Stesura Seveso - ResearchGate

PRESENTATION
Modifications of the bladder wall (organ damage)
in patients with bladder outlet obstruction:
Ultrasound paremeters
Andrea Benedetto Galosi 1, Daniele Mazzaferro 2, Vito Lacetera 2,
Giovanni Muzzonigro 2, Pasquale Martino 3, Giacomo Tucci 4
1 Division
of Urology, Area Vasta 4, ASUR Marche, “Augusto Murri” General Hospital, Fermo;
of Urology, Polytechnic University of Marche, Azienda OU Ospedali Riuniti, Ancona;
3 Institute of Urology, Dept. DETO, University of Bari, Italy;
4 Urinary Incontinence Unit, Division of Urology, “Murri” General Hospital, Fermo, Italy.
2 Institute
Summary
Introduction: Progressive changes in the bladder wall are observed in men with lower
urinary tract obstruction secondary to benign prostatic enlargement (BPE). The high
pressure discharge cause initially an increase in the proportion of smooth muscle (hyperplasia / hypertrophy of the detrusor) to changes in the advanced stages of bladder
decompensation (fibrosis), hyperactivity and decreased functional capacity. Early identification of bladder changes by noninvasive transabdominal ultrasound can move towards therapeutic choices that can prevent further organ damage in the bladder wall. Aim of our study is to
review ultrasound (US) parameters, that are considered reliable and reproducible, showing the
damage of the bladder wall.
Methods: We performed a literature review to detect US parameters according our aims. Our
clinical experience was evaluated in retrospective manner to detect feasibility and limitations of
these parameters in men with different degrees of bladder damage secondary to BPE.
Results: Measurement of the Bladder Wall Thickness (BWT) or Detrusor Wall Thickness (DWT)
by US is reliable, at least 3 measurements of the anterior bladder wall taken at a filling volume
of ≥ 250 ml. In particular, the DWT [thickness of the muscle hypoechoic between two layers
hyperechoic serosa and mucosa] is considered the best diagnostic tool to measure detrusor
hypertrophy using cut-off value > 2.9 mm in men. US derived measurements of bladder weight
(Estimated Bladder Weight, EBW) is another noninvasive tool for assessing bladder modifications in patients with Bladder Outlet Obstruction (BOO): cut-off value 35 gr. Technique for
measuring the BWT and EBW relies in conventional US 7.5-4 MHz or using the automatic system of calculation (BVM 6500 3.7 MHz). The variability of measuring intra-operator (4.6 to
5.1%) and inter-operator (12.3%) is acceptable. Also conventional US detects established signs
of bladder damage: diverticulosis, trabecolations in the bladder wall (pseudo-diverticula), calculi
and post-void residual urine (> 50cc). Furthermore the Intravescical Prostate Protrusion (IPP),
easy measured by transabdominal ultrasound, is strongly correlated to obstruction in men with
BPE (cut-off 12 mm). Measure, quantify and monitor the cervico-urethral obstruction in men
with symptomatic BPE is possible by non-invasively US the response of the bladder wall. Early
identification has the advantage of adopting therapeutic measures sufficient to prevent progression of bladder damage measuring DWT, EBW in addition to established US paremeters.
Conclusions: US derived measurements of DWT and EBW are reproducible and reliable.
Transabdominal US also detect established bladder damage such as diverticula, stones, PVR,
while IPP measurement seems to be correlated to BOO. US bladder parameters are considered
potential noninvasive clinical tools for baseline assessment of patients with BOO. In particular
noninvasive US parameters could be useful for longitudinal studies monitoring in men with
lower urinary tract obstruction secondary to BPE.
KEY WORDS: Prostatic hyperplasia; Urinary bladder; Urinary bladder neck obstruction; Ultrasonography;
Prostate.
