Reggio E. ricoverati nella disciplina 7 Cardiochirurgia 85 18% 62 13% 25 5% 7 2% 179 39% 462 47 Centro Ustioni Nefrologia/ 48 Trapianti 30 Neurochirurgia 33 83% 1 3% 0 0% 2 5% 36 90% 40 21 57% 12 32% 0 0% 2 5% 35 95% 37 131 32% 99 24% 23 6% 47 12% 300 74% 406 73 Neonatologia TI 18 10% 30 17% 0 0% 9 5% 57 32% 177 288 26% 204 18% 48 4% 67 6% 607 54% 1122 Totale *Esclusi i ricoveri presso i presidi di Reggio Emilia NB: l’indice di fuga è calcolato sul totale dei pazienti residenti di Reggio-Emilia ricoverati in quella disciplina Fonte: Banca Dati SDO - RER 57 2. Profilo aziendale Funzioni Hub Totale fuga Tabella 22 Mobilità passiva dei residenti della provincia di Reggio Emilia per disciplina di eccellenza dell'AOU di Parma - regime ordinario Anno 2013 Funzioni di eccellenza Altri Presidi R.E.R.* AOU Parma Totale fuga Altre Regioni Lombardia Indice di fuga Residenti Reggio E. ricoverati nella disciplina 10 Maxillo Facciale 136 70% 35 18% 16 8% 4 2% 191 98% 194 11 Chirurgia Pediatrica Oncoematologia 65 Pediatrica 12 Chirurgia Plastica 227 64% 71 20% 6 2% 18 5% 322 90% 357 130 70% 41 22% 0 0% 4 2% 175 94% 187 91 55% 45 27% 15 9% 9 5% 160 97% 165 584 65% 192 21% 37 4% 35 4% 848 94% 903 Totale *Esclusi i ricoveri presso i presidi di Reggio Emilia NB: l’indice di fuga è calcolato sul totale dei pazienti residenti di Reggio-Emilia ricoverati in quella disciplina Fonte: Banca Dati SDO - RER Dall’analisi delle tabelle precedenti si evince che la maggior parte di ricoveri, nelle discipline considerate, relativi ai residenti nella provincia di Reggio Emilia, afferisce alle strutture dell’AOU di Parma. A parte la casistica relativa al Centro Ustioni con l’83% dei casi trattati presso la nostra Azienda, sono in particolare le funzioni di eccellenza ad esercitare attrazione, e tra queste emergono in modo significativo la Chirurgia Maxillo-Facciale e l’Oncoematologia Pediatrica con il 70% dei casi trattati. Tabella 23 Mobilità passiva dei residenti della provincia di Piacenza per disciplina Hub dell'AOU di Parma - regime ordinario Anno 2013 Funzioni Hub 7 Cardiochirurgia 47 Centro Ustioni 48 Nefrologia/Trapianti 30 Neurochirurgia 73 Neonatologia T.I. Totale Altri Presidi R.E.R.* AOU Parma Lombardia Totale fuga Altre Regioni Indice di fuga Residenti Piacenza ricoverati nella disciplina 168 46% 36 10% 98 27% 5 1% 307 85% 362 14 88% 0 0% 1 6% 1 6% 16 100% 16 3 12% 16 62% 4 15% 1 4% 24 92% 26 167 48% 22 6% 117 34% 11 3% 317 92% 345 14 25% 1 2% 34 60% 1 2% 50 88% 57 366 45% 75 9% 254 32% 19 2% 714 89% 806 *Esclusi i ricoveri presso i presidi di Piacenza. NB: l’indice di fuga è calcolato sul totale dei pazienti residenti di Piacenza ricoverati in quella disciplina Fonte: Banca Dati SDO – RER Tabella 24 Mobilità passiva dei residenti della provincia di Piacenza per disciplina di eccellenza dell'AOU di Parma - regime ordinario Anno 2013 2. Profilo aziendale Funzioni di eccellenza AOU Parma Altri Presidi R.E.R.* Lombardia Altre Regioni 10 Maxillo Facciale 42 64% 1 3% 6 16% 1 11 Chirurgia Pediatrica 64 67% 4 2% 33 27% 65 Oncoematologia Pediatrica 34 11% 0 0% 20 50% Chirurgia Plastica 24 24% 6 9% 52 164 47% 11 3% 111 12 Totale Totale fuga 7% 50 10 4% 0 4% 53% 6 35% 17 94% 53 111 91% 122 54 90% 60 8% 88 98% 90 5% 303 93% 325 *Esclusi i ricoveri presso i presidi di Piacenza NB: l’indice di fuga è calcolato sul totale dei pazienti residenti di Piacenza ricoverati in quella disciplina Fonte: Banca Dati SDO - RER 58 Residenti Piacenza Indice ricoverati di fuga nella disciplina Relativamente ai residenti nella provincia di Piacenza, dall’analisi delle tabelle sopra riportate, si evince che la quota maggiore di ricoveri afferisce alle strutture dell’AOU di Parma, anche se per alcune funzioni si rileva una “fuga” importante verso le province limitrofe della Lombardia. Infine, l’analisi dei dati contenuti nelle due tabelle che seguono consente di evidenziare che il numero di pazienti residenti nella provincia di Parma che non afferisce alle strutture Hub e di eccellenza dell’AOU di Parma è esigua, ad eccezione della Cardiochirurgia e della Neurochirurgia per le quali si osserva una “fuga” principalmente verso i presidi della Lombardia. Tabella 25 Mobilità passiva dei residenti della provincia di Parma per disciplina Hub dell'AOU di Parma - regime ordinario Anno 2013 Funzioni Hub Altri Presidi R.E.R.* Lombardia Altre Regioni Totale Fuga Indice di Fuga Residenti Parma ricoverati nella disciplina 7 Cardiochirurgia 9 2% 57 14% 4 1% 70 17% 411 47 Centro Ustioni 0 0% 0 0% 1 2% 1 2% 43 48 Nefrologia/Trapianti 30 Neurochirurgia 73 Neonatologia TI Totale 0 0% 2 2% 2 2% 4 4% 107 42 7% 68 11% 29 5% 139 22% 640 9 8% 9 8% 1 1% 19 17% 115 60 5% 136 10% 37 3% 233 18% 1316 *Esclusi i ricoveri presso i presidi di Parma NB: l’indice di fuga è calcolato sul totale dei pazienti residenti di Parma ricoverati in quella disciplina Fonte: Banca Dati SDO – RER Tabella 26 Mobilità passiva dei residenti della provincia di Parma per disciplina di eccellenza dell'AOU di Parma - regime ordinario Residenti Anno 2013 Parma Totale Indice di Funzioni di eccellenza ricoverati Altri Presidi Fuga Fuga Lombardia Altre Regioni nella R.E.R.* disciplina 10 Maxillo Facciale 4 2% 6 3% 5 2% 15 6% 231 11 Chirurgia Pediatrica 4 1% 17 4% 25 6% 46 11% 414 65 Oncoematologia Pediatrica 214 12 Chirurgia Plastica Totale 6 3% 0 0% 1 0% 7 3% 10 1% 25 3% 9 1% 44 6% 748 24 1% 48 3% 40 2% 112 7% 1607 Oltre agli indicatori sopra citati, vengono di seguito presentati alcuni dati relativi alle attività erogate da due funzioni Hub dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, il Trauma Center e la Fibrosi Cistica. L’attività relativa al Trauma Center della nostra Azienda si inserisce nel Sistema Integrato di Assistenza ai Traumi (SIAT) dell’Emilia Occidentale, e copre un Bacino d’utenza pari a 1.274.086 di abitanti (popolazione residente nelle province di Parma, Reggio Emilia e Piacenza a gennaio 2013 - Statistica regione Emilia-Romagna). Dalla tabella 27 risulta evidente la funzione Hub esercitata dalla nostra Azienda, che tratta complessivamente il 30% dei casi di traumi dell’area dell’Emilia occidentale, con punte significative relativamente alle ustioni (78%), alla traumatologia addominale (42%) e alla traumatologia intracranica (36%). Relativamente a quest’ultima tipologia di casi, va specificato che una significativa percentuale di casi (21%) viene trattata presso l’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia grazie ad un accordo, stipulato tra le due Aziende Ospedaliere di Parma e Reggio, in base al quale i neurochirurghi di Parma operano a Reggio per assicurare gli interventi necessari ai pazienti traumatizzati. 59 2. Profilo aziendale *Esclusi i ricoveri presso i presidi di Parma NB: l’indice di fuga è calcolato sul totale dei pazienti residenti di Parma ricoverati in quella disciplina. Per il calcolo dell'indice di fuga non si è considerata la disciplina 49, in quanto presso le diverse Aziende di ricovero tale disciplina identifica genericamente (seppur con diversi progressivi) Unità operative di Terapia intensiva e non necessariamente quelle di Anestesia e Rianimazione. Fonte: Banca Dati SDO - RER Casi % Casi 1765 185 27% 12% 19% 747 92 Casi % Casi % Casi % 19% 6464 36% 934 200 14% 14% 1789 344 28% 10% 1229 135 21% Traumi toracici 35 18% 956 22 11% 14 7% 57 29% 72 36% Traumi addominali 26 200 22% 3 3% 9 8% 49 42% 31 26% Ferite 118 24 12% 22 11% 25 13% 42 22% 81 42% 194 Ferite arti superiori 73 28% 22 8% 49 19% 101 39% 17 6% 262 Ferite arti inferiori 26 29% 9 10% 11 12% 37 41% 8 9% 91 Traumi vasi sanguigni 6 21% 2 7% 3 10% 11 38% 7 24% 29 Traumi superficiali Traumi da schiacciamento Ustioni Traumi nervi e midollo Totale 13 21% 7 11% 22 36% 11 18% 8 13% 61 6 26% 1 4% 3 13% 6 26% 7 30% 23 23 5 2187 11% 10% 25% 3 7 937 1% 13% 11% 8 15 1523 4% 29% 18% 168 16 2631 78% 31% 30% 14 9 1388 6% 17% 16% 216 52 8666 Fratture Traumi intracranici % Totale Tabella 27 Dati epidemiologici sulle patologie traumatiche nel SIAT Emilia occidentale Tipologie di trauma che hanno determinato il ricovero presso le strutture pubbliche e private nel territorio del SIAT Occidentale della Regione ER, anno 2013 AOSP Azienda USL Azienda USL Azienda USL AOU Parma Reggio Reggio Tipologia di Piacenza Parma (hub) Emilia Emilia trauma Fonte Banca Dati SDO - RER Per quanto riguarda la fibrosi cistica, la Regione stabilisce quale Centro hub (delibera 395/2006) per la rete dell’area emiliana la struttura di Fibrosi Cistica della Clinica Pediatrica della nostra Azienda, con copertura dei bacini territoriali di Reggio, Piacenza e Bologna. Presso questi ultimi centri si collocano le funzioni Spoke, in stretto collegamento con l’Hub. Nella tabella seguente viene descritta l’attività erogata nell’ultimo triennio dal Centro hub dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma. I ricoveri hanno subito nel corso del 2013 un calo significativo in relazione alla presa in carico prevalentemente ambulatoriale di questa tipologia di pazienti. Tabella 28 Ricoveri per fibrosi cistica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma 2011 Residenza 2012 2013 5 % sul totale 6% 5 % sul totale 9% 1 11% Parma 28 33% 21 37% 3 33% Reggio Emilia 11% Piacenza Ricoveri Ricoveri Ricoveri % sul totale 16 19% 12 21% 1 Modena 1 1% 3 5% 0 0% Bologna 13 15% 3 5% 2 22% Rimini - 0% 1 2% 0 0% Imola 1 1% 3 5% 1 11% 20 84 24% 100% 9 57 16% 100% 1 9 11% 100% Fuori Regione Totale Fonte Banca Dati SDO – RER 2. Profilo aziendale Attività ospedaliera Il ricovero ospedaliero si può realizzare in regime ordinario, modalità attraverso la quale il paziente permane alcuni giorni in ospedale, e in regime diurno o di day hospital (DH), medico e chirurgico (day surgery), che rappresenta un modello assistenziale e organizzativo caratterizzato da un numero di accessi ospedalieri programmati, limitati alle sole ore diurne. Il tasso di ospedalizzazione rappresenta, invece, il rapporto tra il numero di pazienti dimessi residenti nella provincia di Parma e la popolazione residente per 1.000 abitanti. Al fine di eliminare l’effetto che la diversa distribuzione dell’età nella popolazione può avere sul tasso di ospedalizzazione, significativamente associato all’età, viene utilizzato il tasso di ospedalizzazione standardizzato per età, che consente di effettuare confronti fra aree geografiche diverse. 60 Nella provincia di Parma il tasso di ospedalizzazione standardizzato, dopo l’incremento verificatosi nel 2012 registra una flessione nel 2013, per quanto concerne il regime ordinario, il valore infatti passa da 128 per 1.000 abitanti a un valore pari a 113,2 per 1000 abitanti In regime di day hospital il tasso di ospedalizzazione standardizzato complessivo della provincia evidenzia un trend in decremento, passando dal 47,47 per 1000 abitanti del 2011 al 38,1 del 2013. Tale decremento è probabilmente riconducibile allo sforzo comune delle due Aziende sanitarie della provincia di Parma, Azienda Ospedaliero-Universitaria e Azienda USL, di veicolare alcune attività sanitarie, prima effettuate in regime di DH, verso forme assistenziali più appropriate. Tale decremento è infatti in gran parte dovuto ai DH medici che passano da 22,52 a 16,9 per mille abitanti. Il contributo dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria alla composizione del tasso di ospedalizzazione è del 58,1% nel 2013, per il regime ordinario. Questo valore si attesta su livelli più alti rispetto alla media regionale (41,2%), e conferma come l’Azienda costituisca l’ospedale di riferimento dell’intera provincia, accogliendo il maggior numero di casi, con la più elevata complessità. Tabella 29 Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età e contributo percentuale delle aziende ospedaliere, anno 2013 Regime ordinario DH medici DH chirurgici Azienda di residenza Tot. Parma Reggio Emilia Modena Bologna Ferrara Totale E R 113,2 103,8 107,4 117,1 105,2 110,5 di cui AOU Tot. 58,1 16,9 45,9 28,8 37,5 47,1 41,2 17,5 15,6 16,5 16,0 16,8 di cui AOU Tot. 62,3 65,2 34,8 48,4 65,1 52,5 di cui AOU 32,5 41 27 31,5 44,8 34,2 21,2 20,9 17,4 16,3 18,3 17,4 Fonte: Area riservata BdM Tabella 30 Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età nella provincia di Parma Regime ordinario DH medici DH chirurgici Azienda di residenza - Parma Tot. 2011 2012 2013 126 128,34 113,2 di cui AOU 57,2 58,2 58,1 Tot. 22,52 19,94 16,9 di cui AOU Tot. 58,2 64,5 62,3 di cui AOU 24,95 23,86 21,2 38 36 32,5 Nota: Sono esclusi dal calcolo i neonati sani. *Sono comprese le schede di mobilità passiva extraregionale 2012 in contestazione. I tassi specifici sono stati calcolati utilizzando la popolazione E.R. residente al 01/01/2012. La popolazione tipo utilizzata per standardizzare i tassi è quella E.R. residente al 01/01/2012. Fonte: Area riservata BdM Grafico 7 Contributi % delle Aziende Ospedaliere ai tassi di ospedalizzazione standardizzati per età: confronto tra le Aziende Ospedaliere della Regione Emilia Romagna, anno 2013. Ricoveri in regime ordinario e in day hospital Regime Ordinario 70 65 DH Medico 60 DH Chirurgico 55 50 45 35 30 25 Parma Reggio Emilia Modena Bologna Ferrara R.E.R. Nel 2013 nell’AOU di Parma sono stati effettuati 50.666 ricoveri, di cui il 20% in regime di DH. Una parte dei ricoveri è stata erogata in regime di libera professione ma, come è evidente nelle tabelle che seguono, si tratta di una quota esigua (complessivamente 160 ricoveri nel 2013). Tale quota rappresenta lo 0,3% della casistica complessiva. Nell’ultimo triennio i valori percentuali di ricoveri in libera professione 61 2. Profilo aziendale 40 hanno registrato un trend in decremento attestandosi al di sotto della media regionale (0,95%) e sono da attribuire quasi interamente (95% dei casi) a ricoveri di tipo chirurgico. Tabella 31 Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma: riepilogo e confronto con la situazione regionale, anni 2011-2013 Tutti i DRG DRG chirurgici % casi chirurgici Azienda di ricovero Totale ricoveri AOU Parma 2011 51.343 Totale Aziende Ospedaliere RER Totale Aziende Ospedaliere RER 2.915 115.633 2.613 42,4% 89,6% 52.674 175 22.276 156 42,3% 89,1% 262.992 2.416 110.015 2.177 41,8% 90,1% 50.666 160 20.919 153 41,3% 95,6% 257.356 2.448 109.512 2.248 42,6% 91,8% AOU Parma 2013 Totale Aziende Ospedaliere RER % casi Ricoveri in chirurgici sul sul totale ricoveri in libera libera totale ricoveri professione professione 22.190 193 43,2% 94,6% Totale ricoveri 272.512 AOU Parma 2012 Ricoveri in libera professione 204 Fonte: Banca dati SDO, Regione Emilia-Romagna. Nota: l'estrazione dei dati è stata effettuata dopo il 13° invio dei dati Tabella 32 Riepilogo Azienda Ospedaliera di Parma, anni 2011-2013 Regime ordinario AOU Parma Day hospital Totale % Totale dimessi Libera profess. Totale dimessi Libera profess. Totale dimessi Libera profess. % DO % DH % LP 2011 39.881 190 11.462 14 51.343 204 77,68 22,32 0,40 2012 41.335 151 11.339 24 52.674 175 78,47 21,53 0,33 2013 40.497 139 10.169 21 50.666 160 79,93 20,07 0,32 Fonte: Banca dati SDO, Regione Emilia-Romagna. Nota: l'estrazione dei dati è stata effettuata dopo il 13° invio dei dati Tabella 33 Riepilogo Regione Emilia-Romagna, anni 2011-2013 Regime ordinario Day hospital Totale % Totale dimessi Libera profess. Totale dimessi Libera profess. Totale dimessi Libera profess. % DO % DH % LP 2011 202.843 2.628 69.669 287 272.512 2.915 74,43 25,57 1,07 2012 197.536 2.215 65.456 201 262.992 2.416 75,11 24,89 0,92 2013 194.231 2.207 63.125 241 257.356 2.448 75,47 24,53 0,95 Fonte : Banca dati SDO Nota: l'estrazione dei dati è stata effettuata dopo il 13° invio di consolidamento dei dati. 2. Profilo aziendale Complessità della casistica espressa in peso medio DRG Il sistema di classificazione DRG dei ricoveri (Diagnosis Related Groups) esprime l’assorbimento di risorse e, quindi, il suo valore è direttamente proporzionale alla complessità dell’attività di ricovero svolta. Il peso medio, che viene calcolato per disciplina di dimissione, è il rapporto tra i punti DRG prodotti nella specifica disciplina della struttura ospedaliera considerata e i dimessi dalla stessa. Dall’analisi dei pesi medi di ricovero delle diverse discipline dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria, si evidenzia una sostanziale stabilità del punto DRG medio nella maggior parte delle discipline di dimissione. L'indice di case-mix (ICM) rappresenta invece il rapporto tra il peso medio per disciplina, calcolato in una struttura, e un valore di riferimento, che è il peso medio per disciplina calcolato sull'intera regione. Presso l’AOU di Parma tutte le discipline (67%) presentano un indice di case-mix uguale ad 1 (cfr. tabella 34). Tabella 34 Peso Medio del ricovero e ICM in regime ordinario, anni 2010-2012 Vedi appendice capitolo 2 - pag. VII 62 Per quanto riguarda i ricoveri ad alta complessità con peso medio superiore a 2,5 dalla tabella seguente si osserva che, i valori percentuali di questa tipologia di ricoveri, si mantengono nel triennio al di sopra dei valori medi regionali. Tabella 35 Percentuale di casi ordinari di peso superiore a 2,5 sul totale dei casi ordinari % ricoveri Totale Ricoveri di peso > Aziende di ricovero ricoveri ordinari di 2.5 sul ordinari peso > 2.5 totale 2011 2012 2013 AOU Parma Totale Aziende Ospedaliere RER AOU Parma Totale Aziende Ospedaliere RER AOU Parma Totale Aziende Ospedaliere RER 39.881 3.198 8,0% 202.843 13.915 6,9% 41.335 3.215 7,8% 197.536 13.698 6,9% 40.497 2.996 7,4% 194.231 13.681 7,0% Fonte: Banca Dati SDO, dati aggiornati con il 13° invio (dalle pagine riservate al BdM) Ricoveri potenzialmente inappropriati Possono essere definiti “inappropriati” i casi trattati in regime di ricovero ordinario o di day hospital che le strutture sanitarie avrebbero potuto trattare in un regime diverso (rispettivamente in day hospital o in regime ambulatoriale) con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse. L’elenco dei DRG ad elevato rischio di inappropriatezza organizzativa a cui viene fatto riferimento è definito nel Patto per la Salute 2010-2012 – All. B e comprende i casi di degenza ordinaria di più di un giorno attribuiti a DRG potenzialmente inappropriati. Il riferimento all’Allegato-B del Patto per la Salute, modifica in modo significativo la numerosità della casistica rispetto agli anni precedenti, estratta in base ai criteri esplicitati nella D.G.R. 1890/2010. Per tale ragione si ritiene di indicare, per un possibile confronto, i dati ricalcolati con i medesimi criteri anche per gli anni 2011 e 2012. Tabella 36 Percentuale di casi attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza individuati sul totale dei dimessi (valori assoluti e percentuali) Aziende di ricovero 2011 2012 2013 AOU Parma Aziende Ospedaliere RER AOU Parma Aziende Ospedaliere RER AOU Parma Aziende Ospedaliere RER Dimessi in regime ordinario con durata della degenza > 1 giorno e con DRG potenzialmente inappropriati 8.376 44.632 8.639 41.869 8.250 41.249 Totale dimessi 49.116 261.496 50.540 252.152 48.604 246.970 % casi attribuiti a DRG potenzialmente inappropriati su totale dimessi 17,1% 17,1% 17,1% 16,6% 17,0% 16,7% Fonte: Area riservata del BdM L’Intesa sancita dalla Conferenza Stato-Regioni del 28 ottobre 2010, poi ripresa dalla Delibera regionale numero 925 del 26.06.2011 - Piano regionale di governo dei tempi di attesa per il triennio 2010-2012, contenente accordi sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indirizzi applicativi sulle liste di attesa, ha aggiornato il monitoraggio dei tempi di attesa per il ricovero nel caso di determinate patologie/prestazioni, fissando gli obiettivi da rispettare. È stata stabilita la percentuale di casi da effettuare entro un predefinito periodo di attesa (periodo che intercorre tra il momento della prenotazione della prestazione e il momento del ricovero, espresso in giorni). In modo particolare vengono individuate alcune aree prioritarie, di cui sono stati fissati gli obiettivi da raggiungere. 63 2. Profilo aziendale Tempi di attesa 1. Area oncologica in ricovero ordinario interventi chirurgici per tumore della mammella: 100% dei pazienti entro 30 giorni dall’indicazione all’intervento interventi chirurgici per tumori colon-retto: 100% dei pazienti entro 30 giorni dall’indicazione all’intervento, interventi chirurgici per tumore della prostata: 100% dei pazienti entro 30 giorni dall’indicazione all’intervento, interventi ginecologici per tumori dell’utero: 100% dei pazienti entro 30 giorni dall’indicazione all’intervento, Interventi chirurgici tumore polmone: 100% dei pazienti entro 30 giorni dall’indicazione all’intervento; in day hospital/day surgery chemioterapia: entro 30 giorni dal momento indicato da parte dello specialista (Conferenza Stato-Regioni seduta 11 luglio 2002). 2. Area cardiovascolare in ricovero ordinario by pass aorto-coronarico: 90% dei pazienti entro 60 giorni, angioplastica coronarica (PTCA): 90% dei pazienti entro 60 giorni, endoarteriectomia carotidea: 90% dei pazienti entro 90 giorni, in day hospital/day surgery coronarografia: 50% dei pazienti entro 60 giorni, 100% dei pazienti entro 180 giorni 3. Area non oncologica in ricovero ordinario intervento protesi d’anca: 90% dei pazienti entro 180 giorni, 50% entro 90 gg, tonsillectomia: 90% dei pazienti entro 180 giorni, 50% entro 90 gg; in day hospital/day surgery riparazione ernia inguinale: 90% dei pazienti entro 180 giorni, 50% entro 90 gg, emorroidectomia: 90% dei pazienti entro 60 giorni, biopsia percutanea del fegato: 90% dei pazienti entro 30 giorni; 2. Profilo aziendale Per gli interventi oggetto di monitoraggio regionale dell’area oncologica (grafico 8), nel corso del 2013, sono stati realizzati numerosi sforzi per avvicinarsi allo standard di riferimento regionale, che prevede la realizzazione delle prestazioni entro 30 giorni per il 100% dei pazienti. Per quanto riguarda, ad esempio, gli interventi sul tumore della prostata nel 2013 il 77% dei pazienti sono trattati entro 30 giorni, a fronte di una media regionale con valori inferiori intorno al 53% dei casi. Buoni i risultati relativamente alla patologia tumorale maligna del polmone che viene trattata nel rispetto dei tempi d’attesa nel 94% della casistica, valore decisamente superiore a quello della media regionale (paria all’82%). Per il tumore del colon-retto la percentuale di pazienti trattati entro 30 giorni è dell’88%. Per quanto riguarda il tumore dell’utero e il tumore della mammella (limitatamente alle mastectomie) nel 2013 si è intervenuti chirurgicamente entro 30 giorni, rispettivamente nell’85% e nel 87% delle pazienti in lista di attesa, a fronte di una media regionale decisamente inferiore (rispettivamente 67% e 74%). Occorre inoltre considerare che l’80% degli interventi di patologia tumorale della mammella vengono oggi effettuati in regime di day surgery o one-day surgery con tempi di attesa inferiori. 64 Grafico 8 Rispetto dei tempi d’attesa - valori percentuali. Confronto Parma e Regione Emilia Romagna. Area Oncologica, anno 2013 100 97 98 85 77 80 94 87 81 77 88 74 67 53 60 40 20 Chemioterapia (DH) Tumore Utero (RO) Tumore Colon Retto (RO) Tumore Prostata (RO) AOU Parma Tumore Mammella Mastectomia (RO) Tumore polmone (RO) Regione ER Fonte banca Dati SDO - RER Rispetto all’area cardiovascolare, ottimi sono i risultati per tutte le procedure oggetto di monitoraggio con valori superiori a quelli fissati dall’obiettivo regionale che definisce quale standard la realizzazione delle prestazioni, entro 60 o 90 giorni, nel 90% dei casi. Grafico 9 Rispetto dei tempi d’attesa- valori percentuali. Confronto Parma e Regione Emilia Romagna. Area Cardiovascolare, anno 2013 99 98 100 94 91 94 85 80 60 40 20 Angioplastica Coronarica Endoarteriectomia Carotidea AOU Parma By pass aortocoronarico Regione ER Fonte banca Dati SDO - RER 65 2. Profilo aziendale Per l’area non oncologica la Regione pone come obiettivo la realizzazione del 50% degli interventi entro 90 giorni e del 90% entro 180 giorni. Gli interventi di protesi d’anca nel 2013, presso la nostra Azienda, rispettano lo standard regionale nell’81% dei casi, valore superiore a quello della media regionale (79%) anche se inferiore all’obbiettivo fissato. Il riferimento dello standard per le altre tipologie di intervento relative a quest’area è ricavato in base allo storico regionale (D.G.R. 1532/2006) rispetto al quale, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma si pone di poco al di sotto della media regionale. La variabilità dei tempi di realizzazione di tale casistica è anche determinata dalla mancanza di uno specifico standard da parte della Regione. Grafico 10 Rispetto dei tempi d’attesa - valori percentuali. Confronto Parma e Regione Emilia Romagna. Area Non Oncologica, anno 2013 100 81 79 80 69 84 79 78 85 71 60 49 47 40 20 Protesi Anca (RO) Tonsillectomia (RO) Emorroidectomia (DH) AOU Parma Ernia Inguinale (DH) Biopsia del fegato (DH) Regione ER Fonte banca Dati SDO - RER Nella tabelle 37 e 38 vengono riportati in dettaglio i dati relativi alle prestazioni monitorate nel 2013. Tabella 37 Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa, D.G.R. 925/2011 Parma e provincia, anno 2013 Vedi appendice capitolo 2 - pag. VIII Tabella 38 Piano regionale sul contenimento dei tempi di attesa, D.G.R. 925/2011 Regione Emilia-Romagna, anno 2013 Vedi appendice capitolo 2- pag. IX Accessi in Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Il Pronto Soccorso dell’Azienda continua a registrare un trend in incremento del numero di accessi (89.487 accessi nel 2013, ossia il 2% in più rispetto all’anno 2012). Il dato relativo al flusso di pronto soccorso presentato nella tabella 39 include, per il 2013, anche i dati pediatrici, presentando quindi un incremento più importante. Parallelamente è aumentato anche il numero di ricoveri, a fronte però di un indice di filtro del 18%. Per quanto riguarda la valenza provinciale, il Pronto Soccorso dell’Azienda assorbe circa il 73% di tutti gli accessi al Pronto Soccorso della provincia, quota in incremento negli ultimi tre anni. Tabella 39 Accessi in PS, anni 2011-2013 2. Profilo aziendale Disciplina AOU Parma AUSL Parma Totale Regione ER % accessi AOU Parma Accessi 2011 Ricoveri % 84.425 38.886 123.311 1.864.847 13.936 5.546 19.482 259.499 16,5 14,3 15,8 13,9 2013 2012 Accessi 88.014 39.632 127.646 1.821.086 68,47 14.912 6.009 20.921 243.767 16,9 15,2 16,4 13,4 68,95 Fonte: Area riservata BdM 66 102.686 38.718 141.404 1.821.564 Ricoveri % 18.446 6.361 24.807 276.082 18,0 16,4 17,5 15,2 72,62 Grafico 11 Percentuali di ricovero sugli accessi in PS: confronto AOU di Parma, provincia di Parma e Regione, anni 2010-2012 25 20 15 10 5 0 AOU PARMA TOTALE PROVINCIA PARMA 2011 2012 TOTALE AZIENDE RER 2013 Fonte: Area riservata BdM Dall’analisi dei dati del 2013, in base alla suddivisione per codice colore, ossia il grado di urgenza del caso (grafico 12), si evince come il 70,57% della casistica sia rappresentato dai codici verdi, seguito dai codici gialli (17,80%), dai codici bianchi (8,35%) e infine dai codici rossi (3,28%), dato sovrapponibile a quello del 2012, con la persistente prevalenza dei codici verdi rispetto agli altri codici, in linea con i dati regionali e nazionali. Esaminando gli accessi al Pronto Soccorso dell’AOU di Parma da parte della popolazione straniera, si osserva come nel 2013 il 16,38% degli accessi totali al PS dell’Azienda è rappresentato da stranieri (16.858), in aumento rispetto allo scorso anno (+ 24% per la presenza degli accessi pediatrici). La suddivisione della casistica per codice colore vede una diversa distribuzione percentuale dei codici colore rispetto a tutti gli accessi in PS, con una quota maggiore per i codici a più bassa complessità (bianchi e verdi, pari al 88%), mentre con una percentuale minore per i codici gialli e rossi (pari al 12%), a più elevata gravità. Rispetto allo scorso anno, la distribuzione per codice colore è perfettamente sovrapponibile. Esaminando i reparti di ricovero, si evidenzia come il 32% di tutti i ricoveri di popolazione straniera è stato effettuato verso i reparti pediatrici, il 26% nei reparti del Dipartimento di EmergenzaUrgenza. Grafico 12 Accessi in PS, codice colore, anno 2013 7% 1% 4% 11% 74% 70% Codice bianco Codice verde Codice rosso Codice giallo 14% Fonte: Applicativo di PS aziendale Codice bianco Codice verde Codice rosso Codice giallo Fonte: Applicativo di PS aziendale Osservazione Breve Intensiva (OBI) L’Osservazione Breve Intensiva è un’attività assistenziale svolta in aree funzionali annesse al Pronto Soccorso e/o alla Medicina d’Urgenza con finalità di rapido inquadramento diagnostico e terapeutico del paziente, di norma non inferiore alle 6 ore e non superiore alle 24 ore, per identificare l’appropriatezza del ricovero e della sua sede o della dimissione. 67 2. Profilo aziendale 19% Grafico 13 Accessi in PS, stranieri, anno 2013 Le funzioni dell’OBI consistono, per quanto riguarda le patologie urgenti, nella valutazione diagnostica, nell’osservazione longitudinale e terapia a breve termine; di conseguenza la permanenza in OBI migliora l’appropriatezza dei ricoveri. Tutti gli indicatori dell’attività in OBI rispettano gli standard regionali; infatti il numero di pazienti che sono stati inseriti nell’OBI nel 2013 rappresenta il 7% di tutti gli accessi in PS (lo standard di riferimento è compreso tra 3 e 8%); la percentuale di dimissione dopo il periodo di osservazione è del 77%, ben oltre i riferimenti minimi della Regione (60%). Tabella 40 Attività in OBI presso il PS dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, anno 2013 2013 Atteso Numero pazienti inseriti in OBI nell'anno 6.780 Pazienti in OBI sul totale accessi PS 7% 3 - 8% Percentuale dei dimessi dopo il periodo di osservazione in OBI 77,21% >60% Contributo percentuale al numero di accessi ai PS provinciali 72,62% Fonte: Banca Dati PS - RER 2. Profilo aziendale Piano sangue e Plasma Regionale per il triennio 2013-2015 La deliberazione del Piano Sangue e Plasma Regionale per il triennio 2013-2015 (D.G.R. 121 del 18/6/2013), ha istituito definitivamente l’organizzazione del sistema trasfusionale regionale delle Aree Vaste. L’Area Vasta costituisce l’ambito territoriale di riferimento per l’attuazione del programma annuale predisposto dal Centro Regionale Sangue e il contesto organizzativo che consenta ai SIMT di attuare le funzioni specifiche previste. L’organizzazione della rete delle Strutture Trasfusionali per Aree Vaste consente inoltre di sviluppare al meglio le attività che prevedano rapporti con interlocutori comuni (per esempio l’Azienda incaricata della produzione di plasmaderivati), o che possano trarre giovamento da logiche di economia di scala. Ne sono obiettivi e vantaggi: il mantenimento di un sistema qualità di alto livello; i rapporti inerenti alla consegna del plasma con l’Azienda di frazionamento industriale; la gestione delle scorte di emocomponenti; la formazione e preparazione del personale, pubblico e associativo, addetto alla raccolta; la gestione economica ed amministrativa dei processi e delle relazioni tra Aziende Sanitarie dell’Area Vasta tra loro e con le Associazioni e Federazioni dei donatori; l’informatizzazione delle attività necessarie al funzionamento della organizzazione; la programmazione di adeguati progetti di ricerca e sviluppo nella disciplina della Medicina Trasfusionale. Il nuovo Piano Sangue e Plasma Regionale ha identificato il SIMT (Servizio Immuno-Trasfusionale) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma come sede di Officina Trasfusionale nell’ambito dell’Area Vasta Emilia Nord. Nel nuovo Piano Sangue si sottolinea ancora una volta l’esigenza di un controllo dell’appropriatezza nell’utilizzo degli emocomponenti da conseguirsi mediante l’attività del COBUS. Un ulteriore aspetto che viene fortemente evidenziato è quello relativo alla qualità ed alla sicurezza delle attività trasfusionali, ponendo l’accento sull’accreditamento e sulla risposta ai requisiti da questo richiesti quale mezzo per ottenere tale fine. Risultati raggiunti Nel corso del 2013 il SIMT dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma e l’UdR (Unità di Raccolta) Associativa, che opera in convenzione e sotto la direzione tecnica del SIMT, hanno superato la visita di accreditamento istituzionale, risultando pertanto adeguati rispetto ai requisiti richiesti entro il 31/12/2014. Questo traguardo ha innescato un meccanismo che porterà ad un riordino della rete della raccolta nell’ambito provinciale. La nuova organizzazione in Area Vasta ha visto quale protagonista il SIMT di Parma nella costituzione del CPSP (Comitato di Programma Sangue e Plasma) di AV. E’ iniziata l’attività propedeutica alla attivazione dell’OT, mediante incontri e confronti con tutti i protagonisti coinvolti. Si è ulteriormente sviluppata l’attività di Medicina Trasfusionale, soprattutto nella collaborazione con l’Ematologia, nell’attività trapiantologica di cellule staminali. La Medicina Rigenerativa tramite l’uso di emocomponenti per uso topico si è ulteriormente sviluppata. L’attività del COBUS (che ha valenza provinciale) è proseguita nel corso del 2013 con il risultato di un migliore utilizzo degli emocomponenti (diminuzione dell’utilizzo del plasma per uso clinico del 3.65 % rispetto al 2012 e delle unità rosse eliminate per scadenza = - 0.57 %) Nel corso dell’anno il SIMT di Parma ha 68 contribuito alla autosufficienza regionale e nazionale mettendo a disposizione: 2535 unità di emazie e 47 di altri emocomponenti. Ha sostenuto le necessità del territorio di competenza, fornendo 8347 unità di emocomponenti all’AUSL di Parma ed alle Case di Cura convenzionate. Il Plasma conferito all’Industria di lavorazione ha superato i 7900 kg (+ 4.12 % rispetto al 2012). Nella tabella seguente si riportano i dati più significativi relativi al 2013 (vs 2012). Tabella 41 Confronto attività di raccolta sangue, anni 2012-2013 Unità raccolte Uso clinico % Unità esportate % 2012 29.761 25.186 84,63 2.787 9,36 2013 28213 24558 87.04 2535 8.97 Fonte:Centro Trasfusionale azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Interventi in fase di sviluppo o in corso Sono continuate le riunioni di Area Vasta Emilia Nord propedeutiche all’implementazione di una concentrazione delle attività produttive. E’ proseguita la disincentivazione nei confronti delle richieste di autodonazione mediante predeposito (-4 %), in coerenza con le indicazioni cliniche attuali. Si rinvia alla sezione “Promozione dell'eccellenza tecnologica, clinica e organizzativa” del capitolo 3 e specificamente al Progetto Officina Trasfusionale di Area Vasta nel paragrafo “Strategie e percorsi di integrazione interaziendali e di Area Vasta” per il percorso relativo alla riorganizzazione del sistema trasfusionale regionale nelle Aree Vaste. La rete per le donazioni e i trapianti di organi e tessuti del Servizio Sanitario Regionale è organizzata secondo un modello che prevede il collegamento tra centri di alta specializzazione e ospedali del territorio (hub and spoke). Secondo questo modello, i centri trapianto, le rianimazioni, le sedi delle banche di tessuti e cellule sono collegati tra loro e con il Centro Riferimento Trapianti Emilia-Romagna (CRT-ER), il quale coordina tutte le attività di donazione e trapianto, le attività di raccolta dati e il coordinamento delle liste di attesa. Nel corso dell’anno 2013 l’attività trapiantologica è aumentata di oltre il 20% rispetto all’anno precedente sia per numero di trapianti da cadavere che di quelli da vivente. In particolare sono stati eseguiti 46 trapianti di rene da donatore cadavere (43 trapianti singoli, 1 doppio trapianto, 2 rene/pancreas), 7 trapianti da vivente (di cui 2 AB0 incompatibili), tutti con prelievo dell’organo portato a termine con tecnica laparoscopica. Anche nell’anno 2013 i risultati dell’attività di trapianto renale da cadavere sono stati sovrapponibili a quelli dei migliori Centri nazionali ed internazionali, nonostante l’elevata complessità clinica della casistica trattata. Tali dati sono riportati in dettaglio sul sito del Centro Nazionale Trapianti. Per quanto riguarda i trapianti di rene da cadavere eseguiti dal 2008 al 2013, la sopravvivenza dell’organo è risultata del 97,1% a 1 anno e del 97,1% a 5 anni, mentre la sopravvivenza del paziente è stata rispettivamente del 98,5% a 1 anno e del 94,9% a 5 anni. Per i trapianti da donatore vivente, non distinti per epoca storica a causa della numerosità limitata, la sopravvivenza dell’organo a 1 e 5 anni è stata rispettivamente del 95,3% e 93,4%, mentre la sopravvivenza del paziente a 1 e 5 anni è stata del 100%. Tutti e nove i trapianti AB0-incompatibili eseguiti sino a ora sono ad oggi ben funzionanti, con sopravvivenza dei pazienti del 100%. I risultati complessivi del trapianto di rene-pancreas simultaneo possono essere considerati anch’essi soddisfacenti, essendo la sopravvivenza del paziente del 97,4% a 1 anno e del 84,9% a 5 anni. In otto dei 39 trapianti di pancreas, è stato necessario riprendere il trattamento insulinico nel corso di un followup medio di circa 7 anni. La lista d’attesa per il trapianto di rene-pancreas consta attualmente di 4 pazienti (di cui due attualmente sospesi per motivi clinici). Per quanto concerne la nostra strategia terapeutica per il trapianto renale da vivente AB0 incompatibile, abbiamo proseguito nel 2013 con un protocollo “cost-effective” iniziato nel corso del 2012, che si fonda sull’uso di immunoadsorbimento non-selettivo (Therasorb™ Ig-Flex) e che non fa ricorso all’uso di immunoglobuline endovenose. Tale protocollo si è rivelato sicuro ed efficace, infatti, nessuno dei pazienti ha sviluppato rigetto anticorpo-mediato o severe complicanze infettive. Prosegue lo studio sull’inserimento rapido in lista dei pazienti dializzati e operati per carcinoma differenziato della tiroide. In tale studio, pazienti in lista di attesa e affetti da carcinoma differenziato 69 2. Profilo aziendale Attività trapiantologica della tiroide, sono sottoposti a tiroidectomia totale, terapia radiometabolica, e poi reinseriti immediatamente in lista se il successivo test al Thyrogen risulta negativo. Tale approccio modifica la pratica seguita sino ad oggi che prevedeva di attendere 24 mesi dal termine del trattamento. Nel corso del 2013 abbiamo ulteriormente progredito negli studi sul monitoraggio immunologico che coinvolgono il Cylex Immuknow, l’IFNgamma, IL10- ELISPOT, il CXCL9 urinario, gli alloanticorpi HLA fissanti il C1q, e il crossmatch in citofluorimetria. Si è concluso lo studio sul monitoraggio tramite Cylex Immuknow nei riceventi di trapianto di rene o di rene-pancreas durante i primi 36 mesi di follow-up e pubblicato i risultati (Am J Transplant 2013; 13:3215). Tale studio mostra che, nel ricevente di trapianto di rene o rene-pancreas, il monitoraggio tramite Cylex Immunknow non si è rivelato utile nel predire futuri eventi clinici avversi quali rigetto acuto e infezioni. Il Cylex Immuknow non dovrebbe pertanto essere impiegato per le modifiche della terapia immunosoppressiva nel ricevente di trapianto clinicamente stabile. Piuttosto, il Cylex Immuknow rimane un strumento potenzialmente utile per monitorare la funzione immunitaria in corso di infezione in atto. Nel corso del 2013 abbiamo concluso lo studio IFNgamma, IL10- ELISPOT per il monitoraggio immunologico del paziente trapiantato, i cui risultati saranno resi disponibili per la pubblicazione nel corso del 2014. L’indagine ELISPOT potrebbe rivelarsi utile per identificare i pazienti a rischio di rigetto acuto e cronico. Inoltre, i risultati di ELISPOT potrebbero essere integrati con quelli del Cylex Immuknow per ottimizzare la gestione della terapia immunodepressiva. Per quanto riguarda invece il monitoraggio degli anticorpi donatore-specifici nel post-trapianto, sarà a breve possibile effettuare nel nostro Centro la ricerca degli anticorpi donatore-specifici fissanti il C1q. Tale indagine consente, nell’ambito degli alloanticorpi HLA donatore-specifici, di distinguere gli anticorpi ad elevato rischio da quelli a basso rischio di causare fallimento del graft. Sono in corso di stesura i risultati dello studio sul protocollo per ottimizzare i criteri di allocazione dei trapianti da donatore cadavere marginale sino ad ora basati su criteri esclusivamente bioptici. I risultati dello studio di coorte, realizzato tra il 2001 e il 2010 in collaborazione con i Centri Trapianto di Bologna e Modena, saranno resi disponibili nel 2014. 2. Profilo aziendale Nel corso del 2013 il Centro Trapianti ha collaborato alla stesura delle linee guida Europee per il trapianto renale (European Renal Best Practice, ERBP; ERA-EDTA) che sono state pubblicate nel settembre 2013 (Nephrol Dial Transplant 2013;28 Suppl 2:ii1-71). Il Centro Trapianti è attualmente coinvolto nel gruppo di lavoro ERBP per la stesura di linee guida sul trapianto renale pre-emptive. Tali linee guida saranno completate entro il 2014. Il Centro Trapianti è anche parte attiva nel gruppo di lavoro Europeo sul Trapianto DESCARTES a cui hanno aderito circa 350 professionisti di 55 Paesi diversi. Tale rete di collaborazione ha lo scopo di favorire l’interazione tra i diversi Centri Trapianto per lo sviluppo di attività formative e programmi di ricerca con particolare riguardo al trapianto pre-emptive, al trapianto nel donatore anziano, all’identificazione e lo studio dei pazienti con tolleranza verso il trapianto. Nel corso del 2013 sono state organizzate varie attività formative (tra cui seminari ECM Praga, Istanbul, Amsterdam). È stato inoltre avviato uno studio sulla tolleranza immunitaria cui hanno aderito vari Centri Italiani. È infine in corso di stesura un protocollo per un studio randomizzato Europeo sulla minimizzazione della terapia immunosoppressiva nel ricevente anziano. Tale protocollo sarà completato entro il primo semestre del 2014. In ottemperanza a quanto stabilito a livello regionale si è provveduto anche nell’anno 2013 alla riduzione dei pazienti in lista d’attesa raggiungendo l’obiettivo concordato. Infatti al 31/12/2013 il numero totale dei pazienti in lista d’attesa presso il nostro Centro era di 349 rispetto ai 377 del 2012, la maggior parte dei quali residenti in altre regioni italiane (61%). Il tempo d’attesa tra richiesta di visita pre-trapianto e sua effettuazione è stato inferiore ai 30 giorni sia per i candidati della regione che per i pazienti extraregionali. Nell’anno 2013 sono usciti dalla lista d’attesa 80 pazienti (8 deceduti, 27 esclusi, 45 trapiantati in altra sede), i nuovi ingressi sono stati 93 di cui 42 (45,1%) residenti in Emilia-Romagna. Per quanto concerne l’attività di follow-up, oltre 700 pazienti trapiantati vengono seguiti direttamente dal entro Trapianti secondo protocolli clinici definiti ed informatizzati. 70 Tabella 42 Attività di prelievo di organi Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, anni 2010-2013 Tipologie 2010 2011 2012 2013 Segnalati 37 31 19 25 7 9 4 6 Opposizioni procura - 2 - 0 Non idoneo 8 2 - 2 Effettivi 21 14 14 17 Utilizzati 18 14 14 16 Opposizioni Fonte: Banca Dati Centro Riferimento Trapianti RER La tabella 43 riporta i dati inerenti gli organi procurati dalla Rianimazione dell’AOU di Parma dal 2011 al 2013 (organi trapiantati sia nell’AOU di Parma che in altri ospedali), da cui si evidenzia un incremento nel 2013 degli organi prelevati e trapiantati rispetto all’anno precedente. L’AOU di Parma svolge un’efficiente attività di procurement, è infatti uno dei centri che fornisce il maggiore contributo in EmiliaRomagna, nel 2013 gli organi procurati dalla nostra Rianimazione rappresentano il 18% del totale. Tabella 43 Organi procurati nella Rianimazione dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, anni 2011- 2013 Cuore Anno Prel. Fegato Rene Pancreas Polmone Totale Trap. Prel. Trap. Prel. Trap. Prel. Trap. Prel. Trap. Prel. Trap. 2011 4 4 13 13 16 15 - - 2 2 35 34 2012 4 4 13 13 22 17 1 0 4 4 44 38 2013 2 2 16 15 31 22 2 2 5 5 56 46 17 17 100 98 165 142 2 2 20 18 304 277 Totale RER Fonte: Banca Dati Centro Riferimento Trapianti RER La tabella 44 riporta i dati inerenti le attività di prelievo di tessuti presso l’AOU Parma dal 2011 al 2013 con il dettaglio relativo a cornee, cute, osso e cartilagini, vasi e valvole prelevate, da cui si evidenzia un incremento dell’attività nel 2013 relativamente al prelievo di vasi, valvole e cute. Tabella 44 Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma - Attività di prelievo di tessuti da donatori cadavere (a cuore fermo e a cuore battente) Osseo + Cornee Cute Vasi Valvole cartilagini Anno N. N. N. Tessuti N. N. N. N. N. N. donatori tessuti donatori (cm2) donatori tessuti donatori tessuti donatori tessuti 2011 105 208 6 7.280 4 59 2 5 1 2 2012 94 187 4 7.760 14 66 2 5 2 4 2013 76 152 7 13.670 5 75 3 8 4 8 Fonte: Banca Dati Centro Riferimento Trapianti RER Tabella 45 Attività trapiantologica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Trapianto 2011 2012 2013 *Cornea Midollo *Rene Rene-pancreas 59 26 autologhi 1 allogenici 39 di cui 5 da vivente 3 77 13 autologhi 10 allogenici 41 di cui 5 da vivente - Fonte: Banca Dato SDO – RER *Fonte : Report 2013 Centro Riferimento Trapianti Regione Emilia-Romagna 71 61 18 18 53 di cui 7 da vivente 2 2. Profilo aziendale Nella tabella 45 i dati più significativi sono da riferirsi all’incremento dei trapianti di rene e ai trapianti di midollo sia autologhi che allogenici. Questi ultimi sono in relazione a specifici indirizzi terapeutici adottati dalla Unità Operativa di Trapianti di Midollo Osseo, già nel corso del 2012 e consolidatisi nel 2103. Qualità dell’assistenza La qualità dell’assistenza viene valutata attraverso specifici indicatori che riguardano principalmente l’accessibilità, l’appropriatezza, la sicurezza e l’efficacia. Si tratta complessivamente di 14 indicatori, individuati dalla Regione Emilia-Romagna in collaborazione con le Aziende sanitarie. Le principali fonti adottate nella selezione degli indicatori sono state l’Agency for Healthcare Reserch and Quality (AHRQ) e il programma “Mattoni - Misura dell’Outcome”. In questa sezione troveranno ospitalità solo 6 dei 14 indicatori individuati, tale scelta è finalizzata a dare evidenza solo a quelli che misurano in modo più specifico la performance delle aziende ospedaliere nel confronto con la regione o che misurano azioni congiunte e condivise con l’azienda USL di riferimento all’interno di specifiche reti territoriali. Le fratture del collo del femore sono eventi traumatici particolarmente frequenti nell’età anziana, che prevedono un trattamento di tipo chirurgico la cui strategia dipende dal tipo di frattura e dall’età del paziente. Diversi studi internazionali hanno dimostrato che attese brevi per l’intervento concorrono a una diminuzione delle complicanze post-operatorie e a una maggiore efficacia della fase riabilitativa. Per questo molte delle linee-guida più recenti raccomandano che il paziente con frattura del collo del femore venga operato entro 48 ore dall’ingresso in ospedale. Il tempo d’attesa per l’intervento di frattura del femore è un indicatore proxy della gestione clinica e della presa in carico del paziente. A livello europeo vi sono paesi in cui il valore dell’indicatore è prossimo al 90%, e paesi come l’Italia e la Spagna con valori inferiori al 40%. Nel corso del 2013 il dato relativo a questo indicatore mette in evidenza un miglioramento della performance dell’area ortopedica, anche per effetto del processo di riorganizzazione, tutt’ora in corso, che ha previsto la distinzione dei percorsi in urgenza e in elezione per le Unità Operative di Ortopedia all’interno del progetto dell’ospedale per intensità di cure (cfr. capitolo 7). Il valore dell’indicatore seppur migliorato rispetto allo scorso anno resta al disotto della media regionale (63,5%). Tabella 46 Interventi per frattura del collo del femore entro 2 giorni dal ricovero > 18 anni, per aziende ospedaliere di ricovero, anni 2009-2013 2009 Azienda di ricovero AOU Parma Totale Aziende Osp. RER Totale RER 2010 2011 2013 2012 Casi % sul totale Casi % sul totale Casi % sul totale Casi % sul totale 261 59,5 208 49,3 215 55,8 208 48,4 890 45,5 845 43,1 971 51,5 1.181 2.639 41,9 2.581 42,3 2.879 49,0 3.691 Casi % sul totale 226 49,3 56,3 1.405 65,4 55,5 4.187 63,5 Fonte: Area riservata Bilancio di missione 2. Profilo aziendale Tra gli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale 2002-2004 viene citata la diminuzione della frequenza dei parti con taglio cesareo laddove non sussistano indicazioni cliniche alla sua realizzazione. Fra le indicazioni mediche all’effettuazione del taglio cesareo viene annoverata anche la condizione di parto cesareo in precedenti gravidanze che molti sistemi di indicatori internazionali escludono dal calcolo. La tabella che segue mostra infatti l’indicatore relativo alla percentuale di parti cesarei presso al nostra Azienda nel confronto con le altre realtà sanitarie della regione, considerando solo la casistica relativa ai parti con taglio cesareo primario (partorienti che non hanno avuto un parto cesareo precedente). La nostra Azienda registra dal 2009 un trend in diminuzione del valore, che si attesta nel 2013 al 22,6% (pari a 6 punti percentuali in meno) al pari della media delle aziende ospedaliere della regione. La media regionale si è mantenuta nel corso dei cinque anni intorno al 20%. Tabella 47 Parti con taglio cesareo primario per aziende ospedaliere di ricovero, anni 20092013 2009 Azienda di ricovero 2010 % sul totale Casi 627 28,8 628 Totale Aziende Osp. RER 2.732 24,1 Totale RER 7.224 21,6 AOU Parma Casi 2011 % sul totale 2013 2012 Casi % sul totale Casi % sul totale 27,3 574 27,3 526 23,2 2.624 23,4 2.595 23,8 2.653 6.918 20,9 6.652 20,0 6.835 Fonte: Area riservata Bilancio di missione 72 Casi % sul totale 490 22,6 22,7 2679 23,8 19,8 6.819 20,4 L’intervento di colecistectomia per via laparoscopica rappresenta il “gold standard” nel trattamento della calcolosi della colecisti nei casi non complicati, in quanto è associata ad una degenza ospedaliera e ad una convalescenza inferiori rispetto al classico intervento a cielo aperto. Per questo alte percentuali di questa tipologia di approccio terapeutico rappresentano una migliore qualità delle cure. