SCHEDA DI ISCRIZIONE Convegno 28 marzo 2014

SCHEDA DI ISCRIZIONE
(Stampare, compilare e inviare pag 1 via fax al n. 011/8399574 entro il 15/03/2014)
Convegno 28 marzo 2014
“LE COMPLICANZE COGNITIVE E NEUROPSICOLOGICHE DEL TRAUMA CRANICO:
VALUTAZIONE MEDICO LEGALE ALLA LUCE DELLE NUOVE ACQUISIZIONI IN TEMA
DI INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO, DIAGNOSI STRUMENTALE E INDAGINE
TESTISTICA”
Aula Magna del Presidio Ospedaliero CTO - Via Zuretti n. 29, Torino
Cognome
____________________
Nome ___________________
Luogo nascita _____________________ Prov.: _____
Data nascita: ____________
Codice Fiscale __________________________________
Professione: ____________________________________
Indicare se libero professionista o dipendente, indicando nome dell’Azienda/Ente presso cui
si è dipendenti ______________________________________________________
Disciplina: _____________________________ Senza specializzazione [ ]
Iscritt_ al seguente Ordine/Collegio/Associazione Professionale:
Regione/ Provincia iscrizione _____________________________________________
Data iscrizione: ____________________ N. iscrizione: ____________________
Indirizzo residenza, Via:__________________________________________________
CAP: ________________
Città: ____________________ Prov.: _________
Telefono: _________________________ Cellulare: ____________________
Indirizzo e-mail /possibilmente anche PEC (scrivere in modo chiaro in stampatello; a questo indirizzo
verrà inviato l’attestato dei crediti).__________________________________________________
Chiedo di essere iscritt_ al convegno “Le complicanze cognitive e neuropsicologiche del trauma cranico: valutazione medico
legale alla luce delle nuove acquisizioni in tema di inquadramento nosografico, diagnosi strumentale e indagine testistica” che
si svolgerà presso l’Aula Magna del Presidio Ospedaliero CTO, Via Zuretti n. 29 – Torino il 28/03/2014
Barrare la casella che interessa:
[ ] Non chiedo crediti ECM.
[ ] Chiedo i crediti ECM come medico legale iscritto SISMLA (disponibili crediti ECM per 60
iscritti SISMLA con precedenza per gli iscritti alla Sezione Provinciale SISMLA di Torino, rispetto agli
iscritti ad altre Sezioni Provinciali) ed allego documentazione attestante iscrizione per l’anno 2014 al
SISMLA Nazionale e alla Sezione Provinciale SISMLA di Torino o ad altra Sezione Provinciale.
[ ] Chiedo i crediti ECM come specialista in altre discipline/psicologo (disponibilità limitata)
Trattamento dei dati:
Sono consapevole che i miei dati personali saranno trattati a norma del disposto di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003 (c.d.
Testo unico Privacy) e successive modifiche. I dati da me forniti verranno trattati per finalità contabili e amministrative e per
l’ottenimento dei crediti ECM. I dati saranno comunicati alla Segreteria organizzativa del corso, ai docenti, al responsabile
dell’evento e al Ministero della Salute. Il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e informatico. Il conferimento dei
dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta la nullità dell’iscrizione.
Data _________________________
Firma ________________________
1
MODALITA’ DI ISCRIZIONE E CONDIZIONI
1. L’Iscrizione mediante l’invio di pag 1 del presente modulo compilato in ogni sua
parte e completo di firma leggibile, deve pervenire entro il 15/03/2014 alla
segreteria organizzativa mediante fax al n. 011/8399574.
2. Il Convegno si svolgerà a Torino (TO) presso l’Aula Magna del Presidio Ospedaliero
CTO, il 28/03/2014.
3. Non è richiesto il versamento di alcuna quota per l’iscrizione al Convegno.
4. Obiettivo del convegno è approfondire le nuove acquisizioni in ambito di diagnosi clinica,
strumentale e testistica delle lesioni cerebrali, in particolare del trauma cranico, con specifico
riferimento alle correlate complicanze cognitive e neuropsicologiche ed agli aspetti di carattere
terapeutico e riabilitativo. Il tema coinvolge lo specialista in medicina legale, chiamato a valutare
nella loro interezza e in diversi ambiti le conseguenze invalidanti, anche a livello di funzionamento
sociale e lavorativo, del trauma cranico e le diverse professionalità che seguono il paziente nel
percorso clinico-assistenziale e riabilitativo.
5. E’ in corso richiesta di accreditamento (per 7.5 punti ECM) per 100 partecipanti, di cui
60 riservati ai medici legali iscritti al SISMLA per l’anno 2014 (con precedenza per gli
iscritti alla Sezione Provinciale SISMLA di Torino, rispetto agli iscritti ad altre Sezioni
Provinciali) e 40 per specialisti in altre discipline.
6. Per gli specialisti in medicina legale la richiesta di crediti ECM si intende confermata solo
se accompagnata dall’attestazione dell’avvenuta iscrizione al SISMLA Nazionale ed alla
Sezione Provinciale SISMLA di Torino o ad altra sezione Provinciale mediante idonea
documentazione (copia di bonifico bancario/ricevuta).
7. La segreteria organizzativa si riserva di accettare la richiesta di crediti ECM e di
comunicare l’accettazione della richiesta il giorno del Convegno.
8. Qualora il numero degli iscritti previsti si raggiunga prima della data di scadenza
(15/03/2014), le iscrizioni verranno chiuse anticipatamente.
***
L’ISCRIZIONE ALLA SEZIONE PROVINCIALE DEL SISMLA DI TORINO PER L’ANNO 2014
PREVEDE di iscriversi prima al SISMLA Nazionale e poi alla Sezione Provinciale mediante le
SEGUENTI MODALITÀ:
-
esecuzione di bonifico della quota di iscrizione al SISMLA Nazionale pari a 100,00 € per gli
specialisti e per i soci aggregati e a 50,00 € per gli specializzandi al seguente codice IBAN:
IT79K0538724100000001096499 presso la Banca Popolare dell’Emilia Romagna - Viale Dante n.
80 – 47838 Riccione (RN) – Conto Corrente n. 1096499 intestato alla Segreteria Amministrativa
Nazionale SISMLA [l’iscrizione al SISMLA Nazionale per il 2014 richiede che la quota venga
versata entro e non oltre il 31.03.2014] e quindi compilazione di scheda di iscrizione al
SISMLA Nazionale sul sito web www.sismla.eu (link: http://www.sismla.eu/?id=iscrizioni)
esecuzione di bonifico della quota di iscrizione alla Sezione Provinciale del SISMLA di Torino
pari a 35,00 € al seguente codice IBAN:IT 22 X08487 20000 000270100313 Conto Corrente
intestato alla Associazione Provinciale SISMLA Torino presso la Banca di Credito Cooperativo di
Cherasco di Moncalieri (Nella causale indicare NOME, COGNOME; ISCRIZIONE SISMLA
TORINO 2014), quindi invio di mail a questo indirizzo oppure di via fax al n 011.8399574 con
allegata copia di ricevuta dei bonifici effettuati o CRO degli stessi (bonifico al Nazionale + al
Provinciale). In alternativa la quota Provinciale potrà essere versata direttamente al Tesoriere in
occasione della prossima Assemblea Provinciale (esibendo comunque copia di ricevuta di
avvenuto bonifico al Nazionale).
***
Per qualsiasi ulteriore informazione contattare il Direttivo della Sezione Provinciale SISMLA di Torino
all’indirizzo mail [email protected]
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