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A.B. Galosi, D. Mazzaferro, V. Lacetera, G. Muzzonigro, P. Martino, G. Tucci
INTRODUZIONE
La patologia ostruttiva delle basse vie urinarie secondaria ad ipertrofia prostatica (IPB) causa progressive modificazioni della parete vescicale (1, 2). Le elevate pressioni di svuotamento, dimostrate dall’urodinamica, causano
inizialmente un incremento della quota di muscolo liscio
(iperplasia/ipertrofia detrusoriale) fino a modificazioni
per stadi avanzati di scompenso vescicale (fibrosi), iperattività o diminuzione della capacità funzionale. Si definisce danno della parete vescicale la presenza di almeno
una delle seguenti condizioni: ipertrofia del detrusore (>
5 mm), fibrosi della parete vescicale, calcoli vescicali,
diverticolosi vescicale, pseudodiverticoli associati a trabecolazioni vescicali, residuo urinario post-minzionale
> 50 ml fino alla ritenzione urinaria.
L’ipertrofia del detrusore vescicale può essere dovuta sia
a ostruzione cervico-uretrale (ostruzione prostatica o
uretrale) che a iperattività detrusoriale (sindrome vescica iperattiva) o vescica neurologica (1, 3).
Nell’inquadramento diagnostico iniziale del paziente con
LUTS l’ipertrofia del detrusore può avere quindi varie
cause (ostruzione, iperattività detrusoriale, raramente
una causa neurologica). Negli uomini con sintomi
ostruttivi associati ad ingrandimento della prostata l’ipertrofia del detrusore è un parametro che consente di
predire il grado di ostruzione cervico-uretrale se correlato con altri dati clinici (RPM, tracciato uroflussimetrico,
volume ghiandolare) (4). L’ipertrofia del detrusore è un
parametro da monitorare per valutare modificazioni
durante o dopo terapia medica (5). L’identificazione precoce delle modificazioni vescicali indotte dall’ostruzione
cervico-uretrale può orientare verso scelte terapeutiche
che possano prevenire la progressione del danno d’organo della parete vescicale.
Lo scopo del nostro studio è quello di codificare e diffondere i parametri ecografici, oggi ritenuti riproducibili ed attendibili, che dimostrano le modificazioni della
parete vescicale in modo non invasivo.
Figure 1.
Macrosezione istologica con ipertrofia detrusore.
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METODI
Abbiamo eseguito una revisione della letteratura e in
base alla nostra esperienza clinica abbiamo valutato una
serie di casi clinici con ipertrofia prostatica con vari gradi
di danno d’organo secondari ad ostruzione cervico-uretrale secondaria ad IPB.
Sono state analizzate le sezioni istologiche delle vesciche
in pazienti che erano affetti da patologia ostruttiva e confrontati con casi senza patologia ostruttiva (Figure 1-3).
Si fa riferimento alle seguenti definizioni: Ostruzione cervico-uretrale (BOO: Bladder Outlet Obstruction) definisce
in maniera generica tutte le forme di ostruzione al deflusso vescicale (tra cui L'IPB e le stenosi uretrali). L'Ipertrofia
prostatica (BPE: Benign Prostatic Enlargement) indica un
ingrossamento prostatico. Si tratta di una diagnosi presuntiva basata sulle dimensioni della ghiandola.
Figure 2.
Macrosezione istologica di vescica normale.
Figure 3.
Macrosezione istologica di vescica con modificazioni
fibrotiche ed ipertrofia del detrusore.
US paremeters to evaluate bladder modifications in BOO
L'Ostruzione prostatica benigna (BPO: Benign Prostatic
Obstruction) indica una ostruzione dimostrata da uno
studio pressione-flusso oppure fortemente sospettata sulla
base di un esame uroflussimetrico patologico associato ad
ingrossamento della ghiandola.
RISULTATI
Lo Spessore della parete vescicale (BWT)
Uno studio ha rilevato in una popolazione normale valori mediani 2.3 mm (IC 25-75: 1,8-2.7 mm), variabilità
9.8% (IC 25-75: 4,9%-14%). Correlazioni urodinamiche dimostrano una correlazione elevata (88%) con
patologia ostruttiva per valori BWT > 5 mm, valori compresi tra 3,1 e 5 mm rilevano ostruzione nel 37%. Valori
di BWT > 3,1 mm sono da considerare sospetti e anormali (6). Le limitazioni legate alla misurazione sono
legate a variabili che rendono disomogeni gli studi, pertanto la definizione di un cut-off non è stato uniformemente accettato (7, 8).