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma tratta, attraverso questa modalità, più del 96% della casistica con un valore superiore sia alla media delle aziende ospedaliere della regione (93%) che alla media regionale complessiva (92%), come risulta dalla tabella 48. Tabella 48 Interventi di colecistectomia laparoscopica per aziende ospedaliere di ricovero, anni 2009-2013 2009 Azienda di ricovero 2010 2011 2012 2013 Casi % sul totale Casi % sul totale Casi % sul totale Casi % sul totale 423 95,1 435 93,5 365 92,9 335 94,6 359 96,5 Totale Aziende Osp. RER 1.201 91,1 1.283 91,3 1.132 91,6 1.091 93,5 1.152 93,1 Totale RER 4.841 88,9 5.013 89,2 4.710 90,8 4897 92,0 5.093 92,0 AOU Parma Casi % sul totale Fonte: Area riservata Bilancio di missione L’ictus (“stroke”), insieme ad altre condizioni cerebrovascolari, è fra le prime cause di morte in molti paesi. Il tasso di mortalità per stroke, rispecchia sia la gravità clinica dei pazienti sia la qualità e l’efficacia del trattamento e dell’assistenza erogati. Quest’ultimo aspetto riguarda non solo la fase acuta della malattia, ma anche quella riabilitativa considerato che una parte non trascurabile dei decessi per Ictus avviene a distanza di tempo dal ricovero ospedaliero. Da qui la necessità di valutare la mortalità a 30 giorni dal ricovero in urgenza per Ictus. L’indicatore rappresentato nella tabella 49 mostra come il tasso di mortalità calcolato su pazienti il cui ricovero è avvenuto presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, seppur incrementato rispetto al 2011, si pone decisamente al di sotto della media regionale, così come si pone al di sotto della media regionale la mortalità a 30 giorni dei residenti della provincia di Parma (grafico 14). Tabella 49 Mortalità a 30 giorni dopo un ricovero in urgenza per stroke, per aziende ospedaliere di ricovero, anni 2010-2012* 2010 Azienda di ricovero Casi 137 17,3 524 1.832 AOU Parma Totale Aziende Osp. RER Totale RER 2011 % sul totale 2012 Casi % sul totale Casi % sul totale 90 12,1 137 16,4 18,5 485 17,6 488 18,2 18,7 1.644 17,5 1.710 18,4 *L'indicatore non è aggiornato al 2013 in quanto non sono completi i dati del flusso REM Grafico 14 Mortalità a 30 giorni dopo un ricovero in urgenza per stroke, per residenza dei pazienti, anno 2012 22 20 16 17 17 18 19 19 19 20 23 20 18 15 10 5 Modena Parma Piacenza Cesena Ferrara Reggio Emilia Ravenna Fonte: Elaborazione Banca dati SDO e REM, dall’area riservata del BdM 73 Bologna Imola Forlì Rimini RER 2. Profilo aziendale 25 L’angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA) è ormai considerata il trattamento più appropriato per l’infarto miocardico acuto e quanto più è rapido tanto più è efficace. Un indicatore indiretto della qualità dell’assistenza erogata per questa tipologia di pazienti è rappresentato dalla numerosità delle procedure effettuate, in quanto importanti volumi di attività garantiscono una migliore qualità e tempestività di esecuzione grazie proprio all’esperienza acquisita dai singoli centri. Le linee guida di importanti società di cardiologia a livello mondiale stabiliscono che una struttura sanitaria dovrebbe eseguire almeno 36 procedure di PTCA in urgenza all’anno; l’AOU di Parma nel corso dei 4 anni rappresentati nella tabella 50 si pone ben al di sopra di questo standard di riferimento con una casistica media in urgenza superiore ai 250 casi. Il valore percentuale di tale casistica è superiore alla media di riferimento regionale (nel 2013 la differenza è di 1,1 punti, con una percentuale aggiustata per genere, età e comorbilità). Tabella 50 PTCA eseguite entro 1 giorno dall’ammissione di pazienti con un episodio di STEMI per aziende ospedaliere di ricovero, anni 2010-2013 2010 Azienda di ricovero AOU Parma Totale RER % sul totale Casi 2011 Casi 2012 % sul totale Casi % sul totale 2013 Casi % sul totale 212 59,7 228 68,5 201 65,0 280 71,9 2.224 58,9 2.379 60,4 2.237 60,2 3.362 70,8 Fonte: Area riservata Bilancio di missione La mortalità per Infarto Miocardico Acuto rappresenta un elemento importante di valutazione della tempestività delle cure prestate e della loro appropriatezza. L’indicatore calcolato per azienda di ricovero vede l’AOU di Parma ben posizionata all’interno della regione con un valore del 12,4% nel 2013 al di sotto della media regionale e in decremento rispetto agli anni precedenti (tabella 51); tale flessione è attribuibile alla diminuzione dei tempi di intervento intra ed extra-ospedaliero a seguito dell’attuazione della rete cardiologica, messa in atto negli ultimi anni in collaborazione con la AUSL, per la risposta all’infarto miocardico acuto e alla elaborazione e monitoraggio del PDT del dolore toracico. Decremento anche rispetto alla casistica NSTEMI (quella senza sopralivellamento del tratto ST) che ha raggiunto nel 2013 il 5,3%, in linea con la media regionale. Tabella 51 Mortalità a 30 giorni da un ricovero per un episodio di STEMI e NSTEMI (con o senza sopralivellamento del tratto ST), per azienda di ricovero, anni 2010-2012* Azienda di ricovero AOU Parma Totale RER STEMI 2011 14,1 2012** 13,1 15,0 14,0 NSTEMI 2013** 12,4 13,9 2011 5,5 6,7 2012** 2013** 6,1 5,3 5,0 5,0 Fonte: Area riservata Bilancio di missione. *il calcolo dell’indicatore prevede l’estrazione del dato di mortalità dall’Anagrafe assistiti della regione ** Valore standardizzato per genere, età e comorbilità 2. Profilo aziendale 2.4 Ricerca e didattica E’ ormai riconosciuto che ricerca e didattica costituiscono due attività inscindibili che, se gestite in sinergia, possono alimentarsi e sostenersi reciprocamente. L’esecuzione di validi programmi formativi permette infatti allo studente non solo di acquisire conoscenze e competenze professionali, ma anche di appassionarsi alle materie scientifiche, sviluppare la capacità di analisi, comprendere i processi della ricerca biomedica e imparare a pianificare e condurre ricerca di qualità [Anderson 2011, Science; Ioannidis 2014, Lancet]. Ricerca e didattica sono, a loro volta, strettamente connesse all’assistenza, in quanto professionisti adeguatamente formati e aggiornati saranno in grado di favorire il trasferimento tempestivo alla pratica clinica di nuove conoscenze, competenze e innovazioni tecnologiche, a beneficio dei pazienti. In questo senso, i docenti assumono un ruolo chiave per rafforzare il connubio tra l’area accademica e quella assistenziale; in particolare, essi possono contribuire ad aumentare nei giovani la consapevolezza del ruolo fondamentale della ricerca nel loro percorso professionale, a prescindere dalla carriera che intendono perseguire. Anche i clinici, infatti, devono possedere competenze in materia di ricerca e capacità critica sufficienti per poter distinguere studi di buona qualità (scientificamente validi) ai 74 quali fare riferimento nella pratica e saper interpretarne i risultati al fine di offrire un’assistenza ottimale ai loro pazienti. Nonostante queste premesse, si registrano ancora, un po’ in tutto il mondo, carenze nella formazione dei giovani medici in materia di metodologia della ricerca. Generalmente i corsi di laurea in medicina prevedono una breve introduzione iniziale alla statistica, non seguita da training formale sulla ricerca clinica negli anni successivi. Inoltre, questi brevi corsi spesso si limitano a tecniche di analisi dei dati, e raramente includono aspetti più cruciali della ricerca, come il disegno dello studio [Ioannidis 2014, Lancet.] Alla luce di queste problematiche, numerosi lavori in letteratura sottolineano la necessità di rafforzare la formazione biostatistica e metodologica durante i corsi di laurea e di specialità; esistono in merito anche raccomandazioni su contenuti, modalità e tempistiche [Dixon 1994, Medical Education; Cheatham 2000, the American Surgeon; Dommisse 2009, South African Family Practice] ai quali fare riferimento. Esse sottolineano, tra l’altro, la necessità di introdurre, fin dal primo anno di studi, nozioni di biostatistica e di metodologia, e di rafforzarle in seguito con corsi più approfonditi. Inoltre, si raccomanda che il training comprenda la realizzazione di un progetto di ricerca; in tal modo, lo studente dovrà cimentarsi in tutti gli step richiesti da uno studio e potrà acquisire competenze fondamentali, tra cui il lavoro di squadra. Come spesso accade, però, l’esistenza di raccomandazioni non basta a garantire il loro rispetto nella realtà; sono quindi necessari impegni e iniziative concreti, volti a supportare e valorizzare la sinergia tra ricerca e didattica. A tale proposito, la Regione Emilia-Romagna riconosce il ruolo fondamentale del binomio ricerca e didattica all’interno delle Aziende Ospedaliero-Universitarie e degli IRCCS (riportando nella D.G.R. n. 199/2013 che in questi enti “I progetti di ricerca e la didattica rappresentano una funzione istituzionale fondamentale, al pari di quella assistenziale e di formazione continua”), e lo sostiene anche attraverso finanziamenti dedicati al sistema integrato Servizio Sanitario Regionale-Università. In particolare, nel 2013 sono stati destinati alle 4 Aziende Ospedaliero-Universitarie oltre 44 milioni di euro a integrazione delle tariffe per l’impatto di ricerca e didattica. Inoltre, anche nel 2013 la Regione ha sostenuto proposte progettuali, orientate ad una formazione alla ricerca su temi rilevanti per il Servizio Sanitario Regionale che coinvolgono giovani medici e studenti di medicina, al fine di aumentare la consapevolezza dell’importanza del loro ruolo futuro, non solo in quanto professionisti clinici, ma anche come ricercatori del Servizio Sanitario Regionale. Attività di ricerca L’attività di ricerca rappresenta una priorità per l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, in quanto gran parte dei progetti realizzati sono parte integrante del processo di cura e costituiscono anche strumento di formazione continua. I progetti Come negli anni precedenti, anche nel 2013 è stata effettuata la rilevazione sistematica degli studi avviati in Azienda nell’arco dell’anno, con il duplice scopo di mettere in evidenza il lavoro di ricerca svolto, ma anche per rispondere al debito informativo per l’attuazione dell’Anagrafe Regionale della Ricerca (ARER). Complessivamente nell’anno 2013 sono stati avviati 118 progetti di ricerca, nel 43% dei quali l’Azienda è responsabile del coordinamento. Rispetto all’anno precedente, si registra una riduzione del numero totale di progetti avviati (-13, pari a -10%), prevalentemente sperimentazioni finanziate con fondi privati, ma un incremento dei progetti in cui l’AOU di Parma è centro coordinatore (+15, pari a +42%). Numero totale progetti di cui l'AOU di Parma è capofila/centro di coordinamento di cui progetti privi di finanziamento 2013 118 2012 138 2011 132 51 41 56 57 56 60 Nei grafici seguenti sono illustrati i risultati riguardanti il disegno dello studio e l’area tematica dei progetti di ricerca. Una macro-classificazione del disegno dello studio è quella che vede contrapporsi studi sperimentali (studi in cui il ricercatore attua una modificazione controllata e programmata di alcuni fattori, ad esempio 75 2. Profilo aziendale Tabella 1 Numero progetti attivati terapie, test, eccetera, raccogliendo informazioni in merito alle conseguenze di tali modificazioni) e osservazionali (studi in cui il ricercatore non interviene modificando l’esposizione, il trattamento o altri fattori, ma si limita a raccogliere dati e informazioni su fenomeni che esistono e si svolgono indipendentemente dallo studio). Analogamente alla situazione evidenziata negli anni passati gli studi sperimentali prevalgono sugli quelli osservazionali, totalizzando complessivamente il 57% dei progetti avviati. Grafico 1 Percentuale di progetti suddivisi per disegno dello studio 43% 57% Sperimentale Osservazionale Un maggiore dettaglio del disegno degli studi censiti è fornito nel grafico 2: si evidenzia come il 22% dei progetti avviati nel 2013 sia una sperimentazione clinica, randomizzata e controllata, cioè studi metodologicamente molto rigorosi attuati per dimostrare con un elevato grado di certezza l’efficacia o meno di un trattamento sui pazienti. Tra gli studi osservazionali, svolge un ruolo preponderante quello di coorte (che costituisce il 22% degli studi attivati nell’anno). Grafico 2 Percentuali dei progetti suddivisi per tipologia di disegno Sperimentale - Studio clinico randomizzato e controllato Anno 2013 Sperimentale - Studio preclinico 1% 17% Sperimentale – Studio clinico non randomizzato o non controllato Sperimentale - Altro 22% 9% Osservazionale - Di coorte 14% 30% 3%4% Osservazionale - Trasversale Osservazionale - Caso controllo Osservazionale - Altro 2. Profilo aziendale Un altro aspetto che descrive le caratteristiche più salienti dell’attività di ricerca svolta nell’AOU di Parma è l’area tematica dello studio: ancora una volta, come evidente nel grafico sotto, l’area “Tumori, inclusa Leucemia” è quella prevalente (44 studi), seguita dalla ricerca sulle Infezioni (16 progetti). Un altro elemento di rilievo è la grande diversificazione e multidisciplinarietà della ricerca condotta presso l’AOU, anche grazie alla stretta collaborazione tra setting ospedaliero e accademico. 76 Grafico 3 Numero progetti suddivisi per Area tematica 50 45 44 40 n°progettii 35 30 25 20 16 15 11 9 10 7 5 Gravidanza 2 Riproduzione/ Reni / 2 App.Urogenitale 2 Occhio 2 Att. Endocrina 2 App. Muscolo- Neurologia CavoOrale/ App. Digerente Salute/ Benessere Sist. Immunit. Infiammazione/ App. Respiratorio Cardiovascolare Infezioni Tumori / Leucemia Ematologia 3 0 Metabolismo/ 5 Scheletrico 5 5 Area Tematica Nota: sono riportate le aree tematiche su cui sono stati avviati almeno due progetti di ricerca nell’anno 2013. Il lavoro dei ricercatori, e il generoso contributo dei pazienti partecipanti a uno studio clinico, non avrebbero senso se l’esperienza e i risultati acquisiti non venissero condivisi con la comunità scientifica, e con il pubblico. Comunicare quanto svolto è importante per valorizzare l’impegno profuso e rendervi merito, ma è anche necessario per produrre il progresso della scienza, e il miglioramento della qualità dell’assistenza, che costituiscono lo scopo ultimo di qualsiasi attività di ricerca. Le riviste scientifiche, ormai per lo più disponibili online, consentono di raggiungere colleghi in tutte le parti del mondo, favorendo anche lo scambio e la nascita di collaborazioni. Tuttavia, nonostante la semplificazione del trasferimento di informazioni degli ultimi anni, solo per circa la metà dei trial registrati vengono disseminati i risultati, almeno parziali [Chalmers 2013, BMJ]. A ciò si aggiunge la tendenza, propria sia degli autori, sia delle riviste, di pubblicare prevalentemente studi con esiti positivi (es. che dimostrano l’efficacia di un farmaco o di una tecnologia). Questa pubblicazione sbilanciata (definita publication bias) rappresenta un grave limite, in quanto, sebbene gli studi negativi possano certamente risultare di minor impatto mediatico, la loro mancata diffusione può portare a possibili conseguenze negative, quali la replica di ricerca non necessaria perché già effettuata, spreco di risorse, eccetera [Chalmers & Glasziou 2009. Lancet]. Consapevole dell’importanza della questione, la Regione Emilia-Romagna incoraggia da anni i ricercatori a disseminare i risultati di progetti, in particolare su riviste gratuitamente accessibili (open-access). Nel 2013, questa opera di promozione ha assunto una forma particolarmente concreta: è stata infatti prevista, nei bandi del Programma di Ricerca Regione-Università, una quota di finanziamento integrativa che verrà stanziata solo a seguito della pubblicazione dello studio su rivista open-access. Inoltre, la Regione ha attuato una indagine online, rivolta a tutti i responsabili scientifici di studi finanziati dal suddetto programma di ricerca, volta a rilevare i prodotti derivanti da questi progetti, comprese le pubblicazioni. Con la stessa finalità, l’Azienda da anni è impegnata nella valorizzazione della produzione scientifica dei suoi professionisti, tramite la diffusione sulla intranet e sul sito internet aziendale di report trimestrali e annuali, e l’inclusione delle pubblicazioni tra gli obiettivi di budget. Tali report contengono, per ogni Struttura Complessa, oltre il numero di pubblicazioni dell’ultimo triennio, anche un set di indicatori basati sulla misurazione dell’impatto dei singoli articoli scientifici. Non esistendo un’unica modalità standard, ma oltre 70 indicatori censiti in letteratura [Canadian Academy of Health Sciences. 2009; Banzi 2011], la scelta del set minimo è stata fatta privilegiando la reperibilità delle informazioni e la facilità di elaborazione e di interpretazione dei risultati. Le informazioni relative alle pubblicazioni dell’Azienda sono desunte dalla banca dati Web of Science della Thomson Reuters ISI (Institute for Scientific Information) di Philadelphia e confermate dai professionisti. Di seguito sono riassunti alcuni dati salienti, rimandando al Capitolo 6 per un maggiore dettaglio. La tabella 2 mostra il numero di pubblicazioni (Articoli, Review, Lettere, Editorial Material, eccetera) effettuate nel periodo 2011-2013, mettendo in rilievo la quota di articoli scientifici, in quanto maggiormente rilevanti dal punto di vista della comunicazione scientifica. Per ciascun anno, sono indicati anche i valori totali di Impact Factor (IF) grezzo e di Impact Factor normalizzato. Il trend anche per il 2013 rimane positivo, in particolare si rileva un incremento notevole in termini di Impact Factor, risultato 77 2. Profilo aziendale Le pubblicazioni di particolare rilievo se rapportato ai circa 800 professionisti dell’Azienda (145 professori universitari convenzionati, 496 dirigenti medici e sanitari, 90 tra contrattisti e borsisti) Tabella 2 Numero pubblicazioni realizzate, anni 2011-2013 Anno N° pubblicazioni di cui Articoli Impact Factor Totale Impact Factor normalizzato (IFn) 2013 468 339 2154 2328 2012 466 324 1818.81 1397.2 2011 431 304 1223.29 939.9 Nota: L’IF è un indicatore che valuta numericamente, in base alle citazioni che gli articoli di un giornale ricevono e al numero di lavori pubblicati nello stesso periodo, la posizione di una rivista rispetto ad altre della stessa categoria o disciplina: si stabilisce così una graduatoria delle riviste basata su tale punteggio. Tanto maggiore è l’IF assegnato alla rivista, e quindi agli articoli in essa pubblicati, tanto maggiore è il peso della pubblicazione. Dal momento che esistono diversi ambiti disciplinari, alcuni di più ampia portata, diventa problematica la valutazione di singoli lavori e la loro confrontabilità. Questo problema è emerso in maniera netta quando si è trattato di valutare, da parte del Ministero della Salute, la produttività scientifica degli IRCCS (a partire dal 1997), su cui basare la ripartizione del finanziamento della ricerca corrente. Per ridurre, almeno in parte, la disparità di valutazione tra diversi settori di ricerca, si effettua una “normalizzazione” dell’Impact Factor (Impact Factor normalizzato - IFn). Per ogni disciplina o categoria si identificano le riviste ad essa riferibili e si calcola l’intervallo dei valori che l’IF assume, isolandovi dei centili, a cui sono stati fatti corrispondere altrettanti punteggi. Questo processo ha consentito di superare l’ostacolo dell’eterogeneità disciplinare e rendere così più omogeneo il confronto della produzione scientifica Le quattro rappresentazioni grafiche che seguono sono costruite dai dati direttamente estratti dalla Banca dati ISI, una volta selezionati gli articoli pubblicati dai professionisti dell’AOUPR nel periodo 2011-2013 Nel grafico 4 sono rappresentati per anno il numero di pubblicazioni e il relativo numero di citazioni ricevute per le pubblicazioni del medesimo periodo. Quest’ultimo dato è di notevole interesse e significato, in quanto il presupposto è che il numero di volte in cui una pubblicazione è stata citata nella bibliografia di altre pubblicazioni può costituire una misura della sua “Utilità” per il progredire della ricerca scientifica. Il numero di citazioni è cumulativo e non immediato, cioè nel 2011 le citazioni sono quelle relative alle pubblicazioni dello stesso anno, nel 2012 riguardano sia l’anno precedente sia l’anno corrente, nel 2013 le citazioni dei tre anni considerati. Accanto ai grafici nella parte destra del grafico vengono calcolati alcuni indicatori, di cui il principale è sicuramente l’h-index (pari a 29) che riassume con un unico dato sia il numero di citazioni sia di pubblicazioni. Tra gli altri valori vengono presentati il numero totale di pubblicazioni (1346 nei tre anni) e il totale delle citazioni (5990). 2. Profilo aziendale Grafico 4 Pubblicazioni censite ISI e citazioni ricevute, anni 2011-2013 Nota: l’h-index, presentato nel 2005 da Jorge E. Hirsch della University of California di San Diego, è stato creato per quantificare con un unico valore numerico la produzione scientifica di un ricercatore, basandosi sul numero delle pubblicazioni e sul numero di citazioni ricevute. Lo scopo è rilevare la reale influenza di un ricercatore sulla comunità di riferimento, prescindendo da singoli articoli di grande successo, o anche dai lavori di autori che, pur avendo pubblicato molto, hanno prodotto solo articoli di scarso interesse, come invece avviene usando l'IF. In teoria più alto è l’h-Index più rilevante è l’impatto dell’autore/della struttura in seno alla comunità scientifica di riferimento. Nel grafico successivo sono elencate le collaborazioni internazionali (grafico 5), cioè la provenienza dei co-autori: la Francia è la nazione con cui vi è stata la maggiore collaborazione (nel 16% delle pubblicazioni dell’Azienda c’è almeno un autore che lavora in Francia) e a seguire con USA (nel 7% delle pubblicazioni). 78 Grafico 5 Pubblicazioni con autori internazionali Il grafico 6 descrive le Aree tematiche prevalenti, cioè quelle in cui l’AOU di Parma ha pubblicato con maggiore frequenza: sono confermate anche per il 2013 la Cardiovascolare, l’Ematologia e la Tecnologia e Medicina di laboratorio. Per misurare l’impatto della ricerca vengono analizzati in tabella 3 un set di indicatori, denominati di “Research Capacity”: • Grado di proprietà: numero di articoli in cui l’AOU ha dato il maggior contributo al lavoro, indicato dalla presenza dell’autore in 1°, 2° o ultima posizione • Grado di eccellenza: numero di articoli pubblicati sulle migliori riviste (top journals) convenzionalmente intese come con IF>10 • Grado di qualità: numero di articoli pubblicati sulle migliori riviste del proprio settore convenzionalmente intese come IFN>6 • Grado di partecipazione: quota di professionisti coinvolti in attività di ricerca, che quindi hanno pubblicato almeno un lavoro nel periodo considerato 79 2. Profilo aziendale Grafico 6 Aree tematiche prevalenti Tabella 3 Indicatori “Research Capacity” (Proprietà, Eccellenza e Qualità) Anno 2013 Anno 2012 Anno 2011 Indicatore v.a. Grado di proprietà: numero di articoli in cui l’AOU ha dato il maggior contributo al lavoro, indicato dalla presenza dell’autore in 1°, 2° o ultima posizione Grado di eccellenza: numero di articoli pubblicati sulle migliori riviste (top journals) convenzionalmente intese come con IF>10 Grado di qualità: numero di articoli pubblicati sulle migliori riviste del proprio settore convenzionalmente intese come IFN>6 % v.a. % v.a. 58% 189 % 143 43% 189 62% 15 4% 20 6% 13 4% 37 11% 71 22% 63 21% Si evince che nei tre anni considerati i professionisti dell’AOU di Parma hanno esercitato un ruolo di rilievo, come ideatori o principali realizzatori di studi o estensori di articoli. 2. Profilo aziendale Il grafico 7 riporta il confronto tra la produzione scientifica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria e quella di altre Istituzioni internazionali (università, ospedali, laboratori, ecc). Per ciascuna delle 10 Aree tematiche prevalenti nell’AOUPR sono state individuate le prime quattro Istituzioni che nel periodo 20112013 hanno pubblicato maggiormente a livello internazionale, quindi centri di eccellenza in ambito scientifico. Successivamente, per ogni Istituzione selezionata è stato calcolato il numero medio di citazioni per pubblicazione e creato l’istogramma. Per confrontare il posizionamento dell’AOU di Parma rispetto a questi centri di eccellenza, è stata utilizzata una barra rossa che indica il valore medio di citazioni del nostro ospedale. In breve, è possibile affermare che l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma presenta un numero medio di citazioni per area molto simile alle top-four internazionali; in particolare, l’eccellenza è rappresentata dall’area di Tecnologia e medicina di laboratorio, dove il numero medio di citazioni è superiore a 6, e dalla Medicina Generale-Medicina Interna dove il valore, pari a 14,6, è al di sopra delle top-four istituzioni. 80 Grafico 7 Numero medio di citazioni per area tematica prevalente: Confronto Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma con altre Istituzioni Internazionali EMATOLOGIA (N=150 - 11%) SISTEMA CARDIOVASCOLARE - CARDIOLOGIA (N=212 - 16%) 7 6 5 4 3 2 1 0 10 8 6 4 2 0 Harvard University University of C alifornia System Mayo C linic University of London Harvard University INSERM University of C alifornia System NIH USA CHIRURGIA (N=124 - 9%) TECNOLOGIA E MEDICINA DI LABORATORIO (N=134 - 10%) 7 6 5 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 Harvard University University of Toronto Mayo C linic University of C alifornia System Harvard University University of C alifornia System University of London PC SHE ENDOCRINOLOGIA - METABILISMO (N=64 - 5%) MEDICINA GENERALE - MEDICINA INTERNA (N=89 - 7%) 21 18 15 12 9 6 3 0 10 8 6 4 2 0 Harvard University University of London University of C alifornia System University of C alifornia System University of Toronto Harvard University INSERM University of London RADIOLOGIA - MEDICINA NUCLEARE DIAGNOSTICA PER IMMAGINE (N=44 - 3%) SISTEMA RESPIRATORIO (N=57 - 4%) 6 5 4 3 2 1 0 Harvard University University of C alifornia System University of London Harvard University Imperial C ollege London 81 University of C alifornia System University of Johns Hopkins London University 2. Profilo aziendale 7 6 5 4 3 2 1 0 Un indicatore di notevole importanza (grafico 8) è il grado di coinvolgimento nelle attività di ricerca, misurato dalla percentuale di professionisti con almeno un articolo scientifico pubblicato su riviste censite ISI e dalla percentuale di professionisti che nel corso dell’anno non hanno pubblicato ma che sono stati coinvolti in altre attività di ricerca. Dall’analisi dei dati nei tre anni, si rileva che circa un terzo dei professionisti ha contribuito alla produzione scientifica dell’Azienda, e che un ulteriore 10% ha attivamente partecipato ad altre attività di ricerca come redazione di linee guida, formazione in metodologia della ricerca, eccetera. Grafico 8 Indicatori “Research Capacity” (Partecipazione) 2. Profilo aziendale Infine, per completare la descrizione delle attività, di seguito si riportano i primi 20 articoli scientifici pubblicati sulle riviste più autorevoli nel 2013; la selezione è stata realizzata in base all’IF assegnato alla rivista nella quale l’articolo è stato pubblicato, e nell’elenco sono stati evidenziati in grassetto gli autori afferenti all’AOU di Parma. 1. Sanna-Cherchi, S; Sampogna, RV; ... ; Allegri, L; ... ; Gharavi, AG (2013) Mutations in DSTYK and Dominant Urinary Tract Malformations 369(7):621-629 IF2012=51.658 [Article] 2. Wiviott, SD; White, HD; … ; Menozzi, A; … ; Bhatt, DL (2013) Prasugrel versus clopidogrel for patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction with or without angiography: a secondary, prespecified analysis of the TRILOGY ACS trial LANCET 382(9892):605-613 IF2012=39,06 [Article] 3. Lambert, JC; Ibrahim-Verbaas, CA; … Caffarra, P; Schellenberg, GD; Amouyel, P (2013) Meta-analysis of 74,046 individuals identifies 11 new susceptibility loci for Alzheimer's disease NATURE GENETICS 45(12):1452-U206 IF2012=35.209 [Article] 4. Santoro, A; Rimassa, L; ... ; Salvagni, S; ... P; Porta, C (2013) Tivantinib for second-line treatment of advanced hepatocellular carcinoma: a randomised, placebo-controlled phase 2 study LANCET ONCOLOGY 14(1):55-63 IF2012=25.117 [Article] 5. Kohli, P; Wallentin, L; ... ; Ardissino, D; ... ; Cannon, CP (2013) Reduction in First and Recurrent Cardiovascular Events With Ticagrelor Compared With Clopidogrel in the PLATO Study CIRCULATION 127(6):673-+ IF2012=15.202 [Article] 6. Roe, MT; Goodman, SG; ... ; Ardissino, D; Fox, KAA; Armstrong, PW (2013) Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes Managed Without Revascularization: Insights Into the Safety of Long-Term Dual Antiplatelet Therapy With Reduced-Dose Prasugrel Versus Standard-Dose Clopidogrel CIRCULATION 128(8):823-833 IF2012=15.202 [Article] 7. Vergani, A; Tezza, S;... ; Corradi, D; ... ; Fiorina, P (2013) Long-Term Heart Transplant Survival by Targeting the Ionotropic Purinergic Receptor P2X7 CIRCULATION 127(4):463-+ IF2012=15.202 [Article] 8. Lambert, JC; Grenier-Boley, B; ... ; Concari, L; ... ; Caffarra, P;... ; Amouyel, P (2013) Genome-wide haplotype association study identifies the FRMD4A gene as a risk locus for Alzheimer's disease MOLECULAR PSYCHIATRY 18(4):461-470 IF2012=14.897 [Article] 9. Senior, R; Moreo, A; Gaibazzi, N; ... ; Kasprzak, JD (2013) Comparison of Sulfur Hexafluoride Microbubble (SonoVue)-Enhanced Myocardial Contrast Echocardiography With Gated Single-Photon Emission Computed Tomography for Detection of Significant Coronary Artery Disease JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 62(15):1353-1361 IF2012=14.086 [Article] 10. Gehring, AJ; Haniffa, M; ... ; Ferrari, C; Ginhoux, F; Bertoletti, A (2013) Mobilizing monocytes to cross-present circulating viral antigen in chronic infection JOURNAL OF CLINICAL INVESTIGATION 123(9):3766-3776 IF2012=12.812 [Article] 82 11. Maggio, M; Corsonello, A; Ceda, GP; Cattabiani, C; Lauretani, F; Butto, V; Ferrucci, L; Bandinelli, S; Abbatecola, AM; Spazzafumo, L; Lattanzio, F (2013) Proton Pump Inhibitors and Risk of 1-Year Mortality and Rehospitalization in Older Patients Discharged From Acute Care Hospitals JAMA INTERNAL MEDICINE 173(7):518523 IF2012=10.58 [Article] 12. Bracarda, S; Porta, C; … ; Gasparro, D; ... ; De Angelis, V (2013) Could Interferon Still Play a Role in Metastatic Renal Cell Carcinoma? A Randomized Study of Two Schedules of Sorafenib Plus Interferon-Alpha 2a (RAPSODY) EUROPEAN UROLOGY 63(2):254-261 IF2012=10.476 [Article] 13. Bolzoni, M; Donofrio, G; Storti, P; Guasco, D; Toscani, D; Lazzaretti, M; Bonomini, S; Agnelli, L; Capocefalo, A; Dalla Palma, B; Neri, A; Nicolini, F; Lisignoli, G; Russo, F; Colla, S; Aversa, F; Giuliani, N (2013) Myeloma cells inhibit non-canonical wnt co-receptor ror2 expression in human bone marrow osteoprogenitor cells: effect of wnt5a/ror2 pathway activation on the osteogenic differentiation impairment induced by myeloma cells LEUKEMIA 27(2):451-463 IF2012=10.164 [Article] 14. Storti, P; Bolzoni, M; Donofrio, G; ... ; Mancini, C; ... ; Aversa, F; Roodman, GD; Giuliani, N (2013) Hypoxiainducible factor (HIF)-1 alpha suppression in myeloma cells blocks tumoral growth in vivo inhibiting angiogenesis and bone destruction LEUKEMIA 27(8):1697-1706 IF2012=10.164 [Article] 15. Mangia, A; Santoro, R; ... ; Missale, G; ... ; Folgori, A; Ferrari, C (2013) Treatment optimization and prediction of HCV clearance in patients with acute HCV infection JOURNAL OF HEPATOLOGY 59(2):221-228 IF2012=9.858 [Article] 16. Eckhardt, CL; van Velzen, AS; ... ; Tagliaferri, A; ... ; Fijnvandraat, K (2013) Factor VIII gene (F8) mutation and risk of inhibitor development in nonsevere hemophilia A BLOOD 122(11):1954-1962 IF2012=9.06 [Article] 17. Gay, F; Magarotto, V; ... ; Giuliani, N; Passera, R; Pietrantuono, G; Boccadoro, M; Corradini, P; Palumbo, A (2013) Bortezomib induction, reduced-intensity transplantation, and lenalidomide consolidation-maintenance for myeloma: updated results BLOOD 122(8):1376-1383 IF2012=9.06 [Article] 18. Gobbi, G; Mirandola, P; Carubbi, C; Masselli, E; Sykes, SM; Ferraro, F; Nouvenne, A; Thon, JN; Italiano, JE; Vitale, M (2013) Proplatelet generation in the mouse requires PKC epsilon-dependent RhoA inhibition BLOOD 122(7):1305-1311 IF2012=9.06 [Article] 19. Larocca, A; Montefusco, V; … ; Giuliani, N; ... ; Palumbo, A (2013) Pomalidomide, cyclophosphamide,and prednisone for relapsed/refractory multiple myeloma: a multicenter phase 1/2 open-label study BLOOD 122(16):2799-2806 IF2012=9.06 [Article] 20. Mazzera, L; Lombardi, G; Abeltino, M; Ricca, M; Donofrio, G; Giuliani, N; Cantoni, AM; Corradi, A; Bonati, A; Lunghi, P (2013) Aurora and IKK kinases cooperatively interact to protect multiple myeloma cells from Apo2L/TRAIL BLOOD 122(15):2641-2653 IF2012=9.06 [Article] Attività didattica Tabella 4 Iscrizioni a Medicina e Chirurgia (Corso di Laurea a Ciclo Unico-LM6), a. a. 20132014 Corso di laurea Medicina e Chirurgia Iscritti Iscritti Iscritti 1° anno 2° anno 3° anno 288 269 Iscritti 4° anno 257 173 83 Iscritti 5° anno 145 Iscritti 6° anno Iscritti FC 155 30 Totale iscritti 1745 2. Profilo aziendale In questa sezione viene delineata l’offerta formativa dei Dipartimenti Universitari di Area Medico Chirurgica dell’Università di Parma nell’ambito del percorso di collaborazione con l’Azienda OspedalieroUniversitaria anche in termini di attività didattiche e formative che integrano la primaria funzione di assistenza. La funzione di didattica per quanto concerne le lauree magistrali a ciclo unico per le professioni Mediche è articolata nei due corsi di Medicina e Chirurgia e di Odontoiatria e Protesi Dentaria. Tabella 5 Iscrizioni a Odontoiatria e protesi dentaria (Corso di Laurea a Ciclo Unico–LM6), a. a. 2013-2014 Corso di laurea Iscritti 1° anno Odontoiatria e protesi dentaria Iscritti 2° anno 29 Iscritti 3° anno 19 Iscritti 4° anno 19 Iscritti 5° anno 12 Iscritti 6° anno 18 Iscritti FC Totale iscritti 12 109 0 Tabella 6 Provenienza iscritti a Medicina e Chirurgia (Corso di Laurea a Ciclo Unico–LM6) e iscritti a Odontoiatria e protesi dentaria (Corso di laurea a ciclo unico), a. a. 2013-2014 Provenienze iscritti Tipo corso di studi Residenti in Totale Emilia Residenti Residenti generale Romagna a Parma extra regione esclusa Parma Medicina e Chirurgia Odontoiatria e protesi dentaria Totale 521 342 882 1745 36 17 56 109 577 359 1038 1854 Tabella 7 Iscrizioni ai corsi di Laurea Triennale per le Professioni Sanitarie (L2), a. a. 20132014 Corso di laurea Fisioterapia Infermieristica Logopedia Ortottica e assistenza oftalmologica Ostetricia Tecniche di radiologia medica per immagini e radioterapia Tecniche della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro Tecniche di laboratorio biomedico Tecniche Audioprotesiche Totale Iscritti 2° anno Iscritti 3° anno Iscritti FC Totale iscritti 51 242 50 202 42 201 3 86 146 731 16 15 29 14 7 25 10 7 25 0 0 0 40 29 79 22 23 17 5 67 20 11 16 0 47 30 425 26 358 21 339 0 94 77 68 1284 Iscritti 1° anno Tabella 8 Iscrizioni ai corsi di Laurea Magistrale (LM), a. a. 2013-2014 2. Profilo aziendale Corsi di studio Totale iscritti Scienze infermieristiche e ostetriche 53 Psicobiologia e Neuroscienze Cognitive 44 Nel contesto della collaborazione tra sistema sanitario e sistema universitario assume un ruolo rilevante il concorso dei rispettivi sistemi allo sviluppo della formazione medico-specialistica post-laurea che si attua prevalentemente nelle strutture di sede dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di riferimento per le attività assistenziali essenziali allo svolgimento delle funzioni istituzionali di didattica e di ricerca dell’Università. Le modalità di svolgimento delle attività teoriche e pratiche del medico in formazione specialistica, la rotazione tra le strutture inserite nella rete formativa, nonché il numero minimo e la tipologia di interventi pratici da eseguire sono quelli determinati dai Consigli delle Scuole in conformità agli ordinamenti didattici e agli accordi tra l’Università e l’Azienda Sanitaria di riferimento. Di seguito si riportano le Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria dell’Università di Parma e il numero dei medici in formazione specialistica iscritti agli anni di corso di ciascuna Scuola nell’anno accademico 2012/2013. 84 I dati si riferiscono all’anno accademico 2012/2013, tenuto conto delle intervenute disposizioni ministeriali che hanno comportato uno slittamento dell’avvio di ciascun anno di corso in luogo del precedente inizio di tutti gli anni di corso nel mese di Novembre. Tabella 9 Scuole di specializzazione e iscritti, a. a. 2013-2014 Residenti in EmiliaRomagna Residenti Estero extraregione Totale iscritti (Res Emilia Romagna+ Res extra regione) Allergologia ed Immunologia Clinica 1 1 1 0 3 Anatomia Patologica 3 6 2 0 11 33 4 14 0 51 Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva Biochimica Clinica 1 0 0 0 1 20 4 9 1 34 Chirurgia Maxillo-Facciale 6 7 5 0 18 Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica 0 2 3 0 5 Gastroenterologia 1 1 0 0 2 Geriatria 10 4 1 0 15 Ginecologia e Ostetricia 16 1 8 0 25 9 4 1 0 14 18 2 7 0 27 Chirurgia Generale Igiene e Medicina Preventiva Malattie Dell'apparato Cardiovascolare Malattie Dell'apparato Respiratorio 8 9 8 0 25 Medicina Del Lavoro 14 4 4 0 22 Medicina D'emergenza-Urgenza 14 7 5 1 27 7 5 5 0 17 Medicina Fisica E Riabilitativa Medicina Interna 13 5 8 0 26 Medicina Legale 1 0 0 0 1 Nefrologia 9 2 6 0 17 Neurologia 8 5 1 1 15 Neuropsichiatria Infantile 5 10 11 0 26 Oftalmologia 2 1 0 0 3 3 0 0 0 3 10 5 6 0 21 Oncologia Medica Ortopedia e Traumatologia Otorinolaringoiatria 1 0 1 0 2 Pediatria 34 7 8 1 50 Psichiatria 17 3 5 0 25 Radiodiagnostica 38 13 18 0 69 Radioterapia Totale 6 5 6 2 19 308 117 143 6 574 Nota: I dati, in relazione al D.M. MIUR del 24 aprile 2013, si riferiscono al numero degli iscritti esclusivamente alla sede Capofila di Parma e non comprendono gli specializzandi frequentanti le Scuole aggregate con l’Università di Parma ma iscritti presso le sedi Capofila di altre Università (cfr. capitolo 3.6). L’offerta formativa post-laurea della Facoltà si struttura anche in master universitari, di I e II livello, con un numero complessivo di iscritti per l’a. a. 2013-2014 di 82. 85 2. Profilo aziendale Scuole di specializzazione Residenti a Parma Tabella 10 Master attivati di I e II livello, a. a. 2013-2014 Titolo Master Livello Laser in Odontostomatologia - Master Europeo M2 Fisiopatologia e Trattamento del Paziente Critico con Malattie dell'apparato Respiratorio M1 Ortodonzia Intercettiva Residenti in EmiliaRomagna Residenti in Pr. di Parma Residenti Iscritti extraregione 0 0 0 0 0 0 0 0 M2 1 0 1 2 Cure Palliative M2 7 0 13 20 Dolore Orofacciale, Malattie Temporomandibolari, Malattie del Sonno M2 0 0 0 0 Medicina Estetica M2 0 0 12 12 Implantologia M2 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 5 13 7 5 9 Cure Palliative e Terapia del Dolore per Professioni Sanitarie Cellule Staminali Ematopoietiche e Medicina Rigenerativa Case/Care Management Infermieristico in Ospedale e Sul Territorio M1 M2 M1 Chirurgia e Patologia Orale M2 Medicina e Biostatistica: Fondamenti di Metodologia della Ricerca M2 Estetica Orale e Periorale M2 2 0 9 11 Tecniche Avanzate in Endoscopia Digestiva M2 2 2 1 3 Parodontologia M2 0 27 0 11 2 55 82 Totale 16 2 Il dottorato di ricerca rappresenta il più alto livello della formazione universitaria e il relativo titolo accademico si consegue una volta acquisita la laurea specialistica. Di seguito si evidenziano i dottorati di ricerca attivi in area clinica e il numero dei dottorandi frequentanti i corsi. Tabella 11 Dottorati attivi area clinica, anno 2013 2. Profilo aziendale Dottorati area medica attivi nell’anno 2013 Neuroscienze Biologia e Patologia Molecolare Diagnostica per Immagini Avanzata-Toracica (Cardiopolmonare) Fisiopatologia dell'insufficienza Renale Scienze Ostetriche e Ginecologiche Neuroscienze Fisiopatologia Sistemica Microbiologia e Virologia Biologia e Patologia Molecolare Fisiopatologia Renale e Malattie Osteometaboliche Fisiopatologia Sperimentale e Diagnostica Funzionale e per Immagini del Sistema Cardio-Polmonare Neuroscienze Fisiopatologia Sistemica Biologia del Comportamento Microbiologia e Virologia Scienze della Prevenzione Biologia e Patologia Molecolare Fisiopatologia Renale e Malattie Osteometaboliche Fisiopatologia Sperimentale e Diagnostica Funzionale e per Immagini del Sistema Cardio-Polmonare Residenti in Anno di Residenti in provincia di corso Emilia-Romagna Parma 4 1 0 3 1 1 Residenti extraregione Iscritti 2 4 3 5 3 1 0 1 2 3 3 3 3 3 2 0 1 1 2 0 3 0 0 0 1 0 2 3 2 3 1 2 2 3 3 4 3 2 5 2 1 1 2 3 2 4 3 3 7 2 2 2 2 2 1 1 0 0 0 2 6 1 0 0 0 2 4 2 3 3 1 2 0 3 3 3 1 4 6 1 3 3 0 3 1 3 2 2 5 86 Dottorati area medica attivi nell’anno 2013 Neuroscienze Scienze della Prevenzione Fisiopatologia Sistemica Microbiologia e Virologia Biologia del Comportamento Totale Residenti in Anno di Residenti in provincia di corso Emilia-Romagna Parma 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 0 0 37 25 Residenti extraregione Iscritti 1 5 4 0 3 51 3 6 5 3 3 88 2.5 Assetto organizzativo L'assetto aziendale al 31 dicembre 2013 per i Dipartimenti ad Attività Integrata è definito sulla base dell'Atto aziendale (delibere 221 del 22.11.2006 e 129 del 31.05.2010 con le quali è stato approvato e successivamente modificato l’Atto Aziendale) ed è dettagliato come riportato nelle tabelle delle pagine che seguono. Razionalizzazione del Modello Organizzativo Dipartimentale - Redazione del Manuale Organizzativo Dipartimenti Attività Integrata (DAI) La necessità di standardizzare i contenuti organizzativi dei Dipartimenti attraverso un Manuale Organizzativo Aziendale di Dipartimento (Manuale Qualità), nasce dalla necessità di aggiornare la descrizione del modello organizzativo aziendale oltre che di semplificare il lavoro di redazione dei Dipartimenti dei contenuti previsti dal Modello Regionale per l’Accreditamento. Il Manuale Organizzativo dei Dipartimenti nel rappresentare l’immagine dell’organizzazione ed i livelli di responsabilità legati al contesto aziendale, rende trasparenti i processi di realizzazione del servizio reso ai cittadini. In piena coerenza con la Missione e la Visione aziendale espresse nell’Atto Aziendale, il Dipartimento ad Attività Integrata intende soddisfare la richiesta di assistenza per le patologie di competenza nei setting assistenziali appropriati, in modalità programmata e nelle situazioni di urgenza-emergenza (in accordo con il modello organizzativo Hub and Spoke adottato dalla regione Emilia-Romagna e con la programmazione del Piano Attuativo Locale Provinciale). Il Dipartimento ad Attività Integrata opera al fine di favorire il trasferimento delle conoscenze scientifiche nelle attività clinico-assistenziali a vantaggio della popolazione che afferisce all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, nonché le attività di formazione e didattica per studenti e specializzandi. Sul piano assistenziale il Dipartimento opera per affrontare in modo coordinato ed integrato i percorsi di diagnosi e terapia nell’ottica dell’appropriatezza, dell’efficienza e dell’equità di accesso. Il Dipartimento, nella propria azione di governo, ha come principi ispiratori: la promozione della qualità, l’appropriatezza, l’efficienza, l’efficacia, la valorizzazione delle risorse e la sicurezza. Nel corso del 2013 è stato redatto e validato il nuovo Manuale Organizzativo o Manuale della Qualità del Dipartimento, per descrivere il modello organizzativo del Dipartimento ad Attività Integrata dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, secondo il Sistema di Gestione per la Qualità della Regione EmiliaRomagna. Il Manuale Organizzativo é articolato in 10 capitoli, che richiamano i capitoli del modello di Accreditamento regionale (fonte Manuale Qualità, 2013). Il Manuale è stato presentato e validato in Collegio di Direzione e successivamente è stato trasmesso a tutte le articolazioni organizzative dell’Azienda. I Direttori dei Dipartimenti, assieme ai Direttori delle Strutture Complesse e ai Responsabili delle Strutture Semplici Dipartimentali e Strutture Semplici, sono responsabili dell’approvazione del Manuale: il Direttore Sanitario è invece responsabile della sua autorizzazione. 87 2. Profilo aziendale Si consideri che, ai fini della definizione dell'assetto, il personale a tempo determinato (dirigenza e comparto) è "fotografato" al 31.12.2013, come unità in servizio a tale data. Per l'indicazione della disciplina ministeriale si è optato per il codice di riferimento dell'attività di ricovero, ove disponibile, o per quello che identifica l'attività prevalente. Al computo complessivo dei posti letto vanno aggiunti 8 posti letto pensionanti in regime ordinario, che sono assegnati a diverse unità operative. 2. Profilo aziendale I Direttori, i Coordinatori, la Rete Qualità del Dipartimento, hanno contribuito alla stesura degli Allegati e delle parti specifiche. La diffusione del Manuale e degli allegati è avvenuta attraverso la rete Intranet Aziendale. Il Manuale, che prevede revisioni periodiche, potrà essere aggiornato ogni qual volta si presentino cambiamenti avvenuti nella struttura organizzativa dell’Azienda, del Dipartimento e/o delle Unità Operative afferenti, oltre che per quanto concerne la documentazione aziendale di riferimento o nei contenuti stessi del Manuale. Eventuali problematiche riscontrate Per la visita esterna di Accreditamento del Dipartimento Patologia e Medicina di Laboratorio è stato utilizzato il precedente Manuale, in quanto la redazione era stata appena completata. L’obiettivo di definizione del Manuale Organizzativo dei Dipartimenti per l’Accreditamento, corredato dal sistema documentale condiviso con il Collegio di Direzione, è stato pienamente raggiunto in quanto il Manuale è stato redatto, condiviso e sperimentato con due domande di Accreditamento (Dipartimento Testa Collo e Dipartimento Medico Polispecialistico) e una visita di verifica esterna (Dipartimento Cardio Nefro Polmonare). 88 Ϯϭ ϭϮ ϴ Ϯϭ ϭϮ Ϯϭ hŶŝǀĞƌƐŝƚĂƌŝŽ hŶŝǀĞƌƐŝƚĂƌŝŽ ŝƌŝŐĞŶƚĞĚĞů^^Z hŶŝǀĞƌƐŝƚĂƌŝŽ ŝƌŝŐĞŶƚĞĚĞů^^Z hŶŝǀĞƌƐŝƚĂƌŝŽ hŶŝƚăKƉĞƌĂƚŝǀĂ hŶŝƚăKƉĞƌĂƚŝǀĂ hŶŝƚăKƉĞƌĂƚŝǀĂ hŶŝƚăKƉĞƌĂƚŝǀĂ hŶŝƚăKƉĞƌĂƚŝǀĂ hŶŝƚăKƉĞƌĂƚŝǀĂ ^ƚƌƵƚƚƵƌĂƐĞŵƉůŝĐĞ ĚŝƉĂƌƚŝŵĞŶƚĂůĞ ^ƚƌƵƚƚƵƌĂƐĞŵƉůŝĐĞ ĚŝƉĂƌƚŝŵĞŶƚĂůĞ ^ƚƌƵƚƚƵƌĂƐĞŵƉůŝĐĞ ĚŝƉĂƌƚŝŵĞŶƚĂůĞ ϴ ϯ ϭ ϭ ϭ 3RVWL/HWWR/' Ϯ ϯ ϯ 3RVWL/HWWR'+ ϱϱ ŝƌŝŐĞŶƚĞĚĞů^^Z 3RVWL/HWWR2UGLQDUL hŶŝƚăKƉĞƌĂƚŝǀĂ Ϯϵ Ϭ ϰ ϭ ϱ ϲ ϲ ϭ ϭ ϵ ϮϮ ϰ ϭ ϱ ϲ ϲ ϭ ϭ ϵ Ϯϯ 'LULJHQWLPHGLFL6657DEHOOD FRQWRDQQXDOH hŶŝǀĞƌƐŝƚĂƌŝŽ 'LULJHQWLPHGLFL665 UDSSRUWRHVFOXVLYR 'LULJHQWLPHGLFL665WHPSR GHWHUPLQDWR 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l'universalità e l'equità di accesso alle cure, la centralità della persona, così come aspetti importanti legati alla qualità dei servizi o alle aree di eccellenza e innovazione, intendono restituire una visione sistematica, sebbene complessa, del mondo della sanità. Nell’organizzazione del capitolo si è cercato di preservare l’impostazione proposta dalle linee guida regionali per i bilanci di missione delle aziende ospedaliere (D.G.R. 606/2008), operando per individuare i punti di integrazione con le linee di programmazione regionali per le aziende del servizio sanitario relative all’anno 2013 (D.G.R. 199/2013). Infine, a partire dal 2008, sono state introdotte alcune sezioni che riportano in modo condiviso l'attività svolta dalle due Aziende della provincia di Parma. Si tratta di percorsi/progetti che rispondono alla logica di integrazione dei percorsi assistenziali e che, proprio per questo motivo, sono stati organizzati in modo concertato. Sono riprodotti nelle pagine seguenti, così come accade nel Bilancio di Missione dell'Azienda USL di Parma, sotto l'indicazione “Percorso elaborato in modo comune dalle due Aziende sanitarie”, come ad esplicitare che, anche nella fase di stesura di questo documento, i professionisti che hanno offerto il proprio contributo lo hanno fatto cercando di fornire una visione quanto più possibile integrata. La Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria - CTSS è la sede istituzionale di rappresentanza degli enti territoriali in cui si definiscono, si verificano e si valutano le scelte di governo a livello locale del sistema sanitario e socio-sanitario. Nella CTSS, la cui assemblea è composta da tutti i sindaci dei Comuni della provincia di Parma e dal Presidente dell’Amministrazione Provinciale di Parma, trova piena realizzazione il coinvolgimento degli Enti Locali nei processi decisionali per definire scelte politiche aderenti ai bisogni effettivi della comunità. La competenza della Conferenza non è limitata all’area sanitaria ma anche a quella sociale, ponendo come chiara scelta strategica l’integrazione tra l’area sociale e quella sanitaria, puntando al coinvolgimento e all’integrazione di ambiti e competenze molto diversificati tra loro. La partecipazione dell’Azienda alla programmazione provinciale trova riconoscimento formale nell’invito a prendere parte ai lavori dell’Ufficio di Presidenza della CTSS (composto dai quattro Presidenti dei Comitati di Distretto e dal Presidente della Provincia). Infatti, all’Ufficio di Presidenza sono invitati permanenti, senza diritto di voto, insieme al Direttore Generale dell’AOU, il Direttore Generale dell’Azienda USL, il Rettore dell’Università degli Studi di Parma, il Presidente della Facoltà di Medicina e Chirurgia, il Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia, l’Assessore alle Politiche Sociali della Provincia di Parma. Il ruolo della Conferenza si sostanzia anche nell’espressione di indirizzi e nella valutazione dell’attività delle Aziende sanitarie e rappresenta il luogo per la condivisione partecipata in merito alla programmazione e organizzazione sanitaria, nonché della programmazione degli investimenti e degli interventi strutturali da realizzare nell’ambito dell’Accordo di Programma ex art. 20 L. 67/88. Il lavoro svolto in forma integrata permette di garantire il mantenimento degli attuali standard di qualità delle prestazioni sanitarie fornite, nonostante la criticità dei finanziamenti. Nello specifico per quanto attiene il 2013 la CTSS ha presento la bozza del nuovo Atto di Indirizzo e Coordinamento (comprensivo del profilo di Comunità). Il documento, predisposto grazie al notevole contributo delle Aziende Sanitarie, descrive una visione complessiva della realtà socio sanitaria nella provincia locale e indica uno scenario di priorità per la stesura del Piano Attuativo locale e per i Piani di Zona 2012/2014. 