Ipofisi - Secco - Febbraio 2014

Central Diabetes Insipidus in Children and Young Adults: Etiological Diagnosis and Long
- Term Outcome of Idiopathic Cases
Natascia Di Iorgi, Anna Elsa Maria Allegri, Flavia Napoli, Annalisa Calcagno, Erika Calandra,
Nadia Fratangeli, Marianna Vannati, Andrea Rossi, Francesca Bagnasco, Riccardo Haupt,
Mohamad Maghnie
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec 20:jc20133724. [Epub ahead of print]
A cura di Andrea Secco, SC Pediatria, Azienda Ospedaliera SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo,
Alessandria
Secondo i dati di letteratura, circa il 50% dei casi di diabete insipido centrale (CDI) in bambini e
adolescenti viene considerato "idiopatico", non essendo stato possibile identificare una causa
precisa su base retrospettiva (rif 1). L'obiettivo principale di questo studio è quello di verificare,
in modo prospettico, se un follow up sistematico e prolungato può migliorare la definizione
diagnostica e prognostica di questi pazienti.
85 pazienti con CDI sono stati valutati dal punto di vista clinico, ormonale e neuroradiologico
con controlli RMN alla diagnosi, dopo 6, 12, 18, 24, 36, 48, 60 mesi e al raggiungimento della
statura adulta definitiva.
La definizione diagnostica iniziale viene orientata principalmente dai reperti neuroradiologici.
Infatti alla diagnosi di CDI la RMN ha evidenziato una causa precisa in 24 soggetti (28.2%:
istiocitosi, germinoma, craniofaringioma difetti della linea mediana, CDI familiare, CDI post
traumatico), mentre nei due anni e mezzo di follow up successivi sono stati caratterizzati altri 11
pazienti (13%: germinoma, istiocitosi). I rimanenti 43 soggetti (50.6%; 7 persi al follow up),
sono rimasti CDI idiopatici sulla base della sola RMN, che non ha apportato negli anni
successivi elementi ulteriori utili alla diagnosi eziologica. Viene pertanto proposto un nuovo
modello di follow-up neuroradiologico rispetto a quello utilizzato nello studio, basato su
controlli RMN a 0, 6, 12, 18, 24 e 36 mesi.
I controlli neuroradiologici effettuati precocemente (in particolare la RMN a 6 mesi) evidenziano
un ispessimento del peduncolo ipofisario in 40/43 (93%) CDI idiopatici (di cui 9 normali alla
diagnosi), permettendo quindi di individuare una lesione sottostante nella quasi totalità (96%) dei
78 soggetti che hanno terminato lo studio.
La maggior parte dei casi di CDI idiopatico con ispessimento del peduncolo ipofisario è legato
ad un processo infiammatorio. Tuttavia la precisazione eziologica in questi soggetti richiede un
follow-up prolungato, clinico ed ormonale. In particolare, dal punto di vista clinico, si richiama
l'attenzione soprattutto a mantenere un elevato indice di sospetto verso i sintomi riconducibili a
istiocitosi a cellule di Langerhans, le cui manifestazioni d'organo (osso, polmone, cute, ecc.)
possono comparire anche molti anni (fino a 10 anni nei 3 casi qui riportati) dopo la diagnosi di
CDI. Inoltre un paziente ha sviluppato dopo 13 anni dalla diagnosi di CDI un linfoma di
Hodgkin (di cui però non è escludibile una possibile relazione con una preesistente istiocitosi del
peduncolo ipofisario).
Dal punto di vista ormonale, l'80% circa dei soggetti con CDI idiopatico sviluppa difetti
dell'ipofisi anteriore entro i primi 2 anni, ma il 46% dimostra a sua volta un recupero funzionale
successivo. Lo spessore del peduncolo ipofisario alla diagnosi consente in questo ambito una
stratificazione del rischio prognostica. Infatti i soggetti con spessore normale (1-3 mm) hanno sia
una maggiore probabilità di recupero (almeno parziale) della funzione adenoipofisaria (per cui
viene ipotizzato un meccanismo di plasticità del circolo portale), sia basse probabilità di
alterazioni persistenti del peduncolo stesso. Al contrario, l'ispessimento moderato del peduncolo
(4.0 - 6.5mm) non regredisce neanche in età giovane adulta e conferisce un rischio elevato di
difetti ormonali permanenti. I soggetti con ispessimento minimo (3.1-3.9 mm) possono subire un
decorso variabile, con la persistenza di ispessimento del peduncolo in oltre il 60% dei casi al
quinto anno (ma con successiva normalizzazione nel 100% alla rivalutazione a termine crescita),
di difetto di TSH in tutti i soggetti e di GH in un terzo dei casi.
È possibile quindi schematizzare il follow-up di un paziente con CDI idiopatico come segue:
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RMN ipofisaria (0-6-12-18-24-36 mesi): evidenzia direttamente una causa di CDI in
meno della metà dei soggetti nei primi 3 anni di malattia. In tutti i pazienti con CDI
scomparsa dell'iperintensità della neuro ipofisi.
Studio RMN del peduncolo ipofisario: alla diagnosi definisce il rischio di persistenza di
difetti ormonali ed alterazioni del peduncolo stesso nei CDI idiopatici; a 6 mesi consente
una precisazione diagnostica nella grande maggioranza dei soggetti esaminati (comparsa
di ispessimento minimo anche in molti soggetti normali al precedente controllo).
Studio ormonale dell'adenoipofisi: consente di riconoscere difetti evolutivi e/o recupero
della funzione
Anamnesi e valutazione clinica: di fondamentale importanza la ricerca sistematica di
sintomi e segni di patologia associata, in particolare riguardo alle possibili localizzazioni
d'organo di istiocitosi a cellule di Langerhans.
Bibliografia:
1. Maghnie M, Cosi G, Genovese E, Manca-Bitti ML, Cohen A, Zecca S, Tinelli C,
Gallucci M, Bernasconi S, Boscherini B, Severi F, Aricò M. Central diabetes insipidus in
children and young adults. N Engl J Med. 2000;343:998–1007.

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