Stima del peso vescicale
Il calcolo del peso vescicale (EBW, Estimated Bladder
Weigth) risente meno del grado di distensione vescicale ed
è stato introdotto per rendere più attendibile la stima ecografica (9). Si correla significativamente al grado di ostruzione cervico-uretrale (10). Il calcolo viene eseguito con la
seguente formula: SA × BWT × 0.957 g/ml peso specifico.
Il calcolo può essere eseguito con sistema automatico o
con ecografia tradizionale.
Un recente studio ha analizzato con il sistema automatico
una popolazione di soggetti normali rilevando valori
mediani 48.5 gr (IC 25-75: 43,7-53), variabilità 7,9% (IC
25-75: 4-11%). Pertanto valori > 48 gr possono essere ritenuti anormali, utilizzando il sistema automatico
Bladderscanner (11, 12). Il calcolo eseguito con l’ecografia
tradizionale rileva valori di cut-off di 35gr (13). Di particolare interesse è lo studio che misura il EBW prima e
dopo prostatectomia: EBW diminuisce significativamente
da 52.9 ± 22.6 g a 31.6 ± 15.8 g a 3 mesi dopo prostatectomia disostruttiva (14). Tale parametro identifica una
reversibilità delle modificazioni della parete vescicale
indotte dall’ostruzione dal BOO.
Miyashita et al. (15) hanno calcolato l’EBW in uomini con
e senza ritenzione acuta di urina. Il 90% dei pazienti con
ritenzione aveva un valore di EBW ≥ a 35 gr rispetto al
41% senza ritenzione. All’analisi multivariata, l’età e l’EBW
si correlavano alla ritenzione urinaria. Inoltre un valore di
EBW > 35 gm era associato ad un rischio 13.4 volte maggiore di sviluppare ritenzione urinaria acuta. In uno studio
longituginale con l’impiego di alfalitico per LUTS, l’EBW
era ≥ 35 gr in circa la metà degli individui (16).
La tecnica ecografica di misurazione
Si utilizza l’ecografia convenzionale con sonda addominale o lineare poste a livello sovrapubico con frequenze 9-4
MHz. È possibile utilizzare un apparecchio automatico
ecografico che ha un particolare sistema di calcolo (BVM
65003.7 MHz scanner). Entrambi i metodi funzionano,
ma nel 2-14% dei casi il sistema automatico non consente un calcolo attendibile. La risoluzione è inversamente
proporzionale alla frequenza delle sonde: da 7.5 e 3.5
MHz hanno una risoluzione di 0.13 e 0.3 mm, rispettivamente. La misurazione manuale rimane superiore a quella
automatica, ma richiede più tempo e maggiore abilità.
Viene effettuata sulla parete anteriore dell’addome a riempimento di circa 250 cc, calcolando lo spessore del
muscolo ipoecogeno compreso tra due strati iperecogeni
(sierosa e mucosa), il valore finale è la media di almeno 3
misurazioni. Alcuni hanno proposto di misurare la parete
posteriore usando sonde transrettali poichè non sono state
dimostrate differenze nello spessore nelle varie parti della
vescica. La variabilità di misurazione intra (4,6-5,1%) ed
inter-operatore (12,3%) è accettabile.
Protrusione prostatica intravescicale (IPP)
L’IPP non è espressione del danno d’organo vescicale in
seguito a BOO, ma poiché ha un’alta correlazione con i
parametri funzionali di ostruzione cervico-uretrale ci è
sembrato giusto introdurlo nella valutazione ecografica
non-invasiva. Questo viene calcolato con sonda addominale per via sovrapubica con scansione longitudinale
misurando l’altezza (protrusione) della prostata rispetto
alla linea che definisce la circonferenza vescicale che passa
per la base prostatica (Figure 4). Come proposto da Tan
and Foo, si possono identificare 3 gruppi di pazienti in
base al grado di IPP: grado 1—IPP < 5 mm, grado 2: 5-10
mm, e grado 3: > 10 mm (17). Tubaro e coll. hanno identificato come cut-off ideale il valore di 12 mm per avere la
massima correlazione con la BOO (18).