99 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali 3.1 Partecipazione degli enti locali alla programmazione sanitaria In un clima di grande incertezza, a livello nazionale, sul futuro del nostro sistema Sanitario e di Welfare, sulle risorse disponibili, sui cambiamenti da porre in atto per assicurarne la continuità e l’efficacia, la nostra Regione ha scelto in modo pragmatico di non assumere, per il momento, un orizzonte programmatorio triennale, come è avvenuto per il passato con il Piano regionale Sociale e Sanitario, ma di sviluppare un quadro di indicazioni e priorità in un arco temporale annuale. La CTSS, di concerto alle Aziende Sanitarie, ha condiviso questo orientamento nella consapevolezza di come il livello di incertezza di chi è chiamato a compiti di programmazione sia direttamente proporzionale alla complessità e alla rapidissima modificazione dei bisogni innescati dalla crisi economica che attraversa il Paese. 3.2 Universalità ed equità di accesso Assistenza Specialistica Ambulatoriale Erogazione prestazioni specialistiche ambulatoriali appropriate, in tempi adeguati e con percorsi chiari e definiti 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Sono state confermate, anche per l’anno 2013, le indicazioni contenute nella D.G.R. 1035/2009 “Strategia regionale per il miglioramento dell’accesso ai servizi di specialistica ambulatoriale in applicazione della D.G.R. 1532/2006 e della D.G.R. 73/2007” e alla D.G.R. 1803/2009 relativa ai percorsi di Day Service Ambulatoriale. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, in collaborazione con l’Azienda USL, al fine di garantire una adeguata offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali a livello provinciale, nel rispetto dei tempi di attesa entro gli standard regionali, ha proseguito e sviluppato le azioni già intraprese negli ultimi anni con particolare riferimento al miglioramento dell’appropriatezza e al completamento dei piani di comunicazione, temi approfonditi anche in sede di stesura dei Programmi attuativi aziendali e del Piano di Produzione provinciale di attività ambulatoriale. Risultati raggiunti L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma ha collaborato con l’Azienda USL nella valutazione del fabbisogno e, in un quadro di stabilità dell’offerta provinciale, si è impegnata nel monitoraggio costante dei tempi di attesa con relativa rimodulazione dell’offerta di prestazioni programmate, urgenze differibili e urgenze h. 24, sulla scorta dello scostamento del tempo di attesa dallo standard regionale, garantendo complessivamente i volumi concordati nel Piano di produzione provinciale al fine di soddisfare il fabbisogno territoriale. Il piano di produzione provinciale è stato articolato secondo le varie modalità di accesso che sono gestite sul sistema CUP provinciale (primi accessi, controlli, urgenze differibili, urgenze H24, Accesso diretto, Day Service, 2° livello, percorsi semplici, completamento diagnostico, Libera professione). L’Azienda si è impegnata per garantire una programmazione e gestione complessiva dell’offerta nell’ambito del sistema CUP grazie anche alla predisposizione di agende di prenotazione separate per primi accessi, urgenze differite e controlli. L’articolazione dell’offerta per le varie classi di priorità con un modello organizzativo che è stato ripreso nella formulazione del Piano di produzione provinciale, risponde anche all’obiettivo dell’accessibilità esterna (che si esplica soprattutto attraverso la qualificazione dei servizi di prenotazione in rete su tutta la provincia). In questa direzione, l’Azienda territoriale ha dato forte sviluppo alla rete degli sportelli di prenotazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale. Il sistema di prenotazione CUP nel corso degli ultimi anni è stato adeguato alle normative regionali e alla domanda che è variata, non solo in termini quantitativi, ma anche in termini di complessità clinica. Tutte le prestazioni dell’Azienda Usl, dell’Azienda OspedalieroUniversitaria e del Privato accreditato sono presenti nel sistema CUP provinciale. Per le aree di criticità, individuate di concerto con l’Azienda territoriale, è stato strutturato un sistema di produzione integrativo che ha previsto una rimodulazione dei livelli di offerta in relazione all’andamento della domanda nonché l’attivazione dei percorsi di garanzia. L’Azienda ha proseguito nella pianificazione dell’offerta di prestazioni nei diversi regimi di erogazione nelle diverse modalità di accesso (prestazioni urgenti, programmabili, accesso diretto, prestazioni di completamento diagnostico, agende dedicate per i follow-up per le patologie croniche, percorsi semplici di presa in carico) e attraverso il consolidamento dei percorsi di Day Service Ambulatoriale: DSA 1 rivolto a pazienti acuti o che presentano forme di riacutizzazione/scompenso della patologia, si svolge in un arco temporale massimo di 30 giorni (percorsi diagnostici) o di 90 giorni (percorsi terapeutici); coinvolge almeno 3 discipline (compresa quella erogante) e non può essere ripetuto nell’anno per la stessa patologia. Numero totale dei percorsi attivi n. 39; 100 DSA 2 rivolto a pazienti che richiedono valutazioni periodiche programmate sulla base di un protocollo predefinito in situazioni di elevata complessità clinica; il numero di accessi è coerente con quelli stabiliti nel protocollo, e può essere ripetuto più volte nell’anno. In questo caso, il numero totale dei percorsi attivi è pari a n. 35. Anche nel corso dell’anno 2013, l’Azienda ha provveduto all’attivazione di nuovi percorsi di Day Service Ambulatoriale, al monitoraggio dei DSA avviati e formalizzati in questi ultimi anni e, attraverso l’analisi del flusso della specialistica ambulatoriale, alla rilevazione dell’attività erogata. Sono stati inoltre introdotti strumenti e procedure concordati, tesi a rendere operativo un modello organizzativo della specialistica ambulatoriale che faciliti le prenotazioni e i percorsi dei cittadini superando la frammentazione degli accessi. Azioni di miglioramento dell’appropriatezza delle prestazioni specialistiche ambulatoriali L’Azienda Ospedaliero-Universitaria, in collaborazione con l’Azienda USL e con il coinvolgimento degli Specialisti Ambulatoriali, dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta, ha messo in campo azioni mirate negli ambiti dell’appropriatezza prescrittiva, dell’appropriatezza organizzativa e dell’appropriatezza erogativa. In particolare, per quanto riguarda l’appropriatezza prescrittiva, le attività hanno avuto ad oggetto: gli esami di laboratorio, ad esempio PSA Reflex e TSH Reflex, come da indicazioni contenute nella D.G.R. 1779/2010 i percorsi senologici, come da D.G.R. 1035/2009, D.G.R. 220/2011 e D.G.R. 1414/2012 prestazioni trasferite dal regime di ricovero al regime ambulatoriale (D.G.R. 1108/2011) al fine di disincentivare i ricoveri di Day Surgery ad alto rischio di inappropriatezza la diagnostica per immagini, con particolare riferimento a RM e TAC osteo-articolari (D.G.R. 740/2013) Risultati raggiunti Le azioni di controllo messe in atto dall’Azienda sono sintetizzate nella scheda seguente: Verifiche sulle prescrizioni: (presenza QD, classe di priorità di accesso coerente con protocollo, corretto invio a prime visite /controlli/Follow Up) Appropriatezza prescrittiva Identificazione dei comportamenti di prescrizione inappropriata Adozione o revisione Linee Guida Pianificazione offerta SSN e LP Appropriatezza organizzativa Articolazione offerta modalità di accesso per Modalità di gestione delle prestazioni a completamento diagnostico Azioni svolte nel 2013 E’ stata verificata, su base campionaria, la corretta compilazione. La valutazione ha portato a un esito di conformità rispetto alla normativa regionale per i parametri “classe di priorità di accesso e corretto invio a prime visite/controlli/ follow up”. La presenza del QD non sempre è risultata indicata o chiaramente interpretabile. Si sono tenute riunioni di gruppi di lavoro interaziendali oltre che del gruppo interaziendale per la deburocratizzazione per affinare e diffondere le buone pratiche relative all’identificazione dei comportamenti di prescrizione inappropriate. Completamento dell’informatizzazione degli ambulatori per la prescrizione e refertazione. Sono state implementate le linee guida inerenti alla gestione del paziente affetto da SLA, dello scompenso cardiaco, dello stroke care e dell’odontoiatria. Sono state sviluppate le linee guida inerenti il governo clinico e l’appropriatezza delle prestazioni di laboratorio e di radiologia. Modulazione delle agende di prenotazione ai sensi dell’Accordo di Fornitura con l’Azienda USL nel rispetto dei percorsi previsti per le differenti modalità di accesso. Differenziazione di agende di prenotazione CUP tra primi accessi, controlli e DSA. Predisposizione di agende di garanzia da attivarsi in caso di superamento dei tempi di attesa. Erogazione delle prestazioni a completamento diagnostico contestualmente all’erogazione della visita o mediante prescrizione da parte dello specialista in caso di percorso semplice. Attivazione DSA . 101 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Scheda azioni appropriatezza Modalità di follow-up 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Appropriatezza erogativa gestione dei Consolidamento e sviluppo dei percorsi ambulatoriali semplici e DSA Trasferimento in regime ambulatoriale di prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regime di day surgery/day hospital Mantenimento dell’ultima fase del programma di gestione diagnostico/terapeutico individuato per le patologie che necessitano di una periodica valutazione (endocrinologia, senologia, infettivologia, diabetologia, cardiologia ecc.). Attivazione dei DSA 1 e 2. Erogazione in regime ambulatoriale delle prestazioni individuate dall’aggiornamento del nomenclatore tariffario delle prestazioni erogabili nell’assistenza specialistica dalla normativa regionale. Attuazione dei Programmi attuativi aziendali Monitoraggio e rendicontazione degli interventi, coerente con le indicazioni regionali, in merito ai tempi di attesa; messa a punto di strumenti di valutazione dell’attività; sviluppo ulteriore della comunicazione ai cittadini e alle parti sociali; governo dell’offerta di prestazioni programmate, urgenti, urgenti differibili e di follow-up. Risultati raggiunti L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma ha collaborato con l’Azienda territoriale per garantire l’adozione di strumenti funzionali al contenimento dei tempi di attesa in caso di criticità indicati a livello regionale. In particolare, l’Azienda si è impegnata all’aggiornamento degli ambiti di garanzia entro i quali, a seconda delle tipologie di prestazioni (individuate come di base oppure no), è tenuta a garantire i tempi massimi stabiliti e alla revisione continua delle agende di prenotazione (separazione delle prime visite, dei controlli, dei follow-up, tipologie e volumi di prestazioni presenti a CUP, apertura continua delle agende, overbooking). È stato inoltre monitorato l’andamento dei tempi di attesa confrontati con i volumi pianificati. L’Azienda ha garantito la qualità e la completezza dei dati da trasmettere nei flussi informativi regionali, per il monitoraggio e la valutazione dei tempi di attesa inerenti l’attività specialistica ambulatoriale, utilizzando le elaborazioni trimestrali di controllo dei dati messe a disposizione dalla Regione. Si specifica che i flussi informativi regionali funzionali ad assolvere il debito informativo sono: flusso informativo dell’assistenza specialistica ambulatoriale (ASA) per i tempi effettivi, applicativo MAPS per i tempi di attesa prospettici. Una migliore informazione delle scelte adottate, in un rapporto stabile e trasparente con i cittadini, è un primo e fondamentale strumento di miglioramento della performance dei tempi di attesa regionali. A completamento della campagna di comunicazione già avviata, articolata a livello regionale e locale e rivolta a cittadini e professionisti, nel corso del 2013 si è proseguito su altri filoni di sviluppo: sviluppo dei piani di comunicazione con particolare riferimento all’accessibilità dell’offerta, alle eventuali innovazioni normative e organizzative, alle caratteristiche dei diversi regimi di erogazione e alle regole a tutela dell’equità e della trasparenza, sviluppo delle azioni di comunicazione nei confronti dei rappresentanti dei cittadini sull’utilizzo dei servizi, sviluppo, in collaborazione con l’Azienda USL, delle analisi degli strumenti di diffusione delle informazioni e aumento della coerenza e qualità della comunicazione utilizzando il portale regionale sui tempi di attesa www. TDAER.it, CUPWEB e SALUTER. In particolare, l’implementazione del programma CUP/WEB e l’informatizzazione degli ambulatori hanno consentito la completa attuazione operativa delle azioni correlate alla deburocratizzazione delle procedure di prescrizione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali successive a prima visita. Il sistema di prenotazione On Line delle prestazioni specialistiche (visite e esami) della Regione EmiliaRomagna CUP/WEB consente infatti ai cittadini, attraverso la registrazione al portale regionale, di prenotare le prestazioni sanitarie definite da ciascuna azienda, annullare o cambiare appuntamenti prenotati, pagare una prenotazione con pagamento On Line, visualizzare e stampare gli appuntamenti e il costo della prestazione prenotata. L’attivazione del CUP/WEB riguarda una serie di prestazioni che presentano un diverso dettaglio di visibilità all’interno del portale (territoriale e/o di Area Vasta) e che non richiedono una valutazione specifica da parte del personale addetto alla prenotazione (sono esclusi: i controlli, le RMN, le TAC e parte delle prestazioni pediatriche). 102 Progetti ICT di Sanità On Line Percorso elaborato in modo comune dalle due Aziende sanitarie Interventi di potenziamento e costituzione del sistema informatico a supporto del sistema informativo aziendale, provinciale e del patrimonio del sistema informativo della sanità e politiche sociali. Promozione Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e Progetto SOLE L’Azienda Sanitaria territoriale ha realizzato una campagna per la promozione del Fascicolo Sanitario Elettronico, alla quale ha partecipato anche l’Azienda Ospedaliero-Universitaria tramite il proprio portale online e organizzando eventi informativi per operatori interni ed esterni e giornate di attivazione dedicate agli operatori interni. In ottemperanza alla Circolare 5 della Regione Emilia–Romagna è stato definito congiuntamente tra le due Aziende un piano di adeguamento delle integrazioni dei sistemi informatici aziendali con l’architettura SOLE per la consegna al FSE dei referti. Il piano è stato presentato all’interno del workshop che la Regione ha organizzato per la pianificazione della diffusione del FSE. Anche allo scopo di favorire la diffusione del FSE si è proseguito nell’innalzamento dei volumi di invio dei documenti sanitari. In particolare sono stati attivati presso l’AUSL i moduli di refertazione endoscopica ed ecografica e in AOU è stata attivata la refertazione per le UUOO di Day Hospital Dipartimentale e di Reumatologia. I volumi possono essere di seguito riassunti: Pronto Soccorso Laboratorio Radiologia Specialistica Lettera di Dimissione AUSL di Parma Documento Pronto Soccorso Laboratorio Radiologia Specialistica Lettera di Dimissione Volumi 2012 24.648 72.571 7.034 0 233 62.597 81.060 65.497 55 1.584 Volumi 2011 Volumi 2012 3.168 46.772 23.231 12.945 245 24.124 53.122 87.598 64.263 1.644 Volumi 2013 81.177 87.966 66.592 3.636 4.792 Volumi 2013 28.017 56.129 90.700 130.498 5.393 Nel contesto del sistema informativo di Anatomia Patologica si è proseguito, coerentemente con i lavori del gruppo regionale, nella revisione delle funzionalità tecnologiche dello stesso per permettere il successivo l’invio alla piattaforma SOLE del referto. Anagrafica unica provinciale dei pazienti Il progetto è fra quelli di integrazione/collaborazione interaziendale condivisi dalle direzioni aziendali e formalizzati in un documento trasmesso alla Regione (cfr. il paragrafo “Strategie di integrazione a livello provinciale” nel presente capitolo). Il progetto è stato sospeso alla luce del nuovo applicativo regionale (in corso di acquisizione da parte della Regione) per la gestione della medicina di base, che è il fulcro dell’anagrafe territoriale dei pazienti. Il sistema di anagrafe unico provinciale verrà analizzato sulla base di tale nuovo sistema regionale. Osservatorio epidemiologico provinciale Anche il progetto dell’Osservatorio è fra quelli di integrazione/collaborazione interaziendale citati nel capoverso precedente. Sono stati definiti e formalizzati gli aspetti tecnici e le modalità organizzative di finanziamento del progetto. E' stato acquisito il software in collaborazione tra le due Aziende ed è stata effettuata una installazione unica provinciale. Sono attualmente in corso le attività di integrazione con i rispettivi sistemi informatici di laboratorio. Revisione delle funzionalità del Pronto Soccorso e del Dipartimento di Emergenza-Urgenza Sono in corso le valutazioni degli applicativi di pronto soccorso attualmente in uso in modo da definire 103 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Documento Volumi 2011 le opportune strategie di integrazione tra i sistemi utilizzati presso il Pronto Soccorso dell’AOU e quelli dei PS di Fidenza e Borgotaro e del Punto Bianco. E’ stata elaborata una prima analisi di fattibilità del progetto, con relativi tempi di realizzazione e costi. Assistenza odontoiatrica 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Percorso elaborato in modo comune dalle due Aziende sanitarie Nell’anno 2013 le attività realizzate nell’ambito del Programma Regionale di Assistenza Odontoiatrica, in coerenza con l’obiettivo dell’anno precedente, sono proseguite in un ottica di standardizzazione dell’offerta, di promozione della responsabilizzazione delle strutture distrettuali alla piena gestione dell’erogato favorendo, l’uniformità dei comportamenti nei vari aspetti che attengono al Programma Odontoiatrico. Risultati raggiunti • Nel 2013, sono state adottate le “Linee guida per l’attività odontoiatrica-anno 2013-documento integrativo” (determinazione n. 56 del 19 Agosto 2013 della Direzione Sanitaria AUSL, per l’Azienda Ospedaliera deliberazione del Direttore Generale n. 251 del 28 Ottobre 2013) a recepimento delle linee guida AVEN, predisposte da un gruppo di lavoro interaziendale. Con tale documento si è cercato di uniformare i comportamenti delle Aziende di Area Vasta, in particolare facendo riferimento ai criteri di accesso al programma, con puntualizzazione in merito all’accesso per i cittadini non residenti, alle modalità di erogazione delle prestazioni di conservativa, protesica ed ortodonzia ed alla registrazione dell’attività, consolidando ulteriormente le innovazioni introdotte con la D.G.R. 374/2008 e della Circolare 2/2008 dando piena attuazione ai contenuti delle stesse. • Nel corso del 2013 sempre con l’obiettivo di standardizzare e uniformare i comportamenti nei vari aspetti che attengono al Programma Odontoiatrico, in Area Vasta Emilia Nord, sono proseguiti gli incontri tra i referenti aziendali, per condividere aspetti che verranno successivamente formalizzati ad uso delle Aziende AVEN. • È proseguito il processo di responsabilizzazione delle strutture distrettuali alla piena gestione dell’erogato rispetto alle specifiche del flusso, soprattutto attraverso la verifica periodica dell’attività svolta mediante la valutazione dei dati inseriti nel flusso ASA e l’evidenziazione di eventuali anomalie attraverso il confronto con i semestri precedenti. • Sempre nella direzione di uniformare i comportamenti, anche per quanto attiene gli aspetti economici, sono stati consolidati in particolare quelli già definiti, concernenti i costi dei manufatti ortodontici, ora comuni alle due Aziende Sanitarie e ai gestori privati accreditati. Sono infatti stati definiti importi forfetari onnicomprensivi annuali per quanto riguarda gli apparecchi ortodontici fissi e mobili, per essere in linea con i prezzi applicati in Area Vasta e per semplificare le procedure di fornitura nell’interesse degli utenti. Il tutto formalizzato in un regolamento per il recupero del pagamento dei manufatti ortodontici. • Nell’anno 2013 sono stati mantenuti i contratti in essere con i tre gestori privati accreditati già convenzionati con Azienda USL. Nell’anno 2013 le due Aziende hanno mantenuto e promosso congiuntamente i programmi di Prevenzione Primaria previsti dal Programma di Assistenza Odontoiatrica della Regione EmiliaRomagna. Le patologie del cavo orale, come riportato anche nel Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012, associate in molti casi a scarsa igiene, ad una alimentazione non corretta, a stili di vita non salutari ed eventualmente in associazione con malattie cronico degenerative, immunitarie e infettive, influiscono negativamente sulla qualità di vita degli individui, specie in età evolutiva. Appare pertanto chiaro il ruolo fondamentale della prevenzione odontostomatologica. Per essere efficace, la prevenzione primaria richiede interventi individuali fin dai primi periodi di vita del bambino, mirati ad un maggiore controllo sui fattori di rischio come scarsa accuratezza dell’igiene orale, persistenza di abitudini errate, l’uso del fluoro e il monitoraggio periodico dello stato di dentizione, promuovendo inoltre comportamenti più salutari nella famiglia. Con questi obiettivi pertanto vengono proposte tali tematiche nelle scuole primarie, in continuità con quanto svolto negli anni precedenti aderendo, nei contenuti e nella forma, all’iniziativa ministeriale “Guadagnare Salute IdentiKit”. Interventi in fase di sviluppo o in corso Eventuali problematiche riscontrate Verranno monitorati tutti gli aspetti in relazione a refertazione e ricettazione informatizzata, secondo quanto previsto dal protocollo integrativo dell'accordo locale per la medicina specialistica. 104 Gestione reti cliniche: percorsi integrati Ospedale – Distretto Percorso nascita Obiettivi: Rinnovo del protocollo d'intesa inter-istituzionale sul Percorso Nascita con la partecipazione delle Associazioni di Volontariato Nell’ambito degli interventi di miglioramento del percorso nascita, promossi dalla Commissione Nascita regionale, le Aziende sanitarie hanno condiviso un progetto di gestione dell'Assistenza alla Gravidanza secondo il concetto dell'intensità di cure. Sempre nell'ottica del miglioramento del Percorso integrato Ospedale-territorio, si è perseguito l'obiettivo di creare un Ambulatorio di presa in carico della Gravidanza a termine differenziata per livelli di Rischio e con una interfaccia di invio condivisa tra le due Aziende e a livello di area Vasta Emilia Nord Le Aziende sono, inoltre, chiamate a continuare nel programma di miglioramento dell’appropriatezza del ricorso all’intervento di Taglio Cesareo partendo dalla Linea Guida "Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole" elaborata dal Sistema nazionale per le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità e dall’elaborazione dei dati CeDAP secondo la classificazione di Robson. Trattamento del dolore da parto con lo sviluppo dell’offerta nei punti nascita di metodiche farmacologiche e non farmacologiche di provata efficacia per il controllo del dolore nel travaglio di parto. Sviluppo delle abilità di comunicazione e di counselling dei professionisti nell’ambito del percorso nascita. Consolidamento degli interventi a sostegno dell'allattamento al seno in collaborazione con l'Associazionismo e del Disagio emozionale. Risultati raggiunti • Rivisitazione, attraverso Gruppi di lavoro multidisciplinari, del Protocollo del 2004 e predisposizione del nuovo Protocollo interistituzionale d'Intesa sul Percorso Nascita, sottoscritto tra il Distretto di Parma (che comprende il Comune di Parma, quello di Colorno, Mezzani, Parma, Sorbolo e Torrile), l’Azienda Usl di Parma e l’Azienda Ospedaliero-Universitaria. Alla stesura del Protocollo hanno preso parte le associazioni che, a vario titolo, indirizzano il loro impegno verso i temi della maternità, della nascita, per sostenerne i percorsi in un’ottica di benessere. • Realizzazione day service ambulatoriale - DSA 2 Gravidanza fisiologica e DSA 2 Gravidanza a rischio. Tale progetto, condiviso dalle due Aziende ed ormai consolidato, prevede che la presa in carico delle gravide della provincia sia effettuata secondo il criterio dell’intensità di assistenza/cure. In tale prospettiva si garantisce il trattamento delle condizioni associate a esito avverso della gravidanza, nonché la migliore assistenza ad una condizione patologica o l'eventuale ri-definizione del rischio. • Realizzazione di un DSA della Gravidanza a termine, secondo quanto indicato nelle LG della Gravidanza a termine ed a relativa Delibera regionale 1097/2011, seguita ad un ampio lavoro di condivisione in AVEN della Check-list di valutazione del Livello di Rischio e dell'interfaccia nel percorso ospedale-territorio della donna a termine di gravidanza • L’Azienda Ospedaliera ha dato avvio nel 2013 all'implementazione del Progetto “Una strategia basata sull’evidenza per ridurre il tasso dei parti cesarei: studio di implementazione”, avendo ottenuto nel 2012 il finanziamento regionale per un progetto interaziendale, nell’ambito del Programma di ricerca Regione-Università, dal titolo • Consolidamento dell'offerta della Partoanalgesia farmacologica e condivisione interaziendale del percorso informativo sul sostegno farmacologico e non farmacologico del dolore in travaglio di parto. Adesione al progetto regionale MNC (Medicina non convenzionale) con l'avvio dell'implementazione del sostegno non farmacologico con la tecnica di Digitopressione. Particolare attenzione nei Corsi di preparazione alla nascita viene data all'informazione sulle tecniche di sostegno del dolore in travaglio di parto • Completato il Percorso formativo in AVEN del personale medico e ostetrico volto a sviluppare le abilità comunicative e di counselling nel percorso nascita, con particolare riferimento al counselling per la diagnosi prenatale e per il sostegno all'allattamento al seno • Implementazione fattiva del Network di sostegno interaziendale multidisciplinare per il Disagio emozionale in gravidanza e nel primo anno di vita del bambino • Adesione alle iniziative regionali della SAM (settimana mondiale dell'allattamento) con il Flash mob dell'allattamento organizzato in Piazza Garibaldi a Parma. 105 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Percorso elaborato in modo comune dalle due Aziende sanitarie Interventi in fase di sviluppo o in corso In corso la realizzazione del citato Progetto finanziato dalla Regione sull'Implementazione delle LG sul Taglio cesareo, Omogeneizzazione delle modalità di Assistenza dell'ambulatorio della Gravidanza a termine in AVEN. Rete e percorsi cardiologici 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Percorso elaborato in modo comune dalle due Aziende sanitarie Le Aziende devono impegnarsi a favorire l’integrazione tra i professionisti dell’ Ospedale e del Territorio, provinciale e di Area Vasta, e tra le diverse competenze specialistiche, per rafforzare e rivitalizzare la rete cardiologica e cardiochirurgica dell’emergenza (infarto miocardico acuto STEMI), estendendola ad altre condizioni a forte rischio di sopravvivenza (infarto miocardico acuto N-STEMI, arresto cardiaco, sindrome aortica acuta). Oltre all’accesso al trattamento, le aziende dovranno promuovere la definizione e valutazione di percorsi assistenziali nel post-acuto, compresa la fase riabilitativa, sostenendo la concentrazione delle competenze e dei servizi e il rispetto dei tempi di attesa. Con il supporto della Commissione cardiologica e cardiochirurgica regionale, le aziende devono operare per la definizione, laddove assente, e l’omogeneizzazione dei protocolli operativi, per la definizione dei criteri professionali (clinical competence, volume minimo dei casi per le strutture, eccetera) e dei setting di erogazione delle prestazioni e la realizzazione di attività di governo clinico come formazione, introduzione delle innovazioni (impianto percutaneo di protesi valvolare aortica, sistemi meccanici di assistenza cardiocircolatoria, eccetera) e gestione del rischio. Risultati raggiunti La rete cardiologica della Provincia di Parma ha proseguito l’attività di teletrasmissione dell’ECG da tutti i mezzi 118, con invio diretto in sala di Emodinamica per gli infarti miocardici acuti STEMI. Nel 2013 sono state trasmesse dalle postazioni mobili territoriali del 118 all’Unità Coronarica dell’AOU di Parma 1879 teletrasmissioni, di cui 98 sono esitate in un’angioplastica primaria in emergenza, dal territorio direttamente alla sala di emodinamica. In totale nel 2013 dall’AOU di Parma sono state eseguite 214 angioplastiche primarie in emergenza. Il Door to Balloon, ovvero il tempo che intercorre tra la diagnosi e l’esecuzione dell’angioplastica, è stato per il 45% inferiore ai 90 minuti, come raccomandato dalla letteratura, il 68% inferiore o uguale ai 120 minuti. Nell’anno 2013 si è provveduto a sostituire il servizio di teletrasmissione basato sulla rete cellulare con un nuovo sistema che consente la trasmissione dati totalmente per via telematica utilizzando un service presente nella rete internet. Interventi in fase di sviluppo o in corso Eventuali problematiche riscontrate L’aggiornamento del percorso “Il dolore toracico di sospetta La realtà di Parma pur presentando origine coronarica” è stato predisposto da un gruppo di valori di accesso con mezzi propri al P.S. lavoro multidisciplinare e multiprofessionale interaziendale. (30.6%) migliori della media regionale, Il PDTA sarà presto messo a disposizione dei professionisti, si pone come obiettivo un ulteriore per evidenziare le possibilità di miglioramento e di riduzione di questi valori e un aumento ottimizzazione dell’uso delle risorse nell’approccio al dell’ utilizzo del trasporto 118. paziente con sospetta cardiopatia ischemica. La diffusione del percorso avverrà attraverso un Convegno per illustrare i punti più salienti e attraverso l’intranet delle Aziende Sanitarie. Per poter sviluppare un processo di miglioramento continuo della qualità, il gruppo di lavoro effettuerà, dopo un anno dall’avvio del percorso, il monitoraggio degli indicatori (v. tabella), e la programmazione di AUDIT periodici. OBIETTIVO INDICATORE TIPOLOGIA INDICATORE Modalità di accesso con 118 dei pazienti STEMI Performance Requisito RER Aumentare il n°. pazienti che utilizzano il 118 MODALITÀ DI CALCOLO NUMERATORE N. pazienti con diagnosi di STEMI effettuata con teletrasmissione di ECG che accedono direttamente in emodinamica DENOMINATORE N. pazienti con diagnosi di STEMI trattati in emodinamica 106 VALORE ATTESO STANDARD PERIODICITÀ RILEVAZIONE RESPONSABILE RILEVAZIONE FONTE DATI ≥55% 45% Annuale Responsabile inserimento dati nel registro RER Registri e banca dati dell’Agenzi a Sanitaria Regionale e PNE Valutazione Ridurre il del Door in tempo di e Door out permanenza Time di di pazienti pazienti STEMI nelle STEMI nelle strutture strutture ospedaliere ospedaliere Spoke Spoke Tempo di esecuzione del primo ECG Ridurre il dall’arrivo in tempo di PS del permanenza paziente con dei pazienti dolore al PS toracico di sospetta origine coronarica Performance Requisito RER N. pazienti con stemi trasportati al centro Hub con tempo di permanenza nel centro Spoke non superiore a 30’ N. totale di pazienti con Stemi che vengono inviati al centro Hub attraverso l’ospedale Spoke ≥70% 30% Annuale Responsabile inserimento dati nel registro RER Registri e banca dati dell’Agenzi a Sanitaria Regionale e PNE Percorso Requisito RER N. ECG eseguiti e valutati in PS entro 10’ dall’arrivo del paziente con dolore toracico in atto N. ECG eseguiti e valutati in PS in pazienti con dolore toracico in atto ≥80% 80% Annuale Responsabile inserimento dati nel registro RER Registri e banca dati dell’Agenzi a Sanitaria Regionale e PNE I percorsi per la presa in carico: diffusione dei modelli organizzativi per la gestione integrata delle patologie croniche e implementazione del Progetto “La prevenzione delle malattie cardiovascolari” nei pazienti post-IMA/SCA Percorso elaborato in modo comune dalle due Aziende sanitarie Risultati raggiunti Nel 2013 nell’ambito di un apposito progetto di ricerca finanziato dalla Regione Emilia-Romagna, che fornisce al personale infermieristico delle Cardiologie ospedaliere e territoriali tutti i contenuti didattici, scientifici e assistenziali necessari alla presa in carico del paziente nel post-IMA, per garantire l’inizio immediato del trattamento riabilitativo e un monitoraggio adeguato dopo le dimissioni, è iniziato il reclutamento dei casi clinici nelle cardiologie ospedaliere di Parma e di Fidenza. Nell’ambito del progetto regionale “Lettura integrata carta rischio cardiovascolare” sono stati raggiunti gli obiettivi della ricerca chiamando attivamente il cento per cento degli assistiti eleggibili e somministrando la carta al 75% che ha accettato di partecipare al progetto. Tale attività è stata svolta in collaborazione tra i medici del NCP Molinetto ed il personale infermieristico del poliambulatorio Pintor del Distretto di Parma. Nel corso dello scorso anno si sono svolti una serie di incontri tra specialisti cardiologi, ospedalieri e del territorio, e MMG dei Nuclei di cure primarie, per presentare il documento regionale sulla “Gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco” e predisporre i relativi percorsi. Nel 2013 è proseguita l’attività dell’ambulatorio dello scompenso cardiaco territoriale con la sperimentazione della presa in carico domiciliare dei pazienti critici. Interventi in fase di sviluppo o in corso Eventuali problematiche riscontrate Un centro dedicato alla prevenzione cardiovascolare è Le attività di prevenzione primaria e secondaria stato progettato presso una nuova Casa della salute nelle realtà dove sono strutturati i progetti di che sarà aperta a Parma Centro. Tale iniziativa nasce ricerca vengono svolte in modo organico, da una collaborazione tra Aziende Sanitarie, mentre nell’insieme della realtà assistenziale Università degli Studi di Parma e Fondazione Don sono svolte in modo non sempre Gnocchi. standardizzato. Gestione Integrata Diabete Nel 2013 presso l’AOU di Parma è stato attivato il nuovo Centro di Cura per il Diabete, in cui sono confluite le tre aree ambulatoriali aziendali dedicate al trattamento del diabete e dell’obesità. Il Centro vede la collaborazione di un gruppo multidisciplinare di professionisti, in grado di gestire sia gli aspetti clinici che psicologici della patologia diabetica e dell’obesità. E’ composto da sei ambulatori diabetologici, un ambulatorio dedicato ai controlli per il piede diabetico, uno riservato al trattamento dei pazienti obesi, un ambulatorio dietiste, un ambulatorio per i colloqui con lo psicologo e due ambulatori infermieristici. L’attivazione del nuovo Centro di Cura per il Diabete ha inoltre portato all’utilizzo di una cartella clinica unificata, a cui i diversi professionisti possano accedere per integrare le informazioni sul singolo caso e 107 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Dare impulso al percorso di implementazione alla prevenzione delle malattie cardiovascolari nei pazienti post-IMA/SCA, creando uno stretto collegamento con il Progetto sul Profilo dei Nuclei di cure primarie, promuovendo incontri di audit tra MMG e Specialisti cardiologi, sul sistema di indicatori di qualità (Profili di NCP) relativi al monitoraggio dei pazienti dimessi da un ricovero post-IMA: trattamento farmacologico e controlli periodici, al fine di migliorare ulteriormente la qualità delle prestazioni erogate ai cittadini. prendere gli spunti documentali necessari all’impostazione dei percorsi di cura. All’interno del Centro un ruolo fondamentale svolge il personale infermieristico, che rappresenta per il paziente un punto di riferimento sia per la gestione pratica delle terapie prescritte, che per facilitare l’approccio a una gestione globale della malattia da parte del paziente stesso, essenziale per il buon esito del percorso diabetologico (si veda a riguardo un approfondimento presentato nel capitolo 4 al paragrafo “La Consulenza Infermieristica” della sezione 4.4 Ridefinizione dei ruoli professionali in relazione allo sviluppo delle strategie aziendali). Dal settembre 2013 è, inoltre, attiva la consulenza infermieristica pre-dimissione per i pazienti ricoverati nelle Unità Operative dell'Azienda. Il percorso prevede l'educazione all'automonitoraggio glicemico domiciliare e alla somministrazione di insulina nei pazienti diabetici di nuova diagnosi o nei diabetici noti, che iniziano la terapia infusionale, al fine di renderli preparati e autonomi rispetto alla gestione quotidiana della patologia diabetica. Il nuovo Centro ha, tra gli altri, l’obiettivo di agevolare l’integrazione con le strutture del territorio gestite dall’Azienda USL e con i Medici di Medicina Generale, al fine di rafforzare quella “gestione integrata del diabete”, a cui le Aziende sanitarie della provincia di Parma hanno aderito fin dal 2005. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Percorso elaborato in modo comune dalle due Aziende sanitarie Gestione Integrata Diabete Le Aziende sanitarie della provincia di Parma hanno aderito al progetto “Gestione integrata del diabete per la prevenzione delle complicanze" a partire dal 2005, in applicazione della Circolare Regionale n. 14/2003 e delle “Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito". Tale progetto ha l’intento di migliorare la qualità dell’assistenza del paziente diabetico di tipo 2, mediante la gestione diretta da parte dei Medici di Medicina Generale di quella quota di pazienti diabetici che, per grado di compenso, età, adesione alla terapia, assenza di gravi complicanze non richiedano un ricorso sistematico allo specialista e possano essere gestiti secondo modalità condivise tra specialista diabetologo e MMG. Risultati raggiunti Nel 2013 nella provincia di Parma, fonte il Registro Provinciale di Patologia, risultano presenti 29.003 pazienti diabetici, su una popolazione residente di 447.251, ovvero il 6,48 % della popolazione; la percentuale di diabetici sale al 21,97 % se si considera la fascia di popolazione residente con età > a 75 anni. I nuovi entrati nel registro di patologia nel 2013 rispetto al 2012 sono 2028, con un’incidenza pari allo 0,45 % rispetto alla popolazione residente. Sono 12.379 i pazienti diabetici ufficialmente in carico agli Ambulatori diabetologici dell'AUSL e dell'AOU, di questi 4.716 sono seguiti con il percorso della gestione integrata. Questo percorso condiviso fra MMG e Specialisti diabetologi continua a prevedere, oltre alla presa in carico congiunta del paziente con diabete tipo 2 differenti progetti, fra i quali l’attivazione di un sistema informatico di comunicazione tra MMG e Struttura Diabetologica attraverso la rete SoLe, la definizione dei criteri per la concessione dei presidi per il monitoraggio domiciliare della glicemia e le modalità distributive degli stessi. Prosegue il percorso condiviso fra le due Aziende sanitarie della provincia per la presa in carico delle gravidanze complicate da diabete gestazionale, oltre che il percorso provinciale integrato per la diabetologia pediatrica. Il percorso per le Dimissioni Difficili/Protette Da diversi anni, a livello gestionale trasversale, si colloca il progetto “Dimissioni Difficili/Protette” con l’obiettivo di garantire la continuità assistenziale nelle situazioni in cui, pur essendo raggiunta la stabilizzazione clinica, persistono bisogni socio-assistenziali e sanitari che rendono necessaria l’attivazione della rete territoriale. L’attivazione delle Dimissioni Protette implica l’integrazione di competenze sociali e sanitarie per la valutazione multidimensionale dei bisogni delle persone ricoverate. In tale contesto, il Servizio Sociale Ospedaliero (S.S.O.) riveste un ruolo fondamentale: l’attività degli Assistenti Sociali è innanzitutto orientata ad affrontare le problematiche psicosociali connesse alla malattia e al ricovero ospedaliero, con attenzione alla persona e al suo contesto di vita. Il lavoro integrato con i professionisti dell’ospedale e del territorio consente di definire progetti di intervento a favore delle persone ricoverate, supportandone le risorse personali, familiari e di comunità e attraverso la messa in rete di risorse pubbliche (servizi domiciliari, case protette, RSA, eccetera) e del privato-sociale. 108 La dimissione del paziente fragile Tra le varie strategie attivate in Azienda per gestire il tema della dimissione del paziente fragile vi è anche la sperimentazione di uno strumento per garantire la continuità assistenziale attraverso l’uso della Check - List (CL) “Dimissione del paziente”. Lo strumento è frutto del lavoro multi-professionale condiviso ed è stato sperimentato per un anno e validato dai Professionisti della Lungodegenza Critica e Lungodegenza Post - acuzie. La CL è articolata su contenuti professionali (es. informazione MMG, valutazione clinica, lettera dimissione, gestione presidi, igiene) e di relazione (es. informazioni mediche e assistenziali, recapiti, saluti) che sono agiti dai diversi professionisti (Medico, Infermiere e OSS) in fase di dimissione del paziente. Il Dipartimento Geriatrico–Riabilitativo ha giudicato la sperimentazione protettiva per ridurre i rischi e gli errori nel processo di dimissione, estendendola nel 2013 a tutte le Strutture del Dipartimento. Nel 2013 è proseguito il progetto di continuità assistenziale del paziente oncologico, attivato alla fine del 2011 e condiviso tra i professionisti della U.O. Oncologia Medica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma e il Dipartimento Cure Primarie dell’Azienda USL, con il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale. Il progetto è indirizzato a quei pazienti oncologici residenti a Parma, in carico all’U.O. Oncologia Medica, che abbiano difficoltà di accesso alla struttura ospedaliera, ma con necessità di terapie di supporto o palliative e/o di controlli emato-chimici, eseguibili anche a domicilio. Sono state introdotte due nuove figure nell’ambito del percorso: il medico oncologo responsabile della continuità assistenziale (SOCA) e un infermiere professionale dedicato. In due anni di attività, sono stati presi in carico 54 pazienti, di cui la maggior parte off-therapy, candidati a sole cure palliative, e una piccola parte in trattamento per tossicità da farmaci. Mediamente gli accessi del medico al domicilio sono stati 1-2 per paziente, mentre quelli infermieristici 3-4 per paziente. Le prestazioni erogate a domicilio sono state: visite specialistiche, somministrazione di idratazione e terapie ev, prelievi, medicazioni, paracentesi. Questa assistenza domiciliare ha portato ad una migliore gestione e controllo dei sintomi di fine vita, evitando accessi impropri sia presso il DH oncologico che al PS, con conseguente riduzione di ricoveri e disagio per paziente e familiari. Si è potuto così garantire un ottimale percorso di fine vita, sia a domicilio, che tramite ricovero presso hospice, a seconda delle volontà del paziente e della famiglia. Gli accessi in PS, con conseguente ricovero, si sono verificati in seguito ad acuzie cliniche che, alla luce delle esperienze acquisite, possono essere ulteriormente ridotti. Infine, si è ridotta, da parte del paziente e familiari, la riferita percezione di “abbandono terapeutico”, che si verifica al momento dell’interruzione dei trattamenti chemioterapici. Si garantisce in questo modo una continuità assistenziale che migliora la qualità di vita e riduce la resistenza da parte del paziente ad accettare il termine dei trattamenti oncologici attivi. Inoltre, nel 2013 ci sono stati tre incontri del GOT, Gruppo Oncologico Provinciale, costituito da oncologi e farmacisti dell’AOU e dell’AUSL, con la partecipazione estemporanea di altre figure professionali (MMG, Referenti di Hospices e dei NCP), con l’obiettivo di condividere percorsi di continuità assistenziale ospedale-territorio e protocolli diagnostico-terapeutici per i pazienti con carcinoma della mammella, del polmone e del colon retto. Lo stesso gruppo di lavoro ha affrontato il tema dell’appropriatezza prescrittiva dei farmaci oncologici ad alto costo. Contrastare le iniquità Rimozione delle condizioni di svantaggio e discriminazione L’Azienda Ospedaliera ha promosso, attraverso il Piano dell’equità, un modello di governance definendo le modalità organizzative per il coordinamento delle iniziative e delle azioni per l’equità e individuando un Gruppo di coordinamento. Ciò ha permesso di garantire la partecipazione di propri referenti al percorso formativo regionale “Le nuove dimensioni della relazione di cura in un contesto pluriculturale” nel 2012 e la piena partecipazione alle attività promosse dall’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale e ai progetti di modernizzazione finanziati dalla Regione. Anche in seguito al percorso formativo regionale e per promuovere il perseguimento di strategie innovative a favore delle persone immigrate e non solo, al fine di sviluppare e sostenere il cambiamento culturale e di conseguenza innescare cambiamenti organizzativi condivisi e centrati rispetto agli obiettivi strategici, l’Azienda ha sviluppato il progetto formativo “Mediazione di sistema e profili di responsabilità medico-legale: laboratorio di apprendimento riflessivo” inserito nel sottoprogetto n. 4 “Mediazione di 109 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Rete e percorsi oncologici sistema” del Progetto di modernizzazione “TRASFERIMENTO DI BUONE PRATICHE DI CONTRASTO ALLE INIQUITÀ IN RIFERIMENTO AGLI UTENTI NEI SERVIZI SANITARI, SOCIO-SANITARI E DI COMUNITÀ”. La proposta formativa è volta a mettere i medici e il personale sanitario in condizione di favorire la partecipazione dei pazienti nella produzione dei significati culturali dell’esperienza di malattia (con particolare, ma non esclusivo, riferimento all’utenza straniera) e nella loro valorizzazione clinica tanto nel processo diagnostico quanto in quello terapeutico assistenziale. Si tratta di assumere una prospettiva polifonica, che tenga conto: sia della diversità culturale tra medico - e in linea generale tra professionista sanitario - e paziente (anche attraverso la diffusione e progressiva acquisizione di una consapevolezza di fondo da parte dei professionisti sanitari); sia della necessità di modalità di traduzione in chiave giuridicoprofessionale in grado di tener conto di possibili implicazioni medico-legali connesse con la mancata instaurazione dell’alleanza medico-paziente per incomprensione sui termini e sull’approccio da tenere. Il progetto è in corso ed è stato strutturato partendo dal presupposto che l'apprendimento e il cambiamento organizzativo debbano avviarsi nei contesti stessi in cui avvengono le pratiche e attraverso processi di analisi riflessiva sulle stesse, che coinvolgano gli attori organizzativi che vi prendono parte. Le attività in essere o in definizione a livello aziendale su questa tematica sono diverse, alcune sono presentate nel volume. Fra le altre progettualità possiamo citare: la mediazione telefonica, il progetto di servizio civile “Curare la relazione per prendersi cura della persona”; il progetto promosso insieme al Comitato Unico di Garanzia “L’accoglienza ospedaliera alle donne vittime di violenza e di stalking” (ripresi anche nel capitolo 4 e nel capitolo 5); la partecipazione all’iniziativa bollini rosa (cfr. anche il capitolo 5), l’health literacy e il citato progetto di modernizzazione “Mediazione di sistema”. Assistenza e accoglienza ai cittadini migranti 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali La popolazione della provincia di Parma al 1° gennaio 2013 è di 447.251 abitanti; nello stesso periodo, la popolazione migrante residente è di 60.550, equivalente all’13,5% del totale dei residenti. La popolazione residente della provincia di Parma è cresciuta ininterrottamente, dal 1° gennaio 2003 al 1° gennaio 2013 la popolazione è passata da 404.722 a 447.251, nello specifico la popolazione migrante è passata da 19.358 a 60.550 ovvero dal 4,3 % del 1° gennaio 2003 al 13,5% del 1° gennaio 2013, una crescita maggiore di 2317 stranieri rispetto a quella dell’anno precedente. I cittadini dell’ Est Europa si confermano il gruppo più numeroso. Ormai da alcuni anni, nella graduatoria delle nazionalità, le prime tre posizioni sono occupate da Moldavi, Rumeni e Albanesi che rappresentano il 35,7% dell’intera popolazione straniera residente nella provincia di Parma. Grafico1 Composizione della popolazione migrante residente al 1° gennaio 2013 nella Provincia di Parma. Suddivisione per area di provenienza Moldavia (Rep. Moldava) 7740 Romania 6855 Albania 6786 Marocco 5156 Tunisia 4207 3534 India 2636 Filippine 2112 Ucraina 1854 Senegal Ghana 1634 Nigeria 1569 Costa d'Avorio 1523 Cina 1248 Ecuador 764 Camerun 712 Fonte: www.statistica.parma.it 110 Ricoveri ospedalieri Nel 2013 nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, attraverso il flusso regionale SDO, sono stati registrati 