Page 1 DOMANDA DI PRE-ISCRIZIONE AL CORSO

DOMANDA DI PRE-ISCRIZIONE AL CORSO - Operatore Socio Sanitario OSS
Regione Siciliana Ass.to della Salute D.A. n. 1613 del 08/10/2014
EURO Sanità - Viale dell’Olimpo 30a - Tel. 091 507 42 38
INVIARE LA PRESENTE DOMANDA TRAMITE
FAX AL 091 7480666 O EMAIL A [email protected]
Spett.le EURO Sanità
Viale dell’Olimpo n. 30a
90147 Palermo
__l__ sottoscritto/a __________________________________nato/a a _______________________ (_____)
il ____/____/_______ Codice Fiscale |_______________________________________________________|
INOLTRA A CODESTO ENTE RICHIESTA DI PREISCRIZIONE AL CORSO DI RIQUALIFICAZIONE IN
OPERATORE SOCIO SANITARIO OSS
presso la sede di: ¨ Palermo
¨ Enna consapevole delle conseguenze civili e penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi, così come
stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
1. di risiedere in Via/Piazza ________________________________________________________, n. ____
Comune ____________________________________________________ prov. _____ C.A.P. _______
Tel. _______________ Cell. _______________ Email ________________________________________
2. di essere:
¨ Disoccupato
¨ Occupato presso _______________________________________ 3. di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________________
4. di avere conseguito la qualifica (oltre la qualifica indicare anche il numero di ore del corso):
¨ ADEST - Assistente domiciliare e dei servizi
¨ Operatore Addetto all’assistenza delle persone
tutelari - Operatore socio assistenziale e dei
diversamente abili. Ore |_____|
servizi tutelari. Ore |_____|
¨ OSA - Operatore Socio Assistenziale (Osa),
¨ OTA - Operatore tecnico dell’assistenza.
Osa per l’infanzia, OSA per le demenze,
Ore |_____|
OSA per l’handicap, OSA per gli anziani.
Ore |_____|
¨ Altro (specificare): _________________________
(Luogo e data)
(Firma per esteso e leggibile) (resa ai sensi degli art.46 e 47 ed autenticata ai sensi dell’art.38 del D.P.R.28/12/00 n.445)
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
ai sensi del D.Lgs 196 del 30/06/2003 e ss.mm.ii. sul trattamento dei dati
personali, si autorizza l’Ente Gestore del corso, a trattare i dati riportati nel
presente modulo per gli adempimenti degli obblighi di legge, nonché per i fini
propri dell’attività formativa dallo stesso svolta nell’ambito della gestione
amministrativa, finanziaria. Il sottoscritto è stato informato che i dati saranno
custoditi e trattati con sistemi atti a garantire la loro riservatezza e la loro
sicurezza.
(resa ai sensi degli art.46 e 47 ed autenticata ai sensi dell’art.38 del
D.P.R.28/12/00 n.445)
(Luogo e data)
(Firma per esteso e leggibile)
(N.B. Allegare copia del documento di identità del sottoscrittore)

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