L’ecografia addominale tradizionale
Questa identifica la presenza di diverticoli, pseudodiverticoli e trabecolazioni della parete vescicale, calcolosi vescicale e consente di calcolare il residuo urinario
post-minzionale.
La presenza di diverticoli, trabecolazioni e calcolosi
vescicale sono segno di una danno d’organo conclamato
(Figure 4-6). Il residuo post-minzionale clinicamente
rilevante è per valori > 50 ml. Quest’ultimo è inteso
come diminuzione della capacità funzionale e deve essere correlato in percentuale al volume vescicale ed eseguito evitando sovradistensione vescicale.
Focali ispessimenti della parete vescicali devono essere
distinti dal diffuso ispessimento della parete: focali ispessimenti sono legati a tumori, cistite acuta/ghainolare,
tubercolosi, endometriosi, lesioni infiammatorie.
DISCUSSIONE
Il nostro studio esalta il ruolo dell’ecografia nella valutazione dei parametri vescicali che sono espressione della
modificazioni della parete vescicale in pazienti con diagnosi di BPO. Definiamo pertanto queste modificazioni
come danno d’organo, che può essere sia reversibile che
irreversibile. Ad esempio l’EBM diminuisce significativamente da 52.9 ± 22.6 g a 31.6 ± 15.8 g a 3 mesi dopo
prostatectomia (15).
I precedenti lavori pubblicati si sono concentrati sulla
accuratezza diagnostica dei parametri ecografici per la diagnosi non-invasiva di ostruzione cervico-uretrale come
alternativa allo studio urodinamico di pressione-flusso.
Invece, la nostra revisione si basa sul principio utilizzare i
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A.B. Galosi, D. Mazzaferro, V. Lacetera, G. Muzzonigro, P. Martino, G. Tucci
Figure 4.
parametri ecografici vescicali come misurazione e quantificazione
delle modificazioni indotte sulla parete vescicale dall’ostruzione.
Questi rilievi si riferiscono ad una popolazione
di pazienti con diagnosi
clinica ipertrofia prostatica e sintomatologia
prevalentemente ostruttiva. L’esame urodinamico rimane lo standard
di riferimento per la diagnosi di ostruzione cervico-uretrale.
Non vogliamo sottolineare la capacità diagnostica dei parametri ecografici quanto piuttosto
dimostrare la capacità di identificare le modificazioni vescicali e monitorarle nel singolo paziente nel tempo in modo
affidabile e ripetibile. Questi parametri possono essere utilizzati anche per monitorare l’efficacia della terapia (5).
I parametri ecografici (misurabili e quantificabili) servirebbero quindi a valutare inizialmente il paziente con
IPB sintomatica e poi a monitorarlo nel tempo, identificando eventuali benefici o peggioramenti legati all’evoluzione della malattia e della sua terapia.
Al momento non sono stati condotti trial clinici longitudinali, ma l’applicazione di questi parametri è ideale per
valutare nel tempo l’evoluzione clinica e sintomatologica
limitando l’uso dell’urodinamica a casi selezionati e solo
nella fasi inziali. Questi concetti sono stati recentemente
espressi da un gruppo di ricerca dell’International
Consultation on Incontinence-Research Society (2).
Nella fase diagnostica iniziale del paziente con IPB, il calcolo del peso vescicale e dello spessore detrusoriale sono
potenzialmente utili per valutare la gravità dell’ostruzione
cervico-uretrale o della iperattività detrusoriale, limitando
le indicazioni allo studio urodinamico. Come per il paziente affetto da ipertensione arteriosa, l’ecocardiografia rappresenta la misura del danno d’organo a livello cardiaco,
cosi la vescica nel paziente ostruito. Tale paragone ipotizzato da Tubaro e Miano nel 2002, sebbene proposto per
diagnosticare l’ostruzione, rimane valido ed attuale.