5568 ricoveri di pazienti stranieri, corrispondenti al 10,98% di tutti i ricoveri. L’ 81,20% di tutti i ricoveri è stato effettuato in regime di ricovero ordinario, mentre il 18,78% in regime diurno. Tra i pazienti dimessi di nazionalità non italiana, c’è una predominanza di africani, seguiti da pazienti provenienti dall’Est europeo, da asiatici e da europei comunitari. Le nazionalità più rappresentate sono: albanese, moldava, romena, marocchina, nigeriana e tunisina, che da sole costituiscono il 58,27% dei ricoveri di pazienti di origine straniera. La composizione della popolazione migrante residente nel territorio corrisponde sostanzialmente agli accessi registrati presso l’ospedale, ad eccezione della nazionalità nigeriana che seppure nel territorio rappresenta il 2,59% della popolazione straniera ha registrato nel 2013 il 6,07% dei ricoveri. Grafico2 Ricoveri ospedalieri provenienza, anno 2013 nella popolazione migrante suddivisi per macroaree di UE28 14% AFR ICA 38% PAESI EU ROPEI N ON UE 29% AL TRO 0% ASIA 14% AM ERIC A 5% Tabella 1 Ricoveri ospedalieri nella popolazione migrante suddivisi per paese di origine (nazionalità più rappresentate), anno 2013 Paese di provenienza N. casi % Paese di provenienza N. casi % ALBANIA 655 11,76% FILIPPINE 204 3,66% MOLDOVA 605 10,87% GHANA 202 3,63% ROMANIA 581 10.,43% SENEGAL 200 3,59% MAROCCO 519 9,32% COSTA D'AVORIO 179 3,21% NIGERIA 338 6,07% UCRAINA 158 2,84% TUNISIA 307 5,51% CINA 112 2,01% INDIA 240 4,31% PAKISTAN 94 1,69% Fonte:Banca dati SDO RER Nella maggior parte dei casi si tratta di giovani adulti di età compresa tra i 26 e i 45 anni (36,36%) e di bambini sotto i 15 anni, che costituiscono il 33,46% dei ricoveri totali di pazienti non Italiani. Gli africani, così come negli anni precedenti, sono presenti prevalentemente nelle fasce di età adultogiovanili (87,63% <46 anni), anche se negli ultimi anni si sono registrati ricoveri anche a carico delle fasce di età più avanzate. Per quanto riguarda le fasce sopra i 55 anni, sono costituite nella maggior parte dei casi (64,38%) da popolazioni provenienti dai paesi europei, sia appartenenti all’Unione Europea che non. Da notare comunque che solo il 9,43 % dei pazienti ricoverati stranieri ha un’età superiore a 55 anni. 111 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Fonte:Banca dati SDO RER Grafico 3 Ricoveri ospedalieri nella popolazione migrante: suddivisione per macroaree di provenienza e classe di età, anno 2013 1400 1200 1000 UE28 PAESI EUROPEI NON UE 800 ASIA 600 AMERICA 400 ALTRO AFRICA 200 0 <1 1 - 15 16 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 >66 Fonte:Banca dati SDO RER 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali La distribuzione per sesso vede il 60,65% dei dimessi di sesso femminile e il 39,35% di sesso maschile. Analizzando la distribuzione per sesso ed età, si evidenzia come nella fascia adulto-giovanile (16-45), i ricoveri sono per la maggior parte a carico delle donne (età fertile), pari al 35,22% di tutti i ricoveri mentre la maggior parte dei ricoveri che riguardano il genere maschile rientra nella fascia di età infantile (0-15). Come per gli anni precedenti, anche nel 2013 il reparto che ha registrato il maggior numero di ricoveri è stata l’Ostetricia e Ginecologia (26,38%), seguita dai reparti pediatrici (Neonatologia-Nursery, Clinica Pediatrica, Pediatria e Oncoematologia, Astanteria Pediatrica, Chirurgia Pediatrica, T.I. Neonatale), con il 31,45% di tutti i ricoveri. Nell’insieme, i reparti del Dipartimento Materno-Infantile hanno accolto il 57,83% di tutti i ricoverati stranieri nell’AOU di Parma. Tabella 2 Ricoveri ospedalieri nella popolazione migrante: suddivisione per reparti di dimissione, anno 2013 Reparti di dimissione N. casi % Ostetricia e Ginecologia Neonatologia‐ Reparti pediatrici Reparti Internistici Reparti Chirurgici Ortopedie Terapie intensive Totale 1.469 1.751 1.104 968 250 26 5.568 26,38% 31,45% 57,83% 19,83% 17,39% 4,49% 0,47% 100,00% Per gli accessi al Pronto Soccorso da parte della popolazione straniera, si rimanda alla parte specifica del capitolo 2.3 del presente volume. L’offerta di mediazione linguistica e culturale L’impiego della mediazione culturale all’interno di una struttura ospedaliera porta ad agevolare la pratica clinica e, di conseguenza, il lavoro e la sua organizzazione; essa permette di aiutare ammalati e familiari, da una parte, e operatori sanitari dall’altra, riguardo la necessità di comunicare reciprocamente, e contribuisce all’avvicinamento e alla comprensione reciproca di culture diverse. A supporto dei processi di prevenzione e cura rivolti a persone con matrici culturali e linguistiche diverse da quelle del nostro paese, nell'ambito delle iniziative in tema di equità, l’Azienda ha attivato a fine 2011 un servizio di Mediazione Linguistico-Culturale telefonica, avente la finalità di facilitare l’accesso e la 112 L’intervento di mediazione culturale anche in presenza all’interno della nostra Azienda ha raggiunto negli ultimi anni una certa stabilità, il cui utilizzo da parte degli operatori sanitari dimostra come sia radicata l’esigenza di comunicare con il malato, non solo per motivi medici legali, ma anche per una adeguata accoglienza e comunicazione, in grado di ottenere un appropriato counselling, sia nel percorso di degenza che nel processo della dimissione. Nel corso del 2013 le ore di utilizzo del servizio di mediazione culturale in presenza sono state 359. La maggior parte degli interventi hanno interessato le lingue indiana, punjabi e hindi (152 ore, 42%) e la lingua cinese (95 ore, pari al 39%). Meno rilevante il ricorso alla lingua araba (59 ore, 11%) ed altre lingue: sri lanka (19 ore), slava (12 ore), curdo (6 ore), mali-guinea (3 ore). La presenza del mediatore in reparto nell’anno 2013 è stata richiesta dagli operatori sanitari (medico, infermieri, operatori della riabilitazione, ostetrica) nelle situazioni in cui era necessario favorire il processo di cura (diagnosi, terapia, prosecuzione terapeutica) attraverso la comunicazione diretta sia con il malato che con la famiglia. La stabilità residenziale di nucleo familiari indiani/pakistani costituiti da genitori giovani con bambini ha richiesto più volte l’intervento del mediatore sia nelle fasi diagnosi che nelle fasi terapeutiche e post ricovero con accompagnamento nell’educazione terapeutica ed alimentare, in quanto trattasi di bambini affetti da patologie croniche. La popolazione cinese regolare ha maggiore conoscenza dei servizi territoriali che ospedalieri. La richiesta maggiore del mediatore in presenza, avviene dal personale Maternità e da reparti con particolare intensità terapeutica. Sono diminuite le richieste di mediatori per i pazienti provenienti dal Centro Africa (Mali, Guinea, Nigeria) e delle donne sole gravide nonché donne con ricongiungimento in quanto tali persone sono intercettate prima del ricovero (salvo le urgenze) dal Servizio Immigrazione del Comune (progetto richiesta asilo, progetti del ministero) che mette a loro disposizione i mediatori. Si è assistito all’accesso di giovani donne del Sri Lanka in stato di gravidanza e ricoveri di bambini con patologie genetiche (matrimoni tra consanguinei). Sul nostro territorio si è insidiata una numerosa comunità dello Sri Lanka. Cittadini stranieri e qualità percepita nelle degenze dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Parma La qualità di un Servizio Sanitario non può essere valutata solo considerando l’adeguatezza tecnica delle prestazioni sanitarie erogate, ma anche attraverso la soddisfazione degli utenti in rapporto alle loro aspettative. Analizzare i giudizi forniti dai pazienti per le prestazioni ricevute nelle degenze e nello specifico ricercare differenze confrontando: a) pazienti italiani e stranieri rispetto a tutti gli aspetti dell’assistenza ricevuta nel ricovero; 113 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali fruibilità ai servizi aziendali da parte dei cittadini stranieri. La mediazione linguistico-culturale telefonica costituisce un servizio strutturato, funzionante 24 ore su 24, 365 giorni l’anno, attivabile da tutti i telefoni aziendali mediante un numero telefonico verde. La disponibilità del nuovo servizio è stata condivisa con i professionisti dell’Azienda attraverso incontri dedicati e utilizzando tutti gli strumenti di comunicazione interna disponibili (newsletter, sito intranet, circolari informative). Il progetto è nato per favorire l’accesso ai servizi, facilitare la rimozione delle barriere linguistico-culturali e la realizzazione delle pari opportunità da parte della popolazione straniera. Il progetto risponde in modo concreto all’aumento dei ricoveri e degli accessi da parte della popolazione straniera e mira a sostenere i professionisti nella necessità di comunicare in modo corretto e comprensibile e capire adeguatamente le problematiche presentate dai pazienti. Tra gli obiettivi specifici del servizio, favorire l’acquisizione di capacità di controllo e miglioramento della propria salute da parte delle persone immigrate o appartenenti Non ci sono limiti di durata per la telefonata, che può proseguire anche per parecchi minuti, in quanto la spiegazione di una diagnosi o la descrizione di una terapia può richiedere l’impiego di un tempo maggiore. Il mediatore si mette a completa disposizione dell’azienda, e la chiamata termina solo quando si è risolto il problema. Dalla data di attivazione le chiamate al servizio sono state 378 per un totale di 36 lingue. I principali interventi di Mediazione Linguistico- Culturale Telefonica sono stati per la lingua Cinese (74), Inglese (26), Indiana (20), Albanese e Araba (17), Polacca (15), Francese (13). Il Servizio di Mediazione Linguistico- Culturale Telefonica ha suscitato l’attenzione di numerosi professionisti nei vari reparti soprattutto nell’area di emergenza. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali b) pazienti maschi e femmine stranieri rispetto a tutti gli aspetti dell’assistenza ricevuta nel ricovero. Rilevazione quantitativa basata sulla somministrazione di un questionario, validato dalla Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale della Regione Emilia–Romagna, per l’indagine della qualità percepita sulle degenze e comprensivo di 7 versioni tradotte in inglese, francese, spagnolo, rumeno, arabo, cinese e albanese. L’indagine ha avuto la durata di tre mesi sia nel 2011 che nel 2012 ed ha coinvolto complessivamente 34 Strutture di degenza ordinaria dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Parma. Una recente rassegna (Mastaki, 2010), svolta sulla letteratura internazionale (USA, Regno Unito, Europa, Australia, eccetera), ha messo in luce che gran parte degli studi che hanno analizzato la soddisfazione dell’utenza straniera rispetto ai servizi sanitari usufruiti, mostra generalmente livelli più bassi di soddisfazione rispetto alla cittadinanza locale (19 dei 28 studi considerati, 68%), mentre solo il 21% mostra livelli di soddisfazione superiori; solo tre studi (10%) hanno descritto livelli simili di soddisfazione fra il campione di stranieri e il campione di cittadini locali. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma ha aderito al progetto triennale (2010 – 2012) “Osservatorio/laboratorio per l’ascolto/coinvolgimento dei cittadini, della comunità e dei professionisti e azioni di miglioramento” e nello specifico alla “Rete Metodologica delle Indagini di Qualità Percepita” promosso dalla ASSR dell’Emilia-Romagna. Risultati raggiunti Su 2823 questionari raccolti, il 5,1% (n=145) di rispondenti è di nazionalità straniera e proveniente da 37 Paesi: le nazionalità più rappre-sentate sono quelle moldava (18%), albanese (15%), rumena (15%), marocchina (7%) e ucraina (4%). Il 66% del campione contattato è di genere femminile. In accordo con i flussi di accesso, rispetto alla totalità del campione il 58% afferisce dal Dipartimento Materno-Infantile. I risultati indicano che i cittadini di nazionalità non italiana siano complessivamente più soddisfatti dei servizi ricevuti, rispetto a tutti gli aspetti del ricovero: le modalità di accesso, l’assistenza fornita dal personale medico e infermieristico, l’aiuto ricevuto per l’igiene personale, la privacy, la gestione del dolore, gli aspetti organizzativi, gli ambienti e servizi alberghieri oltre che le informazioni ricevute in fase di dimissioni. Non emergono invece differenze statisticamente significative fra i maschi e le femmine rispetto a nessun aspetto dell’assistenza. Interventi in fase di sviluppo o in corso Il protocollo di rilevazione della Qualità Percepita nelle degenze, rispetto al 2014 sarà aggiornato ed ampliato per comprendere ulteriori aree (responsiveness). Eventuali problematiche riscontrate Rispetto agli intervistati di nazionalità italiana, gli intervistati stranieri hanno dichiarato di ricevere meno aiuto da persone non appartenenti al nucleo familiare. Note o approfondimenti L'Azienda ha presentato l’iniziativa in occasione della I° Conferenza Società Italiana per la Promozione della Salute (PI) tenutasi il 19 aprile 2013. Garantire l’ascolto, l’accoglienza, il supporto diagnostico e la presa in carico delle persone vittime di maltrattamento e abuso Con Delibera di Giunta Regionale n. 1677 del 2013 sono state adottate le linee di indirizzo regionali per l’accoglienza di donne vittime di violenza di genere e linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento/abuso. Tali linee di indirizzo sono state recepite dal Comitato Unico di Garanzia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma e presentate a tutti i suoi componenti in data 21 gennaio 2014. Le linee guida regionali rappresentano una cornice di riferimento per gli operatori sanitari che intervengono in aiuto delle donne vittime di violenza. La procedura ospedaliera già in essere, di accoglienza delle donne vittime di violenza, redatta dal gruppo di operatori sanitari coinvolti nell’accoglienza delle vittime e coordinato dal CUG, risponde a pieno alle raccomandazioni suggerite dalle linee guida regionali. La seconda parte delle linee guida affronta il problema della violenza sui minori e offre importanti suggerimenti per i comportamenti che il personale sanitario deve adottare. Le linee guida sono state diffuse a tutti gli operatori coinvolti nella cura delle vittime. Progetto “L’accoglienza Ospedaliera alle donne vittime di violenza di genere e di stalking” L’Azienda Ospedaliero-Universitaria ha promosso un progetto formativo “L’accoglienza Ospedaliera alle donne vittime di violenza di genere e di stalking” ideato e realizzato nell’ambito dell’avviso della 114 Prevenzione degli atti di violenza contro gli operatori sanitari L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma (AOUPR) che ha promosso la programmazione e implementazione di misure (strutturali e organizzative) che consentano la rilevazione e gestione di situazioni a rischio di atti di atti di violenza contro gli operatori sanitari, promuovendo iniziative di empowerment dei professionisti (infermieri, medici, operatori socio-sanitari, assistenti sociali, psicologi, personale del servizio 118, servizi di vigilanza, tecnici sanitari, personale di front-office, eccetera). Risultati raggiunti E’ stato attivato dal mese di settembre 2013 un Gruppo di Lavoro multiprofessionale per la gestione del tema “prevenzione della violenza a danno degli operatori sanitari”. Il fenomeno è tenuto a monitoraggio grazie agli Incident Reporting, redatti dai Professionisti, ai report giornalieri dell’Istituto di Vigilanza Aziendale (IVRI) e alle statistiche di infortunio (SPPA). Il Gruppo di Lavoro ha definito in chiave multidisciplinare e multiprofessionale uno strumento informativo, successivamente diffuso ai professionisti di tutte le Strutture dell’Azienda, che riprende i principali aspetti della Raccomandazione e fornisce utili indicazioni, denominato COMEFAREPER… n. 7 PREVENZIONE DEGLI ATTI DI VIOLENZA CONTRO GLI OPERATORI SANITARI [allegato n. 3]. Lo strumento contiene infatti informazioni e modalità di segnalazione «pronte all’uso» per tutti i professionisti coinvolti in situazioni di rischio; come tutti gli strumenti per la gestione del rischio, è stato diffuso al Comitato Consultivo Misto Aziendale, espressione del Volontariato. 115 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Presidenza del Consiglio dei Ministri per il finanziamento di progetti pilota di formazione degli operatori sanitari sulla prima assistenza alle vittime di violenza di genere e stalking. Il percorso formativo (iniziato nel 2012 con sviluppo nel 2013) per un totale di 50 ore era rivolto principalmente al personale sanitario del Pronto soccorso e dell’Ostetricia e Ginecologia per l’elaborazione e la messa in opera di una procedura aziendale condivisa per l’accoglienza alle donne vittime di violenza e stalking e per un’assistenza qualificata e integrata nella rete di tutela territoriale. Al corso ha partecipato anche personale esterno all’Azienda (un medico di medicina generale) e non sanitario (due rappresentanti delle forze dell’ordine, un volontario di centro antiviolenza). Obiettivi del progetto sono: aumentare le conoscenze del fenomeno della violenza sulle donne in termini culturali, antropologici e sociologici con particolare riferimento al tema dello stalking, dei maltrattamenti, della violenza domestica e della violenza sessuale; contribuire a realizzare un contesto di accoglienza capace di creare un sistema di protezione e di tutela della vittima che l’aiuti a superare un momento e una condizione di estrema difficoltà e complessità tenendo conto anche della diversità culturale; sviluppo e potenziamento delle competenze relazionali e comunicative di tutti gli attori coinvolti (professionisti, volontari o forze dell’ordine) che si prendono cura della persona garantendone l’accoglienza e la presa in carico. Nell’ambito del percorso sono stati trattati anche i temi della negazione violenta della sessualità femminile nei contesti immigratori e delle mutilazioni genitali e le modalità di utilizzo degli strumenti di mediazione in tali frangenti. In esito al percorso formativo è stata definita una procedura operativa per la realizzazione di un iter definito e condiviso dall’accesso in pronto soccorso sino alla dimissione e attivazione delle risorse territoriali finalizzate ad una presa in carico tempestiva e alla pianificazione di un progetto individuale di intervento. A chiusura del progetto è stato realizzato anche un workshop di socializzazione che è stato molto partecipato e ha avuto un alto gradimento. Nell’ambito della progettazione è stata strutturata una fase valutativa e di monitoraggio al fine di valutare le conoscenze acquisite e le competenze conseguite dai partecipanti, nonché la capacità di sensibilizzare il contesto organizzativo di appartenenza e la collaborazione tra specialisti con competenze diverse per creare una rete di sostegno. Monitoraggio e valutazione delle competenze sono effettuati sia in itinere che al termine del percorso formativo utilizzando diversi strumenti (test di ingresso e di uscita, focus group, eccetera). Sono stati rilevati i cambiamenti dei partecipanti in termini di: maggiore attenzione ai segni premonitori della violenza, consapevolezza che il loro intervento non è esaustivo, ma è il punto di partenza per l’accesso della vittima in una rete integrata di sostegno, aumento della self efficacy nella conduzione del colloquio e presa in carico. Si è rilevato inoltre il passaggio dalla rabbia per l’incapacità relazionale della vittima alla consapevolezza della complessità della relazione affettiva. Interventi in fase di sviluppo o in corso Il tema specifico degli atti di violenza contro gli operatori è stato e verrà ulteriormente analizzato nei corsi di formazione interattivi rivolti ai professionisti all’interno di 8 corsi aziendali programmati nel 2014. Note o approfondimenti L'esperienza dell'Azienda è stata presentata in occasione del Convegno "Segni parlanti, occhi che ascoltano - Semeiotica della violenza per un protagonismo della cura" tenutosi a Reggio Emilia l’11 Aprile 2014. La medicina delle differenze Sono diversi i progetti realizzati in ambito aziendale che esplicitano l’attenzione al tema delle differenze di genere nell’ambito delle cure mediche. Si tratta sia di iniziative di sensibilizzazione e formazione che di veri e propri progetti di ricerca. Diamo brevemente conto di due specifiche iniziative qui di seguito. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali In collaborazione con i comitati unici di garanzia (CUG) delle due Aziende sanitarie della provincia è stato organizzato, in occasione dell'8 marzo, il convegno,“La medicina delle differenze: un percorso fra i generi e le culture”, momento di riflessione, aperto agli operatori sanitari e alla cittadinanza, per sensibilizzare e promuovere un cambiamento culturale nei percorsi di cura alle persone. Di questo evento si parla anche nel capitolo 5. Un approccio di “genere” nella tutela della salute degli individui considera non solo le caratteristiche e le diversità anatomiche e fisiologiche tra uomo e donna ma anche la personalità, le attitudini, i sentimenti, i valori, i comportamenti e le attività che la società attribuisce ai due sessi. La medicina di genere, attenta a tutte le differenze biologiche, psicologiche e culturali, permette quindi l’avvio di percorsi di cura fortemente personalizzati e innovativi, nel rispetto delle diversità culturali, etniche, di età, di disabilità, di religione e orientamento sessuale e di contrasto a tutti i pregiudizi e alle disuguaglianze socio-economiche. I vari interventi hanno toccato tematiche più generali, ad esempio il focus su generi e differenze o sul tema del lavoro, del cibo, dell’appartenenza etnica, o specifiche patologie (come il diabete, le malattie cardio-vascolari). L’AOU di Parma ha partecipato al progetto: “Clinical impact of coronary revascularization in myocardial infarction: a gender project” nell’ambito del progetto strategico di medicina di genere “L'infarto miocardio nella donna: una realtà diversa. Dalla genetica alla terapia interventistica e all'impatto psicosociale della malattia prima causa di morte nel sesso femminile”, coordinato dall’Ospedale Niguarda, Regione Lombardia e finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito del bando di ricerca Finalizzata 2007. Per questo progetto di ricerca, partito nel 2007, un gruppo di medico-ricercatrici italiane ha deciso di combinare insieme le loro conoscenze per adottare una prospettiva globale di genere nell’approccio alla patologia cardiovascolare, che spaziasse dalla genetica alla trascrittomica e proteomica, all’epidemiologia, cardiologia interventistica e alla valutazione dell’impatto psico-sociale. La ricerca si è focalizzata sull’analisi dell’infarto miocardico acuto nella donna su 4 livelli e con 4 obiettivi principali: 1. valutare le differenze di genere con le tecnologie genetiche disponibili (genotipizzazione con genome wide association, trascrittomica e proteomica) nell’infarto miocardico, 2. valutare le differenze di genere nelle caratteristiche di esordio, di accesso alle cure e la loro relazione con la prognosi dell’infarto miocardico utilizzando un database della regione Lombardia, 3. valutare le differenze di genere nel trattamento dell’infarto miocardico acuto dal punto di vista interventistico, accesso alle cure, rischio di sanguinamento e mortalità nel database regionale delle angioplastiche coronariche dell’Emilia-Romagna, 4. valutare le risposte gender specifiche alla malattia cardiaca acuta, l’interazione con gli aspetti psico-sociali, i fattori comportamentali che influenzano la prognosi e valutare le possibili correlazioni con le caratteristiche genetiche e familiari. I risultati preliminari di queste ricerche sono stati in parte presentati a congressi nazionali e internazionali e in parte pubblicati su riviste peer reviewed. 116 Partecipazione all’Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna Nel corso del 2013 l’Azienda ha partecipato al Bando Bollini Rosa di O.N.Da, Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna. Bollini Rosa è un programma speciale di valutazione degli ospedali basato sul loro livello di “women friendship” inteso come grado di attenzione posta non solo nei confronti dei campi della medicina dedicati alle patologie femminili, ma anche verso le esigenze specifiche delle donne ricoverate. Alle strutture ospedaliere, che possiedono i requisiti identificati dall’Osservatorio e dunque di eccellenza nella prevenzione e nella cura delle patologie femminili, vengono assegnati da uno a tre bollini rosa con validità biennale, con lo scopo di attestare il loro impegno. I Bollini Rosa rappresentano un punto di partenza per favorire la crescita della “prospettiva di genere” da identificarsi come fattore strategico di qualità nell’erogazione delle cure nell’ambito delle strutture sanitarie. Risultati raggiunti Sulla base del punteggio conseguito in ciascuna sezione del questionario, un algoritmo matematico assegna automaticamente il numero di Bollini Rosa con la seguente corrispondenza: 0-50 punti (0 Bollini), 51-65 punti (1 Bollino), 66-85 punti (2 Bollini), >85 punti (3 Bollini). Le Strutture candidate alla partecipazione sono la Neonatologia, Endocrinologia, Dietologia e Nutrizione clinica, Diabetologia, Neurologia, Reumatologia, Senologia, Medicina della Riproduzione, Violenza sulle donne, i Servizi per l’Accoglienza, Ginecologia e Ostetricia, Malattie e Disturbi dell’Apparato Cardiovascolare ed Oncologia. L'algoritmo matematico ha elaborato per l’Azienda un punteggio complessivo pari a 90, corrispondente quindi a 3 bollini. La candidatura è stata poi esaminata dalla Commissione di esperti che, considerate le informazioni qualitative inserite nel questionario (in particolare nei campi 'fiori all'occhiello'), ha confermato 3 bollini. L’Azienda in seguito alla partecipazione al Bando Nazionale Bollini Rosa 20142015 ha conseguito 3 Bollini Rosa, il massimo riconoscimento. Interventi in fase di sviluppo o in corso Il riconoscimento ha validità dal 1° gennaio 2014 al 31 dicembre 2015. Garantire il diritto alla salute delle persone detenute Per il 2013, nell’ambito dell’attuazione del Programma salute negli istituti penitenziari, l’Azienda ha puntualmente rispettato tutti i bisogni di salute della popolazione detenuta sia per quanto riguarda il regime di ricovero in degenza ordinaria che in regime ambulatoriale, per prestazioni con carattere di urgenza e programmate. L’attività erogata è stata svolta modulando le necessità assistenziali rispetto alle risorse disponibili per i posti letto della Sezione ad hoc esistente. Il complesso delle attività è stato, inoltre, fortemente espresso anche attraverso una copiosa azione di rilievo medico-legale anche al fine di rispondere a quesiti contingenti posti dai Magistrati di Sorveglianza rispetto a casi o situazioni specifici. 117 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Favorire la globalità del trattamento sanitario nei confronti del paziente recluso, assicurare la interdisciplinarietà degli interventi assistenziali, attraverso una maggiore integrazione tra assistenza primaria e prestazioni specialistiche, in particolare della psichiatria, infettivologia, dipendenze patologiche e pronto soccorso. 3.3 Centralità del cittadino La capacità dell’Azienda di rapportarsi proficuamente ai propri utilizzatori e di adattarsi alle loro esigenze ponendoli al centro del proprio operare è il profilo sotto il quale assumono rilevanza qualitativa le iniziative riportate in questa parte del volume e che documentano, seppur in parte, lo sforzo compiuto dall’Azienda nel proporre un servizio il più possibile a misura di cittadino. Promozione della partecipazione attraverso i Comitati Consultivi Misti 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Nel corso dell'anno 2013, il CCM ha ritenuto di porre maggiormente l'attenzione alla prosecuzione e al rafforzamento delle attività di rilevazione della percezione dalla parte del cittadino sulla qualità dei servizi ricevuti. Sono stati effettuati incontri mensili con i professionisti che erogano l'assistenza sempre con la presenza della Direzione Aziendale. Ha approfondito l'argomento della mediazione linguistico-culturale che l'Azienda ha avviato con il servizio helpvoice, attivo 24 ore su tutti i telefoni dell'Ospedale, che permette di mettere in contatto l'operatore sanitario con il mediatore linguistico. La Direzione ha organizzato con i componenti del CCM visite presso il Nuovo Ospedale di Bambini “Pietro Barilla”, di recente inaugurazione, presso la Pneumologia del padiglione Rasori e al nuovo Centro per la Cura del Diabete presso il padiglione Cattani. Nel corso del 2013 con i Professionisti medici e infermieristici sono stati esaminati i percorsi assistenziali offerti dall’Azienda. I componenti del CCM hanno partecipato alla rilevazione “Check List per la valutazione del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero". Un componente è stato nominato Componente del Comitato Ospedale senza dolore e del Comitato Buon Uso del Sangue. Le relazioni con i cittadini attraverso la rilevazione della qualità percepita La qualità di un Servizio Sanitario non può essere valutata solo considerando l'adeguatezza tecnica delle prestazioni sanitarie erogate, ma anche con la soddisfazione degli utenti in rapporto alle loro aspettative. L'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma intende garantire alti livelli di partecipazione dei cittadini, favorendo il loro contributo attivo alla valutazione della qualità dei servizi attraverso l'uso di strumenti idonei per l'ascolto e la comunicazione. Risultati raggiunti L’Azienda ha partecipato all’iniziativa interaziendale “Analisi della qualità della cura dal lato delle utenti nei servizi dedicati all’interruzione volontaria di gravidanza delle Aziende della RER”. La realizzazione dell’indagine interaziendale sul territorio provinciale ha previsto una stretta collaborazione tra l’Azienda Ospedaliero-Universitaria e l’Azienda USL di Parma, che hanno condiviso un protocollo metodologico congiunto. Come previsto dal protocollo metodologico, i dati sono stati trasmessi all’ASSR. Sono state inoltre realizzate in Azienda, su specifica richiesta dei Responsabili di struttura, le seguenti indagini sulla qualità percepita: Struttura Radiologia Polo Emergenza Urgenza rilevazione effettuata utilizzando il questionario regionale relativo alle aree di diagnostica, opportunamente adattato (n=280 questionari raccolti). UO Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, realizzazione di un’indagine costruita ad hoc rivolta ai Donatori (n=499 questionari raccolti) e ai Pazienti sottoposti ad autotrasfusione e pazienti afferenti all’ambulatorio di Medicina Trasfusionale (n=39 questionari). - Qualità Percepita del Servizio di Ristorazione all’interno del Nuovo Ospedale del Bambino (n=82 questionari). 118 Curare la relazione per prendersi cura della persona (progetto per l’impiego di volontari in servizio civile in Italia) Il progetto per i giovani di servizio civile fa parte di in un disegno più ampio in cui sono previste una serie di attività formative e organizzative che si propongono di ridurre e limitare gli elementi spersonalizzanti del luogo di cura inteso in senso classico con una precipua attenzione agli elementi di “umanizzazione”. Tale prospettiva muove dal ripensamento del concetto stesso di salute che tiene in considerazione gli aspetti di carattere squisitamente fisico, ma anche quelli psicologici e sociali, riconoscendo che gli uni condizionano fortemente gli altri in un intreccio, connubio inscindibile. Fra le diverse iniziative realizzate in Azienda che riguardano appunto la relazione, si portano due esempi relativi agli anni 2011 e 2012, il primo è il Master denominato “Management in comunicazioni e relazioni in ambito socio-sanitario”, rivolto ai professionisti della salute, il secondo: “L’umanizzazione delle cure attraverso le Terapie Intensive aperte”. Per quanto riguarda la Medicina Narrativa sono stati promossi dal 2012 - 2014 i seguenti progetti: “Sperimentare la narrazione nell’accertamento infermieristico: un progetto di formazione e ricerca presso l’U.O. L.I.D.I.” rivolto a tutti i professionisti afferenti all’U.O.; “Il nursing narrativo in Emodialisi: principali problematiche per il professionista”, rivolto a tutti i professionisti dell’Emodialisi; e il progetto praticoformativo “Pratica Narrativa e qualità dei percorsi di cura” rivolto a tutti i professionisti sanitari dell’Ente. Lo scopo di queste iniziative e delle altre in corso è quello di sensibilizzare circa il valore terapeutico della relazione, attraverso l’acquisizione di competenze e abilità spendibili nell’esercizio quotidiano professionale. Il progetto di servizio civile “Curare la relazione per prendersi cura della persona” parte da riflessioni su un luogo di cura come il Dipartimento Medico Geriatrico Riabilitativo, dove la relazione ha particolare valore e significato, sia per le caratteristiche dell’utenza (particolarmente fragile e sempre più numerosa) 119 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Interventi in fase di sviluppo o in corso Eventuali problematiche riscontrate Nel corso del 2013 l’Azienda ha partecipato ai lavori È in definizione il nuovo protocollo metodologico dell'Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale (ASSR) - Regionale (comprensivo della valutazione della Area Comunità, Equità e Partecipazione, aderendo: Responsiveness). - allo studio pilota per la validazione del Protocollo Metodologico Regionale di rilevazione della Qualità Percepita sul Percorso Senologico che sarà condotto nel biennio 2014-2015; - a una ricerca, promossa da Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) e dalla Agenzia sanitaria e sociale regionale EmiliaRomagna (Assr), finalizzata a considerare il punto di vista degli utenti/cittadini, grazie al coinvolgimento attivo dei Comitati Consultivi Misti Aziendali, per valutare la qualità dei servizi di degenza della regione attraverso l’uso della “Check List per la valutazione del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero”. L’iniziativa, in linea con il protocollo metodologico, è stata realizzata nei primi mesi del 2014, grazie alla partecipazione attiva dei professionisti del Dipartimento Materno Infantile e dei rappresentanti del Comitato Consultivo Misto (n=12). Note o approfondimenti Il 17 aprile 2013 presso l’ASSR si è tenuto l'incontro di presentazione delle esperienze di rilevazione della Qualità Percepita nelle degenze della Regione Emilia - Romagna nel triennio 2010 - 2012 dal titolo “La qualità percepita nei servizi di degenza. Potenzialità informative e confronto con altri modelli internazionali”. Per l'Area Vasta Emilia Nord l'AOUPR è stata chiamata a presentare i risultati del proprio modello Aziendale. Il 12 giugno 2013 è stato realizzato un evento formativo interno accreditato ECM dal titolo “La Qualità Percepita nell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Parma. Presentazione degli esiti e strategie di miglioramento per la realizzazione del Progetto Regionale”, aperto a tutti i professionisti dell’Azienda. L’evento ha permesso di dare spazio alle esperienze realizzate attraverso la metodologia di indagine regionale nel corso del biennio 2010-2012 all’interno dell’Azienda ed ha potuto contare anche sulla presenza dei Referenti Regionali. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali sia per le condizioni specifiche del ricovero, che in genere è prolungato rispetto alla durata media dei ricoveri nei reparti per acuti. Con una certa frequenza, si tratta di utenti fragili e polipatologici, che si caratterizzano per la contestuale presenza di più malattie cronico-degenerative, fragilità, disabilità, limitate riserve funzionali, depressione (anche causata da isolamento sociale e solitudine) e minore capacità di recupero. La noia e il senso di solitudine, che possono portare alla depressione, sono i grandi nemici del paziente costretto a ricoveri prolungati, in particolare se anziano. L’anziano ricoverato, in effetti, è spesso costretto a trascorrere molte ore a letto o in attesa, con poco da fare. Mentre il paziente in riabilitazione trascorre lunghi periodi di ricovero, spesso scanditi dalle diverse attività di riabilitazione che deve svolgere, che sono faticose non solo dal punto di vista fisico. I volontari, una volta conosciuti i pazienti attraverso colloqui quotidiani, propongono diverse attività consistenti essenzialmente nell’ascolto, nel dialogo, nella lettura a voce alta di riviste o libri, nell’ascolto di musica, nella visione di film e attività ludiche di gruppo come il gioco delle carte o della tombola. Le attività dei giovani, quando possibile, vengono svolte in piccoli gruppi per promuovere la socializzazione e inserendosi in maniera armonica nelle attività assistenziali. L’attività formativa sui volontari, svolta all’inizio del progetto e in itinere, si propone di preparare gli stessi al debutto e alla permanenza nelle unità di cura e all’acquisizione di conoscenze e abilità da spendere nella relazione con gli anziani ricoverati. Per ogni anziano preso in carico, il volontario stila un Piano di Sostegno Relazionale Personalizzato scritto, che viene aggiornato nel tempo; lo scopo è quello di rilevare: • i bisogni relazionali attraverso un colloquio narrativo, • gli obiettivi da raggiungere rispetto ai bisogni relazionali rilevati, • la pianificazione delle azioni che si sarebbero svolte, • la valutazione in itinere e finale dei risultati raggiunti. L’influenza dell’ambiente, come numerosi studi hanno provato, evidenzia che, se adeguato, può rivelarsi come strategicamente terapeutico per il benessere psichico e il recupero della persona ricoverata e questo è vero, soprattutto, se l’ambiente offre un supporto relazionale continuativo, adeguato e soddisfacente. Il valore della partecipazione alla vita sociale e la cura della relazione nell’anziano è riconosciuto anche dalla Carta europea dei diritti e delle responsabilità degli anziani bisognosi di assistenza e di cure a lungo termine (Progetto Eustacea, Programma Daphne III, novembre 2010) che all’articolo 6 dichiara: “Qualora nell’invecchiamento ti trovi a dover dipendere dall’aiuto e dalla cura di altri, permane il diritto ad interagire con gli altri…..” Il Progetto si propone di “curare” la relazione e superare il senso di solitudine attraverso l’azione dei volontari in servizio civile, in continuità con l’esperienza del bando 2011 e con l’esperienza del progetto 2012 attualmente in corso. Il progetto parte dall’assunto che i giovani che svolgono il servizio civile sono una potenziale e preziosa risorsa e se questi sono inseriti in un percorso organizzativo strutturato che prevede formazione, sensibilizzazione e supporto, durante tutta l’esperienza di volontariato, possono rivelarsi strategici e determinanti per il superamento della solitudine dell’anziano ricoverato. Rispetto a questo assunto il progetto ha dato positivi riscontri. In particolare, riflettendo sui sentimenti che sono stati riportati dai volontari, che hanno svolto la loro esperienza di servizio civile presso l’Azienda, possiamo ritenere che questa esperienza abbia promosso nei giovani crescita personale ricca, seppur in un contesto difficile e doloroso come è ineludibilmente quello di un ospedale. Health literacy e buone pratiche di comunicazione Lo sviluppo e la disseminazione di competenze di comunicazione adeguate alla Health literacy degli utenti e dei familiari implica un cambiamento culturale importante, che richiede tempo e un’azione di divulgazione che parte dai professionisti coinvolti nelle giornate formative regionali. Il progetto Health literacy intende favorire la comprensione dell’utente attraverso una chiarezza del linguaggio scritto e parlato, nonché sensibilizzare i professionisti sanitari e diffondere i principi e la pratica della HL nella relazione tra gli operatori e gli assistiti e nella redazione di materiale informativo. Nel percorso formativo il professionista è stimolato a riconoscere, promuovere e sostenere la capacità dei pazienti di ottenere, processare e capire informazioni sanitarie e di cura necessarie per prendere decisioni sanitarie appropriate e soprattutto più consapevoli e partecipate Nel corso del 2013, è stato realizzato un percorso formativo, in due edizioni (8 ore per edizione), che ha coinvolto personale dell’Oncologia degenza e DH Oncologico per un totale di 30 professionisti formati. Ogni edizione era rivolta agli operatori dell’UO Oncologia Medica. 120 Inoltre, è stata effettuata una revisione della documentazione rivolta ai pazienti che ha riguardato Schede terapie domiciliari, Carta accoglienza e Preparazione alla colonscopia, con il coinvolgimento di infermieri e medici della UO Oncologia medica e raccogliendo le segnalazioni pervenute da pazienti e familiari che hanno costituito il punto di partenza per l’analisi e la revisione dei materiali. Per quanto concerne il percorso formativo è stato rilevato un alto gradimento e interesse per l’iniziativa, tuttavia la ricaduta sulle competenze agite ovviamente deve essere valutata su un periodo di tempo più esteso, considerando peraltro che il progetto è tutt’ora in corso. Valorizzare le Buone Pratiche di comunicazione Interventi in fase di sviluppo o in corso Eventuali problematiche riscontrate L’evoluzione del progetto potrà permettere il Gli strumenti già diffusi nel sito internet confronto tra i professionisti sugli strumenti elaborati aziendale sono considerati già validati e e validati per l’adozione di azioni di miglioramento. pertanto non sono stati inviati dai professionisti L’esperienza, presentata in fase di lancio al Comitato in adesione all’iniziativa di raccolta. Consultivo Misto dell’Azienda (espressione della rappresentanza dei Cittadini), nel corso del 2014 verrà ulteriormente valorizzata in tale sede al fine di promuovere una pratica aziendale consolidata a sostegno dell’impegno dei professionisti nella promozione della Health Literacy. Note o approfondimenti In occasione della XXII Conferenza Internazionale tenutasi a Barcellona (23-25 aprile 2014) promossa dalla rete Health Promoting Hospital dell'Organizzazione Mondiale della Sanità è stata presentata l’esperienza “Dalla raccolta alla diffusione delle buone pratiche di Health Literacy dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma” (From collection to diffusion of good practices of Health Literacy into the University Hospital of Parma). Consolidare i processi di cure palliative e di terapia del dolore L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, in coerenza con i dettami della legge del 15 marzo 2010 n. 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”, ha definito un approccio per la lotta contro il dolore con l’intento di far diventare la gestione del dolore parte integrante della cura. 121 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Sono sempre più numerose le iniziative promosse dai professionisti per creare e diffondere strumenti informativi/comunicativi quali brochure, poster illustrativi, eccetera. Tali strumenti sono consegnati a pazienti e/o familiari al fine di garantire uno scambio di informazioni efficace per la qualità e la sicurezza dei processi clinico – assistenziali. L’Azienda, in collaborazione con il Comitato Consultivo Misto, ha aperto un’iniziativa rivolta a tutte le Strutture e i professionisti in essa operanti per raccogliere tutti gli strumenti comunicativi, editi a stampa o su altri formati, in uso e finalizzati al passaggio di informazioni a pazienti e/o familiari. Obiettivi dell’iniziativa sono stati: Garantire una prima mappatura aziendale delle iniziative di informazione/educazione sanitaria di pazienti e/o familiari promosse e agite dai professionisti nelle diverse Strutture. Valorizzare le iniziative e gli sforzi dei professionisti volti a promuovere Health Literacy. Valutare e validare gli strumenti forniti ai pazienti e/o familiari. - Promuovere l’ulteriore diffusione/pubblicazione degli strumenti attraverso il sito Internet e Intranet dell’Azienda. Risultati raggiunti All’iniziativa hanno risposto 29 Strutture (circa 1/3 delle Strutture dell’Azienda e l’82% dei Dipartimenti) che hanno presentato 49 strumenti. Fra gli strumenti raccolti il 51% fornisce informazioni utili all’accesso alle strutture/servizi, mentre il 49% ha promosso educazione sanitaria per pazienti e/o familiari (ad es. su patologie specifiche, fasi clinico/assistenziali, stili di vita sani, eccetera). La trasmissione delle iniziative, in molti casi, ha permesso la revisione di strumenti e l’avvio di alcuni progetti di miglioramento che hanno anche previsto il diretto coinvolgimento dei pazienti nella fase di valutazione. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Risultati raggiunti La gestione del dolore richiede l'ascolto, il dialogo, il rispetto per l'individuo e la sua sofferenza e richiede che ogni professionista sanitario porti uno sguardo attento sulla salute dell’«altro». Quest’approccio pone la persona malata al centro della cura e della relazione terapeutica basata su un vero e proprio lavoro di squadra in cui ognuno porta le proprie competenze per l'identificazione, la valutazione, il monitoraggio e il trattamento del dolore. A ragione di tanto l’Azienda, individuata come centro hub per il trattamento del dolore, mirando a migliorare il sollievo nei pazienti ospedalizzati, ha implementato il Foglio Unico di Terapia - Terapia del Dolore (FUT) concretizzato da gruppi interdisciplinari dipartimentali e, per incoraggiare i propri professionisti a fare ogni sforzo per ottimizzare la gestione del dolore, ha costituito una rete interaziendale di organizzazione e gestione del paziente con dolore cronico. Nondimeno per essere efficace, predetto approccio deve consolidarsi nel tempo e richiede per tutto il personale sanitario (medici e infermieri) il regolare aggiornamento delle conoscenze. In tale prospettiva, già dall’anno accademico 2011/2012, l’Azienda Ospedaliera, con l’intento di comprovare il costante impegno a riconoscere il dolore come problema prioritario, insieme con l’Università degli Studi di Parma, ha attivato due Master universitari di I livello, della durata di un anno, in “Cure palliative e terapia del dolore”, uno indirizzato alle professioni sanitarie e l’altro al personale medico. I master, di durata annuale, intendono contribuire alla formazione di figure professionali per incrementare sia la conoscenza che il senso di responsabilità nella gestione del dolore dacché questi ultimi sono significativamente correlati alla conoscenza della politica di gestione del dolore da parte dell'organizzazione e le cui implicazioni per la pratica comportano una più profonda comprensione e un miglioramento nella gestione del dolore. Più precisamente essi hanno l’obiettivo di: far acquisire competenze professionali specifiche sulle tematiche relative alla Medicina Palliativa e alla Terapia del Dolore; far maturare conoscenze per garantire l'assistenza e la cura del malato con dolore acuto, cronico, o durante la fase terminale della sua vita, con elevata qualità assistenziale. I professionisti formati saranno in grado di lavorare in équipe multidisciplinari, interagendo con i Servizi Socio-Sanitari pubblici e privati, profit e no profit sia ospedalieri sia sul territorio; per tutta la durata dei corsi tempereranno le capacità di interazione con il gruppo professionale multidisciplinare per il conseguimento di una risposta multidimensionale della patologia dolorosa, concorrendo alla realizzazione di percorsi assistenziali integrati e affinando le competenze in materia etica. Per incrementare sia la conoscenza sia il senso di responsabilità nella gestione del dolore presso l’Azienda sono già stati realizzati eventi formativi in più edizioni individuati come pomeriggi formativi rivolti a tutti gli operatori delle diverse UU.OO. dei Dipartimenti Medico polispecialistico e Geriatricoriabilitativo. A far tempo dal mese di Novembre 2012 preso la Azienda è attivo il percorso parto-analgesia inteso come strumento tecnico che la moderna medicina mette a disposizione e come aiuto che l’Azienda offre per determinare una libera scelta e per contribuire a realizzare, con la sedazione del dolore, un maggior grado di consapevolezza e partecipazione all’evento nascita da parte della donna. Allo scopo di diffondere la cultura del sollievo presso l’opinione pubblica e gli operatori sanitari, la nostra Azienda nell’anno 2013 ha, come sempre, aderito alla campagna di sensibilizzazione e comunicazione, organizzando, in concomitanza della giornata nazionale del sollievo, eventi per la cittadinanza con la specifica finalità di fornire informazioni sulla normativa vigente in materia di disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore e chiarimenti in merito al dolore oncologico e non, al dolore acuto e cronico, al dolore cardiologico, al dolore in soggetti affetti da disturbi cognitivi nonché del parto indolore, offrendo altresì alla cittadinanza la possibilità di visitare la struttura aziendale ad alta specializzazione di terapia antalgica. 122 3.4 Qualità dell'assistenza ed efficienza gestionale Sicurezza delle cure e qualità Gestione del rischio Il Piano Programma per la gestione del rischio 2013 è stato redatto per promuovere l’analisi dei dati provenienti dai vari sistemi aziendali propri della gestione del rischio e promuovere la cultura della sicurezza nei Dipartimenti dell’Azienda. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma promuove la ricerca del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e si prefigge di supportare lo sviluppo del governo clinico, finalizzato all’erogazione di elevati livelli di prestazioni, espressione dell’eccellenza professionale, clinica, organizzativa attraverso un’attenzione concreta e specifica alla sicurezza e allo sviluppo di una cultura professionale positiva, orientata all’apprendimento dall’errore, alla prevenzione, all’adozione di buone pratiche tecnico-professionali nei vari ambiti prestazionali. Risultati raggiunti Nel corso del 2013, anche sulla base delle indicazioni redatte e diffuse dall’ASSR Area Valutazione, è stato predisposto il primo “Piano Programma Gestione del Rischio - il Sistema di Segnalazione Aziendale per la Sicurezza e la Gestione del Rischio”, condiviso con il Collegio di Direzione. Il Piano programma è stato quindi diffuso ai Dipartimenti e a tutte le articolazioni organizzative dell’Azienda. Il Piano Programma Gestione del Rischio dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma è stato redatto con il contribuito attivo di diversi Servizi Aziendali. Il Piano Programma vuole essere un primo contributo per il Collegio di Direzione, le Strutture e i Servizi dell’Azienda per avere una visione più completa della gestione del rischio e quindi dei pericoli e delle azioni protettive e di contenimento degli eventi. Le metodologie utilizzate sono state: Analisi dei dati relativi ai principali fenomeni in cui è previsto un sistema di segnalazione aziendale e confrontati, laddove presenti, con i dati provenienti dai sistemi Regionali. Lettura dei dati aziendali, effettuata anche mediante il confronto con gli indicatori regionali, oltre che con le Buone Pratiche Regionali e Nazionali. Al fine di facilitare la diffusione delle informazioni relative alle principali aree di intervento della gestione del rischio e ai correlati obiettivi annuali riportati in tale documento, anche questo elaborato è presente nella pagina Intranet: Direzione>GovernoClinico>GestionedelRischio. Interventi in fase di sviluppo o in corso Nel corso del 2014 dovrà essere implementato il Sistema Aziendale di Valutazione con il contributo del Nucleo Strategico Aziendale e con il programma per il controllo delle ICA e ATB. Note o approfondimenti L’esperienza è stata inoltre valutata come Buona Pratica Potenziale da parte dell’Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti AGENAS. L’iniziativa infatti è stata sottoposta alla valutazione mentre i dati relativi all’AUDIT non erano ancora ultimati; per l’anno 2014 l’iniziativa potrà essere sottoposta a nuova valutazione. Consolidare la cultura della gestione del rischio fra i professionisti - Cadute Le cadute sono un problema di Salute Pubblica a livello mondiale. L’ospedalizzazione aumenta il rischio di caduta a causa dell’ambiente non familiare, dello stato patologico e dei trattamenti ricevuti. Approssimativamente la letteratura indica che dal 2% al 12% dei pazienti cadono almeno una volta in ospedale. La prevenzione delle cadute rappresenta un tema della gestione del rischio sul quale è alta l’attenzione sia a livello nazionale (Raccomandazione n. 13 Ministero Salute 2012) che a livello Regionale (2° evento segnalato nelle schede generali e 1° evento segnalato per gravità) che ha attivato un progetto di “rete” per il confronto delle esperienze realizzate dalle Aziende Sanitarie della Regione Emilia Romagna. 123 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Consolidare la cultura della gestione del rischio fra i professionisti Risultati raggiunti Già a partire dal 2012, anche a seguito dell’attivazione del Gruppo di lavoro Multiprofessionale “Prevenzione Cadute”, si è giunti alla definizione di uno strumento per il monitoraggio del fenomeno in Azienda: Scheda Cadute-Incident Reporting. Lo strumento distribuito alle Strutture nell’agosto 2012 ha permesso di poter effettuare una prima lettura del “fenomeno caduta” nella nostra Azienda (6 mesi di rilevazione). Nel Piano Programma un capitolo è stato dedicato alla prevenzione del fenomeno caduta e all’analisi dei dati relativi al primo periodo di osservazione. Nel corso del 2013 sono stati elaborati i dati del I Semestre 2013, i dati sono stati diffusi e successivamente pubblicati nella pagina Intranet Aziendale della Gestione del Rischio. Le Schede Caduta-Incident Reporting dell’Azienda del 2013 sono stati redatti dai professionisti in modo trasparente e agiti singolarmente nell’ottica della ricerca del miglioramento delle prestazioni (N=295). Il Report Aziendale Cadute relativo all’anno 2013 è stato trasmesso e successivamente inserito nella pagina Intranet della Gestione del Rischio. A riprova del fatto che il progetto è stato positivamente riconosciuto da professionisti, sono pervenute numerose segnalazioni descrittive di cadute senza gravi conseguenze, questo dimostra un buon impegno a monitorare il fenomeno. Interventi in fase di sviluppo o in corso Dal sistema di segnalazione aziendale possono e devono essere messe in rilevo le Azioni di Miglioramento di Struttura di Dipartimento o di Azienda (utilizzo del Format Aziendale “Azioni di Miglioramento” correlato alla procedura P004AOUPR Gestione delle Azioni Correttive, Preventive e di Miglioramento). Nel corso del 2014 la promozione dello sviluppo del sistema di gestione del rischio avrà come focus le azioni di miglioramento. Note o approfondimenti Questa esperienza è stata presentata a livello regionale e ha contribuito alla definizione di buone prassi regionali e nazionali e internazionali (AGENAS 2012; FIASO, 2013; 22° Conferenza Internazionale HPH – Ospedali per la Promozione della Salute – World Health Organization, Barcellona 2014). 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Supporto ai professionisti nell’apprendimento tecniche gestione del rischio La Gestione del Rischio si avvale dello strumento formazione per condividere le finalità, le metodologie e gli indicatori di verifica delle azioni messe in campo per la sicurezza dei pazienti, degli operatori e dell’Azienda. In linea con la programmazione regionale e aziendale nel 2013 è stato prodotto un Programma Annuale per la Gestione del Rischio che è stato poi inserito nel Piano Aziendale della Formazione 2013. Risultati raggiunti I principali interventi formativi/informativi condotti nel 2013 sono stati rivolti al sistema di segnalazione aziendale Incident Reporting, alla Prevenzione della Morte Materna (Raccomandazione Ministero Salute n 6 Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto), alla implementazione in Azienda dello Strumento Significant Event Audit, alla prevenzione del fenomeno cadute. In particolare le principali iniziative aziendali sono state le seguenti: - Gestione del rischio: dall’Incident Reporting alle Azioni di Miglioramento (6 edizioni 2013, crediti ECM, 208 professionisti). - Gestione del rischio: Eventi critici & Significant Event Audit (una edizione 2013, crediti ECM, 35 professionisti). - Governo clinico Gestione del rischio-Raccomandazioni Ministeriali - Il fenomeno cadute in ospedale (2 edizioni 2013, crediti ECM, 107 professionisti). - La Mortalità Materna in Italia e il modello di sorveglianza dell'ISS, il protocollo operativo (2 edizioni 2013, crediti ECM, 40 professionisti). Numerose sono state le iniziative esterne in cui sono stati presentati i lavori realizzati in Azienda con i professionisti di volta in volta interessati. Tra queste si citano: - Dal sistema di sicurezza delle Sale Operatorie al Piano Programma Aziendale - Arezzo 8° Forum Risk Management in Sanità (26 -29 Novembre 2013), promosso dal Ministero della Salute, dall’Istituto Superiore di Sanità, dalla Regione Toscana, dalla Fondazione Sicurezza in Sanità, con il patrocinio della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome. - Monitoraggio epidemiologico di reazioni ed eventi avversi da farmaci in pronto soccorso (Mereafaps) nell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma - 17-20 Ottobre 2013, Torino. XXXIV Congresso Nazionale 2013 "Progettare insieme il futuro tra continuità e cambiamento: sanità, professioni e cittadini" promosso dalla SIFO. Interventi in fase di sviluppo o in corso Nel mese di gennaio 2014 in linea con il “Piano Programma Gestione del Rischio - il Sistema di Segnalazione Aziendale per la Sicurezza e la Gestione del Rischio” è stato definito il nuovo Programma Annuale per la Gestione del Rischio. 124 Partecipazione alle Call Nazionali e Internazionali sulle Buone Pratiche Nel corso del 2013 l’Azienda ha inoltre nuovamente partecipato alla Call 2013 promossa dall'Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti (AGENAS), presentando 3 esperienze: 1. Il Piano Programma per la Gestione del Rischio come occasione di integrazione dei flussi informativi nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma (giudicata Buona Pratica Potenziale); 2. Dalla ricognizione alla riconciliazione farmacologica: la validazione di una scheda la prescrizione sicura della terapia farmacologia (giudicata Buona Pratica Potenziale); 3. Qualità e sicurezza delle cure in ambito oncoematologico: il Progetto UMaCA nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma (giudicata Buona Pratica). Infine, l’Azienda ha partecipato alla 21st International Conference on Health Promoting Hospitals and Health Services (HPH), promosso dalla rete HPH dell' Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) presentando due importanti esperienze aziendali: 1. Dose reduction strategies in pediatric CT examinations (Ottimizzazione degli esami TC pediatrici del distretto corpo) 2. Empowerment of professionals in organizational network, in order to promote healthcare safety in the Teaching - Hospital of Parma (Empowerment dei professionisti nella rete organizzativa per la promozione della sicurezza delle cure nell'Azienda Ospedaliero -Universitaria di Parma). Interventi in fase di sviluppo o in corso Nel corso del 2013 l’esperienza “Qualità e sicurezza delle cure in ambito oncoematologico: il Progetto UMaCA nell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma” è stata valutata come Buona Pratica (giudicata dall’Osservatorio Buone Pratiche - AGENAS, mediante le linee guida SQUIRE). L’esperienza è stata inoltre selezionata nell'ambito del sistema Joint Action PaSQ (www.pasq.eu <http://www.pasq.eu>) per essere condivisa tra i Paesi Europei delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti. Le Buone Pratiche valutate come “potenziali” da Agenas potranno essere sottoposte ad una nuova valutazione da parte dell’Osservatorio nel corso del 2014-2015: sarà infatti possibile aggiornare e/o integrare la documentazione relativa alle esperienze già contenute nel database dell'Osservatorio così da consentire la piena e completa comprensione delle esperienze realizzate e dei risultati conseguiti. Ricognizione come premessa alla prescrizione La conoscenza puntuale della terapia farmacologica corrente del paziente costituisce un passaggio fondamentale a garanzia della sicurezza nella prescrizione dei medicinali e della conseguente appropriatezza delle cure. La ricognizione farmacologica è un processo sistematico eseguito dal 125 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Obiettivi: o promuovere e divulgare le esperienze di miglioramento della sicurezza dei pazienti ampliando la base di conoscenza dell'archivio web disponibile per la consultazione sul sito dell'Agenas, o favorire il monitoraggio regionale delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti, o promuovere e favorire il trasferimento delle buone pratiche sulla sicurezza e sulla promozione della salute, o promuovere azioni volte a diffondere la cultura dell'autovalutazione e della valutazione esterna della qualità, della sicurezza e della promozione della salute, o informare i cittadini/pazienti in merito alle iniziative attivate sul territorio nazionale e internazionale, nonché sulla localizzazione e l'impatto di esse. Risultati raggiunti Nel corso del 2013 l’Azienda ha aderito alla Call promossa dall’Osservatorio FIASO “Pratiche di Buona Sanità”. Delle 75 esperienze italiane selezionate dall'Osservatorio per essere pubblicate da FIASO nel Libro Bianco 2013, 7 esperienze sono dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma. Le sette esperienze selezionate dall’Osservatorio sono state: 1. PDTA integrati come strumento di Governo Clinico per il miglioramento della Qualità dell’assistenza; 2. Applicazione del braccialetto identificativo al paziente degente nell'Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma; 3. Sistema di Segnalazione e Prevenzione delle Cadute accidentali nell'Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma; 4. Strategia di riduzione della dose erogata in esami TC pediatrici; 5. Tecniche e strumenti del Metodo Lean applicate ai processi diagnostici in Medicina Nucleare; 6. Migliorare le sicurezza del processo di dimissione dall'Ospedale al Territorio del paziente anziano – la check-list “Dimissione del paziente; 7. Collegamento in Rete dei Centri Emofilia e Network con i Pronto Soccorso della Regione EmiliaRomagna. Proprio quest’ultima esperienza, unica in Italia, oltre ad essere selezionata per essere pubblicata all’interno del Libro Bianco 2013 come le restanti, è stata ulteriormente valorizzata grazie alla “segnalazione di merito” (Libro Bianco della Sanità, 2013, pag. 206). Il Libro Bianco è stato presentato il 10 Dicembre 2013 presso l’Ara Pacis Augustae a Roma. personale sanitario che consiste nella raccolta di informazioni complete e accurate su farmaci e altri prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente. La riconciliazione è il processo nell’ambito del quale si confrontano i farmaci assunti dal paziente, così come evidenziati nella Ricognizione, con quelli indicati per la cura nella particolare circostanza, in funzione di una decisione prescrittiva corretta e sicura. Ricognizione e riconciliazione sono attività cliniche importanti, centrate sul paziente, che precedono la prescrizione. La nuova prescrizione o le eventuali modifiche dei trattamenti precedenti, conseguenti alla Riconciliazione, devono essere documentate e comunicate ai soggetti interessati e coinvolti nel processo di cura. Già a partire dal 2010 l’Azienda Ospedaliero-Universitaria ha svolto un’indagine attraverso la somministrazione di un questionario rivolto ai Coordinatori, volto ad esplorare le procedure seguite nelle UU.OO. e valutare quanto queste si avvicinassero effettivamente alle indicazioni contenute nella Raccomandazione regionale “Sicurezza nella terapia farmacologica: la Ricognizione premessa alla Prescrizione”. L’indagine ha evidenziato che molte informazioni erano rilevate, ma non in modo omogeneo. Gli strumenti utilizzati per la ricognizione erano numerosi e non strutturati; la ricognizione era svolta prevalentemente da più operatori con l’utilizzo di più di uno strumento, determinando sovrapposizioni, ridondanze e rischi. Risultati raggiunti A partire dal 2011 una nuova scheda aziendale é stata diffusa in tutta l’Azienda. Da aprile 2013, in occasione del “Programma AUDIT Clinici nell’ambito della Sicurezza nella Gestione Clinica dei Farmaci”, promosso dalla ASSR Emilia Romagna, l’AOUPR ha condiviso con i professionisti un progetto di verifica del processo di ricognizione-riconciliazione farmacologica per una prescrizione corretta e sicura. I professionisti dell’Azienda, dopo aver collaborato alla redazione e diffusione di una scheda unica aziendale per la ricognizione-riconciliazione si sono appropriati della metodica Audit Clinico, come strumento di verifica per la definizione di ulteriori azioni di miglioramento. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Interventi in fase di sviluppo o in corso Un possibile sviluppo rispetto all’applicazione della ricognizione farmacologica è che questa potrà essere estesa, oltre che al maggior numero di strutture di ricovero, anche alle strutture territoriali delle Aziende sanitarie. Eventuali problematiche riscontrate L’Audit ha verificato che l’89,2% del totale delle Cartelle Cliniche (CC) analizzate (n=232) dispone della la scheda (si consideri che l’assenza della scheda è stata rilevata fra le CC di una sola struttura). Note o approfondimenti L'esperienza dell'Azienda è stata presentata in occasione del Workshop Internazionale, promosso dalla Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, “Per la sicurezza dei pazienti - Patient Safety Practices” tenutosi a Bologna il 9 settembre 2013. L’esperienza è stata valutata come Buona Pratica Potenziale da parte L’Osservatorio Buone Pratiche per la Sicurezza dei Pazienti AGENAS. L’iniziativa infatti è stata sottoposta alla valutazione mentre i dati relativi all’AUDIT non erano ancora ultimati; per l’anno 2014 l’iniziativa potrà essere sottoposta a nuova valutazione. Gestione del contenzioso Al fine di perseguire gli obiettivi di prevenire il verificarsi di un danno (cure sicure), di prevenire il ricorso alla soluzione legale delle vertenze e di assicurare una compensazione rapida ed equa ai danneggiati, la Regione Emilia-Romagna ha previsto l’introduzione della gestione diretta dei sinistri da parte del Servizio sanitario regionale. La D.G.R. n. 1350/2012 “Approvazione del programma regionale per la prevenzione degli eventi avversi e la copertura dei rischi derivanti da responsabilità civile nelle aziende sanitarie” e la legge regionale n. 13 del 7 novembre 2012 “Norme per la copertura dei rischi derivanti da responsabilità civile negli enti del servizio sanitario regionale“, nonché la Delibera di Giunta Regionale n. 2079 del 23/12/2013, pongono direttamente in capo alle singole Aziende sanitarie e alla Regione il compito di gestire il contenzioso e l’eventuale relativo risarcimento derivante da “eventi avversi” in sanità, oggi, per lo più, ancora affidati alle compagnie di assicurazione. La Regione ha provveduto a organizzare il servizio di gestione assicurativa dei rischi di responsabilità civile prevedendo due fasce per la liquidazione del danno: 1) importi fino a € 250.000,00 di competenza diretta delle Aziende Sanitarie; 2) importi oltre € 250.000,00. Risultati raggiunti L’avvio della gestione diretta del rischio assicurativo richiede l’adozione di nuove modalità organizzative e sostanziali da parte di ogni Azienda, idonee a garantire la gestione diretta dei sinistri. In particolare, la Regione individua la necessità della costituzione di un Comitato di valutazione dei sinistri, quale organismo di primaria importanza nella procedura di negoziazione, così come previsto anche dalla nota del 02/08/2012 del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociale della Regione Emilia-Romagna che ha fornito le prime indicazioni operative, procedurali e organizzative in merito. 126 L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, già dotata di un Comitato di Valutazione dei Sinistri (CVS) istituito con deliberazione n. 142 del 10.9.2007, ha provveduto a modificare (con deliberazione n. 235 del 7.9.2012) la composizione del CVS al fine di adeguarla, tra l’altro, alle indicazioni regionali per l’implementazione del Programma regionale di gestione diretta dei sinistri. L’indicazione della Regione di dotarsi di un Medico Legale interno - in quanto essendo dipendente e conoscendo i meccanismi organizzativi interni risulta in grado di gestire i casi con maggior cura rispetto ai consulenti esterni – è già attuata dalla Azienda: tutta l’istruttoria medico legale, la valutazione del danno e la produzione di relazioni medico legali calate nella realtà dell’Azienda sono seguite dai Medici del Settore Medico Legale con possibilità di collaborare con i professionisti interessati. Nell’ambito dell’attività di gestione del rischio assicurativo aziendale e nell’ottica dello sviluppo di una cultura della sicurezza, l’Azienda ha emanato una circolare che ha stabilito compiti e responsabilità nei processi di gestione del contenzioso dell’Azienda, con particolare riferimento alle fasi di apertura del sinistro, di istruttoria documentale e valutazione medico-legale del sinistro, nonché di disamina del caso in sede di Comitato Valutazione Sinistri. La procedura si rivolge e vede attivamente impegnati, oltre al Settore Medico Legale e al Servizio Attività Giuridico Amministrativa aziendale, anche tutte le strutture aziendali che siano luogo di accadimenti di incidenti ai pazienti nonché i singoli professionisti interessati dall’evento. Rischio infettivo e sorveglianza e controllo delle malattie infettive e parassitarie Nel vasto ed articolato panorama delle attività di gestione del rischio nelle strutture sanitarie, si inserisce la prevenzione delle complicanze infettive correlabili alle pratiche assistenziali. Le varie tematiche igienico-preventive, vengono sviluppate e realizzate nel rispetto degli obiettivi ed indicazioni contenute nel Piano regionale di prevenzione, che sottolinea e conferma la necessità che le strutture sanitarie consolidino programmi di sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all’assistenza in ambito nosocomiale, esplicitando specifici obiettivi riguardanti diverse tematiche: programmi di gestione del rischio, attività di sorveglianza, progetti aziendali mirati a promuovere le sicurezza in aree critiche (igiene delle mani, precauzioni d’isolamento, profilassi antibiotica perioperatoria, eccetera). Risultati raggiunti In stretta sinergia con l’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale – Area Rischio Infettivo, che coordina la rete dei Comitati di Controllo delle Infezioni (CIO) la nostra Azienda, tramite i propri Referenti, ha partecipato in modo costante alle riunioni periodiche ed alle attività regionali poste in essere in tema di prevenzione del rischio infettivo correlato ai processi di cura ed assistenza. Si sono svolte con regolarità le riunioni del CIO (Comitato Infezioni Ospedaliere) aziendale: durante gli incontri sono state trattate le tematiche di maggior rilievo e che richiedevano una valutazione collegiale (strategie di attuazione, condivisione di percorsi e procedure, eccetera) rispetto alle azioni da intraprendere. Nel mese di aprile, l’uscita della D.G.R. 318/2013 “Linee di indirizzo alle Aziende Sanitarie per la gestione del rischio infettivo: Infezioni Correlate all’Assistenza e uso responsabile degli antibiotici”, ha determinato l’esigenza di ridefinire l’infrastruttura aziendale per il governo del rischio infettivo in ambito assistenziale. E’ stato realizzato un documento interno di indirizzo presentato, discusso ed approvato dal Collegio di Direzione nel mese di luglio, all’interno del quale sono stati declinate le linee strategiche per il raggiungimento degli obiettivi previsti nel documento di indirizzo ed individuate le componenti professionali che costituiscono il Nucleo Strategico e dei Due Nuclei Operativi ICA (Infezioni Correlate all’Assistenza) e ATB (Utilizzo appropriato Antibiotici). Nelle Terapie Intensive (TI) aziendali, è proseguita l’attività di sorveglianza delle infezioni e la partecipazione al “Monitoraggio delle Infezioni in reparti a rischio - SiTiER – Sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva”. La 1^ e 2^ Anestesia e Rianimazione, partecipano alla rilevazione, attraverso il Progetto GiViTi - Gruppo Italiano di Valutazione degli Interventi in TI - Margherita, petalo infezioni, coordinato dall’Istituto Mario Negri, che riconosce come obiettivo primario la raccolta sistematica dei dati, tramite programma informatico Margherita Due, per la valutazione continua della performance delle TI. Nei reparti ad elevata complessità assistenziale, quali le TI e i CO, sono proseguiti i sopralluoghi volti a monitorare le condizioni igieniche e di sicurezza ambientale, l’adeguatezza delle procedure in essere e il rispetto delle modalità comportamentali da adottare all’interno dell’area critica. E’ proseguita l’attività di prevenzione e controllo delle infezioni in endoscopia. Si è provveduto ad implementare un programma di controllo qualità, che prevede la realizzazione sistematica (due volte all’anno) di controlli microbiologici sulla strumentazione endoscopica utilizzata in Endoscopia Toracica. 127 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all’assistenza Inoltre, a seguito dell’introduzione di un nuovo disinfettante a base di acido peracetico, in sostituzione della glutaraldeide per la disinfezione chimica dei broncoscopi in dotazione presso la 1^ e 2^ Rianimazione e dei fibroscopi utilizzati in ORL e Otoneurochirurgia (ambulatori e degenza), sono state realizzate specifiche istruzioni operative ed effettuati alcuni incontri di formazione sul campo riguardanti il reprocessing della strumentazione endoscopica, con particolare riguardo allo sviluppo di strategie per migliorare la tracciabilità del processo. Per quanto riguarda il grosso capitolo dell’impiego appropriato degli antibiotici, sono continuate le attività di consulenza dei Medici Infettivologi (antimicrobical stewardship) nelle UU.OO. richiedenti per supportare i Clinici nella scelta appropriata dei farmaci antimicrobici in corso di processi infettivi, unita al monitoraggio dei consumi, effettuato dal Servizio di Farmacia, con particolare riguardo alle terapie mirate a pazienti particolarmente a rischio ed all’appropriatezza prescrittiva delle molecole ad elevato costo. Interventi in fase di sviluppo o in corso In linea con la D.G.R. 318/2013, nell’ambito delle riunioni del Nucleo Strategico è stata effettuata l’analisi sullo “stato dell’arte” rispetto all’attuazione dei programmi di gestione del rischio infettivo a livello locale e ridefiniti i programmi annuali di intervento in base alle priorità individuate, con mandato a ciascun Nucleo Operativo (ICA e ATB) insediato, di realizzare le specifiche attività per il raggiungimento/allineamento agli specifici obiettivi regionali previsti a medio e lungo termine. Sono state realizzate diverse tabelle sinottiche che hanno preso in esame i vari aspetti declinati nella precitata D.G.R.. Per ogni argomento sono state definite tempistiche e modalità di realizzazione. Il Gruppo Operativo ICA ha il compito di proporre ed attuare le misure decise di gestione del rischio infettivo per quanto concerne il controllo delle infezioni e di rendicontare sui risultati raggiunti. Il Nucleo Operativo ATB ha il compito di proporre e attuare le misure di gestione del rischio infettivo per quanto concerne le politiche aziendali di governo dell’uso responsabile degli antibiotici (antimicrobial stewardship) e di rendicontare sui risultati raggiunti. I due gruppi lavoreranno separatamente, ma dovrà essere garantita la costante collaborazione e l’interscambio di informazioni, in modo da operare in modo costruttivo e sinergico. E’ in fase di sviluppo un programma formativo ad hoc, rivolto ai Responsabili e Coordinatori delle UU.OO., quali Referenti di UU.OO. in tema di prevenzione delle infezioni Correlate all’Assistenza ed utilizzo appropriato degli antibiotici. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Prevenzione del rischio infettivo In stretta sinergia con altre funzioni aziendali, è stato mantenuto il presidio delle tematiche antisepsi, disinfezione e sterilizzazione, di rilevanza strategica in tema di prevenzione e controllo delle Infezioni Correlate Tali pratiche rappresentano momenti fondamentali di una buona pratica sanitaria, per l’ampio riflesso che le stesse determinano sul fenomeno delle Infezioni Correlate all’Assistenza e sulla qualità dell’assistenza erogata. Com’è noto, la criticità dei pazienti trattati, la continua evoluzione della tecnologia sanitaria, la presenza di microrganismi di particolare rilevanza epidemiologica, impongono un’attenzione costante sui processi effettuati, a tutela degli aspetti igienici e di sicurezza correlati. Risultati raggiunti Anche quest’anno ampio spazio è stato lasciato alla realizzazione e diffusione di procedure ed istruzioni operative condivise, al fine di uniformare i comportamenti tra le figure professionali coinvolte nei processi clinico-assistenziali. Di seguito si segnalano gli aspetti di maggiore rilievo affrontati: o la richiesta di inserimento nell’attività assistenziale ed in situazioni codificate di salviettine preinumidite di clorexidina al 2% per l’igiene personale dei pazienti colonizzati/infetti da microrganismi multidrug-resistent; o l’introduzione dell’acido peracetico quale disinfettante ad alto livello per la disinfezione degli endoscopi, con la realizzazione di specifiche istruzioni operative ed iniziative di formazione sul campo degli operatori coinvolti nel ricondizionamento dei dispositivi medici; o la realizzazione/revisione di diverse procedure ed istruzioni operative in essere nelle Unità Operative afferenti al Dipartimento Nefrologico, al Centro Immunotrasfusionale e nel Dipartimento Materno-infantile. In particolare si evidenzia la predisposizione di un’apposita procedura di lavoro per la preparazione delle sacche di NPT (Nutrizione Parenterale Totale) in Neonatologia, realizzata in collaborazione con il Servizio di Farmacia che tenesse conto dei cambiamenti avvenuti (trasferimento all’interno del Nuovo Polo Pediatrico) e del nuovo sistema di lavoro (acquisizione di un isolatore). Nell’ambito delle gare per l’acquisizione di dispositivi medici, si è provveduto ad effettuare le valutazioni sulla campionatura e sulla documentazione (schede tecniche, progetti di fornitura, eccetera) presentate dalle varie ditte concorrenti, per la seguente tipologia di materiale: TNT sterile destinato ai CO ed Ambulatori Chirurgici Dispositivi per la valutazione dei corpi cavi (helix-test) 128 In tema di sicurezza igienica legata all’impiego di attrezzature sanitarie e dispositivi medici, si è provveduto alla valutazione delle schede tecniche, relative alle attrezzature/presidi sanitari, sia di nuova acquisizione, sia di impiego corrente, al fine di fornire indicazioni puntuali per il trattamento e ricondizionamento, in relazione al rischio infettivo correlato all’impiego. L’attività si è sviluppata con la realizzazione di protocolli operativi specifici. Da sottolineare la realizzazione delle istruzioni operative per il trattamento di pulizia/disinfezione dei dispositivi di protezione individuale di protezione dall’esposizione di radiazioni ionizzanti (es.: camici, eccetera). Programma di promozione dell’igiene delle mani - Progetto “Clean care is safety care” L’impatto sulla salute delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria (ICA) è enorme, con centinaia di milioni di pazienti coinvolti a livello mondiale ogni anno. Queste infezioni concorrono a provocare disabilità e morte nei pazienti, promuovono la resistenza agli antibiotici ed aumentano la spesa sanitaria in modo non indifferente. Da alcuni anni infatti l’OMS promuove una campagna mondiale “Clean Care is Safer Care”, sostenuta anche dal Ministero della Salute in collaborazione con le Regioni, con l’obiettivo specifico di ridurre le infezioni correlate all’assistenza, principalmente attraverso la promozione della corretta igiene delle mani, ritenuta da tutta la letteratura di riferimento, misura di provata efficacia per la prevenzione della trasmissione di potenziali patogeni durante i processi clinico-assistenziali. A livello aziendale già da diversi anni è stato avviato un percorso a sostegno del Progetto, al fine di accrescere la consapevolezza degli operatori sanitari per migliorare la qualità dell'assistenza e della sicurezza dei pazienti. Risultati raggiunti In piena sintonia con la campagna di sensibilizzazione WHO SAVE LIVES - Clean your hands e gli obiettivi regionali, anche nel corso del 2013 sono state realizzate diverse attività, tra cui: Monitoraggio dei consumi del gel idroalcolico per l’igiene delle mani, al fine di favorirne l’impiego soprattutto nelle Strutture in cui i consumi sono risultati esigui. Verifica della compliance dell’igiene delle mani presso le UU.OO. aziendali, tramite l’esecuzione di audit ripetuti secondo la metodica messa a punto dall’OMS, che hanno preso in considerazione i seguenti aspetti: percezione degli Operatori sanitari sull’igiene delle mani, tramite la somministrazione di specifico questionario a quanti coinvolti nei processi clinico-assistenziali; adesione alla pratica di igiene delle mani, tramite lo svolgimento di indagine osservazionale durante l’esecuzione delle attività diagnostico-terapeutiche; adeguatezza dei parametri strutturali ed organizzativi implementati in ogni singola U.O. 129 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Per quanto riguarda la sterilizzazione dei presidi e strumenti sanitari in ambito ospedaliero, sono state realizzate in particolare le seguenti iniziative volte a: effettuare precisi controlli sulla qualità del materiale inviato alla sterilizzazione, con segnalazione scritta delle “non conformita” alle UU.OO coinvolte nelle criticità rilevate, curare la formazione sul campo di diversi operatori socio sanitari aziendali, realizzando brevi stage presso la Centrale di Sterilizzazione, al fine di migliorare la gestione complessiva del processo di ricondizionamento dei dispositivi medici di tipo riutilizzabile. Interventi in fase di sviluppo o in corso In tema di antisepsi: • è in fase di valutazione l’introduzione di confezioni monodose di clorexidina al 2% in soluzione alcolica, quale antisettico per la cute in preparazione del sito di introduzione dei cateteri venosi centrali e prima dell’esecuzione di emocolture, • è in approfondimento la tematica dell’antisepsi in ambito neonatale, • è in corso la revisione del materiale informativo destinato agli utilizzatori, in modo da mantenere aggiornate le indicazioni d’uso ed i principi attivi impiegati in azienda, al fine di favorirne il corretto impiego. Per quanto riguarda la sterilizzazione: • valutazione, dal punto di vista organizzativo, della possibilità di introdurre il test di penetrazione corpi cavi, quale controllo periodico a verifica della processo di sterilizzazione a vapore. • Realizzazione delle modalità di gestione delle “non conformità” rilevate sul materiale da sterilizzare, con realizzazione di uno specifico modulo di segnalazione. • Aggiornamento dell’attuale sistema di rintracciabilità del materiale prodotto sterile (DM riutilizzabili) tramite sostituzione del software specifico in dotazione. • Valutazione delle tempistiche di conservazione della documentazione comprovante l’avvenuta sterilizzazione dei DM (fogli di lavoro, grafici delle macchine sterilizzatrici, eccetera) alla luce delle normative vigenti. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali La metodologia applicata si è dimostrata efficace in quanto il personale sanitario ha collaborato attivamente, con un coinvolgimento importante anche in termini di rilevazione e individuazione delle aree di miglioramento e nella predisposizione delle soluzioni operative ritenute efficaci. L’analisi dei dati raccolti ha permesso di focalizzare le criticità esistenti: necessità di una specifica informazione/formazione ai professionisti, soprattutto per quelli ancora inseriti nei percorsi di formazione (Medici, Infermieri, OSS, eccetera); miglioramento delle componenti gestionali ed organizzative legate all’Igiene delle mani; coinvolgimento della leadership di ogni singola Struttura, al fine di sostenere le iniziative di miglioramento nell’adesione alla pratica di igiene delle mani. In occasione della Giornata Mondiale dell’Igiene delle Mani (5-7 maggio) è stato dato ampio risalto alla tematica preventiva con la divulgazione sulla home page della rete intranet aziendale, di remainder visivi specifici che richiamassero l’attenzione degli operatori. Aggiornamento, anche tramite la pubblicazione sulla rete intranet aziendale, della bibliografia di riferimento e delle ultime indicazioni dell’OMS e della RER. Interventi in fase di sviluppo o in corso Come ogni anno, il 5 maggio, giornata mondiale dell’igiene delle mani, in collaborazione con l’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, sono state previste iniziative (divulgazione poster, video, eccetera) aziendali volte a ricordare ai Professionisti l’importanza che tale pratica riveste nella prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza. La prosecuzione del percorso tracciato è di fondamentale importanza per indurre un cambiamento sostanziale nella routine quotidiana. Pertanto, oltre al recepimento delle iniziative proposte dai canali istituzionali (OMS, Ministero della Salute, Agenzia Sanitaria e Sociale regionale), sulla scorta delle criticità evidenziate sono state pianificate precise azioni di miglioramento che vedranno l’implementazione delle seguenti attività: introduzione di un sistema di autocontrollo per le UU.OO. che analizzi le componenti gestionali ed organizzative legate all’Igiene delle mani e la conseguente individuazione dei problemi chiave che necessitano di attenzione e miglioramento, predisposizione di iniziative informative e formative che vedranno l’impiego di materiale multimediale, realizzazione di audit interni, che coinvolgeranno progressivamente tutte le Unità Operative, in modo da monitorare l’adesione all’igiene delle mani e mantenere viva l’attenzione sulla tematica. sostegno e promozione dell’impiego del gel idroalcolico, aumentando ove necessario, le postazioni di reperimento del gel. PROGETTO SICHER – Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico nella regione Emilia-Romagna La sorveglianza delle ISC (Infezioni del Sito Chirurgico) consente il monitoraggio costante dell’insorgenza di un evento infettivo a carico della ferita chirurgica: inizia al momento in cui il paziente è sottoposto ad intervento chirurgico, prosegue fino alla dimissione e termina a 30 giorni dall'intervento. Per gli interventi in cui è stato utilizzato materiale protesico la sorveglianza si protrae fino ad un anno dall'intervento stesso. L’ASSR ha posto come obiettivo a lungo termine che il sistema di sorveglianza diventi attività prioritaria e continuativa dei percorsi organizzativo-gestionali delle UO Chirurgiche Generali e Specialistiche. La sorveglianza, infatti, oltre a fornire dati epidemiologici, determina un maggior presidio delle attività correlate alla prevenzione del rischio infettivo e fornisce alcuni degli elementi specifici per l'accreditamento delle strutture sanitarie, tra cui il tasso di infezioni correlate all'assistenza, considerato indicatore di valutazione della performance. Da alcuni anni la sorveglianza delle ISC è ricompressa tra gli obiettivi di budget aziendali per le strutture chirurgiche. Risultati raggiunti L’attività di rilevazione è proseguita con il mantenimento della sorveglianza attiva di alcune categorie selezionate di intervento quali: Sostituzione Totale dell'Anca (PTA), elettiva e non a seguito di trauma, realizzata presso le ortopedie (follow-up ad un anno), Quadrantectomia in elezione, effettuata presso le chirurgie generali. Nel corso dell’anno la sorveglianza è stata estesa anche alle unità operative chirurgiche del Dipartimento Materno Infantile. Vengono sorvegliati in modo continuativo gli interventi (effettuati sia in urgenza che elezione, per un periodo di follow-up previsto a 30 giorni) di: Taglio cesareo, Isterectomia addominale ed alcuni interventi a carico di ovaie e strutture correlate, Appendicectomia, pilomiotomia, ipospadia, orchidopessi. 130 Nel corso dell’anno sono stati sorvegliati complessivamente 1340 interventi di cui: Quadrantectomie Anno 2013 312 PTA 119 Taglio cesareo 648 Interventi Ginecologici 197 Interventi Chirurgia Pediatrica 64 I dati sono stati inviati per la necessaria elaborazione, ASSR, secondo i flussi informativi definiti dal Protocollo generale, pertanto nel corso del 2014 saranno disponibili i report degli interventi sorvegliati nel 2013 e degli interventi protesici sorvegliati nel 2012. Al fine di migliorare la rilevazione dei dati e superare i vincoli legati al sistema di raccolta in formato cartaceo, sulla base del programma di inserimento dati del CCM, è stato sviluppato un programma informatizzato di rilevazione delle infezioni del sito chirurgico, legato all’applicativo di Registro Operatorio aziendale. L’informatizzazione della raccolta dati, operativa da febbraio 2014, consentirà di estendere la sorveglianza informatizzata a tutte le unità operative chirurgiche (generali e specialistiche) e a tutte le categorie di intervento previste dal Progetto di Sorveglianza stesso (Protocollo SNICh – Sistema Nazionale di Sorveglianza delle ISC). Eventuali problematiche riscontrate Durante l’uso del programma informatizzato sono emerse alcune criticità che hanno richiesto la realizzazione di diverse modifiche con il fine di migliorarne la performance d’utilizzo. Prevenzione e controllo del rischio infettivo da legionella in ospedale La malattia dei Legionari è in aumento, non solo perché ora può essere diagnosticata rapidamente attraverso test specifici, ma perché è legata a stili di vita e caratteristiche della popolazione che tendono a favorire ed amplificare la presenza nell’ambiente del microrganismo responsabile, ad aumentare le occasioni espositive e ad agevolarne la trasmissione all’uomo per l’incremento dei soggetti a rischio. Infatti Legionella spp. è un germe acquatico opportunista che trova il suo habitat ideale negli ambienti caldo umidi, è capace di sopravvivere in condizioni sfavorevoli agli altri germi e si moltiplica in nicchie ecologiche particolari, costituendo un elemento di rischio in tutte le situazioni in cui è in funzione un sistema di condizionamento, di umidificazione o di trattamento dell’aria o di ricircolarizzazione delle acque (ospedali, case di cura, residenze per anziani, alberghi, terme, piscine, centri sportivi, eccetera). Per tali motivi il problema Legionellosi ha suscitato e continua a suscitare un crescente interesse, in quanto rappresenta un tema di sanità pubblica emergente, tanto da vedere l’emanazione di apposite linee guida sia internazionali (OMS, EWGLI), che nazionali/regionali, che prevedono l’implementazione di sistemi di sorveglianza specifici. L’obiettivo fondamentale, in tema di prevenzione del rischio Legionellosi in ospedale, è quello di assicurare adeguati standard di sicurezza igienica agli utenti ricoverati, in base alla valutazione del rischio correlato, attraverso: la sorveglianza attiva di tutte le polmoniti con diagnosi differenziale per legionella, il monitoraggio microbiologico della rete idrica aziendale e degli impianti di condizionamento, la predisposizione di eventuali interventi di bonifica degli impianti in caso di riscontro di “non conformità”, l’acquisizione di filtri antibatterici per terminali idrici per le strutture aziendali censite a maggior rischio. 131 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Interventi in fase di sviluppo o in corso A gennaio 2014 è stato realizzato un corso di aggiornamento, con il fine di formare/informare i Professionisti coinvolti nelle varie unità operative ed illustrare l’utilizzo del nuovo programma informatizzato. Il corso si è svolto in due modalità una denominata “Base” (2 incontri) rivolta alle chirurgie specialistiche e una denominata “Refresh” (4 incontri) per le UU.OO. di Chirurgia Generale ed Ortopedia, già inserite nel Progetto. Al corso, nelle due edizioni, hanno partecipato complessivamente 326 tra Medici, Infermieri e Personale in Formazione. La sorveglianza con il nuovo sistema informatizzato ha preso avvio il 1 febbraio 2014. Allo stato attuale si sta monitorando il livello di adesione al progetto tramite il controllo sistematico delle schede SIChER compilate ed il richiamo alle UU.OO. coinvolte in cui il livello di adesione è risultato non soddisfacente. La rete dei referenti SIChER, che hanno il compito di monitorare l’andamento della rilevazione nelle singole strutture di appartenenza, è in fase di rinnovo e riorganizzazione. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Risultati raggiunti In piena sintonia con i D.G.R. 21.07.2008 n. 1115 “Approvazione linee guida regionali per la sorveglianza ed il controllo della Legionellosi”, così come previsto dallo specifico programma di controllo in vigore, redatto sulla scorta del documento aziendale “Valutazione del rischio da Legionella”, sono state mantenute le seguenti attività: o Coordinamento del Gruppo Multidisciplinare Gestione Rischio Legionella Aziendale, che ha il compito di presidiare il fenomeno in ambito locale, aggiornare il documento di valutazione del rischio legionella e porre in atto gli interventi di prevenzione e controllo in base agli esiti dei rilievi effettuati. o Sorveglianza e controllo di tutte le polmoniti, attraverso il monitoraggio prospettico dell’incidenza delle polmoniti sostenute da Legionella spp., tramite la diagnosi differenziale con la ricerca dell’antigene urinario e degli anticorpi specifici. I dati non hanno evidenziato casi ad insorgenza nosocomiale, a dimostrazione che le misure preventive e di controllo messe in atto in Azienda sono state efficaci. o Aggiornamento della valutazione del rischio dei diversi Padiglioni ospedalieri, con particolare riguardo alle strutture di nuova attivazione, quali ad esempio il Nuovo Ospedale dei Bambini. o Esecuzione, in collaborazione con l'Unità di Sanità Pubblica del Dipartimento di S.Bi.Bi.T dell'Università di Parma, dei monitoraggi microbiologici della rete idrica aziendale, nel rispetto del programma di controllo messo a punto dal Gruppo Legionella, sulla base della valutazione dei rischi correlati alla tipologia dei pazienti assistiti, alle pratiche assistenziali effettuate e dello storico degli esiti dei monitoraggi microbiologici effettuati presso le varie UU.OO. Sono state monitorate anche tutte le aree di nuova attivazione. Complessivamente il totale dei campionamenti significativamente positivi è inferiore alla soglia definita dal DGR del 30% del totale dei punti campionati. Le verifiche hanno consentito anche di evidenziare alcune criticità dal punto di vista tecnico-impiantistico, prontamente segnalate ai vari settori di competenza. o Coordinamento e monitoraggio del cottimo fiduciario per la fornitura, l’installazione e la gestione dei filtri monouso antibatterici per terminali idrici, installati presso le UU.OO. aziendali valutate a maggior rischio (R3). La Ditta appaltatrice ha svolto il servizio in modo puntuale e conforme alle clausole contrattuali. Nell’anno vi è stato un leggero incremento dei punti filtrati, a causa del trasferimento di alcuni Reparti presso nuove sedi, senza però superare la percentuale di scarto (in più o in meno) prevista da Capitolato. Gli esiti dei test di integrità di membrana dei filtri esausti eseguiti con cadenza mensile, hanno mostrato la corretta funzionalità dei dispositivi, anche al termine del periodo di impiego previsto (30 gg). o Aggiornamento delle modalità, tempistiche e verifiche relative all’esecuzione della procedura di flussaggio dei terminali idrici aziendali, attività supportata sia dalla letteratura di riferimento, sia dagli Organi di Vigilanza, quale intervento di fondamentale importanza per la prevenzione delle infezioni sostenute da Legionella spp. o Partecipazione dei referenti aziendali agli incontri del gruppo di lavoro Legionellosi Regionale istituito con Determina 16993 del 29.12.2011, al fine di mettere a punto una metodologia condivisa per la valutazione del rischio, in particolare di quello impiantistico, che consenta di affrontare l’argomento in modo strutturato in tutte le Aziende Sanitarie regionali. Interventi in fase di sviluppo o in corso La sorveglianza e il controllo della legionellosi in ospedale è attività in progress, in quanto in relazione ai cambiamenti strutturali e clinico-organizzativi (tipologia di paziente e/o di prestazione sanitaria) in essere a livello aziendale, è necessaria la rivalutazione periodica dello specifico documento di valutazione del rischio e, conseguentemente dei programmi di sorveglianza e controllo da attuare. Nel corso del 2014, grazie al rinnovo della Convenzione stipulata con l'Unità di Sanità Pubblica del Dipartimento di S.Bi.Bi.T dell'Università degli Studi di Parma, proseguirà la sorveglianza microbiologica della rete idrica aziendale tramite l’esecuzione di puntuali monitoraggi. Verranno altresì predisposte le pratiche per il rinnovo del Cottimo fiduciario per la fornitura dei filtri antibatterici monouso per terminali idrici, in scadenza nel mese di aprile 2014. Alla luce della Circolare Regionale 304501/2013 “Sorveglianza e controllo della legionellosi nelle strutture sanitarie delle Aziende sanitarie della Regione Emilia Romagna”, che delinea il modello al quale le Aziende sanitarie possono far riferimento per la predisposizione e l’aggiornamento del documento di valutazione dei rischi, si provvederà a: - Predisporre revisione del Documento Aziendale “Programma di controllo della Legionella”, sulla base delle modifiche apportate al Documento di Valutazione del Rischio. - Informare le varie Ditta coinvolte a livello aziendale nella gestione e manutenzione degli impianti idrici, circa le raccomandazioni contenute nel nuovo Documento Regionale, verificandone contestualmente la corretta applicazione. 