L’ecografia vescicale viene oggi usata per misurare il danno
indotto sulla parete vescicale da elevati pressioni di svuotamento pur non trascurando la sua capacità diagnostica nell’ostruzione.
Il danno vescicale conclamato evolve in due condizioni: la
prima è lo scompenso vescicale che è caratterizzato dalla
ritenzione urinaria (acuta o cronica) e misurabile con il
RPM; la seconda è l’involuzione fibrotica (Figura 3) della
parete vescicale, che si caratterizza per la riduzione della
compliance e della capacità, concomitano sintomi della
fase di riempimento oltre che ostruttivi. L’identificazione
precoce del danno ha il vantaggio di adottare provvedimenti terapeutici adeguati ad evitare una progressione del
danno vescicale e quindi ridurre la sintomatologia urinaria
o renderla quanto meno reversibile.
A sinistra le stelle indicano le trabecolazioni della parete vescicale con pseudodiverticoli (freccie),
a destra la linea misura la protrusione prostatica intravescicale.
Figure 5.
Caso limite in cui si rileva un notevole spessore
della parete vescicale (linea) in paziente con ritenzione
acuta di urina e catetere a dimora (rombo).
Figure 6.
Macrosezione istologica di vescica con diverticolo vescicale
e ipertrofia colonnare del detrusore.
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Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2012; 84, 4
US paremeters to evaluate bladder modifications in BOO
Una limitazione per il calcolo del DWT e EBW è data
dalla difficoltà di eseguire l’ecografia a volumi prefissati
di riempimento vescicale, l’esecuzione di tali test prima
della uroflussimetria potrebbe essere una soluzione semplice e facile nella pratica clinica. Tali esami combinati
potrebbero chiamarsi “eco-urometria”.
Kessler e al. (19) per primo ha suggerito di misurare i
parametri di DWT e IPP a vescica piena subito prima
dell’uroflussimetria e ovviamente eseguire un residuo
dopo minzione.
12. St Sauver J, Jacobson D, Rule A, et al. Measures of bladder wall
thickness, surface area, and estimated bladder weight in a population-based group of men. J Urol 2008; 179:525.
CONCLUSIONI
13. Naya Y, Kojima M, Honjyo H, et al. Intraobserver and interobserver variance in the measurement of ultrasound-estimated bladder weight. Ultrasound Med Biol 1998; 24:771-3.
I parametri ecografici di danno vescicale sono riproducibili, attendibili e non invasivi. L’implementazione nella
pratica clinica di tali parametri può aiutare nella diagnosi precoce ed evitare una progressione del danno sulla
parete vescicale. L’opzione ecografica ci consentirà di
eseguire studi di monitoraggio nei pazienti con ostruzione cervico-uretrale secondaria a IPB.
RINGRAZIAMENTI
Per aver fornito le immagini istologiche il Prof. Roberto
Montironi, Uro-Patologo Anatomia Patologica Area Vasta
4, Fermo e Università Politecnica Marche, Ancona.
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Correspondence
Andrea B. Galosi, MD, PhD
Chief Division of Urology, Dept of Surgery,
ASUR Marche, “A. Murri” General Hospital
Via Murri 18, I-63900 Fermo, Italy
[email protected]
Giacomo Tucci, MD
Urologist, Urinary Incontinence Unit,
Division of Urology, “Murri” General Hospital, Fermo, Italy
[email protected]
Daniele Mazzaferro, MD
Resident in Urology
Institute of Urology, A.O. Ospedali Riuniti, Ancona, Italy
[email protected]
Vito Lacetera, MD, FEBU,
Urologist, A.O. Ospedali Riuniti, Ancona, Italy
[email protected]
Giovanni Muzzonigro, MD
Professor of Urology, Chief Institute of Urology,
A.O. Ospedali Riuniti, Ancona, Italy
[email protected]
Pasquale Martino, MD
President SIEUN, Institute of Urology, University of Bari, Italy
[email protected]
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