132 L’igiene e la sicurezza degli ambienti in cui vengono effettuate prestazioni sanitarie rappresentano requisiti irrinunciabili per le aziende. L’ambiente, le superfici, l’aria e l’acqua sono tutti fattori che devono essere attentamente monitorati negli ambienti di ricovero e cura dei pazienti e valutati in base alla criticità (immunodepressi/immunocompetenti) degli utenti ivi trattati, a livello di complessità clinico-assistenziale (CO, Terapia Intensiva, eccetera), al fine di rispettare gli standard richiesti dalla letteratura e dalle linee guida di riferimento per la prevenzione del rischio infettivo. Le attività sviluppate si articolano in modo costante e devono rispondere alle continue esigenze e variazioni strutturali e organizzative, che intervengono all’interno dell’area ospedaliera, soprattutto legate al sorgere di nuove strutture sanitarie, unità operative, servizi. Risultati raggiunti Anche nel corso del 2013, nella nostra Azienda sono proseguite le verifiche, effettuate a cura degli organismi preposti, volte ad ottenere l’autorizzazione e l’accreditamento delle unità operative aziendali. In tale contesto l’attività di verifica e controllo è stata ulteriormente consolidata, al fine di salvaguardare e mantenere condizioni di sicurezza igienica ambientale, idonee agli standard di riferimento previsti per l’ottenimento delle certificazioni. Il programma di intervento si è sviluppato attraverso: • la verifica e il mantenimento del controllo degli aspetti igienico preventivi di maggiore criticità negli ambienti assistenziali ed in particolare in quelli ad alto rischio (comparti operatori, terapie intensive); • la realizzazione, ove necessario, in caso di “non conformità” rilevate, di immediati interventi correttivi; • lo sviluppo di interventi informativi/formativi del personale, volti ad implementare le buone pratiche igienico-assistenziali, partendo dalla rilevazione di eventuali comportamenti “non conformi”, osservati nel corso dei sopralluoghi effettuati, specie in quelli svolti nelle strutture a maggior rischio. E’ stata mantenuta la verifica e il controllo degli aspetti igienico sanitari legati ai servizi in gestione appaltata inseriti nel Global Service Economale, con il fine di garantire adeguati standard di sicurezza igienica, contenendo il rischio infettivo correlato alle attività di pulizia/disinfezione degli ambienti, lavanoleggio biancheria ed effetti letterecci, disinfestazione e derattizzazione, igiene degli alimenti, eccetera. Nello specifico, si è provveduto a: • verificare la corretta applicazione delle indicazioni e disposizioni igieniche inserite nel capitolato d’appalto di pulizia e sanificazione ambientale in vigore, segnalando le “non conformità” rilevate agli ambiti aziendali coinvolti; • curare la stesura, revisione e verifica dei protocolli di sanificazione/sanitizzazione su specifiche UUOO/Servizi ad elevata complessità, quali “Laboratorio lavorazione sangue ed emoderivati” dell’UO Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, “Laboratorio di radiofarmacia” dell’UO Medicina Nucleare, “Sale Angiografiche” dell’UO Neuroradiologia, “Sala Operatoria adibita a trattamenti Oncologici Locoregionali ipertermici”, eccetera; • mantenere aggiornata, ai fini igienico-preventivi, la mappatura delle destinazioni d’uso dei locali aziendali; • verificare la corretta applicazione delle indicazioni e disposizioni igieniche inserite nel capitolato d’appalto lavanoleggio biancheria ed effetti letterecci in vigore, segnalando le “non conformità” rilevate agli ambiti aziendali coinvolti; • realizzare e diffondere precise disposizioni, al fine di garantire adeguati standard igienici durante l’esecuzione di lavori edili di ristrutturazione/manutenzione all’interno delle aree aziendali, con particolare riguardo per quelle sanitarie; • coordinare e controllare le attività previste dal Servizio Appaltato di Disinfestazione e Derattizzazione Ambientale in tutte le aree aziendali, per la prevenzione e contenimento della diffusione degli infestanti. L’attività si è articolata su più livelli, pianificando incontri mensili con i tecnici della ditta appaltatrice per valutare gli esiti degli interventi programmati e le problematiche emergenti, proponendo interventi volti ad individuare e risolvere criticità strutturali e programmando, ove necessario, interventi di manutenzione e bonifica; • individuare, all’interno delle varie strutture aziendali, percorsi adeguati per l’accesso dell’utenza e degli operatori, l’approvvigionamento del materiale pulito e lo smaltimento del materiale sporco e dei rifiuti, nel rispetto ai vincoli strutturali e di cantiere esistenti. Inoltre si è provveduto ad effettuare il controllo sull’aderenza delle disposizioni fornite nel rispetto dei percorsi stabiliti; • realizzare e trasmettere precise disposizioni, al fine di garantire adeguati standard igienici durante gli interventi di manutenzione con l’interruzioni di acqua calda e fredda sanitaria, di energia elettrica nei padiglioni aziendali. Le attività previste sono state effettuate sia con interventi programmati, che con interventi urgenti; Di particolare rilievo, nel corso dell’anno, l’attivazione del Nuovo Ospedale dei Bambini (NOB), struttura 133 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Sicurezza igienico-ambientale complessa ed articolata studiata per rispondere ai bisogni dei piccoli pazienti e delle loro famiglie. Il trasferimento delle UU.OO pediatriche presso il nuovo complesso ha comportato un impegno costante durato alcuni mesi. Le attività svolte hanno riguardato: richiesta e verifica delle schede tecniche dei materiali impiegati per la costruzione e l’allestimento delle diverse aree (pavimenti, tinteggi, arredi, rivestimenti, eccetera), al fine di valutare le metodologie ed i prodotti più appropriati per il mantenimento di adeguati standard igienici. classificazione delle destinazioni d’uso di tutti i locali, con conseguente attivazione dei servizi appaltati, diversificati rispetto alle peculiarità di ciascuna area censita e revisione contestuale dei protocolli di bonifica ambientale di tutte le UU.OO. pediatriche afferenti al nuova struttura: Osservazione Breve, Lattario, Ambulatorio Generale e d’Urgenza, Day Hospital Polispecialistico e Day Surgery Pediatrico, C.O. Chirurgia Pediatrica, Oncoematologia, Neonatologia e Degenza Comune Pediatrica. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Il Sistema di monitoraggio microbiologico ambientale delle aree ad alto rischio L’ospedale rappresenta un particolare modello di ambiente confinato, che si caratterizza per la sua complessità e coesistenza di tipologie architettoniche, funzionali ed operative molto diversificate. Nel suo contesto si ritrovano, oltre a quelli generalmente presenti nell’aria “indoor”, taluni inquinanti biologici derivati dai processi clinico-assistenziali che in esso vengono svolti. L’esecuzione di procedure altamente invasive e la presenza di pazienti con difese immunitarie ridotte, impongono la verifica ed il controllo del potenziale rischio infettivo derivante dalla contaminazione di veicoli di infezione quali aria e superfici. La progettazione degli ambienti sanitari, in particolar modo di quelli che devono garantire una contaminazione microbiologica controllata, è regolamentata da numerose normative, che definiscono anche i livelli di pulizia dell’aria all’interno dei locali, consentendo quindi la classificazione e la certificazione degli stessi in relazione alla classe di appartenenza. La determinazione della carica microbica ambientale (aria e superfici) e del particolato presente in sospensione nell’aria, che può fungere da carrier per i microrganismi ivi presenti, diventa un indicatore della sicurezza igienica degli ambienti, in quanto consente di mantenere monitorati i seguenti aspetti: il buon funzionamento degli impianti di ventilazione, l’aderenza alle modalità comportamentali da parte degli operatori, - l’applicazione dei protocolli di sanificazione/sanitizzazione ambientale predisposti per ciascuna area. Risultati raggiunti In conformità a quanto previsto dalle UNI EN ISO 14644:2001, 14698:2004 e 11425:2011, nonché dalla letteratura e linee guida di riferimento (ISPESL 2009, GMP Annex 1 2008, eccetera) anche per il 2013, è stata realizzata l’attività di monitoraggio ambientale sia di tipo particellare, che microbiologico, nelle aree aziendali definite ad “alto rischio”, quali i blocchi operatori, il Centro Ustioni, il CTMO, l’UmaCA, la Centrale di Sterilizzazione, eccetera. I monitoraggi sono stati eseguiti in condizioni di: “at rest”, cioè con i locali vuoti, ma pronti per essere utilizzati, per la valutazione del funzionamento dell’impianto VCCC e la corretta esecuzione dei protocolli di sanificazione/disinfezione ambientale, “operational”, cioè con in locali in attività: per valutare principalmente l’osservanza delle procedure comportamentali unita al corretto funzionamento dell’impianto di VCCC. In esito ai controlli, sono state predisposte le opportune azioni correttive e di miglioramento. I controlli microbiologici sono stati svolti con sistema di campionamento di tipo “attivo” (standardizzato per tempo e volumi di aria aspirata), in modo programmato con frequenza semestrale ed in modo estemporaneo dopo l’esecuzione di consistenti interventi di tipo tecnico sull’impianto di condizionamento ed in casi particolari, come ad esempio l’esecuzione di opere di manutenzione edile, l’apertura di locali di nuova attivazione, eccetera. I controlli particellari svolti tramite un contatore di particelle conforme a quanto stabilito dalla norma tecnica UNI EN 13205:2002, quantificano le particelle aerodisperse all’interno dei locali, consentendo quindi la classificazione degli ambienti, secondo quanto previsto dalle normative di riferimento. L’elaborazione statistica dei risultati, rilasciata automaticamente dalla strumentazione al termine del campionamento, è condotta per ogni tipologia di locale esaminato, secondo quanto riportato dalla Norma UNI EN ISO 14644 per le sale operatorie e da EU GMP Annex 1 per le camere bianche. Sono stati eseguiti sia per la classificazione di aree di nuova attivazione (es. NOB), sia per riqualificare gli ambienti sottoposti ad interventi tecnico-strutturali di manutenzione. 134 Interventi in fase di sviluppo o in corso In conformità con la Circolare Regionale del Servizio Strutture Sanitarie e Socio-Sanitarie - prot. PG/2012/188026 del 31/07/2012 “Applicazione nelle Aziende Sanitarie dell’Emilia Romagna della norma UNI EN ISO 11425:2011”, tramite il coordinamento dello specifico Gruppo di lavoro multisciplinare aziendale, sono in fase di sviluppo le seguenti attività: redazione del “Documento di progetto” dei Blocchi Operatori presenti in Azienda calendarizzazione dei monitoraggi microbiologici e particellari in ottemperanza a quanto previsto dalla Normativa in questione. Eventuali problematiche riscontrate Complessa articolazione della programmazione Prevenzione e controllo delle malattie trasmissibili Il Sistema di Sorveglianza delle Malattie Infettive, degli eventi epidemici e dei microrganismi con profilo di resistenza inusuale Nell’ambito del Sistema Regionale di Sorveglianza delle Malattie Infettive (SMI) è stato mantenuto il controllo sistematico del flusso di denunce di malattie infettive provenienti dalle singole UU.OO. e delle segnalazioni di microrganismi “sentinella” (alert-organism) inviate dal Laboratorio di Microbiologia, finalizzato a perseguire i seguenti obiettivi: sorvegliare gli eventi infettivi, gli eventi epidemici e gli eventi sentinella, in ambito nosocomiale; prevenire/controllare la diffusione dei microrganismi, con particolare riguardo ai ceppi multifarmacoresistenti o epidemiologicamente importanti, tramite la tempestiva messa in atto delle misure di controllo, garantendo quindi la sicurezza dei pazienti, dei visitatori e degli operatori; attivare i servizi territoriali preposti, per le opportune considerazioni epidemiologiche e gli eventuali interventi preventivi post-esposizione. Risultati raggiunti In specifico, per quanto riguarda il sistema di notifica delle Malattie Infettive, con l'intento di migliorare la qualità dei dati trasmessi al Dipartimento di Prevenzione dell'AUSL di Parma, è proseguita la valutazione dell'appropriatezza dei dati riportati nella Scheda di segnalazione. Il monitoraggio ha riguardato la raccolta ed analisi tramite data base dedicato di 1431 segnalazioni di Malattia Infettiva accertata/sospetta e sono state riscontrate 269 (pari al 18%) non conformità, legate ad un'incompleta/sommaria compilazione dei dati richiesti. Le schede incomplete sono state oggetto di sistematica notifica ai Referenti di Unità Operativa coinvolta, con richiesta di completamento e richiamo sull'importanza del dato ai fini preventivi e medico-legali. Sulla base delle indicazioni pervenute dall’Assessorato regionale, sono state date indicazioni specifiche per la sorveglianza, prevenzione e controllo di alcune malattie, di particolare rilievo epidemiologico, tra cui il Botulismo, Tetano, Nuovo Coronavirus, Poliovirus, Meningite da meningococco, Epatite A, Tetano e Leismaniosi. Per quanto riguarda la sorveglianza dei microrganismi sentinella, è stato mantenuto il monitoraggio costante delle oltre duemila segnalazioni di isolamenti dei microrganismi multifarmacoresistenti, trasmesse dal Laboratorio di Microbiologia. Di particolare rilevanza in tale contesto il monitoraggio dell’andamento della diffusione dei CPE (Enterobatteri produttori di Carbapenemasi). In stretta sinergia con l’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale – Area Rischio Infettivo, la nostra Azienda ha garantito e mantenuto l’invio mensile dei dati sulla sorveglianza attuata (prevalenza ed incidenza dei pazienti colonizzati/infetti), la ricerca attiva dei pazienti colonizzati infetti ed il controllo sull’applicazione delle misure preventive di contenimento, attività ritenute prioritarie per il controllo della diffusione in ambito nosocomiale. La sorveglianza ha consentito di: • mantenere aggiornata la “mappatura”, in ambito locale, della diffusione dei microrganismi multidrug resistent (MDR), • verificare costantemente l'andamento del fenomeno, in modo da intercettare tempestivamente eventuali aumenti significativi d’incidenza in un breve arco temporale, al fine di predisporre specifiche misure di controllo, volte al contenimento dello stesso, • inviare a cadenza periodica, a tutte le UU.OO. aziendali, i report riepilogativi delle segnalazioni di MDR, al fine di agevolare le opportune valutazioni a carattere clinico ed epidemiologico, • realizzare specifici audit clinici, con lo scopo di verificare la corretta applicazione delle misure assistenziali previste per ogni caso di specie, promuovendo, ove necessario, eventuali azioni di miglioramento rispetto alle eventuali “non conformità” riscontrate. Nel corso dell’anno, nel rispetto delle indicazioni pervenute dal Ministero della Salute e riprese nella circolare della Regione Emilia-Romagna “Sorveglianza e controllo delle infezioni da enterobatteri 135 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali a) Sorveglianza delle malattie infettive produttori di carbapenemasi – CPE” con l’intento di monitorare la frequenza e la distribuzione geografica della infezioni invasive sostenute da enterobatteri non sensibili ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi, la nostra Azienda ha garantito il flusso informativo dei dati relativi al riscontro di batteriemie sostenute da CPE riscontrate a livello aziendale. Interventi in fase di sviluppo o in corso Con l’intento di migliorare la gestione del paziente colonizzato/infetto da microrganismi multifarmacorestistenti o affetto da patologia infettiva (accertata/sospetta) nel corso dell’anno verranno ulteriormente promosse azioni, con particolare riguardo alla formazione del personale e al potenziamento delle verifiche nelle varie UU.OO., volte ad aumentare l’adesione, da parte degli operatori sanitari, alle precauzioni standard e alle precauzioni specifiche per patologia, durante l’assistenza, al riconoscimento tempestivo e isolamento dei pazienti infetti/colonizzati da MDR, all’identificazione e contenimento degli eventi epidemici. Eventuali problematiche riscontrate La lotta ai microrganismi multifarmacoresistenti rappresenta una delle più rilevanti sfide della medicina moderna. L’importanza clinica è legata alla rapida comparsa di resistenza anche a nuove molecole di antibiotici, che determinano problemi terapeutici, aumento della durata della degenza, aumento dei costi e soprattutto aumento della mortalità. L’attenzione delle aziende sanitarie al fenomeno è alta ed è uno degli obiettivi più importanti ricompresi nei programmi di gestione del rischio infettivo nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali b) Programmi di controllo specifici Piano di eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita La Regione Europea dell’OMS ha posto come obiettivo di eliminare entro il 2015 il morbillo e la rosolia e di ridurre l’incidenza della rosolia congenita a <1 caso ogni 100.000 nati vivi. Tali obiettivi sono stati ricompresi nel Piano Nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc) 2010-2015 recepito nel D.G.R. 916 del 27.06.2011, nei cui contenuti è enfatizzata l’importanza di: • raggiungere coperture elevate ed omogenee per la prima dose di MPR mediante offerta attiva ed opportune strategie di recupero dei suscettibili non vaccinati nell’infanzia, • raggiungere la copertura vaccinale supplementare (seconda dose) rivolte a popolazioni suscettibili ben identificate, • ridurre la percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia, • migliorare il sistema di sorveglianza aumentando l’accuratezza della notifica del morbillo anche attraverso il ricorso alla conferma di laboratorio e introducendo la sorveglianza nazionale dell’infezione rubeolica in gravidanza e dell’infezione congenita da rosolia e delle sue manifestazioni cliniche. Risultati raggiunti Nell’Azienda Ospedaliera è proseguita l’attività di controllo del Morbillo e Rosolia ed è stato individuato il percorso di sorveglianza e controllo aziendale che prevede: nei casi accertati/sospetti compilazione della scheda di segnalazione di malattia infettiva e la compilazione della scheda di notifica di sorveglianza specifica “Scheda di sorveglianza integrata Morbillo-Rosolia”, con notifica all’Azienda USL di competenza sul territorio, messa in atto delle precauzioni di isolamento previste nei singoli casi di specie nei casi sospetti, esecuzione ed invio delle indagini sierologiche ove previsto, e il rispetto dei criteri clinici e microbiologici esplicitati nella definizione di “caso”. Al riguardo e come di consueto sono state fornite specifiche indicazioni in merito alla compilazione della scheda di sorveglianza, alle modalità di accesso ai Laboratori di riferimento regionale per la ricerca del virus del morbillo o della rosolia e la loro eventuale tipizzazione. Nel luglio di quest’anno la Regione ha trasmesso la circolare del Ministero della Salute “Sorveglianza della rosolia congenita e dell’infezione da virus della rosolia in gravidanza alla luce del nuovo PNEMoRc 2010-2015”, che ha introdotto le nuove definizioni di caso, aggiornato le schede di sorveglianza nelle parti riguardanti le informazioni cliniche ed ostetriche, gli esami di laboratorio e la classificazione del caso, e ha previsto procedure per il follow-up dei casi di rosolia congenita e dell’esito delle gravidanze. In tema di sorveglianza sanitaria ai dipendenti, è proseguita l’attività di controllo sierologico per la verifica dell’immunizzazione ed il controllo dello stato vaccinale sia degli operatori sanitari strutturati, sia del personale in formazione. Il protocollo prevede che in caso di operatore suscettibile sia offerta la vaccinazione MPR. Interventi in fase di sviluppo o in corso E’ in fase di realizzazione una revisione delle linee di indirizzo aziendali sull’argomento. 136 Prevenzione e controllo delle malattie trasmesse da vettori (CHIKUNGUNYA, FLAVIVIRUS) DENGUE, WEST NILE DISEASE, E ALTRI Risultati raggiunti In linea con il “Piano di sorveglianza e controllo malattie di West-Nile Disease, Chikungunya, Dengue e altri arbovirus in Emilia – Romagna 2013”, sono state mantenute/realizzate diverse attività, volte a prevenire, monitorare e contenere l’eventuale infestazione da zanzara a livello aziendale. In particolare sono state realizzate le seguenti attività: • fornire indicazioni comportamentali, quali le modalità di isolamento, gli accorgimenti per limitare l’attrattiva degli insetti, l’acquisizione e impiego di repellenti cutanei; • monitoraggio dei casi clinici riscontrati in ambito nosocomiale con il fine di verificare l’appropriatezza del percorso diagnostico-terapeutico; • trasmettere a tutte le UU.OO. aziendali le Linee Guida Ministeriali e le Disposizioni della Regione Emilia Romagna, in merito alla sorveglianza e prevenzione della Malattia West-Nile, pubblicando contestualmente i documenti sulla rete intranet aziendale e predisponendo il percorso interno di segnalazione e di conferma diagnostica, secondo le indicazioni regionali; • diffondere le nuove indicazioni e i relativi aggiornamenti periodici alle strutture interne coinvolte (Immunoematologia e Trasfusionale, Cl. Ch. Trapianti d’organo, Genetica Medica, eccetera) in merito alla trasmissione del WNV mediante trapianto d’organo, tessuti e cellule nella stagione estivo-autunnale 2013, inviate dalla Regione Emilia Romagna e AIRT, motivate dal rinvenimento di zanzare infette dal virus in più province della regione; • realizzare interventi strutturali, quali l’installazione di zanzariere, la corretta gestione e manutenzione delle aree verdi esterne e delle aree di cantiere, per limitare l’infestazione all’interno e all’esterno delle strutture; • eseguire, d'intesa con l’Azienda municipalizzata e con le strutture dell’Azienda USL, su tutto il territorio aziendale, una serie di attività riguardanti la lotta alla zanzara tigre, tra cui: la pulizia dei pozzetti fognari prima dell’inizio della lotta antilarvale e al bisogno, l’organizzazione degli interventi anti-larvali nell’ambito del controllo igienico-gestionale delle attività di disinfestazione/derattizzazione appaltata, le disinfestazioni adulticide mirate in presenza di infestazione particolarmente significativa. In relazione ai dati epidemiologici, l’attenzione e il monitoraggio del fenomeno è costante con aggiornamenti periodici delle linee di indirizzo ed intervento a cura del Ministero della Salute. Interventi in fase di sviluppo o in corso Eventuali problematiche riscontrate Anche per il 2014 sono in corso, sia gli interventi di L’inverno particolarmente mite appena prevenzione ambientale, finalizzati a contenere trascorso induce a prevedere un aumento l’infestazione dei vettori sul territorio aziendale, sia la della presenza di zanzare. Tale criticità sensibilizzazione dei Professionisti sul tempestivo potrà coinvolgere anche le aree ospedaliere vista la presenza di aree verdi, con un riconoscimento e sulla corretta gestione degli eventuali conseguente prevedibile aumento degli casi. interventi volti al contenimento della diffusione. Prevenzione sorveglianza e controllo della tubercolosi La Tubercolosi, a tutt’oggi, rappresenta un problema clinico e di sanità pubblica di importante rilevanza a livello mondiale. La malattia è in continua crescita sia nei pazienti immunocompromessi che nei soggetti immunocompetenti; aspetti rilevanti che rendono ancora più complessa la gestione di questa patologia sono, inoltre, la difficoltà diagnostica, sia dell’infezione attiva che di quella latente, la scarsa aderenza alle misure igienico-preventive e il sempre più frequente riscontro di ceppi resistenti (anche in Italia sono stati identificati casi di XDR-TB – forma estensivamente resistente per la quale non esistono farmaci). Nel rispetto del documento di indirizzo “Controllo della Tubercolosi: obiettivi di salute, standard ed indicatori 2013-2016” e delle linee di intervento, raccomandate dal Servizio di Sanità Pubblica dell’Assessorato Politiche per la Salute della Regione, in sintonia con quanto disposto dal Ministero della Salute con specifica nota prot. DGPREV 0019776-P-23/08/2011 “Misure di prevenzione e controllo della Tubercolosi”, si sintetizzano di seguito: o puntuale implementazione delle attività raccomandate, 137 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Le malattie a trasmissione vettoriale rappresentano un problema emergente a livello mondiale da diversi anni, la Regione Emilia-Romagna ha avviato un sistema di sorveglianza e controllo delle malattie trasmesse da vettori, in particolar modo per Chikungunya, Dengue e West Nile Disease. L’Azienda applica con sistematicità, il Piano Regionale per la sorveglianza ed il controllo delle malattie trasmesse da Aedes albopictus (Chikungunya e Dengue) e Culex (West-Nile Disease), con l’obiettivo di contenere la diffusione di tali malattie, già endemiche nel territorio regionale e ridurre la probabilità che patologie importate sviluppino focolai autoctoni. o rafforzo della sorveglianza e controllo in ambito assistenziale e in contesti ad aumentato rischio, o stretta sinergia tra ospedale e territorio per l’implementazione degli interventi di prevenzione, o sensibilizzazione/informazione degli operatori sanitari. Risultati raggiunti Anche quest’anno sono state mantenute e rafforzate le misure di sorveglianza e controllo ritenute efficaci e a suo tempo già implementate a livello aziendale, in specifico: la tempestiva segnalazione degli eventi infettivi sospetti/accertati individuati in ambito nosocomiale, agli Organi istituzionali preposti per gli opportuni adempimenti di competenza (sono state effettuate circa 50 segnalazioni di casi accertati e sospetti comprese le forme extrapolmonari); - la messa in atto delle misure di prevenzione e controllo della tubercolosi in ambito ospedaliero nei casi individuati; - la sorveglianza sanitaria degli operatori, secondo protocollo aziendale, sia periodica che a seguito di esposizione, mirata all’esclusione di forme tubercolari in atto e alla prevenzione della malattia tramite la profilassi. Il percorso di sorveglianza non ha evidenziato particolari criticità, rilevando percentuali di infezione sovrapponibili ai tassi rilevati nella popolazione generale. Interventi in fase di sviluppo o in corso E’ stato inserito a PAF un corso di formazione aziendale con l’intento di riproporre ed approfondire sia gli aspetti epidemiologici, diagnostici, preventivi e terapeutici, sia quelli legati al rischio occupazionale. Prevenzione sorveglianza e controllo della sindrome influenzale 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali La prevenzione dell’influenza rappresenta un importante intervento di sanità pubblica sia per l’impatto dell’epidemia stagionale sulla popolazione, specie le persone con condizioni di rischio, sia per l’impegno dei servizi sanitari nella campagna vaccinale antinfluenzale. Il Ministero della Salute, in stretta sinergia con le Regioni, da alcuni anni, promuove interventi efficaci e sicuri per la gestione dei pazienti affetti da influenza e coordina una serie di attività a 360° che comprendono: • sviluppo di sistemi di sorveglianza e controllo della diffusione dei ceppi sul territorio nazionale, • campagna di prevenzione, mirata a favorire la diffusione delle indicazioni igieniche (lavaggio mani, utilizzo delle precauzioni in caso di tosse, eccetera), sostenere ed incentivare la pratica vaccinale, • fornire indicazioni sulla gestione del paziente in regime di ricovero, eccetera, • stretta sinergia ospedale – territorio. Anche quest'anno, in linea con le indicazioni dell'Assessorato Politiche per la Salute della Regione Emilia-Romagna, si è provveduto alla realizzazione della campagna di vaccinazione antinfluenzale, con ampia informazione al personale sanitario sulla necessità di sottoporsi alla vaccinazione e sull’importanza che essa riveste in termini di prevenzione del rischio infettivo nei luoghi di cura ed assistenza. Inoltre, sono state riproposte le raccomandazioni per la prevenzione ed il controllo, i criteri sia per la richiesta di consulenza ai centri della rete ECMO, sia per la segnalazione e sorveglianza dei casi gravi e complicati di influenza che necessitano di ricovero in UTI, nonché le modalità di accesso ai Laboratori di riferimento regionale per la diagnosi di influenza (ricerca virus influenzali). Interventi in fase di sviluppo o in corso Negli anni, l’impegno rivolto alla prevenzione e controllo delle sindromi influenzali in ospedale è continuo e costante, ed è strettamente correlato all’intensità dei picchi epidemici nella popolazione assistita. Politica del farmaco e governo della spesa farmaceutica e dispositivi medici Assistenza farmaceutica ospedaliera Nell’ambito dell’obiettivo generale di politica del farmaco e governo della spesa farmaceutica ospedaliera, le attività dell’AOU di Parma sono state in particolare orientate all’adesione alle gare in unione d’acquisto regionali (Intercent-ER) e di Area Vasta Emilia Nord (AVEN), al progetto di integrazione logistica centralizzata, al monitoraggio e analisi dell’appropriatezza dei trattamenti, al monitoraggio dei consumi e all’implementazione dell’erogazione diretta dei farmaci ai pazienti in dimissione da ricovero ospedaliero e da visita ambulatoriale. Il Prontuario Terapeutico di Area Vasta (PT-AVEN), dinamicamente aggiornato, è stato applicato rispettando i vincoli regionali e gli orientamenti della Commissione Regionale del Farmaco (CRF) operando 138 anche in sinergia con il Nucleo Operativo Provinciale nell’adozione delle decisioni della Commissione del Farmaco AVEN e della CRF per l’inserimento di nuovi farmaci nella pratica clinica. E’ stata garantita continuità alle attività di CF-AVEN e di coordinamento con la CRF al fine di rendere omogenee le azioni e la versione del PT-AVEN con quello regionale. Sono stati recepiti e divulgati tutti i documenti scientifici prodotti dalla CRF collegati all’applicazione del PT-AVEN e quelli elaborati dai gruppi multidisciplinari RER. L’andamento dei consumi e della spesa per l’assistenza farmaceutica ospedaliera si pone, nell’anno 2013, in linea con l’obiettivo che il documento della relativa programmazione regionale prevedeva come contenimento della spesa rispetto al 2012. Il sistema di governo clinico messo in atto sull’appropriatezza prescrittiva ha consentito di contenere i consumi e la spesa per farmaci nei tetti d’aumento previsti dalla Regione Emilia-Romagna: “Spesa Ospedaliera” 36.905.994€ (+ 6,4% , entro il tetto RER di 37.217.633€ pari al +7,3%) e “Erogazione Diretta fascia A” 1.915.870 € (-3,58%, entro il tetto RER di 2.256.544€) contenendo l’incremento di spesa complessiva al +5.6% (valore complessivo 38.821.864€) rispetto al tetto di aumento complessivo previsto dalla RER per l’AOU di Parma del + 7.6 % (39.474.177€) [fonte AFO RER dato definitivo]. Nel 2013 l’attività di prescrizione ed erogazione di farmaci a pazienti in dimissione da ricovero dai Reparti e dai Servizi dell’Azienda si è ulteriormente consolidata e ha raggiunto un numero di pazienti assistiti pari a 20.026 con 1.844.851 unità posologiche erogate. EROGAZIONE FARMACI AI PAZIENTI IN DIMISSIONE ANNO 2012 vs 2013 1 gennaio – 31 dicembre 2012 1 gennaio – 31 dicembre 2013 Numero dei pazienti dimessi con farmaci 19.778 20.026 Numero pezzi erogati (unità posologiche: fl, cpr, cer,…) 1.769.010 1.844.851 Spesa ospedaliera sostenuta (in euro al netto dell'IVA) 317.327 euro 297.055 euro Per il 2013 il risparmio del SSN è stimabile nell’intervallo tra 1.160.732 € e 1.057.517 € (l’intervallo tra i valori min-max è stimato in relazione alle differenti tipologie di farmacie sul territorio (rurali o urbane, sussidiate o non sussidiate) e al loro fatturato e in relazione alle differenti percentuali di sconto per fascia di prezzo dei medicinali (parametri di scontistica pubblicati da Federfarma, aggiornamento del 18 ottobre 2013). Per quanto riguarda i farmaci in compensazione, l’importo complessivo erogato è stato nel 2013 pari a 24.124.918 € iva compresa [fonte Controllo di Gestione]. Si rappresenta di seguito il dettaglio più significativo dell’attività di assistenza farmaceutica ospedaliera e dell’andamento dei consumi e della spesa per farmaci nell’anno 2013. Tabella 3 Consumi e spesa totali (categoria “farmaco” e “non farmaco”) , anno 2013 Totale pezzi Totale valore 19.119.624 36.600.901 [fonte software aziendale Sisifo. Consumi rilevati come flussi di “Trasferimento alle UU.OO.” Valore senza IVA ] Nella tabella 3 è riportato il valore di spesa totale per materiali sanitari erogati ai reparti e servizi nel 2013 comprensivo quindi di tutti i farmaci e dei prodotti definiti “non farmaco” quali materiali di medicazione, disinfettanti, materie prime, alimenti, strisce reattive. Tabella 3a Consumi e spesa per tutta la categoria " farmaco” (inclusi i farmaci erogati in dimissione)*, anno 2013 Totale unità posologiche Totale valore 10.306.691 34.924.735 * Non sono comprese le categorie definite “non farmaco“ (materie prime, alimenti, diagnostici in vitro, reagenti, alcuni disinfettanti, prodotti per dialisi, ecc.) e “dispositivo“ (medicazioni, disinfettanti, prodotti per oculistica, colle istologiche, strisce glicemia, eccetera) [fonte software aziendale Sisifo. Consumi rilevati come flussi di “Trasferimento alle UU.OO.” Valore senza IVA] La tabella 3a riporta il dato di consumo e di spesa di specialità medicinali in Prontuario Terapeutico AVEN (PT AVEN) ed extra-PT AVEN, compresa l’erogazione dei farmaci a pazienti in dimissione, comprensivo 139 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali [fonte software aziendale Sisifo. Consumi rilevati come flussi di “Trasferimento alle UU.OO.” Valore senza IVA ] anche di soluzioni di largo volume, emoderivati, farmaci diagnostici e mezzi di contrasto, stupefacenti, galenici, sieri e vaccini e farmaci esteri nell’intero anno 2013, inclusa la somma a compensazione economica Nel 2012 la spesa corrispondente era stata di € 33.575.707 che, rapportata alla spesa di 34.924.735 € del 2013 determina un valore entro la soglia prevista dai documenti di programmazione regionali. Se dal valore totale di spesa per farmaci nel 2013 si sottrae il valore della compensazione economica si osserva un consumo interno dei farmaci per pazienti ricoverati sostanzialmente inalterato rispetto al 2012. Tabella 3b Tot unità posologiche erogate anno 2013 10.306.691 Tot valore anno 2013 Unità erogate in dimissione anno 2013 Valore erogato in dimissione anno 2013 Unità erogate al netto da dimissione Valore erogato al netto da dimissione 34.924.735 1.844.851 297.055 8.461.840 34.627.680 Fonte software Sisifo. Consumi rilevati come flussi di “Trasferimento alle UU.OO.” Valore senza IVA 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali La tabella 3b si riferisce alle sole specialità medicinali presenti nel Prontuario del Farmaco Aven o acquistate in deroga ad esso secondo le decisioni assunte dalla Commissione del Farmaco AVEN, inclusa la somma a compensazione economica. Nell’anno 2012 la corrispondente spesa per farmaci in valore totale al netto dall’erogazione ai pazienti in dimissione era stata di € 33.258.654. Quindi la spesa di € 34.627.654 per farmaci intra ed extra PTA al netto dall’erogazione ai pazienti in dimissione ha fatto registrare nel 2013 un aumento di circa il 4,1 % rispetto a quella del 2012. Nelle successive tabelle 4 e 4a sono descritte le evidenze che mostrano i riferimenti agli andamenti rilevati. Tabella 4 Andamento dei consumi e spesa nell’anno 2013 dei farmaci, suddivisi per categorie terapeutiche secondo la classificazione ATC (sistema di classificazione dei farmaci Anatomico Terapeutico Chimico) ATC Descrizione Unità 2013 Valore 2013 % sul % valore cumulativa totale L Farmaci antineoplastici e immunomodulatori 267.626 15.629.709 44,8 44,8 J Antimicrobici generali per uso sistemico 1.662.623 9.774.456 28,0 72,8 B Sangue e organi emopoietici 2.713.549 4.506.077 12,9 85,7 S Organi di senso 65.255 1.461.295 4,2 89,9 V Vari 165.796 926.604 2,7 92,6 N Sistema nervoso 1.200.491 691.198 2,0 94,6 A Apparato gastrointestinale e metabolismo 1.418.087 590.106 1,7 96,2 M Sistema muscolo‐scheletrico 368.836 423.773 1,2 97,5 R Sistema respiratorio 290.659 342.768 1,0 98,4 C Sistema cardiovascolare 1.536.331 173.917 0,5 98,9 H Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali 405.084 127.787 0,4 99,3 G Sistema genito‐urinario e ormoni sessuali 80.936 118.881 0,3 99,6 D Dermatologici 51.683 89.363 0,3 99,9 P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti 44.426 33.113 0,1 100,0 TOTALE 10.271.382 34.889.047 *Nota: nella tabella mancano i farmaci privi di classificazione ATC (es. alcuni farmaci galenici, farmaci esteri ecc.) che costituiscono la differenza tra €34.924.735 della tabella 3a e € 34.889.047 della tabella 4. [fonte software Sisifo. Consumi rilevati come flussi di “Trasferimento alle UU.OO.” Valore senza IVA] Come appare dalla tabella 2, le prime tre classi ATC - farmaci Antineoplastici ed Immunomodulatori, farmaci Antimicrobici e farmaci del Sistema Sangue - costituiscono una spesa pari all’85,7% della spesa totale. 140 Tabella 4a A Descrizione T C L Unità 2013 Delta unità Valore 2013 Valore 2012 Delta valore 279.030 ‐11.404 15.629.709 14.853.486 776.224 1.732.185 ‐69.562 9.774.456 9.771.295 3.162 B Farmaci antineoplastici immunomodulatori Antimicrobici generali per sistemico Sangue e organi emopoietici 2.713.549 2.692.849 20.700 4.506.077 4.025.568 480.508 S Organi di senso 65.255 88.332 ‐23.077 1.461.295 602.928 858.367 V Vari 165.796 165.547 249 926.604 982.694 ‐56.090 N Sistema nervoso 1.200.491 1.139.018 61.473 691.198 871.298 ‐180.099 A e 1.418.087 1.455.152 ‐37.065 590.106 894.689 ‐304.584 M Apparato gastrointestinale metabolismo Sistema muscolo‐scheletrico 368.836 370.848 ‐2.012 423.773 614.391 ‐190.618 R Sistema respiratorio 290.659 273.835 16.824 342.768 342.426 342 C Sistema cardiovascolare 1.536.331 1.529.721 6.610 173.917 179.923 ‐6.006 H Preparati ormonali sistemici, esclusi 405.084 gli ormoni sessuali 397.873 7.211 127.787 151.706 ‐23.918 G Sistema genito‐urinario e ormoni 80.936 sessuali Dermatologici 51.683 82.493 ‐1.557 118.881 147.425 ‐28.544 J D P e 267.626 Unità 2012 uso 1.662.623 Farmaci antiparassitari, insetticidi e 44.426 repellenti Totale 10.271.382 50.341 1.342 89.363 83.147 6.216 42.780 1.646 33.113 25.106 8.007 10.300.004 ‐28.622 34.889.047 33.546.080 1.342.967 La tabella 4a mostra l’andamento dei consumi e dei costi relativi per farmaci suddivisi per categoria terapeutica come da classificazione ATC nel confronto tra 2012 e 2013. In particolare la categoria dei farmaci antineoplastici ed immunomodulatori (ATC L) ha fatto registrare nel 2013 un aumento della spesa relativa di circa l’5% rispetto a quella del 2012. La categoria dei farmaci del sangue (ATC B) ha fatto registrare un aumento della spesa rispetto al 2013 con particolare riferimento al trattamento di pazienti emofilici. La categoria dei farmaci per organi di senso (ATC S) ha registrato un forte aumento di spesa derivante dai trattamenti intravitreali con Lucentis (ranibizumab) in seguito alle disposizioni di AIFA che hanno sostanzialmente modificato l’orientamento prescrittivo di fatto escludendo la terapia intravitreale con Avastin (bevacivumab) a costi rilevantemente più bassi. La tabella mostra il dettaglio dei consumi di Lucentis correlati a un costante aumento del numero di pazienti e l’andamento della spesa 2012-2012 in parte temperato da una riduzione del costo/fiala (€ 1044.99 nel 2012 fino a € 667,53 nel corso del 2013). Tabella di dettaglio Lucentis intravitreale Unità Unità 2012 Delta 2013 Unità ranibizumab (Lucentis ) 1.841 563 1.278 Valore 2013 Valore 2012 Delta Valore 1.321.414 511.681 809.733 Si sono registrati risparmi nelle categorie dei farmaci del sistema nervoso (ATC N) e dell’apparato muscolo scheletrico (ATC M) principalmente come conseguenza di scadenza brevettuali e dell’immissione in commercio di farmaci generici con una complessiva riduzione dei costi. La riduzione della spesa per i farmaci dell’apparato gastrointestinale (ATC A) è correlato alla sospensione di trattamenti per pazienti con malattia rara (1 paziente trattato con alglucosidasi Myozime - € 244.977 e 1 paziente trattato con idursulfase Elaprase - € 37.896) La tabella 5 mostra il dettaglio dei primi 35 farmaci in ordine decrescente di spesa nell’anno 2013 ed il loro rapporto differenziale con l’anno 2012. 141 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Fonte software aziendale Sisifo. Consumi rilevati come flussi di “Trasferimento alle UU.OO.” Valore senza IVA Tabella 5 Primi 35 articoli per spesa 2013 Unità Unità ATC Articolo 2013 2012 L04 S01 L04 J05 L01 J05 L01 L04 B02 J05 L01 L04 L01 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali J05 L01 B02 J06 J02 J05 J05 L01 J02 J05 L01 L04 B02 B05 INFLIXIMAB MG 100 FL EV RANIBIZUMAB FL ML0,23 (MG 10/ML) ADALIMUMAB MG 40 FL‐ SIRINGA o PENNA ML 0,8 ABACAVIR MG 600 + LAMIVUDINA MG 300 CP RIVESTITA TRASTUZUMAB 150 MG FL EV EMTRICITABINA MG 200 + TENOFOVIR DISOPROXIL MG 245 CP RITUXIMAB 500MG/50ML FLAC. EV ETANERCEPT MG 50 SIRINGA OCTOCOG ALFA 1000U.I. ( FATTORE VIII RICOMBINANTE ) FL EV ( BHK ) EFAVIRENZ / EMTRICITABINA/TENOFOVIR DISOPROXIL ( MG 600+200+245) CP BORTEZOMIB MG 3,5 FL ECULIZUMAB MG 300 FL ML 30 EV PEMETREXED ( DISODICO) 500 MG FLAC. EV LOPINAVIR MG 200 + RITONAVIR MG 50 COMPRESSA OS BEVACIZUMAB 400 MG/ 16 ML ( CONC. PER SOLUZ. PER INFUS. ) EPTACOG ALFA ATTIVATO 5 MG (1MG/ML) 250 KUI FLl IMMUNOGLOBULINA UMANA ENDOVENOSA FL.MG 5000 AMFOTERICINA B LIPOSOMIALE 50 MG FL ATAZANAVIR SOLFATO MG 300 CP DARUNAVIR ETANOLATO MG 600 CP NILOTINIB CLORIDRATO MG 200 CP CASPOFUNGIN ACETATO MG 55,5 (= MG50) POLV + FL ML10 RALTEGRAVIR MG 400 CP RIV SUNITINIB MALATO MG 50 CP NATALIZUMAB MG 300 FL EV ML 15 EPTACOG ALFA ATTIVATO 1MG/ML ( 50 KUI ALBUMINA UMANA FL.20% ML Delta Unità Valore 2013 Valore 2012 Delta Valore Criterio di compensabilità 3.068 1.841 2.359 563 709 1.278 1.360.925 1.321.414 1.080.682 511.681 280.243 809.733 100% 100% 2.640 2.562 78 1.229.951 1.193.477 36.474 100% 98.550 99.330 ‐780 1.189.134 1.198.546 ‐9.412 100% 1.992 81.870 2.290 86.940 ‐298 ‐5.070 1.151.184 1.088.780 1.323.387 1.156.201 ‐172.203 ‐67.421 50% 100% 807 857 ‐50 1.063.779 1.129.689 ‐65.909 50% 4.416 1.337 4.500 338 ‐84 999 1.057.155 865.258 1.077.263 222.313 ‐20.108 642.945 100% 100% 37.020 34.710 2.310 732.909 687.166 45.743 100% 672 156 613 141 59 15 676.395 632.573 617.009 585.362 59.386 47.211 50% 100% 551 413 138 612.668 459.228 153.441 50% 211.560 248.280 ‐36.720 573.668 678.321 ‐104.653 100% 456 342 114 558.207 417.263 140.945 50% 161 126 35 526.349 411.926 114.424 100% 4.562 4.997 ‐435 478.793 567.831 ‐89.038 3.580 2.760 820 477.764 368.332 109.432 44.100 48.900 ‐4.800 445.777 503.643 ‐57.865 100% 53.280 49.500 3.780 426.240 396.000 30.240 100% 12.432 12.544 ‐112 405.959 409.617 ‐3.657 100% 999 593 406 400.768 237.782 162.986 47.460 2.130 226 42.300 2.040 213 5.160 90 13 375.614 362.055 356.123 377.181 346.194 335.638 ‐1.567 15.862 20.485 100% 100% 100% 533 112 421 348.502 73.231 275.271 100% 12.813 15.888 ‐3.075 344.873 428.832 ‐83.959 142 ATC L03 L01 L04 L01 L03 J01 L01 J01 Articolo Unità 2013 50 EV INTERFERONE BETA 1 A 30MCG 1.908 /0,5ML PENNA IM AZACITIDINA 100 MG 980 Unità 2012 Delta Unità Valore 2013 Valore 2012 Delta Valore Criterio di compensabilità 1.108 800 329.040 191.078 137.962 100% 250 730 313.093 79.817 233.276 1.449 1.239 210 309.434 300.391 9.043 100% 1.662 1.160 1.042 1.124 620 36 284.068 283.144 183.621 274.357 100.448 8.787 100% 4.910 3.650 1.260 262.188 194.959 67.229 GEFITINIB MG 250 CP OS 3.420 TEICOPLANINA 400MG/3ML 7.675 POLV. E SOLV. X SOL. INIETTABILE 4.560 9.753 ‐1.140 ‐2.078 249.698 247.365 332.930 318.435 ‐83.233 ‐71.070 100% LENALIDOMIDE 10 MG capsule rigide OS CETUXIMAB 100 MG FLAC EV INTERFERONE BETA 1 A CARTUCCIA SC 24.MUI/ML ( 44MCG/0.5ML) LINEZOLID 2MG/ML 300ml Le prime 35 molecole riportate in tabella 5 sono in gran parte appartenenti alle categorie terapeutiche (ATC) prime nella classifica della spesa. L’elenco include molti farmaci soggetti a compensazione economica completa (es.: antiretrovirali, anticorpi monoclonali e farmaci biologici impiegati in reumatologia, dermatologia, gastroenterologia) come osservabile nell’ultima colonna di destra della tabella. Si conferma quindi che gli elementi rilevanti di tale tabella in riferimento alle molecole a maggior induzione di aumento di spesa sono i farmaci antitumorali, gli anticorpi monoclonali e gli antiretrovirali oggetto pertanto di particolari azioni di monitoraggio. Appropriatezza d’uso di farmaci specialistici da parte di Centri Autorizzati e monitoraggio L’attività di governo clinico ha consolidato l’analisi dell’appropriatezza d’uso dei farmaci, dell’adesione alle indicazioni normative, ai percorsi regionali e aziendali, alle Linee Guida e Raccomandazioni Regionali, di monitoraggio della prescrizione da parte di Centri Autorizzati. L’azione di monitoraggio della prescrizione è stata in particolar modo diretta ai farmaci specialistici nelle aree di oncologia, ematologia, reumatologia (uso di biologici in artrite reumatoide e artrite psoriasica), oculistica (trattamento della DMLE), dermatologia (biologici in psoriasi), neurologia (sclerosi multipla) e ai nuovi farmaci della coagulazione. Tabella 6 Dettaglio classe L ATC Descrizione Unità 2013 L01 Antineoplastici 153.175 L04 immunosoppressivi 93.164 L03 Immunostimolanti 17.019 L02 Terapia endocrina 4.268 Totale 267.626 Unità 2012 156.570 101.713 18.262 2.485 279.030 Delta unità ‐3.395 ‐8.549 ‐1.243 1.783 ‐11.404 Valore 2013 8.589.225 5.707.345 1.144.837 188.302 15.629.709 Valore 2012 7.985.843 5.515.042 1.190.619 161.982 14.853.486 Delta valore 603.382 192.303 ‐45.782 26.321 776.224 La tabella 6 mostra nel dettaglio la classe ATC L “Antineoplastici e immunomodulatori” che ha rappresentato nel 2013 il 44,8% della spesa totale. In particolare per la sottoclasse ATC L01 l’aumento della spesa è correlato da una parte all’immissione in commercio di farmaci oncoematologici innovativi ad alto costo sia per uso orale che endovenoso destinati a stadi avanzati/metastatici dall’altra ad un aumento della casistica e a trattamenti di più lungo periodo. Nel 2013 una parte della spesa a carico degli Antineoplastici è stata controbilanciata dall’ampliamento della lista dei farmaci oncoematologici infusionali in regime di compensazione economica al 50%. Per la classe L03 Immunostimolanti si conferma la riduzione del consumo e della spesa già evidenziata nel 2012: il risparmio in questa classe è determinato dal filgrastim e da alcuni interferoni per il trattamento della sclerosi multipla (tabella 6a). La sequenza delle tabelle 6a-6b-6c-6d mostra l’andamento dei farmaci, in particolare biologici ed anticorpi monoclonali, nelle principali malattie a carico del sistema immunitario nel confronto tra 2012 e 2013. 143 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Fonte software aziendale Sisifo. Consumi rilevati come flussi di “Trasferimento alle UU.OO.” Valore senza IVA Nell’ambito del trattamento della sclerosi multipla per il 2013 si registra un aumento contenuto dei più recenti farmaci natalizumab (Tysabri) e fingolimod (Gilenya) Per malattia dermatologica e in reumatologia nel 2013 si registra un aumento dei pazienti trattati con farmaci biologici rispetto al 2012. L’effetto complessivo è di incremento. La prescrizione e l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci vengono monitorati costantemente per singolo paziente dal Servizio di Farmacia e Governo Clinico del Farmaco in adesione alle linee-guida e raccomandazioni nazionali e regionali. Una parte rilevante dei farmaci esposti nella sequenza anzidetta è a compensazione economica in quanto erogati o somministrati in regime ambulatoriale Tabella 6a Farmaci per sclerosi multipla Unità 2013 Unità 2012 Delta unità Valore 2013 Valore 2012 Delta valore INTERFERONE BETA 1 A 30MCG /0,5ML PENNA IM 1.908 1.108 800 329.040 191.078 137.962 INTERFERONE BETA 1A 30MCG(6MIL.U.I.)ML 212 1.252 ‐1.040 36.560 215.911 ‐179.351 INTERFERONE BETA 1 A CARTUCCIA SC 24.MUI/ML ( 44MCG/0.5ML) GLATIRAMER ACETATO MG 20 (= MG18 BASE) FL‐SIRINGA 1.160 1.124 36 283.144 274.357 8.787 6.832 6.776 56 162.452 161.122 1.330 544 176 130.705 98.755 31.950 912 ‐324 47.842 74.203 ‐26.362 324 ‐48 16.701 19.606 ‐2.905 INTERFERONE BETA 1 A CARTUCCIA SC 12.MUI/ML 720 ( 22MCG/0.5ML) INTERFERONE BETA1‐A 44MCG/0,5ML (=12MIL U.I) SIR. 588 P.U INTERFERONE BETA 1‐A 22MCG(6 MIL. U.I.*) SIR. P.U. 1ML 276 INTERFERONE BETA‐1B 0,25MG (8MIL. U.I.)/ML FL 135 435 ‐300 4.948 16.538 ‐11.589 NATALIZUMAB MG 300 FL 226 213 13 356.123 335.638 20.485 23.625 FINGOLIMOD CLORIDRATO 0,5 MG CP 476 420 56 26.775 Totale 12.533 13.108 ‐575 1.394.290 1.410.833 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Tabella 6b Biologici in dermatologia ( psoriasi, artrite psoriasica ) Unità 2013 Unità 2012 Delta Unità Valore 2013 3.150 ‐16.542 Valore 2012 Delta Valore INFLIXIMAB 272 305 ‐33 120.656 139.724 ‐19.068 ADALIMUMAB 208 142 66 96.905 66.149 30.756 ETANERCEPT mg 50 724 700 24 173.320 167.574 5.746 USTEKINUMAB 0.5mg 5 3 2 14214,4 8528,64 5.686 USTEKINUMAB 1mg 5 0 5 14210 0 14.210 Totale 1.214 1.150 64 419.305 381.975 37.330 Tabella 6c Biologici in reumatologia (adulti/pediatrici) ( artrite reumatoide , artrite psoriasica, spondilite anchilosante ) Unità 2013 Unità 2012 Delta Unità Valore 2013 Valore 2012 Delta Valore INFLIXIMAB 875 771 104 388.139 353.203 34.936 ADALIMUMAB 2.384 2.280 104 1.110.683 1.062.111 48.572 ETANERCEPT mg 50 3.688 3.776 ‐88 882.878 903.943 ‐21.065 CERTOLIZUMAB 48 8 40 16.393 2.732 13.661 GOLIMUMAB 44 14 30 42.820 13.625 29.195 TOCILIZUMAB 4ml 9 1 8 1.225 136 1.089 TOCILIZUMAB 10ml 1 0 1 340 0 340 TOCILIZUMAB 20ml 7 1 6 4.764 681 4.083 ABATACEPT 432 474 ‐42 134.589 152.410 ‐17.821 RITUXIMAB 500mg 38 68 ‐30 50.091 89.637 ‐39.546 Totale 7.526 7.393 133 2.631.922 2.578.477 53.446 144 REUMATOLOGIA PEDIATRICA ETANERCEPT 25mg* ABATACEPT Totale unità 2013 144 18 162 unità 2012 136 39 175 delta unità 8 ‐21 ‐13 valore 2013 17.236 5.608 22.844 valore 2012 16.279 12.540 28.819 delta valore 958 ‐6.932 ‐5.975 * in compensazione Tabella 6d Biologici in gastroenterologia GASTROENTEROLOGIA ADULTI unità 2013 unità 2012 INFLIXIMAB 97 169 ADALIMUMAB 6 12 Totale 103 181 GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA unità 2013 INFLIXIMAB 1.540 ADALIMUMAB 270 Totale 1.810 unità 2012 1.419 270 1.689 (adulti/pediatrici) delta unità valore 2013 ‐72 43.028 ‐6 2.795 ‐78 45.823 delta unità 121 0 121 valore 2013 683.124 125.790 808.915 valore 2012 77.421 5.590 83.011 delta valore ‐34.393 ‐2.795 ‐37.187 valore 2012 650.058 125.776 775.835 delta valore 33.066 14 33.080 Tabella 7 ATC B Sangue e organi emopoietici ATC Articolo Qta 2013 Qta 2012 B02 Antiemorragici 38.371 Delta unità 514 2.243.902 1.563.438 Delta valore 680.464 B05 Succedanei del sangue e 1.819.011 soluzioni perfusionali 1.797.922 21.089 1.303.536 1.474.819 ‐171.284 B01 Antitrombotici 769.018 767.337 1.681 783.311 762.781 20.530 B03 farmaci antianemici 86.557 89.105 ‐2.548 174.414 223.417 ‐49.002 B06 Altri agenti ematologici 78 114 ‐36 817 1.114 ‐298 Totale 2.713.549 2.692.849 20.700 4.505.980 4.025.568 480.411 38.885 Valore 2013 Valore2012 Uso razionale e sicuro dei farmaci La registrazione dei farmaci che prevedono l’accesso ai “Registri di monitoraggio AIFA” è stata sottoposta a un controllo strutturato sulla prescrizione e sull’erogazione. L’attento monitoraggio sulla corretta gestione del Registro AIFA per i farmaci oncologici sottoposti a regime di “rimborso economico” ha consentito di ottenere un recupero economico per l’anno 2013 pari a 59.141,98€ a cui si aggiunge una quota di rimborsi attesi alla riattivazione della funzione AIFA, momentaneamente sospesa. Le attività di farmacovigilanza indirizzate al miglioramento del monitoraggio degli aspetti di sicurezza nell’uso dei farmaci sono proseguite e si sono consolidate nel corso del 2013 in particolare attraverso la realizzazione dei progetti regionali nell’ambito oncoematologico e del Pronto Soccorso. È stato stilato e diffuso il “Report Farmacovigilanza 2013”, che considera: l’analisi delle segnalazioni di sospetta reazione avversa da Farmaco; i progetti di farmacovigilanza attiva: - Monitoraggio Epidemiologico di Reazioni ed Eventi Avversi da Farmaci in Pronto Soccorso; - Sviluppo di una Rete Regionale integrata di Farmacovigilanza finalizzata a migliorare la Sicurezza del Paziente oncologico. Nell’ambito della gestione del rischio clinico in corso di terapia farmacologica è stato sviluppato un progetto indirizzato al tema della “Ricognizione come premessa alla prescrizione” Già a partire dal 2010 l’Azienda Ospedaliero-Universitaria ha svolto un’indagine attraverso la somministrazione di un questionario rivolto ai Coordinatori, volto ad esplorare le procedure seguite nelle 145 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Per la classe ATC B “Sangue e organi emopoietici” (tabella 7) si conferma sia in termini assoluti che di scostamento rispetto al 2012 l’aumento di spesa in particolare a carico dei farmaci per il trattamento dell’emofilia (Fattori della coagulazione, sottoposti a compensazione economica). UU.OO. e valutare quanto queste si avvicinassero effettivamente alle indicazioni contenute nella Raccomandazione Regionale “Sicurezza nella terapia farmacologica: la Ricognizione premessa alla Prescrizione”. L’indagine ha evidenziato che molte informazioni erano rilevate, ma non in modo omogeneo. Gli strumenti utilizzati per la ricognizione erano numerosi e non strutturati; la ricognizione era svolta prevalentemente da più operatori con l’utilizzo di più di uno strumento, determinando sovrapposizioni, ridondanze e rischi. A partire dal 2011 una nuova scheda è stata diffusa in tutta l’Azienda. Da Aprile 2013, in occasione del “Programma AUDIT Clinici nell’ambito della Sicurezza nella Gestione Clinica dei Farmaci”, promosso dalla ASSR Emilia Romagna, l’AOUPR ha condiviso con i professionisti un progetto di verifica del processo di ricognizione-riconciliazione farmacologica per una prescrizione corretta e sicura. L’Audit ha verificato che l’89,2% del totale delle Cartelle Cliniche (CC) analizzate (n=232) dispone della scheda (si consideri che l’assenza della scheda è stata rilevata fra le CC di una sola struttura). L'esperienza dell'Azienda è stata presentata in occasione del Workshop Internazionale, promosso dalla Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, "Per la sicurezza dei pazienti - Patient Safety Practices" tenutosi a Bologna il 9 settembre 2013. Nell’ambito dei percorsi indirizzati all’uso sicuro dei farmaci si inserisce anche l’attività di galenica clinica sviluppata nell’Area “Preparati non sterili“, nell’Area Oncoematologica (“Rete delle Farmacie Oncologiche”) e nell’Area di “Preparazione delle Terapie Nutrizionali in Neonatologia”. GALENICA CLINICA: AREA “PREPARATI NON STERILI” 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali L'attività del laboratorio galenico è finalizzata all’allestimento di preparazioni farmaceutiche, reagenti e disinfettanti in dose e non reperibili in commercio. La produzione è completamente orientata alla personalizzazione della terapia in risposta alle esigenze del singolo paziente o di specifiche popolazioni di pazienti (anziani, pazienti in età pediatrica, eccetera) con particolare orientamento alle situazioni ove emerga l’assenza di alternative terapeutiche Nell’anno 2013 le preparazioni galeniche allestite sono state 38.074. Il valore indica aumento dell’attività (+ 6 %) rispetto all’anno precedente. Nel dettaglio sono state allestite: • n° 29.690 forme orali (capsule/cartine/soluzioni/sospensioni): produzione in aumento rispetto al 2012 in particolare a carico di forme farmaceutiche in dose unica per somministrazione orale pediatrica (+63%) • n° 7.574 forme topiche (antisettici/creme/soluzioni/sospensioni): produzione che fa registrare un aumento d’attività rispetto al 2012 (+10%) • n° 559 disinfettanti in diluizioni pronte all’uso: produzione in leggero decremento rispetto al 2012. • n° 251 reagenti ad uso laboratorio: produzione numericamente stabilizzata rispetto al 2012. GALENICA CLINICA: AREA PREPARAZIONE TERAPIE NUTRIZIONALI IN NEONATOLOGIA La nutrizione parenterale è parte integrante della terapia nel neonato critico, soprattutto con prematurità estrema e nel neonato in condizioni chirurgiche. In tale contesto le specifiche necessità cliniche non sempre consentono l’utilizzo di miscele nutrizionali prodotte industrialmente ma necessitano di una preparazione estemporanea personalizzata. Al fine di migliorare gli standard tecnologici di preparazione e il controllo delle miscele personalizzate nel rispetto dei requisiti di qualità e sicurezza dei medicamenti, da agosto 2013 è stata avviata l’attività di allestimento di miscele per nutrizione parenterale totale in una specifica area presso l’U.O. di Neonatologia, Ospedale dei Bambini, ove è allocato un isolatore dedicato. Tutta l’attività avviene in adesione a una specifica procedura da parte di operatori selezionati e formati. L’organizzazione e la programmazione dell’attività e dei controlli prevede in particolare la collaborazione della U.O. di Neonatologia, del Servizio di Farmacia e della UOC di Igiene Ospedaliera e Medicina Preventiva. L’attività è sottoposta a regolari controlli microbiologici/particellari effettuati secondo una procedura predefinita. I controlli microbiologici ambientali e su sacche campione sono realizzati in collaborazione con il Laboratorio di Allergologia e Aerobiologia dell’UO Clinica ed Immunologia Medica e con il Laboratorio dell’Unità di Sanità Pubblica Dipartimento S.Bi.Bi.T dell’Università degli Studi di Parma a garanzia della qualità e la sicurezza delle procedure di allestimento adottate. 146 Da agosto a dicembre, sono state allestite 293 sacche personalizzate per Nutrizione Parenterale, prevalentemente per soddisfare i fabbisogni dei neonati pretermine. Rete delle Farmacie Oncologiche UMaCA, accanto agli obiettivi di assicurazione di qualità dei medicinali allestiti e di sicurezza del paziente e degli operatori, ha consolidato l’obiettivo di razionalizzare l’impatto economico delle terapie oncologiche attraverso la costante analisi dell’appropriatezza prescrittiva per singolo paziente e la programmazione delle preparazioni per farmaci ad alto costo secondo “drug day” al fine di abbattere gli scarti di produzione e i relativi costi. I dati di produzione relativi al 2013 sono riportati nella tabella sinottica sottostante. Dati attività laboratorio oncologico UMaCA 2013 53.864 Totale terapie allestite (oncologiche, ancillari e sperimentali) 21.902 Totale terapie oncologiche (18.943 citotossici + 2.959* anticorpi monoclonali) 31.962 Totale allestimenti ancillari 1.781 Totale pazienti trattati (di cui 0 per Bevacizumab intravitreale) Totale accessi 15.702 Totale schemi terapeutici validati e 934 inseriti in banca dati Totale UU.OO. arruolate 33 147 2012 52.158 20.254 (17.000 citotossici + 3.399* anticorpi monoclonali) 31.904 2.082 (di cui 394 per Bevacizumab intravitreale) (1688 per altre terapie 1688 pz) 14.451 795 30 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Il Laboratorio di Farmacia Oncologica (UMaCA - Unità Manipolazione Chemioterapici Antiblastici) ha totalmente centralizzato la preparazione le terapie infusionali prescritte per il trattamento di patologie oncologiche, ematologiche e di malattie autoimmuni, registrando un’ulteriore espansione dell’attività in termini di numero totale di terapie allestite (oltre 53.000 corrispondente a +3% rispetto al 2012) e numero di accessi (+8,6% rispetto al 2012), nonché in termini di analisi e predisposizione, in condivisione con i medici, di nuovi schemi terapeutici nell’ambito della terapia farmacologica EBM e nell’area dei protocolli sperimentali di ricerca: il database degli schemi terapeutici è una realtà dinamica che viene continuamente aggiornata: nel 2013 sono stati analizzati e predisposti, in collaborazione con i clinici, 139 nuovi schemi di terapia (+17%) per un totale di 934 schemi.. Nel corso del 2013 si è ultimato l’arruolamento dell’U.O. Oncoematologia Pediatrica, iniziato nel 2012: sono stati presi in carico 42 pazienti (2.4% del totale) per 860 accessi (5.5% del totale). In totale nel 2013 l’attività di UMaCA ha coinvolto 33 Unità Operative. Nel corso del 2013 l’esperienza “Qualità e sicurezza delle cure in ambito oncoematologico: il Progetto UMaCA nell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma” è stata valutata come Buona Pratica (giudicata dall’Osservatorio Buone Pratiche - AGENAS, mediante le linee guida SQUIRE) [allegato n. 2]. L’esperienza è stata inoltre selezionata nell'ambito del sistema Joint Action PaSQ (www.pasq.eu <http://www.pasq.eu>) per essere condivisa tra i Paesi Europei delle buone pratiche per la sicurezza dei pazienti. Dettaglio ATTIVITA’ UMaCA 2013 vs 2012 * ANTICORPI MONOCLONALI: Principio attivo Bevacizumab AVASTIN® Brentuximab Vedotin Cetuximab Infliximab Ipilimumab Ofatumumab Rituximab Trastuzumab Anticorpi Monoclonali sperimentali ADCETRIS® ERBITUX® REMICADE® YERVOY® ARZERRA® MABTHERA® HERCEPTIN® Allestimenti eseguiti 2013 524 (endovena) 0 (intravitreale) 16 351 197 11 0 719 837 304 Allestimenti eseguiti 2012 449 (endovena) 870 (intravitreale) 0 224 0 3 8 742 969 134 Nel 2013 UMaCA ha registrato un’attività costante di analisi e inserimento nel database di nuovi protocolli sperimentali di ricerca approvati dal Comitato Etico e un incremento del numero di pazienti trattati nell’ambito di studi clinici e degli accessi per paziente (tabelle A e B). 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Tabella A Studi sperimentali sponsorizzati o no profit presi in carico da UMaCA e suddivisi per UU.OO Numero studi sperimentali presi in carico da UMaCA Totale studi UO Oncologia UO Ematologia Altre UUOO Studi Studi no profit sponsorizzati 2010 17 16 1 4 13 2011 12 11 1 ‐ 7 5 2012 18 12 5 1 15 3 2013 17 10 5 2 13 4 N° totale studi 72 50 18 4 40 32 Tabella B Numero pazienti trattati nell’ambito di protocolli sperimentali Numero pazienti trattati nell'ambito di studi sperimentali presi in carico da UMaCA Numero pazienti Numero accessi per paziente 2010 27 226 2011 57 493 2012 67 652 2013 141 1679 Governo dei Dispositivi Medici La Commissione Aziendale sui DM (CADM) ha consolidato la sua attività di analisi e di autorizzazione all’utilizzo dei DM in base alle evidenze scientifiche di efficacia e di sicurezza valutandone la ricaduta gestionale e la sostenibilità economica. Sono state condotte tutte le operazioni di anagrafica dei DM secondo la CND ed è stato costantemente aggiornato il Repertorio Aziendale permettendo la regolare generazione del flusso sui consumi e spesa (flusso DiMe). Nel 2013 è stato raggiunto oltre il 90% della copertura della rilevazione nel flusso DiMe rispetto alla spesa sostenuta, del tutto in linea con la media regionale. Sono stati recepiti e implementati i documenti d’indirizzo elaborati a livello regionale. Per i prodotti a bassa complessità tecnologica e di largo consumo (suturatrici meccaniche, guanti monouso non chirurgici, medicazioni per ferite, piaghe ed ulcere) si è proceduto al monitoraggio e alla revisione dell’utilizzo. In particolare in riferimento alla razionalizzazione nell’uso delle suturatrici meccaniche (CND H02) sono stati condotti incontri presso il Dipartimento di Chirurgia con l’obiettivo di elaborare linee d’indirizzo la cui adozione nel 2013 ha consentito una riduzione della spesa a carico di tali DM. 148 CND H – DISPOSITIVI DA SUTURA - Sottoclasse H02 – suturatrici meccaniche CND H0203 H0202 H0299 H0201 DESCRIZIONE CND SUTURATRICI PER VIDEOCHIRURGIA SUTURATRICI PER CHIRURGIA APERTA SUTURATRICI MECCANICHE‐ ALTRE SUTURATRICI CUTANEE TOTALE H02 SUTURATRICI MECCANICHE Q.TA’ VALORE IN € Q.TA’ VALORE IN DELTA DELTA DELTA % 2012 S/IVA 2012 2013 € Q.TA’ VALORE IN € VALORE IN ‐57 S/IVA ‐7.450 € ‐2,14 % S/IVA 1944 348.305 1887 2013 34..855 1076 215.673 993 193.760 ‐83 ‐21.913 ‐ 10,16% 156 72.324 168 62442 12 ‐9.882 ‐13,66% 2514 10981 2448 9549 ‐66 ‐1.431 ‐13,04% 5690 647.283 5496 606.607 ‐194 ‐40.676 ‐6,28% In relazione all’uso dei DM “guanti monouso non chirurgici” si è proceduto nel corso del 2013 a un’analisi dei consumi e a una progressiva sostituzione dei DM in lattice con l’alternativa in nitrile rispondenti ai criteri di qualità e sicurezza consentendo una riduzione della spesa. L’attività di Dispositivo-Vigilanza è stata costantemente presidiata in adesione alla normativa. Secondo l’indirizzo regionale la gestione dei campioni gratuiti è stata inserita in uno specifico percorso aziendale che prevede anche l’attivazione di uno registro dedicato. L Farmaci antineoplastici e immunomodulatori 279.029 14.853.084 % sul valore totale 44,3 J Antimicrobici generali per uso sistemico 1.732.161 9.771.320 29,1 73,4 B Sangue e organi emopoietici 2.692.666 4.025.500 12,0 85,4 ATC DESCRIZIONE Unità 2012 Valore 2012 % cumulativa 44,3 L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma ha sempre programmato annualmente l’invio della documentazione necessaria e prevista per l’Accreditamento Istituzionale dei Dipartimenti. Nel corso del 2013, in accordo con quanto concertato in sede di Budget, la SSD Governo clinico ha promosso un incontro con il Responsabile di Area Accreditamento dell’ASSR per la definizione di una programmazione di massima dell’invio delle domande e delle successive visite di Accreditamento per i Dipartimenti dell’Azienda. Tale Programmazione si è resa indispensabile per poter meglio pianificare tutte le attività inerenti l’aggiornamento della documentazione necessaria a dare visibilità del sistema di qualità dell’Azienda. Risultati raggiunti È stato predisposto un Piano Programma Pluriennale (2013-2016) che tiene conto dei vincoli e delle indicazioni della D.G.R. 21 gennaio 2013 n. 53 “Indicazioni operative per la gestione dei rapporti con le strutture sanitarie in materia di Accreditamento” e che è stato oggetto di confronto in Collegio di Direzione.Il Collegio di Direzione ha esaminato e approvato il Piano Programma nell’incontro del 7/05/2013. Al fine di condividere con tutti i professionisti dell’Azienda la programmazione sia della realizzazione delle domande di Accreditamento che delle visite intermedie e delle visite esterne regionali per l’Accreditamento istituzionale, il Piano Programma Accreditamento è stato pubblicato nel sito Intranet aziendale. Per il 2013 era previsto l’invio all’Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione delle seguenti domande: • Dipartimento Medico Polispecialistico • Dipartimento Testa Collo • Dipartimento di Patologia e Medicina di Laboratorio • Dipartimento di Radiologia e Diagnostica per Immagini. Per il 2013 era prevista l’effettuazione della Visita di Accreditamento: • Dipartimento Cardio Nefro Polmonare Il Piano Programma, nel corso del 2013, è stato oggetto di condivisione sia con i professionisti dell’Azienda che hanno il titolo di Valutatori Regionali ai fini dell’Accreditamento che con i professionisti che partecipano al Corso di Formazione Interattiva realizzati per sostenere i Dipartimenti nel processo 149 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Pianificazione delle attività inerenti l'Accreditamento istituzionale di Accreditamento. Il corso si è sviluppato in 8 giornate di formazione interattiva e ha previsto una modalità di apprendimento attraverso il lavoro in piccoli gruppi multiprofessionali per ciascun Dipartimento coinvolto (n=6); il corso, avviato a settembre 2013 e concluso a gennaio 2014, ha visto la partecipazione di n=25 professionisti, di cui 18 hanno maturato il diritto ai crediti ECM (36 crediti). I gruppi dei dipartimenti hanno redatto i documenti che sono stati di volta in volta verificati, discussi negli incontri di formazione e in alcuni casi anche all’interno dei dipartimenti in riunioni di lavoro o di Giunta. Interventi in fase di sviluppo o in corso Il grado di soddisfazione del Corso di Formazione Interattiva sull’Accreditamento è risultato più che buono e utile per i professionisti che hanno espresso la richiesta che il corso venga rinnovato nel 2014 e integrato con ulteriori contenuti. I partecipanti hanno lavorato a gruppi nella redazione dei documenti previsti, Manuale e Allegati, e si è attivata una sinergia positiva che ha permesso ai gruppi che meglio conoscono il processo di accreditamento di supportare i gruppi più “deboli” o con minore esperienza. Percorsi specialistici 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Programma Stroke Nel 2013 si è osservato un consolidamento delle 2 aree di degenza dedicate allo stroke, che attualmente dispongono complessivamente di 23 posti letto (pl): nove posti letto sono collocati nell’area stroke del Dipartimento di Neuroscienze (8 pl- UU.OO. di Neurologia e 1 pl - Neurochirurgia), destinati ad accogliere i pazienti fino a 70-75 anni e tutti i pazienti sottoposti a trombolisi i.v. e/o ad altre procedure intra-arteriose (trombolisi intra-arteriosa, trombectomia, stent extra-intra cranico, embolizzazione di MAV ed aneurismi). Altri 14 posti letto sono collocati nella “SS Stroke” della Clinica Geriatrica per i pazienti di età superiore a 70-75 anni. Le due aree stroke ricoverano oltre il 70% di tutti gli ictus di questo Ospedale. La gestione intra-ospedaliera del paziente con stroke viene attuata nel rispetto delle indicazioni del PDT – Ictus Cerebrale aziendale. I dati del 2013 sono sostanzialmente sovrapponibili agli anni precedenti. L'analisi degli indicatori conferma l'esecuzione della TAC nel 100% dei pazienti che accedono con sospetto ictus al PS, la valutazione fisiatrica entro 48 ore viene eseguita nel 100% dei pazienti, il 95% viene correttamente allocato alla dimissione, infine il 100% esegue la prima visita di follow up a 1 mese dall’evento acuto, la corretta allocazione dei pazienti nelle 2 aree stroke supera il 70% , in particolare, la gestione da parte della Direzione Sanitaria del flusso dei pazienti, avviata negli ultimi 3 mesi del 2013, ha fatto registrare un incremento dei ricoveri, soprattutto nell'area stroke della Clinica Geriatrica, del 40%. Nel corso del 2013 l’attività ambulatoriale clinica, integrata con l’attività di diagnostica neurosonologica, è stata ulteriormente incrementata. Tutti pazienti colpiti da stroke vengono sottoposti a regolare follow up programmati a 1 – 6 – 12 mesi dall'evento e a successivi controlli a frequenza annuale. La rete stroke provinciale è ben avviata e prevede la centralizzazione del paziente con stroke principalmente presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria (3° livello), dove è possibile l’effettuazione della trombolisi ev e di ogni tipo di procedura endovascolare. Per quest’ultima attività, l’Ospedale di Parma accoglie pazienti provenienti anche dalle limitrofe provincie di Piacenza e Reggio Emilia. Nel corso del 2013 gli interventi di trombolisi IA sono pressoché raddoppiati, mentre le procedure di trombolisi IV hanno avuto un incremento del 30%. Programma epilessia Percorso Diagnostico-Terapeutico “La Prima Crisi Epilettica nell’Adulto” L’Azienda ha definito il percorso dedicato alla Prima Crisi Epilettica nell’adulto a fine 2012 attenendosi a quanto indicato dal documento “Linee Guida per la Diagnosi e per la Terapia della Prima Crisi Epilettica”, elaborato dal Gruppo di Studio per la Valutazione della Prima Crisi Epilettica della Lega Italiana contro l’Epilessia (LICE). Le diverse fasi del percorso diagnostico e terapeutico dei pazienti con una prima crisi epilettica sono definite alla luce dei livelli di evidenza scientifica finora prodotti, che giustificano la forza delle raccomandazioni formulate nelle Linee Guida. Percorso Diagnostico–Terapeutico-Assistenziale “Lo Stato di Male Epilettico nell’Adulto” Nel gennaio 2013 è stato attivato il Gruppo di lavoro multidisciplinare e multiprofessionale costituito da professionisti dell’AOU e dell’AUSL di Parma per la stesura del Percorso Diagnostico – Terapeutico Assistenziale “Lo Stato di Male Epilettico nell’Adulto” che vuole rappresentare una guida per la gestione, 150 nella fase pre-ospedaliera e ospedaliera, dello stato di male nell’adulto, sulla base delle linee guida internazionali. Una significativa novità di questa versione è l’integrazione Ospedale-Territorio attraverso il coinvolgimento dei Medici dell’ Ospedale di Vaio (Fidenza): • è indispensabile una coordinazione tra il territorio e l’ospedale e tra le diverse competenze specialistiche assistenziale e attraverso la condivisione di percorsi diagnostico / terapeutici comuni • il team multidisciplinare garantisce la vera “integrazione” tra i professionisti sia in fase progettuale che in fase di implementazione ed attuazione del percorso • l’integrazione costringe tutte le componenti che intervengono nel percorso del malato a confrontarsi e ad attuare le più idonee e le più fattibili soluzioni per migliorare l’efficacia, l’efficienza e la qualità • si è tenuto conto della variabilità e disomogeneità delle prestazioni sanitarie erogate, da superare, attraverso un’efficace omogeneità • il PDT, elaborato dai professionisti , individua tempi e modi di esecuzione degli esami e di erogazione dei farmaci secondo le reali necessità dei pazienti. La gestione del paziente necessita di un approccio multidisciplinare e integrato al fine di migliorare la compliance del malato e la qualità della vita anche attraverso l’utilizzo di una rete di servizi ospedale/territorio in quanto questa patologia limita l’attività sociale, relazionale, richiede un notevole impegno assistenziale. È stata individuata la disponibilità delle strutture, del personale e della strumentazione di entrambe le Aziende, al fine di agevolare l’iter del paziente e al contempo ottimizzare la qualità dell’intervento medico. Un sensato e coordinato approccio potrà contribuire a evitare ricoveri o terapie improprie. I pazienti seguiti dal Centro ambulatorialmente sono circa 350, di cui 220 hanno effettuato visite nel corso del 2011. Di questi, 51 erano nuovi accessi al Centro, 22 dei quali presentavano una sclerosi multipla di recente insorgenza (casi incidenti). La metà dei casi incidenti (11 pazienti) è pervenuta al Centro attraverso il Pronto Soccorso, mentre l’altra metà attraverso canali diversi (oculistica, medico di base, altri specialisti eccetera).Dei rimanenti 31, 20 hanno effettuato visite di consulenza (per una seconda opinione oppure per diagnosi differenziale), mentre 9 pazienti si sono trasferiti da altri Centri. In accordo con la letteratura, i pazienti sono in maggioranza (79% circa) femmine e di giovane età (oltre il 70% ha meno di 50 anni). Le visite ambulatoriali effettuate nel corso di un anno c/o il centro SM sono circa 750, a cui si devono aggiungere una cinquantina di pazienti seguiti in DH/DS (dati 2011). Risultati raggiunti L’Azienda, recependo i suggerimenti della Giunta Regionale, aveva promosso la definizione di un PDTA per la Sclerosi multipla (SM). Il progetto proponeva di realizzare un percorso interdisciplinare sull’assistenza del paziente con SM. Si é partiti a livello locale con la costituzione di un Gruppo di Lavoro, avvantaggiandosi della presenza all’interno dell’Azienda di un Centro dedicato per la Sclerosi Multipla, già operativo da quasi 30 anni. Nella descrizione delle diverse fasi del percorso diagnostico terapeutico il GLM si è attenuto, pur con alcune modifiche legate alla situazione della realtà locale, a quanto indicato dal documento “PERCORSO REGIONALE (EMILIA-ROMAGNA)DI DIAGNOSI E TERAPIA DELLA SCLEROSI MULTIPLA”, elaborato dal Gruppo Neurologi Sclerosi Multipla della Regione Emilia-Romagna e dal CReVIF-Centro Regionale Valutazione e Informazione sui Farmaci. La strutturazione del PDT intende essere atto preliminare alla realizzazione di un modello assistenziale integrato migliorativo indirizzato a fornire una guida al personale sanitario nelle diverse circostanze in cui, sia nella fase iniziale della diagnosi che nella successiva presa in carico, viene in contatto con pazienti con SM. I primi obiettivi perseguibili del percorso sono rivolti a ottimizzare l’appropriatezza e l’efficacia delle prestazioni con riguardo a tutte le figure coinvolte. Per il paziente questo intende tradursi nel semplificarne il percorso, rendere più agile la programmazione delle indagini e soprattutto garantirne la presa in carico per tutti gli aspetti riconducibili alla malattia. Per il personale sanitario gli obiettivi restano quelli di coordinare al meglio gli interventi, garantire la continuità assistenziale ed ottimizzare le risorse. Il percorso assistenziale assicura la presa in carico del paziente e garantisce: la diagnosi tempestiva di malattia; il monitoraggio clinico-strumentale; il trattamento secondo un progetto personalizzato; trattamenti rivolti a modificare l’evoluzione della malattia (terapia con farmaci immunomodulanti, biologici, immunosoppressori, altro); terapie sintomatiche; e un percorso dedicato alla “donna con Sclerosi multipla”. Il PDTA “Sclerosi Multipla”, validato da tutti i professionisti coinvolti, si è concluso nel novembre 2013. 151 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali PDTA “Sclerosi Multipla” Il PDTA, corredato da un “Reminder” contenente una sintesi del lavoro e la flow-chart, è stato inserito nella Intranet aziendale. Interventi in fase di sviluppo o in corso La strategia di implementazione e diffusione prevede: un convegno di presentazione del PDTA in cui è prevista anche la sensibilizzazione dei Medici di Medicina Generale Sistema delle cure in area critica Centralizzazione dei pazienti con trauma maggiore (ISS > 15) e politraumi complessi e/o instabili Nel 2013 presso la Rianimazione dell’AOU di Parma sono stati ricoverati 165 pazienti con diagnosi di trauma, con ISS medio (Injury Severity Score, un punteggio che valuta la gravità del trauma) di 28±14, età media di 47±22, SAPS medio di 37±21. In 30 casi l’accesso all’Hub di Parma è stato per centralizzazione secondaria e la provenienza dei pazienti è evidenziata nella tabella che segue. Bergamo Bologna Castel San Giovanni Castelnovo Monti Crema Fidenza 1 2 2 1 1 3 Fiorenzuola Modena Piacenza Reggio Emilia Altro 4 2 9 3 2 Dai dati regionali ad oggi disponibili (fino al 2011), per quanto riguarda il SIAT Emilia Occidentale si può evidenziare un trend in aumento della centralizzazione primaria e in diminuzione di quella secondaria. Centralizzazione primaria in Hub 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali SIAT Emilia Occidentale ‐ AOSPU Parma Anno 2007 2008 2009 2010 2011 Totale 177 185 156 148 169 % centralizzazione primaria N. % riga 119 67,2 143 77,3 120 76,9 122 82,4 136 80,5 Centralizzazione secondaria in Hub SIAT Emilia Occidentale Anno 2007 2008 2009 2010 2011 Totale Totale 143 236 230 198 238 1.045 Centralizzazione secondaria ISS N. % riga mediano 38 26,6 25 32 13,6 26 29 12,6 25 11 5,6 25 14 5,9 25 124 11,9 25 Centralizzazione dei pazienti con gravi cerebrolesioni Nel 2013 nella Rianimazione dell’AOU di Parma sono stati ricoverati 98 pazienti con grave cerebrolesione acquisita non traumatica (causa emorragica o ischemica). L’età media è di 61±14, SAPS medio di 46±17. Di questi, 26 pazienti sono transitati da un altro ospedale prima di accedere all’Hub e la provenienza è: Borgotaro/Fidenza Piacenza e provincia 4 23 Reggio Emilia e provincia Altro 152 12 1 Funzionamento in rete delle terapie intensive Il funzionamento in rete delle terapie intensive in ambito di ciascun SIAT è finalizzato a migliorare i percorsi clinico-assistenziali. Nel 2013, 15 pazienti traumatizzati gravi e 18 con grave cerebrolesioni acquisita (tot 33) sono stati trasferiti dalla Terapia Intensiva Hub alle TI Spoke. La degenza media dei pazienti in TI resta invariata rispetto al 2012: 9 gg per i traumi, 11gg per le cerebrolesioni. Traumi Trasferiti dalla TI Hub c/o TI Spoke Cerebrolesioni trasferite dalla TI Hub c/o TI Spoke: Piacenza Fiorenzuola Castel San Giovanni Fidenza Reggio Guastalla Montecatone Crema Bergamo Altro Piacenza Castel San Giovanni Reggio Guastalla Modena Correggio Brescia Altro 3 2 2 1 1 1 1 1 1 2 6 4 2 2 1 1 1 1 Formazione sul trauma maggiore Nel 2013 sono stati effettuati i seguenti eventi formativi interni all’azienda: Criteri di centralizzazione del trauma grave Packing pelvico extraperitoneale IL TRAUMA PEDIATRICO: triage preospedaliero, criteri di centralizzazione e percorsi diagnostico terapeutici Profilassi antibiotica nel trauma grave Coagulopatia nel trauma grave Prosegue inoltre la collaborazione dei Centri Hub nell’organizzazione degli eventi Trauma Update che, ogni anno vengono organizzati a Bologna (evento principale) e nelle altre sedi regionali Hub, oltre che nei Centri Traumi nazionali quali Milano (Niguarda) e Roma (San Camillo). Debito informativo verso il registro sul trauma maggiore Il debito informativo verso la regione viene assolto per quanto riguarda i traumi gravi ricoverati c/o la Terapia Intensiva. Alla compilazione del registro traumi partecipano 7 medici che inseriscono settimanalmente i dati nel registro traumi. Trimestralmente il servizio informativo aziendale, dopo la verifica da parte di un medico preposto dell’Anestesia e Rianimazione della completezza dei dati, invia in regione le informazioni raccolte secondo le procedure concordate e nel rispetto della privacy. Per l’anno 2013 sono stati inseriti sempre dalla Rianimazione i dati relativi ai pazienti con accesso in PS della nostra Azienda con codice rosso per causa traumatica, ricoverati in UUOO non TI e con ISS > 15. Pronto soccorso Nel 2013 sono entrate nella piena operatività strutturale e funzionale sia l’OBI che il Punto Bianco per dare risposta ai bisogni di salute dei cittadini-utenti. Nel 2012 era stato realizzato uno studio propedeutico, che ha visto coinvolti il Pronto Soccorso e tutte le Unità Operative di area internistica, volto alla definizione di percorsi organizzativi congrui ad evidenziare e rispondere alle necessità cliniche nella processazione dei pazienti e in grado di poter garantire le necessità di posti letto in occasione di iperafflusso notturno, festivo e prefestivo. Tale studio, supportato dalla elaborazione di un apposito software atto ad aiutare i sanitari di ogni UO internistica a registrare per 153 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Commissione SIAT Nel 2013 la commissione SIAT si è riunita 3 volte. Sono stati condivisi i criteri di centralizzazione delle fratture di bacino all’interno del SIAT Emilia Occidentale ed è iniziata la stesura del relativo protocollo di area. Inoltre è stato predisposto un nuovo sistema di trasferimento delle immagini dai centri Spoke al centro Hub di Parma per il Trauma Center e sono già iniziate le prime sperimentazioni del nuovo sistema. singolo paziente le variazioni di condizioni cliniche tali da permetterne di prevederne la dimissione e la conseguente disponibilità del posto letto, ha consentito nel 2012 di individuare archi temporali settimanali e fasce orarie di particolare criticità cui rispondere con iniziative di carattere organizzativo. A tal proposito, nel 2012 sono stati attivati presso la UO di Lungodegenza Critica c/o Padiglione Barbieri (14 pl) e presso la Clinica Medica (5 pl) posti letto internistici per acuti “dedicati alle necessità di ricovero da PS” la cui attivazione è immediatamente operativa durante specifici periodi della settimana a seguito di valutazioni contingenti di bisogno, poste in essere dalla Direzione Sanitaria sulla scorta dei dati epidemiologici di andamento degli accessi in PS e delle conseguenti necessità di ricovero. Tale studio e le azioni poste in essere nel 2012 sono stati propedeutici alla definizione della funzione di bed management sviluppata nel 2013. Il Bed Manager è stato individuato nel maggio 2013 ed è stato operativo dal settembre 2013. Il programma informatico a supporto del bed manager è stato attivato nel 2013. Si tratta di un applicativo di ADT che è stato costruito attraverso una mappatura fisica dei posti letto iniziata a inizio Marzo 2013 e la sperimentazione è iniziata ad Aprile 2013 sui seguenti reparti: • Clinica e immunologia medica • Clinica e terapia chirurgica • Clinica chirurgica e trapianti • Ortopedia • Clinica Ortopedica. Il programma consente di visualizzare i posti letto disponibili in reparto. La figura del bed manager è attiva in modo trasversale su tutta l'Azienda e ha operato anche sul dipartimento Materno-infantile coordinando l'attività dei due bed manager presenti dentro il dipartimento; ha inoltre operato nei dipartimenti Testa-collo e Chirurgico per armonizzare l'attività di sala operatoria con la disponibilità dei posti letto programmati. Efficienza gestionale 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Pianificazione dell’attività negoziale e politiche di acquisto Gli obiettivi in materia di acquisto di beni e servizi sono stati individuati dalla Regione nella ottimizzazione dei sistemi che possano determinare l’incremento degli acquisti condivisi (in Appendice è riportata la “RELAZIONE AVEN 2013”). Risultati raggiunti • Nel 2013 la funzione del Dipartimento Interaziendale Acquisti a livello di Area Vasta è divenuta gestionale, questo per rafforzare il controllo dell’attività e monitorare meglio l’andamento delle gare e la loro gestione, rispondendo quindi pienamente agli obiettivi regionali. • L’Azienda ha mantenuto ai massimi livelli l’adesione alle convenzioni Intercent-ER e ha attivamente partecipato alle gare di Area Vasta, in particolare seguendo come capofila la complessa fase valutazione e aggiudicazione della fornitura di protesi ortopediche, di interesse strategico a livello regionale e con un risultato economico eccellente, avendo consentito un risparmio a livello di Aven di circa € 5.000.000 in tre anni di contratto. Sono state inoltre concluse nel 2013 67 gare aggregate per € 118.540.030,42, considerando tutte le gare di Area vasta, con un risparmio del 18,76% pari a € 24.963.200,36 rispetto alle precedenti quotazioni, oltre alla consistente gara farmaci espletata in collaborazione con Intercent-ER per € 581.552.351,00 con un risparmio dell’8,50% pari a € 54.003.977 rispetto alle precedenti quotazioni. Sono stati infine effettuati a livello aziendale 92 gare/ordini diretti sul Mercato Elettronico della PA per un importo complessivo di € 1.250.000. • Al fine di avviare quanto prima il percorso di condivisione delle gare di servizi economali, è stato definito con l’azienda AUSL di Parma un progetto di ottimizzazione e programmazione dei percorsi di acquisto con delega all’Azienda USL dell’espletamento di tutte le gare europee. • Il settore di Coordinamento delle acquisizioni dei beni, allo scopo di aggiornare l’inventario dei beni mobili e, di conseguenza, razionalizzare il contratto di manutenzione collegato agli arredi in uso, ha avviato il complesso processo di censimento degli arredi aziendali che si concluderà nei primi mesi del 2014 e coinvolgerà tutti i locali aziendali, sia sanitari che tecnico/amministrativi. Nel 2013 è stato altresì aggiornato il testo del regolamento per la tenuta dell’inventario. • La costante attività di monitoraggio della spesa relativa ai beni sanitari, pur nel massimo rispetto della qualità, ha consentito per il 2013, anche a fronte di significative riduzioni di finanziamento legate all’applicazione delle leggi di c.d. spending review, il rispetto delle previsioni di bilancio. 154 Interventi in fase di sviluppo o in corso Si è strutturato l’ufficio preposto alla gestione del conto deposito, questo ha consentito di ridurre i tempi di riordino e quindi una maggiore coerenza tra i dati di consumo e i dati di bilancio. Si è inoltre ipotizzato di creare all’interno del Coordinamento acquisizione di beni e servizi un ufficio dedicato all’analisi e verifica dei dati di inventario, al fine di monitorare e supportare costantemente l’alimentazione dei dati relativi a tutti i beni mobili. Eventuali problematiche riscontrate A livello di Area Vasta e di Intercent-ER in molte procedure di gara (soprattutto in quelle particolarmente innovative o complesse) si rileva come criticità l’eccessiva durata delle stesse, dovuta principalmente al coinvolgimento di numerose professionalità e numerosi uffici dislocati in diverse aziende. Il nuovo sistema di monitoraggio e rendicontazione della tempistica, presentato dalla Direzione Operativa di AVEN nel 2013, rappresenterà un importante riferimento per tutti i professionisti amministrativi e sanitari coinvolti nei processi di approvvigionamento. Azioni di razionalizzazione in ambito ICT Promozione Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) Relativamente alla promozione del Fascicolo Sanitario Elettronico si è partecipato alla campagna dell’Azienda territoriale tramite il proprio portale online, organizzando eventi informativi per operatori interni ed esterni e giornate di attivazione dedicata per gli operatori interni. In ottemperanza alla Circolare 5 della Regione Emilia–Romagna è stato definito un piano di adeguamento delle integrazioni dei sistemi informatici aziendali con l’architettura SOLE per la consegna al FSE dei referti. Il piano è stato presentato all’interno del workshop che la regione ha organizzato per la pianificazione della diffusione del FSE. Significativa, anche in ottica di consegna on line del referto, l’integrazione avvenuta tra il sistema informatico di laboratorio e il Polo Archivistico Regionale per la conservazione sostitutiva dei documenti firmati digitalmente. Anche allo scopo di favorire la diffusione del FSE si è perseguito l’obiettivo di aumentare i volumi di invio dei documenti sanitari. I volumi possono essere di seguito riassunti: Documento Pronto Soccorso Laboratorio Radiologia Specialistica Lettera di Dimissione Volumi 2011 24.648 72.571 7.034 0 233 Volumi 2012 62.597 81.060 65.497 55 1.584 Volumi 2013 81.177 87.966 66.592 3.636 4.792 Nel contesto del sistema informativo di Anatomia Patologica si è proseguito, coerentemente con i lavori del gruppo regionale, nella revisione delle funzionalità tecnologiche dello stesso per permettere il successivo invio alla piattaforma SOLE del referto. Dematerializzazione ricetta Il progetto di dematerializzazione della ricetta è stato perseguito andando a definire di concerto con Cup2000 le modalità di implementazione sui sistemi informatici aziendali delle interfacce di comunicazione. In particolare sono stati identificati i percorsi informatici di prenotazione, accettazione e prescrizione: in continuità con le attuali modalità organizzative è stato identificato il software CUP provinciale (in gestione all’AUSL) per le prenotazioni ed erogazioni e il software di gestione ambulatoriale aziendale per la prescrizione. Entro l’anno 2013 è stato adeguato il software di prescrizione dematerializzata, la cui messa in funzione è dipendente dalla messa in funzione degli adeguamenti al sistema CUP provinciale. 155 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Le azioni di razionalizzazione individuate dalla Regione Emilia-Romagna in ambito ICT, anche al fine di risparmi diretti e/o indiretti, che hanno coinvolto l’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Parma sono diverse. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Centralizzazione gestione informatizzata delle risorse umane Per quanto concerne il progetto regionale di centralizzazione del sistema informatico di gestione del personale l’Azienda Ospedaliero–Universitaria di Parma ha partecipato al gruppo di lavoro di definizione del capitolato di gara. Adozione di un sistema di monitoraggio e governo dell’appropriatezza in ambito di analisi di Laboratorio Rispetto al tema dell’appropriatezza in ambito laboratoristico l’Azienda Ospedaliero – Universitaria di Parma ha effettuato una complessa analisi attraverso i sistemi informatici esistenti per indagare le aree di maggiore inappropriatezza in fase prescrittiva. A partire dall’indagine effettuata si è evidenziata la convenienza di disporre di un sistema informatico che verifichi preventivamente l’appropriatezza della prescrizione e supporti il medico richiedente in tale verifica. Il sistema è stato acquisito nel corso del 2013 ed è attualmente in fase di configurazione. Le azioni di governo dell’appropriatezza in ambito di analisi di laboratorio hanno interessato anche l’attività svolta per pazienti degenti. Su tale obiettivo strategico si è costruito un progetto aziendale (l’esperienza è stata presentata alla 9a Conferenza Nazionale GIMBE, Evidenze e Innovazioni per la Sostenibilità della Sanità Pubblica a Bologna il 14 marzo 2014), che è entrato a far parte del processo di budget delle U.O. coinvolte. Il Progetto per la riduzione della quota di richieste inappropriate in medicina di laboratorio è parte integrante del processo di budgeting e ha avuto come oggetto la riduzione della quota di inappropriatezza di esami diagnostici di laboratorio richiesti presso l’Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma. Un’analisi sistematica preliminare nel database del sistema informatico del laboratorio ha consentito di identificare una serie di esami che rivelassero un elevato profilo di inappropriatezza (compreso dal 5 al 50%) secondo le linee guida nazionali o internazionali, in termini temporali (richiesta di esami in arco temporale incongruo), in termini clinici (associazione di esami priva di fondamento biologico), o perché richiesti nell’ambito di “profili” prestabiliti. I dati dell’inappropriatezza relativa agli esami in questione (colesterolo totale e HDL, emoglobina glicata, ferritina, marcatori tumorali, peptidi natriuretici e fattori della coagulazione) e le relative indicazioni prescrittive sono stati quindi diffusi a tutte le UU.OO. dell’Azienda, al fine di migliorare l’appropriatezza prescrittiva, ponendo come standard una riduzione del 15% della quota totale di esami oggetto del monitoraggio e strutturando, di conseguenza, un reporting sistematico e specifico per dare piena attuazione alla logica del Plan-Do-Check-Act. Le azioni intraprese hanno permesso, nel corso del 2013, un miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva con una riduzione complessiva delle prestazioni rispetto al 2012 pari a -11,5%, passando da 192.545 prestazioni a 170.461. Il processo di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e il relativo monitoraggio, che nel 2013 sono decollati a partire dal 2° trimestre, vengono confermati anche nel corso del 2014. • • • • • Altre azioni in ambito ICT Implementazione del sistema di monitoraggio delle infezioni da sito chirurgico (SichER): nel 2013 è stato realizzato, dopo l’analisi e l’implementazione, il sistema di monitoraggio delle infezioni del sito chirurgico funzionale al progetto ministeriale SichER. Progettazione e implementazione del sistema di gestione dei posti letto: - nel contesto di riorganizzazione delle piattaforme delle degenze, è stato sviluppato il sistema informativo di gestione dei posti letto. Prosecuzione nell’attività di riduzione degli strumenti proprietari a favore di strumenti Open Source. Progetto di aggiornamento del sistema informatico di laboratorio di microbiologia. Progetto di unificazione della cartella diabetologica in relazione al trasferimento delle diverse unità operative nel Centro per la cura del diabete (cfr. il paragrafo “Gestione Integrata Diabete” nel presente capitolo). 156 3.5 Promozione dell'eccellenza tecnologica, clinica e organizzativa Strategie e percorsi di integrazione interaziendali e di Area Vasta In un periodo così critico in termini di risorse disponibili, lo sprone per migliorare la qualità dell’offerta e dell’efficienza nella produzione di servizi non può che venire da strategie innovative che vedono nei processi di integrazione di attività e funzioni tra Aziende condizioni per il miglioramento della sostenibilità del sistema sanitario attraverso la razionalizzazione di risorse tecnologiche, materiali, umane e finanziarie, favorendo la collaborazione, l’integrazione e concentrando strutturalmente le funzioni amministrative, tecnico-professionali e sanitarie a prevalente carattere generale e di supporto tecnicologistico. L’Azienda Ospedaliero-Universitaria ha inteso l’indicazione espressa dalla Regione nella D.G.R. n. 199/2013 come una opportunità da cogliere sia sul piano interaziendale che in ambito di Area Vasta. Strategie di integrazione in area vasta Il governo dei processi di acquisto di beni e servizi Il settore degli acquisti è stato sicuramente un ambito prioritario dell’attività di AVEN per l’anno 2013. La sottoscrizione della “Convenzione attuativa per lo svolgimento integrato dell’attività di acquisizione di Beni e Servizi delle Aziende dell’Area Vasta Emilia Nord”, avvenuta in corso d’anno, istitutiva del Dipartimento Interaziendale Acquisti (DIA) a valenza gestionale ha permesso, da un lato, di consolidare ulteriormente l’attività comune di acquisto di beni e servizi, dall’altro, di avviare un percorso di razionalizzazione organizzativa destinato a produrre i primi risultati nel corso del 2014. L’integrazione di risorse e servizi in funzione del miglioramento della qualità dell’offerta e dell’efficienza di produzione trova piena risposta nella definizione della citata Convenzione Attuativa, recepita con atto n. 186 del 17 luglio 2013, con cui sono stati contestualmente individuati i dipendenti che afferiscono al Dipartimento Interaziendale Acquisti. Tali interventi di riorganizzazione hanno consentito di ottimizzare la filiera obiettivi/risultati/risorse configurando un percorso ritenuto il più economico ed efficace con riferimento alle politiche per l’acquisto di beni e servizi. Attivazione del sistema di logistica integrata di area vasta La prima parte del 2013 è stata dedicata all’allestimento interno del nuovo magazzino di Area Vasta. Sono stati, infatti, completati i lavori impiantistici che ancora residuavano e si provveduto all’approntamento delle aree per la gestione dello stock e del picking dei beni gestiti. All’interno di tali aree sono state effettuate scelte tecnologiche differenziate in base alle caratteristiche fisiche dei prodotti (peso, volume, temperatura di conservazione) ed al loro ottimale indice di rotazione. In particolare: • per i prodotti a volume medio, alta rotazione ed alta quantità di prelievo sono state montate scaffalature a gravità; • per i prodotti a volume medio, alta rotazione e bassa quantità di prelievo, nonché per prodotti a bassa rotazione è stato installato un sistema automatizzato a cassette (traslo elevatore) caratterizzato da un’alta produttività (200 prelievi ora per postazione attiva per un massimo di 4 postazioni ed una capacità di stock di oltre 10.000 cassette); • nell’area dedicata ai prodotti ad alto volume o alto peso sono state collocate scaffalature porta pallet (poco meno di 5.000 postazioni). L’attività del nuovo magazzino di Area Vasta ha avuto inizio l’8 luglio, concluso il lavoro di allestimento interno, e ha riguardato, nell’immediato, tre Aziende (Azienda USL di Reggio Emilia, Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, Azienda USL di Modena in quota parte). Tali Aziende utilizzavano già i servizi del magazzino precedentemente attivo presso l’Azienda USL di Reggio Emilia. Alla metà di settembre si è completato l’ingresso dell’Azienda USL di Modena (territorio ed Ospedali di Vignola e Pavullo) nel rispetto del programma definito. Contemporaneamente è stata assunta anche la 157 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Il processo di integrazione tra le Aziende di Area Vasta è proseguito nel rispetto di quanto indicato dagli indirizzi regionali e in una logica di continuità con le esperienze già maturate negli anni precedenti. Gli obiettivi dell’Area Vasta Emilia Nord sono stati definiti in coerenza con gli indirizzi regionali. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali completa gestione della merce in transito delle Aziende in questione. Le altre Aziende entreranno, secondo il programma stabilito, nel corso dell’anno 2014. L’ingresso di AO Parma è previsto nella seconda parte dell’anno. L’ingresso di ciascuna Azienda (per quanto parziale) ha comportato un preliminare intenso e puntuale lavoro su tre versanti: • messa a punto delle interfacce informatiche per la gestione degli scambi informativi tra i gestionali aziendali e quello del magazzino; • allineamento delle codifiche dei prodotti aziendali con quelle del magazzino; • assunzione da parte dell’Azienda USL di Reggio Emilia della gestione amministrativa (contratti, prezzi, fornitori) di competenza di ciascuna delle aziende servite dal magazzino. Questa fase ha comportato la definizione di una metodologia di approccio e, successivamente, un lavoro operativo che hanno impegnato rilevanti risorse. A fine anno il magazzino aveva oltre 3.000 referenza a scorta e gestiva circa 100 ordini in transito al giorno. Integrazione in ambito amministrativo – gestionale e clinico – assistenziale Sono proseguite, sia pure con modalità diversificate fra gruppo e gruppo, le attività finalizzate al raggiungimento di obiettivi di integrazione sia in ambito amministrativo–gestionale che clinico– assistenziale. In particolare sono state sottoscritte dai Direttori Generali quattro Convenzioni Attuative (oltre a quella relativa al Dipartimento Interaziendale Acquisti a valenza gestionale di cui si è trattato in precedenza) con l’intento di rafforzare la collaborazione in ambiti ritenuti strategici: • gestione comune dei concorsi relativi al personale del comparto: è stato deciso, per economia di gestione ed efficacia della stessa, di condividere procedure comuni per lo svolgimento dei concorsi relativi al personale del comparto. All’interno della Convezione sono state definite le modalità operative per lo svolgimento comune dei concorsi ed il successivo utilizzo delle graduatorie; • Coordinamento dei Dipartimenti/Servizi Farmaceutici con l’obiettivo di garantire una costante integrazione tra le Aziende relativamente alle competenze di ambito farmaceutico, nonché un adeguato supporto al processo di centralizzazione degli acquisti; • Coordinamento dei Servizi di Ingegneria Clinica per garantire una continua collaborazione per le attività connesse all’acquisizione e gestione delle apparecchiature/tecnologie sanitarie, nonché la gestione unitaria ed integrata delle attività connesse all’acquisto delle apparecchiature sanitarie e dei dispositivi medici di competenza; • Coordinamento dei Servizi Formazione a cui affidare la progettazione e la realizzazione di eventi formativi di interesse comune e la progettazione e realizzazione congiunta dei corsi FAD. I gruppi attivi sia di area amministrativo-gestionale che clinico-gestionale hanno sviluppato un proficuo lavoro di confronto la cui attività può essere ricondotta ad alcuni ambiti principali: • interpretazione e applicazione omogenea della normativa: in questo ambito si segnalano in particolare le attività svolte dai gruppi dei responsabili del personale, della libera professione e degli odontoiatri. E’ stato avviato un confronto anche in materia di trasparenza ed anticorruzione; • elaborazione di specifici progetti: vanno ricordati quelli intrapresi dal gruppo dei laboratoristi (gare in comune, monitoraggio appropriatezza ed accentramento esami rari) e dal gruppo dei Fisici Sanitari (studio rischio radiologico e sorveglianza dosimetrica, studio modalità di controllo attività delle RMN). Il gruppo Riabilitazione e quello Percorso Nascita hanno continuato la loro attività secondo quanto previsto dalle linee di indirizzo regionale; • confronto su temi specifici per l’adozione delle migliori pratiche individuate: particolarmente attivi in materia il gruppo gestione del Rischio Clinico e quello della Medicina Legale. Analogamente è stato costituito un gruppo per l’analisi e diffusione delle migliori pratiche relativamente all’ambito della protesica territoriale. E’ proseguito il confronto anche all’interno dei gruppi delle Direzioni Infermieristiche e dei responsabili della Specialistica; • sviluppo di attività comuni e adozione di modelli organizzativi integrati: oltre a quelli legati alle Convenzioni Attuative di cui si è detto (Formazione, concorsi comparto) vanno ricordate le attività, da tempo avviate, di progressiva unificazione dei contratti di manutenzione sia di ambito informatico che relativi alle apparecchiature biomedicali. Va, infine, segnalato che si è concluso lo studio per la realizzazione di un’unica centrale operativa 118 tra le Aziende di Piacenza, Parma e Reggio Emilia ed è in corso l’elaborazione del progetto per la realizzazione del centro unico di produzione sangue ed emocomponenti. 158 Progetto Officina Trasfusionale di Area Vasta Già nel 2012 è stata predisposta una prima bozza di progetto di ristrutturazione del Servizio Trasfusionale di Parma, sulla base dell’ipotesi (prevista nel Piano sangue regionale 2008-2010) di centralizzazione dell’officina di produzione in 2 sedi in AVEN, ovvero Parma per l’Area Parma-Piacenza e Modena per l’Area Modena–Reggio Emilia. Per lo sviluppo del progetto di centralizzazione delle officine, sono state effettuate valutazioni preliminari al fine di definirne la sede, valutarne la fattibilità, le modalità operative e le integrazioni di tipo informatico - gestionale. Tuttavia, nel 2012 il progetto di un’officina trasfusionale unica per la provincia di Parma e Piacenza è stato temporaneamente sospeso, in seguito alle indicazioni provenienti dal nuovo Piano Sangue Regionale, in bozza nel 2012, emanato nel 2013, che prevede che la centralizzazione dell’officina trasfusionale in AVEN avvenga in un polo unico, anziché due poli, comprendente le province di Parma, Reggio Emilia e Piacenza, con l’esclusione della provincia di Modena. Quindi nel 2013 sono ripresi i lavori del gruppo dei Servizi trasfusionali di AVEN, con l’esclusione del SIT di Modena, per la predisposizione del progetto di centralizzazione, con individuazione della sede e valutazione dei costi di implementazione. In aggiunta, nel 2013 sono state avviate le procedure per l’implementazione di un sistema informatico gestionale unico per i Servizi trasfusionali dell’intera Emilia-Romagna. Le Aziende sanitarie di Parma hanno risposto alla sollecitazione posta dalle linee di programmazione regionali aprendo il confronto e la verifica sulle effettive opportunità di integrazione e di fattibilità dei relativi progetti in area sanitaria, amministrativa e tecnico professionale, fermo restando l'esercizio dell'autonomia e della responsabilità gestionale in capo alle rispettive Amministrazioni. Sono stati elaborati diversi progetti di integrazione/collaborazione interaziendale, presentati alle OO.SS. il 29 maggio 2013 nell’incontro “Gli impegni della sanità pubblica provinciale” . Il progetto complessivo è stato trasmesso in Regione con nota a firma congiunta dei Direttori Generali delle due Aziende Sanitarie. Per l’area amministrativa e tecnica sono state definite specifiche progettualità nelle seguenti aree: • Area acquisti e logistica • Area attività tecniche e patrimoniali • Area gestione risorse umane • Area formazione • Area ICT • Area ingegneria clinica e ICT • Area ingegneria clinica In ambito sanitario le aree interessate sono: • Farmaceutica • Neurologia • Laboratorio • Insufficienza Renale Cronica • Riabilitazione Rete malattie rare L’Azienda ha proseguito le attività previste per l’implementazione della Rete delle Malattie Rare sia per le funzioni Hub (emofilia e malattie emorragiche congenite), sia per le funzioni Spoke (tra cui talassemia e anemie emolitiche ereditarie), così come previsto dal modello regionale per le Malattie Rare. In particolare, è stata effettuata una ricognizione interna delle strutture aziendali in possesso dei necessari requisiti clinici (numero di casi trattati/anno) e organizzativi per essere individuate quali Centri Autorizzati, promuovendone le candidature. Nel 2013 è continuata l’attività di informatizzazione dei Piani Terapeutici Personalizzati, inclusa nella rete regionale per le malattie rare. Per quanto riguarda l’attività di Genetica Medica nella rete delle malattie rare, dal 2013 è pienamente operativa la collaborazione con il Centro Hub di Bologna per la Sindrome di Marfan per la diagnostica di tale patologia rara. Sono state infine incrementate le prestazioni di diagnostica prenatale per NF1, Emofilia, Sindrome di Alport e Sindrome di Marfan. 159 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Strategie di integrazione a livello provinciale Miglioramento dei processi di accesso, trattamento e dimissione delle persone con bisogno di assistenza in fase post-acuta e riabilitativa 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Negli ultimi anni l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma ha prestato molta attenzione al tema della polipatologia e della fragilità prospettando soluzioni innovative e percorsi diagnostico-terapeutici all’interno del Dipartimento ad Attività Integrata (DAI) Geriatrico-Riabilitativo. Risultati raggiunti In estrema sintesi le azioni più importanti già attuate e/o completate nel 2013 sono le seguenti: 1. afferenza di tutte le Unità Operative di Geriatria, Riabilitazione e Lungodegenza all’interno di un unico Dipartimento ad Attività Integrata (DAI Geriatrico-Riabilitativo); 2. collocazione fisica di gran parte dei letti di competenza geriatrica, riabilitativa e di lungodegenza all’interno di un’unica struttura (padiglione Barbieri); 3. attivazione del percorso Stroke Unit con letti dedicati all’interno delle UO Clinica Geriatrica e Medicina Riabilitativa; 4. attivazione del progetto Ortogeriatria in collaborazione tra l’UO Geriatria e i reparti ortopedici; 5. specializzazione dell’UOC Medicina Interna e Lungodegenza Critica nella cura del paziente polipatologico, fragile, cronico riacutizzato e organizzazione del reparto per ”intensità di cura” : a) Area per acuti ad alta intensità e alto turnover (Medicina per Acuti-18 letti), b) Area a media intensità e medio turnover (Lungodegenza Critica-44 letti) e c) Area a bassa Intensità e basso turnover (Lungodegenza Integrata a Direzione Infermieristica-LIDI-18 letti); 6. attivazione di un Ambulatorio Vulnologico, multiprofessionale a responsabilità infermieristica, per il trattamento delle ulcere cutanee; 7. attivazione “a domanda” di un modulo flessibile di emergenza-urgenza per affrontare un improvviso iperafflusso di pazienti al PS (“reparto soffietto”/”letti scambiatori”). Tale progetto, effettuato con il coinvolgimento della Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza dell’Università di Parma, è stato attivato il 1°/11/2012; 8. applicazione precoce di un piano personalizzato di dimissione nel rispetto della continuità assistenziale; 9. applicazione di protocolli diagnostico-terapeutici volti ad abbattere le giornate di degenza non necessarie ed evitabili. La riorganizzazione della Struttura Complessa Medicina Interna e Lungodegenza Critica ha portato nel 2013 a un netto incremento dell’attività di ricovero (2237 ricoveri nel 2011, 3118 nel 2012 e 4483 nel 2013; +100.4% in 2 anni), con significativa riduzione della degenza media a parità di tasso di rientro non pianificato a 30 giorni (5,84%). Questa percentuale di nuovi accessi in ospedale è del tutto sovrapponibile al dato medio di tutti i reparti di medicina dell’AOU di Parma (5,80%). Interventi in fase di sviluppo o in corso Perfezionamento e implementazione del protocollo aziendale del “reparto soffietto”. Entrata in funzione a regime del “reparto soffietto” entro due ore dalla richiesta della Direzione Sanitaria. Risoluzione dell’overcrowding del PS entro 12 ore. Soddisfazione degli utenti e del personale valutata mediante questionari validati. Estensione del modello per “intensità di cura” a livello dipartimentale: percorsi riabilitativi percorsi nutrizionali percorso stroke - orto geriatria. Governo clinico: Programma Nazionale Esiti L’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma promuove la ricerca del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e si prefigge di supportare lo sviluppo del governo clinico, finalizzato all’erogazione di elevati livelli di prestazioni, espressione dell’eccellenza professionale, clinica, organizzativa. La SSD Governo Clinico, gestione del rischio, qualità e accreditamento supporta i professionisti, le Strutture Aziendali e i Servizi al fine di portare a sistema le funzioni assegnate. Il Programma Nazionale Valutazione Esiti (PNE), gestito da Agenas per conto del Ministero della Salute, ha reso disponibili i risultati dell'analisi su dati SDO 2005-2012, su sito web dedicato accessibile, attraverso l'autenticazione con credenziali, a tutte le Istituzioni e i soggetti accreditati del SSN. La nuova edizione di PNE contiene alcune rilevanti modifiche di analisi e di consultazione e, come negli 160 anni precedenti, valuta gli esiti dell'assistenza ospedaliera, per tutte le strutture ospedaliere, sia dal punto di vista dei produttori di servizi, che da quello delle ASL, titolari delle funzioni di tutela della salute della popolazione. Il PNE confronta la media nazionale e, rispetto a questa, evidenzia in rosso le Aziende con un esito negativo ed in blu le Aziende con l’esito migliore. Interventi in fase di sviluppo o in corso Nel corso del 2014 si prevede di lavorare con il Collegio di Direzione e i Professionisti al fine di identificare Azioni di Miglioramento da mettere in pratica per migliorare l’esito dei singoli indicatori e quindi la performance generale dell’Azienda. Il confronto tra le aziende del territorio nazionale crea le condizioni atte a promuovere il dibattito nelle organizzazioni sanitarie sia sulla significatività delle misure identificate per monitorare la qualità dei servizi che per avviare/promuovere un processo di analisi “auditing clinico e organizzativo” per valorizzare l’eccellenza, individuare le criticità, promuovere il miglioramento dell’efficacia e dell’equità del SSN. L’innovazione tecnologica Interventistica radiologica e neuroradiologica e realizzazione di un polo di interventistica A inizio del 2013, si è completata la realizzazione del polo di interventistica radiologica e neuroradiologica che possa garantire l’applicazione di tecniche avanzate, comprensivo della sala interventistica ibrida. Le apparecchiature acquisite sono allo stato dell'arte e complete con la dotazione hardware e software necessaria ad eseguire applicazioni avanzate in ambito diagnostico e terapeutico radiologico e neuroradiologico. Il progetto si completa con una sala operatoria ibrida nella quale vengono combinate tecnologie utilizzate in un ambiente tipicamente chirurgico con sistemi radiologici ad elevate prestazioni e di ultima generazione per l'esecuzione di trattamenti percutanei e procedure endovascolari applicate all'intero sistema vascolare a limitata invasività con conseguenti riduzioni dei tempi di recupero e minimizzazione dei rischi operatori. Il progetto così strutturato rappresenta una soluzione estremamente avanzata, che permette di garantire una maggior sicurezza oltre a un incremento di efficienza e qualità, riducendo quindi i rischi di complicanze legati all’eventuale riconversione. È una scelta che si sviluppa sulla linea dell’aggiornamento tecnologico per assicurare il massimo delle competenze e delle possibilità operatorie ad oggi disponibili. Il sistema è stato installato, collaudato e messo in uso. Realizzazione di una rete integrata di condivisione di immagini e referti Nel corso del 2013 si è avviato l’aggiornamento dell’applicativo gestionale di radiologia. Tale aggiornamento permetterà di creare una unica piattaforma per la gestione di esami radiologici e 161 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Risultati raggiunti Le aree cliniche messe a confronto sono: cardiologia e cardiochirurgia, chirurgia, oncologia, ortopedia, pneumologia, perinatale. È stato elaborato un report, per i professionisti dell’Azienda, sulla base del Programma Nazionale di Valutazione degli Esiti (PNE) con i dati su mortalità, tempi di intervento (45 indicatori) delle principali specialità cliniche, erogate negli ospedali italiani mette a confronto le Aziende Sanitarie delle Regioni con la media nazionale. Inoltre, è stata elaborata una scheda di sintesi degli indicatori (confronto 2011-2012) con l’attribuzione del codice colore per le aree cliniche messe a confronto. La presentazione del Report è avvenuta in Collegio di Direzione 30/10/2013. Il Programma Nazionale di Valutazione degli Esiti (PNE) presenta anche una sezione inerente indicatori di Ospedalizzazione per Provincia (23 indicatori) delle principali specialità cliniche, erogate negli ospedali italiani, mettendo a confronto le Aziende Sanitarie delle Regioni con la media nazionale. Tra gli indicatori di Ospedalizzazione sono presenti patologie inerenti le seguenti discipline: cardiologia, chirurgia, medicina, ortopedia, ginecologia, pediatria, chirurgia pediatrica, pneumologia, urologia. È stato elaborato un ulteriore report, per i professionisti dell’Azienda, sulla base del Programma Nazionale di Valutazione degli Esiti (PNE) con i dati dell’Azienda relativi all’anno 2012. La presentazione del Report è avvenuta in Collegio di Direzione 17/12/2013. Entrambi i report, oltre a quelli prodotti dall’Area Governo Clinico dell’ASSR, sono stati inseriti sulla Intranet Aziendale. cardiologici. Tale evoluzione permetterà di realizzare una cartella del paziente che contenga tutte le informazioni, i dati e il supporto iconografico relativo alla diagnostica e interventistica radiologica e cardiologica con l’obiettivo di avere in un unico sistema tutte le informazioni necessarie alla gestione del paziente. Nel corso del 2013 è inoltre stato avviato il progetto di integrazione degli elettrocardiografi alla medesima piattaforma (durante i primi mesi del 2014 sarà completato il collegamento degli ECG del Nuovo Ospedale dei Bambini) e dell’ecocardiografia neonatale e pediatrica (sarà completata durante i primi mesi del 2014). Si è completata la prima fase del progetto. E’ in corso l’aggiornamento a tutti i reparti radiologici. 3.6 Integrazione tra le didattica e di ricerca attività assistenziali, di Comitato di Indirizzo Come previsto dalla normativa regionale e dall’Atto Aziendale, il Comitato di Indirizzo esercita funzioni propositive, consultive e di verifica. Propone iniziative e misure per assicurare la coerenza fra la programmazione aziendale e la programmazione didattica e scientifica dell’Università e verifica la corretta attuazione del Protocollo d’Intesa e dei relativi provvedimenti aziendali. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Ha espresso parere sui seguenti documenti, in riferimento a quanto previsto dall’art. 4 del Regolamento del Comitato medesimo. Bilancio di Esercizio 2012 E’ stato illustrato ai componenti del Comitato di Indirizzo dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma il Bilancio di Esercizio Anno 2012. Il Comitato ha ritenuto le risultanze inserite in tale documento coerenti con gli indirizzi regionali per il raggiungimento dell’obiettivo di equilibrio economico-finanziario del Sistema sanitario provinciale; ha ritenuto, inoltre, che detti risultati possono essere considerati conformi agli obiettivi aziendali relativi alla realizzazione del Nuovo Ospedale, al mantenimento delle attività e delle strutture e all’integrazione delle attività di assistenza, di didattica e di ricerca. Il Comitato di Indirizzo ha espresso parere positivo sul documento presentato. Bilancio di Missione – Anno 2012 Ha analizzato i vari capitoli in cui è suddiviso il documento, esaminando con particolare attenzione i capitoli dedicati alla produttività, al contributo della Azienda alla copertura dei LEA, alla promozione della eccellenza (clinica, tecnologica, organizzativa), alla integrazione tra le attività assistenziali, di didattica e di ricerca con l’Università degli Studi di Parma, allo sviluppo della edilizia ospedaliera con il completamento in corso del Nuovo Ospedale, al controllo della spesa sanitaria. Il Comitato ha dato atto che il documento del Bilancio di missione 2012, presentato alla sua attenzione, è conforme, nella struttura e articolazione, alle specifiche indicazioni regionali. Il Comitato di Indirizzo ha ritenuto che il Bilancio di Missione 2012 costituisca una corretta, completa e ben documentata rilevazione dell’attività svolta nel corso dell’anno dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria, dei rapporti di collaborazione tra Azienda ed Università degli Studi di Parma, e confermi l’ottimo posizionamento dell’Azienda nell’ambito dell’assistenza sanitaria provinciale e regionale. Ha espresso, pertanto, parere favorevole sul documento. Espressione parere sul Bilancio Preventivo Economico annuale 2013 E’ stato illustrato ai componenti del Comitato di Indirizzo, per l’espressione del parere, il Bilancio Preventivo Economico annuale 2013. Dalla documentazione allegata alla deliberazione del Direttore Generale n. 152 del 11.6.2013 (adozione del Bilancio preventivo economico annuale 2013) è emerso come l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma abbia pianificato le proprie attività conformemente alle “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2013” D.G.R. n. 199 del 25/02/2014. 162 Altre attività Analisi della situazione organizzativa, assistenziale e didattica della unità operativa Ostetricia e Ginecologia della Azienda: al fine di garantire una sempre maggiore efficienza del sistema, il Comitato ha invitato ad un’audizione alcuni Professionisti afferenti alla U.O. Ostetricia e Ginecologia e Responsabili delle varie linee assistenziali. Sono stati discussi i problemi relativi alle risorse umane, alla dotazione strumentale, al possibile inserimento di nuove Professionalità, alla attività didattica, eccetera. La relazione finale su quanto è emerso dalla analisi eseguita dal Comitato di Indirizzo è stata consegnata al Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma e al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Parma. Il processo di integrazione in attuazione dell’Atto Aziendale e degli Accordi Attuativi Locali L’anno 2013 si è caratterizzato per il costante impegno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma nel perseguire il principio dell’integrazione a fondamento della programmazione e della gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi del SSR e per lo sviluppo delle attività assistenziali essenziali allo svolgimento delle funzioni istituzionali di didattica e di ricerca dell’Università. Il consolidamento del processo di integrazione ha riguardato l’armonizzazione della gestione dei professionisti e lo sviluppo delle sinergie nel campo della formazione medico-specialistica nonché l’adeguata operatività degli assetti organizzativi a garanzia dei processi primari (assistenza-didatticaricerca) ed il funzionamento dei Dipartimenti ad Attività Integrata. La rilevazione del personale docente operante nell’anno 2013 presso i Dipartimenti ad Attività Integrata è riportata nel precedente capitolo 1.2. 163 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Il Comitato di Indirizzo ha ritenuto di condividere le seguenti linee strategiche: • sviluppare processi di riorganizzazione e di integrazione professionale all’interno di tutte le articolazioni organizzative, nella rete ospedaliera e tra ospedale e territorio, per rispondere in maniera sempre più “sostenibile” ai bisogni degli utenti, promuovere attività strutturate di miglioramento dei risultati clinici e organizzativi e garantire percorsi di riorganizzazione che siano funzionali ad assicurare il miglior uso possibile delle risorse messe a disposizione. Particolare attenzione è stata posta all’integrazione con l’Università degli Studi di Parma. A tal proposito, gli impegni che l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma si è assunta sono la promozione di un contesto favorevole allo sviluppo di un ruolo di leadership per la ricerca in medicina, per l’innovazione assistenziale e organizzativa e la definizione di un assetto di regole e strumenti per la garanzia di trasparenza. • proseguire la promozione della ricerca attraverso la realizzazione del Centro Comune di Ricerca (CCR). A questo proposito il Comitato ha sottolineato che tale struttura dovrà rispondere a varie esigenze, sia di ricerca clinica di base che di ricerca applicata, con particolare considerazione per le sperimentazioni cliniche che coinvolgeranno strutture appartenenti alla Azienda. Nel primo caso ciò avverrà con la concentrazione presso il CCR di attrezzature di indagine e di laboratorio di avanguardia che possono raggiungere un equilibrio economico solo se utilizzate da vari operatori e per tempi di lavoro abbastanza lunghi e che sarebbe antieconomico prevedere presso singole unità operative. Nel caso dei trials clinici l'obiettivo è quello di uniformare i metodi di lavoro, garantendo contemporaneamente qualità in termini di accoglienza dei partecipanti agli studi, di gestione della privacy, di raccolta e conservazione di tutto quanto attinente alla sperimentazione stessa. In assenza di ulteriori fonti di finanziamento rispetto a quelle già assegnate, le priorità sono state relative all’ammodernamento delle strutture edili e dell’acquisizione delle attrezzature e arredi e della loro messa in funzione. Dall’esame del programma pluriennale degli investimenti, il Comitato ha potuto constatare che l’Azienda, disponendo di fondi provenienti da varie fonti ha formulato un programma triennale di investimenti. Gran parte delle risorse risultano destinate al completamento del Nuovo Ospedale, ma sono state preventivamente assegnate risorse anche per la realizzazione dei programmi di mantenimento qualitativo e di ammodernamento delle tecnologie che verranno destinate, nel triennio, a compiti assistenziali, didattici e di ricerca. In relazione a quanto sopra riportato, il Comitato di Indirizzo ha espresso parere positivo sul Bilancio Preventivo Economico annuale 2013. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali La legge n. 240 del 30 dicembre 2010 (cd. Riforma Gelmini) recante norme in materia di organizzazione delle Università, ha disciplinato all’art. 24 comma 3 lettera a) lettera b) la figura del Ricercatori con contratti a Tempo Determinato. Tali contratti di lavoro subordinato sono stipulati dalle Università al fine di svolgere attività di ricerca, di didattica, di didattica integrativa e di servizio agli studenti. A tal proposito, l’Università degli Studi di Parma, con decreto n. 849 del 03 luglio 2012 ha redatto un proprio Regolamento per la disciplina ed il reclutamento di tale tipologia di ricercatori prevedendo la possibilità (art. 15) di svolgere attività assistenziale ove collegata ai propri compiti di didattica e di ricerca. Il 17 dicembre 2013, in attuazione dell’art. 24 comma 3 della L. 30 dicembre 2010 n. 240, si è pertanto proceduto alla stipula di apposito Accordo tra l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma e l’Università degli Studi di Parma al fine di disciplinare d’intesa l’impiego nelle attività assistenziali dei ricercatori a tempo determinato, così da garantirne l’ordinato e funzionale svolgimento. Per quanto concerne l’obiettivo di integrazione relativamente alla formazione medico-specialistica, punto cardine è rappresentato dall’incentivare il pieno utilizzo della rete formativa di ciascuna Scuola di Specializzazione e prioritariamente delle strutture di sede, come strumento di miglioramento della didattica e della formazione professionalizzante. L’Accordo Attuativo Locale sulla formazione medico-specialistica ha declinato tutti i principi volti a garantire un flusso costante di innovazione del sistema in ordine allo sviluppo della formazione professionalizzante. L’Accordo sulla formazione medico-specialistica ha quindi accentuato la disponibilità delle strutture di sede a direzione ospedaliera a soddisfare le esigenze formative previste dai Piani formativi delle Scuole di Specializzazione di area sanitaria dell’Università degli Studi di Parma, ha focalizzato le sinergie dei Consigli delle Scuole di Specializzazione, dei Dipartimenti ad Attività integrata, dei Dipartimenti Universitari e del Collegio di Direzione, ha inoltre evidenziato la condizione di privilegiare l’offerta formativa delle strutture di sede prima di ricorrere all’accensione di convenzioni con strutture collegate e complementari. La collaborazione, avviata con i Consigli delle Scuole di Specializzazione, ha condotto a un perfezionamento dei flussi informativi necessari all’Azienda in ordine a: composizione della rete formativa, strutture frequentate dai medici in formazione specialistica (di sede, complementare, collegata) ed eventuale rotazione tra le strutture con indicazione della sede prevalente in relazione alle indicazioni operative regionali per la stipulazione dei contratti di formazione, piani formativi e attività professionalizzanti, individuazione degli incarichi didattici conferiti dai Consigli delle Scuole di Specializzazione ai professionisti del SSR. Nel contesto delle 40 Scuole di Specializzazione di Area Medica dell’Università degli Studi di Parma (16 scuole autonome - 5 scuole con Parma Capofila - 19 scuole con Parma aggregata), l’offerta formativa delle strutture di sede afferenti all’Azienda, a fronte del numero complessivo dei medici in formazione specialistica iscritti a Parma nell’anno accademico 2012/2013 pari a n. 574 unità, iscritti alle Scuole di Specializzazione Autonome e con Parma Capofila, secondo la rilevazione effettuata nel precedente capitolo 2.4. A tale entità numerica si devono aggiungere gli ulteriori medici in formazione specialistica, pari n. 95 (non compresi nella tabella specifica di cui al capitolo 2.4) frequentanti le scuole di specializzazione aggregate di Area Medica dell’Università di Parma ma iscritti nelle sedi amministrative di altri Atenei in qualità di Scuole Capofila. Di seguito si riporta il numero e la denominazione delle Scuole di Specializzazione autonome /capofila/aggregate: Scuole di specializzazione dell’Università degli studi di Parma SEDE AUTONOMA N. 16 A.A. 2012/2013 DENOMINAZIONE DELLE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Anestesia, Rianimazione e terapia intensiva Chirurgia Generale Geriatria Ginecologia ed Ostetricia Igiene e Medicina Preventiva Malattie dell’apparato cardiovascolare 164 DENOMINAZIONE DELLE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE Medicina del Lavoro Medicina d’emergenza‐urgenza Medicina fisica e riabilitativa Medicina Interna Nefrologia Neurologia Ortopedia e Traumatologia Pediatria Psichiatria Radiodiagnostica Aggregazioni di scuole con l’Università di Parma quale ATENEO NON CAPOFILA : N. 19 DENOMINAZIONE DELLE SCUOLE DI UNIVERSITA’ CAPOFILA AGGREGAZIONE DI SCUOLE CON SPECIALIZZAZIONE OVE PRESENTARE LA UNIVERSITA’ DI PARMA NON DOMANDA CAPOFILA ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA ANCONA MODENA CLINICA PARMA BIOCHIMICA CLINICA PADOVA MODENA PARMA VERONA CARDIOCHIRURGIA BOLOGNA MODENA PARMA CHIRURGIA PLASTICA, RICOSTRUTTIVA GENOVA PARMA ED ESTETICA CHIRURGIA TORACICA MODENA ANCONA BOLOGNA PARMA CHIRURGIA VASCOLARE BOLOGNA ANCONA FERRARA MODENA PARMA DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA MODENA PARMA EMATOLOGIA MODENA PARMA ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL MODENA PARMA RICAMBIO GASTROENTEROLOGIA BOLOGNA FERRARA MODENA PARMA MALATTIE INFETTIVE BOLOGNA FERRARA MODENA PARMA MEDICINA LEGALE FERRARA PARMA MEDICINA TERMALE ROMA ‐ SAPIENZA BOLOGNA PADOVA 165 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Aggregazioni di scuole con l’Università di Parma quale ATENEO CAPOFILA N. 5 DENOMINAZIONE DELLE SCUOLE DI UNIVERSITA’ CAPOFILA AGGREGAZIONE DI SCUOLE CON SPECIALIZZAZIONE OVE PRESENTARE LA UNIVERSITA’ DI PARMA CAPOFILA DOMANDA ANATOMIA PATOLOGICA PARMA MODENA CHIRURGIA MAXILLO‐FACCIALE PARMA BOLOGNA FERRARA MALATTIE DELL’APPARATO PARMA FERRARA RESPIRATORIO NEUROPSICHIATRIA INFANTILE PARMA BOLOGNA MODENA RADIOTERAPIA PARMA MODENA DENOMINAZIONE DELLE SCUOLE DI UNIVERSITA’ CAPOFILA AGGREGAZIONE DI SCUOLE CON SPECIALIZZAZIONE OVE PRESENTARE LA UNIVERSITA’ DI PARMA NON DOMANDA CAPOFILA PARMA PAVIA microbiologia e virologia BOLOGNA ANCONA MODENA PARMA OFTALMOLOGIA FERRARA MODENA PARMA ONCOLOGIA MODENA PARMA OTORINOLARINGOIATRIA FERRARA MODENA PARMA SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE BOLOGNA ANCONA BOLOGNA PARMA urologia MODENA PARMA Formazione medico specialistica A.A. 2012/2013 • • • numero strutture di sede nell’Azienda: n. 38, strutture aziendali collegate e complementari per Scuole con strutture di sede extra aziendali: n. 2 (Igiene e Medicina Preventiva e Medicina Legale), convenzioni in essere: n. 90. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Anche nell’anno accademico 2012/2013 adeguato rilievo è stato attribuito al ruolo e alla valorizzazione dei professionisti ospedalieri nell’ambito del processo di formazione degli specializzandi anche al fine di realizzare il pieno utilizzo della rete ospedaliera. L’apporto didattico registrato nell’anno accademico 2012/2013 ha riguardato n. 195 professionisti ospedalieri cui sono stati conferiti incarichi didattici ripartiti secondo la seguente tipologia di incarico: • n. 126 incarichi di solo docenza, • n. 19 incarichi di solo tutoraggio, • n. 50 incarichi di docenza e tutoraggio. Si riportano in tabella le strutture aziendali coinvolte nell’attività didattica: Descrizione strutture Numero docenti/tutor Direzione Generale 1 Ricerca e Innovazione 1 Servizio Fisica Sanitaria 1 Servizio Organizzazione e Gestione 4 Servizio di Med. Prev, Igiene Osp. e Sicurezza 1 Clinica e Terapia Medica 1 Ematologia e C.T.M.O. 2 Endocrinologia 1 Clinica e Immunologia Medica 2 Nefrologia 4 Genetica Medica 1 Semeiotica Medica 15 Malattie Infettive ed Epatologia 8 Oncologia Medica 19 Cardiologia 2 Medicina Interna ad Indirizzo Angiologico e Coagul 3 Pneumologia ed Endoscopia Toracica 2 Fisiopatologia Respiratoria 3 Neurologia 1 Clinica Geriatrica 2 Lungodegenza Critica 2 Geriatria 2 Clinica Chirurgica e Terapia Chirurgica 1 166 Numero docenti/tutor 1 5 3 2 1 3 1 1 6 1 3 1 1 2 2 3 4 1 3 2 7 31 3 6 5 1 1 1 3 6 1 1 2 1 1 1 1 1 4 1 195 Master e progetti di collaborazione con l’Università degli Studi di Parma All’interno dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria si sta realizzando un Centro Comune di Ricerca (CCR), polo dedicato alle attività di ricerca sull’uomo, dove opereranno tutti i professionisti interessati a realizzare studi di buona qualità. Il CCR si compone di 3 aree, strettamente integrate e complementari: l’area dei laboratori con tecnologie d’avanguardia, l’area ambulatoriale con un ambiente idoneo alla ricerca e protetto e l’area della formazione sulla ricerca per favorire la crescita professionale dei giovani medici e la loro capacità di applicare ai pazienti quanto appreso in sede sperimentale. La proficua intesa e l’importante sinergia che si è creata intorno a tale progetto innovativo e complesso testimonia il patrimonio di competenze che opera nell’ospedale di Parma. 167 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Descrizione strutture Chirurgia Toracica Neurochirurgia ‐ Neurotraumatologia Clinica Ortopedica Ortopedia Neurochirurgia Attività Comuni Dip. Neuroscienze Maxillo‐Facciale Otorinolaringoiatria e Otoneurochirurgia Odontostomatologia Oculistica Cardiochirurgia Urologia Chirurgia Plastica e Centro Ustionati Dermatologia Ostetricia e Ginecologia Neonatologia Pediatria e Oncoematologia Clinica Pediatrica Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Chirurgia Pediatrica Pronto Soccorso e Medicina D'urgenza 1° Anestesia e Rianimazione 2° Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Scienze Radiologiche Radiologia Neuroradiologia Medicina Nucleare Radioterapia Microbiologia Diagnostica Ematochimica Anatomia e Istologia Patologica Medicina Riabilitativa Coord. Attività Special. Ambulatoriali Cardiologiche Medicina Interna,Reumatologia e Sezione Detenuti A Biochimica ad Elevata Automazione Day Hospital Dipartimentale Day Surgery Astanteria Pediatrica Radiologia Pediatrica Polo Emergenza Urgenza TOTALE Il laboratorio di ricerca all’avanguardia costituisce un contesto in cui promuovere ulteriormente l’integrazione fra le competenze di docenti e ricercatori universitari e professionisti ospedalieri. La realizzazione di tale progetto, utile a trasferire i risultati della ricerca alla pratica clinica, consentirà di creare le condizioni e l’ambiente adatto per realizzare ricerca di alto livello e il pieno utilizzo delle sofisticate strumentazioni a disposizione. La realizzazione dell’area ambulatoriale e di quella dedicata alla formazione favorirà l’ampia partecipazione dei professionisti ad attività di ricerca e l’accesso dei pazienti alle terapie più innovative e personalizzate. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Altro ambito in cui si integrano in modo sinergico assistenza, didattica e ricerca è quello della realizzazione di master di 1° livello che traggono origine dai bisogni espressi dall'organizzazione e sviluppano competenze avanzate con ricadute pratiche sull’organizzazione stessa. Di seguito si riportano alcuni dei master progettati e/o attivati nel corso nel 2013. Case/Care Management in ospedale e sul territorio Obiettivo del master è stato lo sviluppo delle conoscenze, delle abilità e delle competenze dei professionisti nel coordinamento dei percorsi dell’utente e della famiglia e nell’utilizzo appropriato delle risorse. Lo sviluppo del percorso formativo ha previsto una fase didattica che ha coinvolto non solo la componente accademica, ma anche gli stakholders (le Aziende sanitarie locali di Parma, Reggio Emilia e Piacenza, l’Agenzia sanitaria e sociale regionale, il Collegio Ipasvi di Parma e componenti della Conferenza Territoriale Sociale Sanitaria). Le competenze gestionali sono state acquisite attraverso lo svolgimento di tirocini in alcune aziende sanitarie della Regione, dove il modello del case management rappresenta un’esperienza di eccellenza (AUSL BO, AUSL RE, AUSL PR, AUSL PC, AOU di PR, AO CR, AUSL MN). A conclusione del percorso, attraverso una riflessione critica nata dalla coniugazione dei tre elementi (didattica, assistenza e ricerca), sono state individuate nuove modalità di risposta ai bisogni di salute dell’utente. Sotto la guida di un project manager sono stati elaborati 6 project work, il cui obiettivo è l’implementazione di progetti di miglioramento con ricadute effettive o da sperimentare nei contesti organizzativi. Il primo project work aveva l’obiettivo di invidiare nuove modalità di risposta ai piccoli pazienti affetti da malattie croniche o inguaribili, attraverso la valutazione dei bisogni delle famiglie. La conclusione del progetto ha evidenziato alcuni potenziali ambiti di sviluppo dai quali partire per favorire un’alleanza con il territorio, attraverso la traslazione del percorso pediatrico oncologico già in essere nell’AOU di Parma, che incontra la piena soddisfazione dell’utenza, così come emerso dall’analisi dei dati. Il secondo project work aveva l’obiettivo di analizzare il ruolo del case/care manager nell’organizzazione ospedaliera per intensità di cura. Sono state coinvolte quattro Aziende Sanitarie della RER dove era prevista la figura dell’ICCM (Integrated Community Case Management). I risultati evidenziano come il percorso formativo intrapreso dall’Università con l’AOU di Parma sia una strategia vincente, al fine di facilitare il consolidamento del cambiamento culturale, nel passaggio dalla vecchia organizzazione al nuovo modello per intensità di cura. Il terzo project work ha riguardato un’indagine cross-sectional, con l’obiettivo di individuare le modalità di presa in carico, la continuità assistenziale e il ruolo del case manager nella gestione dei pazienti stomizzati. I risultati evidenziano una buona rete sia ospedaliera che territoriale per questa tipologia di utenza, pur mostrando aree di sviluppo futuro per l’ introduzione della figura del case/care manager. L’obiettivo del quarto project work puntava alla valutazione dell’offerta dei servizi nel contesto locale (territoriale e ospedaliero) per i pazienti affetti da scompenso cardiaco, anche tramite la soddisfazione dell’utente. I risultati hanno evidenziato alcuni potenziali ambiti di sviluppo dai quali partire per favorire un’alleanza ospedale e territorio, riconoscendo come esempio efficace da adottare un percorso integrato già in essere con l’AUSL (percorso del paziente diabetico), che prevede un professionista dedicato. Il quinto project work aveva l’obiettivo di analizzare le modalità di implementazione del percorso ortogeriatrico e il ruolo del case/care manager in regione. Sono stati coinvolti otto centri (AUSL e AOU) e i risultati mostrano come la presenza del responsabile del caso sia una strategia vincente, si avverte inoltre l’esigenza di un ICCM, proprio per gestire tutti gli aspetti assistenziali del caso. Il sesto project work mirava all’individuazione delle competenze interculturali possedute dall’infermiere ICCM prima nella Regione Emilia Romagna e successivamente su tutto il territorio nazionale, rispetto ad altri professionisti. I risultati mostrano come l’atteggiamento verso altre culture è risultato più che positivo rispetto alla frequenza con la quale sono messi in atto comportamenti culturalmente competenti e gli ICCM riportano punteggi maggiori rispetto ad altri professionisti. 168 Il master ha avuto inizio nell’aprile del 2013, si è concluso in aprile 2014 e ha avuto una durata complessiva di 1500 ore corrispondenti a 60 crediti formativi universitari (CFU) comprensivi di attività didattica teorica e pratica (formazione teorica, pari a 40 CFU per 1000 ore e formazione pratica, pari a 20 CFU per 750 ore). Hanno partecipato al master 14 infermieri, di cui 9 con appartenenza lavorativa all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma. Il master si è concluso secondo le seguenti modalità: Il gruppo dei partecipanti è stato suddiviso in 3 sottogruppi. Ogni sottogruppo ha sviluppato 3 tematiche specifiche: 1. validazione in italiano di uno strumento per la valutazione degli outcome in cure palliative (il POS); 2. audit su un campione randomizzato di cartelle cliniche dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma per vedere come e se viene rilevato il dolore (in base ai dettami della legge 38); 3. Le cure complementari (CAM) riconosciute dal collegio IPASVI: valutare l'efficacia dei trattamenti sul dolore, con particolare riferimento alla metodica del tocco-massaggio. Ogni sottogruppo è stato coordinato da un tutor con competenze di ricerca avanzate. Tutti i lavori sono stati valutati dalla commissione del master con il massimo dei voti per ogni discente (110/110) e in tre casi sono state assegnate le lodi. Il gradimento del master è stato misurato in itinere attraverso dei questionari costruiti ad hoc (valutazione intermedia e a fine moduli didattici); il gradimento è risultato essere mediamente alto, sia per ciò che riguarda il gradimento sui contenuti, sia il gradimento sulle modalità di conduzione delle lezioni da parte dei docenti. Sono state altresì messe in evidenza alcune problematiche, come la sovrapposizione, sebbene molto limitata, di alcuni contenuti, e in diversi casi la difficoltà di partecipare alle lezioni e ai lavori di gruppo per motivi legati alle attività lavorative. E’ prevista un’ulteriore indagine circa il gradimento generale del master. Si prevede un workshop aziendale per divulgare i risultati dei lavori finali e proporne la pubblicazione in alcune riviste scientifiche infermieristiche. Competenze avanzate in infermieristica pediatrica Il master si è proposto di ampliare le conoscenze, le abilità e le competenze relazionali e comunicative dei professionisti che operano in ambito pediatrico. In particolare, ci si è proposti di favorire: • l’acquisizione di strumenti mirati alla gestione clinico assistenziale del paziente pediatrico e della famiglia; • lo sviluppo di competenze nella gestione di situazioni critiche e complesse; • interazioni positive con i pazienti/utenti e le famiglie; 169 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali Dolore e cure palliative Obiettivi formativi di base: • Conoscenza della storia della terapia del dolore e delle cure palliative; • Acquisizione di conoscenze teoriche di livello avanzato nella Fisiopatologia Clinica del dolore cronico e delle malattie cronico-evolutive; • Conoscenza degli approcci diagnostici e terapeutici del dolore cronico in ogni sua fase di malattia, e delle fasi di malattia dolorosa nelle fasi avanzate di malattia; • Conoscenza degli aspetti psicologici e spirituali che caratterizzano le esperienze di dolore cronico, delle fasi di malattia dolorosa nelle fasi avanzate di malattia e di fine vita; • Comprensione dei problemi legali ed etici dell'assistenza in terapia del dolore e cure palliative; • Acquisire competenze nel supporto a utente e famiglia nel paziente con dolore cronico e nel paziente nelle fasi terminali di malattia; • Sviluppo di un ragionamento etico e conseguentemente saper prendere decisioni deontologicamente corrette rispetto a problematiche riguardanti il paziente con dolore acuto e/o cronico e in condizioni cliniche in fase terminale; • Partecipazione ad attività di sviluppo e di ricerca di base e applicata. Il master si è articolato in cinque moduli che hanno permesso di sviluppare altrettante aree di competenza: • Discipline generali per la formazione in cure palliative e terapia del dolore, • Discipline specifiche per la formazione in cure palliative e terapia del dolore, • Scienze Infermieristiche e Scienze della Riabilitazione, • Dimensioni sociali ed etiche, • Discipline medico-chirurgiche. 3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali • lo sviluppo di proficue relazioni interprofessionali. Il master ha avuto inizio in aprile 2013 e si concluderà nel mese di giugno 2014. Hanno partecipato 20 infermieri, di cui 12 con appartenenza lavorativa all’Azienda OspedalieroUniversitaria di Parma. Il master si è articolato in cinque moduli che hanno sviluppato altrettante aree di competenza: • l’acquisizione di competenze clinico assistenziali; • l’acquisizione di competenze relazionali/educative; • l’acquisizione di competenze gestionali; • l’acquisizione di competenze nell’area della ricerca; • l’acquisizione di competenze nell’area etico deontologica. L’acquisizione delle competenze si è esplicata attraverso nuclei tematici gestiti da docenti esperti, per un totale di 200 ore e la partecipazione a laboratori per un totale di 70 ore. La capacità di applicazione dei contenuti e delle tecniche acquisite nell’ambito della propria pratica professionale si è esplicata attraverso uno stage di 500 ore. Il master si concluderà con la presentazione e la discussione dei project work, elaborati da gruppi composti da 3-4 partecipanti, che saranno oggetto di valutazione da parte della commissione del master. I project work, coordinati da tutor con competenze di ricerca avanzate, verteranno su tematiche attinenti l’ambito pediatrico, ritenuto dal comitato scientifico di particolare rilevanza nel contesto ospedaliero. Avranno, inoltre, l’obiettivo di formulare progetti di miglioramento, che porteranno spunti di riflessione e ricadute sulla pratica professionale e sull’organizzazione aziendale. In particolare, i temi trattati saranno: “Il supporto ai famigliari nella morte del bambino prematuro” “L’intensità di cura a partire dall’accettazione pediatrica” “Il family center care nel contesto della neonatologia” “La figura del genitore nell’iter operatorio pediatrico” “Tecniche di trattamento del dolore non farmacologiche nel bambino” “La cartella infermieristica elettronica nell’ambito pediatrico”. Il gradimento del master è stato misurato attraverso due focus group: a metà corso il gradimento è parso relativamente alto, con l’evidenza di alcune difficoltà, legate soprattutto alla possibilità della partecipazione e della presenza per esigenze lavorative. E’ prevista un’ulteriore analisi del gradimento al termine del master. Saranno inoltre, approfondite tematiche specifiche, attraverso seminari con esperti, sui temi della “Promozione della salute della donna, delle coppie e delle future generazioni” e “L’età adolescenziale: aspetti normativi e setting assistenziali”. 170 &RQGL]LRQLGLODYRUR FRPSHWHQ]HGHOSHUVRQDOH HGHIILFLHQ]D GHOO¶RUJDQL]]D]LRQH ,O TXDUWR FDSLWROR q YROWR D LOOXVWUDUH OH VFHOWH D]LHQGDOL SHUODYDORUL]]D]LRQHGHOOHFRPSHWHQ]HSURIHVVLRQDOLGHO SHUVRQDOH /D YDORUL]]D]LRQH GHOOH FRPSHWHQ]H SURIHVVLRQDOLSXzWURYDUHGLYHUVHGHFOLQD]LRQLDVHFRQGD GHOO¶DFFH]LRQH H GHJOL VWUXPHQWL RUJDQL]]DWLYL FKH FLDVFXQD D]LHQGD SULYLOHJLD ,O FDSLWROR VYLOXSSD QXPHURVHWHPDWLFKHLQGLYLGXDWHGLVHJXLWR • /D³FDUWDGLLGHQWLWj´GHOSHUVRQDOH • 3DUWHFLSD]LRQHGHLSURIHVVLRQLVWL DOO¶LQGLYLGXD]LRQHGHOOHVWUDWHJLHD]LHQGDOLHDOOD JHVWLRQHRSHUDWLYD • *HVWLRQHGHOULVFKLRHVLFXUH]]D • 5LGHILQL]LRQHGHLUXROLSURIHVVLRQDOLLQUHOD]LRQH DOORVYLOXSSRGHOOHVWUDWHJLHD]LHQGDOL • 6LVWHPDGLYDOXWD]LRQHGHOOHFRPSHWHQ]HH VLVWHPLSUHPLDQWL • )RUPD]LRQH • 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NOTEBOOK 6 GAS NATURALE 5 VACCINI ANTIINFLUENZALI SISTEMI ANALITICI PER FOBT 2 ENERGIA ELETTRICA 6 PRODOTTI CARTARI, DETERG. E MAT. PER COMUNITA' 2 SEGNALETICA PER AZIENDE SANITARIE 2 NOLEGGIO AUTO CON CONDUCENTE TOTALI AUSL PC 0,00 4.336,80 0,00 0,00 128.063,10 7.618,00 150.745,50 0,00 0,00 0,00 3.031,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 98.610,00 0,00 0,00 451.109,19 63.133,00 522.741,00 0,00 20.839.286,49 0,00 0,00 94.738,25 0,00 53.536,00 251.941,51 122.200,00 1.287.815,50 156.079,48 68.769,70 0,00 24.303.754,52 AUSL PR 0,00 7.722,00 0,00 0,00 111.016,60 15.908,38 46.055,00 0,00 0,00 0,00 4.872,00 12.337,00 3.570,00 0,00 52.730,60 53.100,00 19.530,00 105.094,50 89.498,40 0,00 140.000,00 0,00 90.121,52 215.707,00 418.115,00 3.800,00 12.622.320,04 0,00 2.523.457,80 69.716,80 16.320,00 0,00 299.913,95 220.900,00 947.579,80 133.146,24 0,00 0,00 18.222.532,63 AOU PR 0,00 23.413,20 0,00 0,00 20.162,50 0,00 236.792,00 0,00 0,00 6.812,50 0,00 0,00 0,00 32.550,00 9.150,20 0,00 2.473,80 0,00 14.279,16 439.401,30 0,00 0,00 28.562,95 20.952,00 917.310,00 0,00 21.670.847,99 0,00 0,00 94.609,40 0,00 0,00 0,00 0,00 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0,00 1.589,43 26.997,71 35.908,69 12.044,50 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 46.212,50 0,00 0,00 0,00 26.535,40 326.672,60 128.000,00 0,00 100.047,08 0,00 357.212,60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 729.942,17 840,00 0,00 804.590,53 452.719,80 0,00 49.000,00 3.098.463,01 TOTALE 49.495,00 111.813,20 262,00 166.444,43 937.430,59 59.743,07 888.271,10 740.906,70 1.040,00 6.812,50 7.903,00 13.947,70 93.570,00 100.120,00 254.696,50 53.100,00 22.003,80 542.600,10 716.435,36 1.687.160,80 543.070,00 518,55 1.517.195,33 1.708.085,00 4.534.928,60 3.800,00 144.233.546,11 2.577.966,51 5.953.329,90 701.128,85 16.320,00 3.029.330,80 1.476.600,66 576.220,00 10.879.041,99 1.622.640,41 94.889,72 49.000,00 185.971.368,27 >>'dKE͘Ϯ^/d/'ZZs^dEEKϮϬϭϯ '()*+,'.'/01)2' 9 M U R H S 9 M U R H S '0-6* '0-6* '0-6* '0-6* '0-6* '0-6* G G '0-6* Q Q '0-6* K K '0-6* 033*440 1:;<=>?;@-@-A:BB=<=A>;@C=:<D-E=-A=A>DB=-E=-B:<=>:;@FF=: 1:;<=>?;@-@-A:BB=<=A>;@C=:<D-E=-@NNO=P@>:;=-E=-PO=N-ND;-O@N@;:AP:N=@ 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