事 務 連 絡 平 成 26年 10月 31日 関係団体御中 厚生労働省保険局医療課 医療機器の保険適用について 標記について、別添のとおり地方厚生(支)局医療課長、都道府県民生主管部(局)国民健 康保険主管課(部)長及び都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部) 長あて通知したのでお知らせします。 保 医 発 1031第 5号 平 成 26年 10月 31日 地方厚生(支)局医療課長 都道府県民生主管部(局) 国民健康保険主管課(部)長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 ~ 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公 印 省 略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公 印 省 略 ) 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成2 6年 1 1月 1日から新たに保険適用となるので通知する。 (別紙) 22600BZX00274000 I JMSシリンヲ示云ブ SP-520 4987柑 4 2 4 1 s 6 1 株式会社ジエイ・エム・エス 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 5 7 8 JMSシリンヲポンプ SP-520 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 5 6 1 主瓦示云プ( i l l ) 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 5 7 8 JMSシリンヲ示云プ SP-520 22600BZX00274000 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 5 6 1 麻酔用精密持続注入器 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 5 7 8 22600BZX00353000 1 ガスモジュール VMOD-AIOB 22600BZX00353000 22600BZX00359000 l トゥエンティワンレサシテータ HXA-VMOD-AIOB 相 HXA-VMOD-AIOB 4 9 7 5 4 7 9 6 9 7 0 9 8I 商烹寄 D-60121/P20 D-60122/P20 E-60121 45114343910101株式会社グループ二十一 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 2 7 人工呼吸器 E-60122 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 4 1 E-60123ーO E-60123-1 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 5 8 F-60121/P10 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 7 2 F-60122/P10 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 8 9 F-60123ーO/P10 F-60123-1/P10 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 9 6 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 1 0 2 G-60111/P10 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 1 1 9 G-60112/P10 G-60113/P10 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 1 2 6 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 1 3 3 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 1 9 5 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 2 0 1 7 5 4 7 9 6 9 7 0 9 8I オムロンヘルスケア株式会社 モニタ 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 3 4 4 5 7 1 4 3 4 3 9 1 0 6 5 4 5 7 1 4 7 0 8 0 0 5 8 3I 株式会社医器研 酸素供給調節器 22600BZX00391000 226AA 院X O O l1 3 0 0 0 226AABZX00119000 l ホルタ一心電計 S m a r t H o l t e r IOmniLabシステム OmniLab システム 丈主存破事 l ポータブル Sp02モニタ PM10N ;; |フィリップス・レスピロニクス合同会社 457132 柑8 0 2 5 5I 三栄メディシス株式会社 0 8 8 4 5 2 1 2 0 8 1 8 31 コヴィヂィエンジャパン株式会社 226AABZX00129000 l 残原測定装置ブラダースキャナー 226AABZX00129000 I 226AABZX00130000 1 心電計 SmartECG イト− ES-4000 4 u ﹃ 4EE − NFN − −一 自 同一二一ニ 町一モ一モ 電 一 o 十 −o− 晶画− p−p− レ − レ −5 n V b− 2 7 7 J 目 J6 目 h f宮 吋fE﹄司f F ホルタ心電計 パルスオキシメータ 4 9 8 7 7 4 2 3 0 6 4 1 5I 4 5 8 0 3 4 5 0 9 0 2 9 5I すみれ医療株式会社 超音波検査装置( I) 心電計 SmartECG 三栄メディシス株式会社 4 5 7 1 3 2 4 6 8 0 2 6 2I 超音波検査装置( V) 心電計 ( I I ) イト− ES-4000 相8 3 0 8 1 0 1 0 5 2 9I 雨藤遍雇震株主 F VA −V− A vAEV− A VA ι 7 ι− 7ι ι − ヲ − ヲ − 仙 一日間一日間一日 間一川崎 ベクトル心電計 E 会証 4 5 7 1 3 2 7 9 1 7 5 2 5I 株式会社MICメディカル 超音波内視鏡 EG-580UT 何 474102590 : 可E フィルム株式会社 =I − 田 圃 圃 ? UT d 圃 園内 4 − O 園内 4 nu a 4 l − ﹃ ’ ・・ ・ o o 00 nU − 7 − 7 7 7 1・ 1・ 1・ 1 ・n日 自 のO−no 80 nu nU 園内U nu 守 ’ ・ 7 ’’﹃ −7 no P0 ・I 0 町 bo T 仏 EaaTEaaTEaaT 0 内 qd 4 1 aa 4 一−一 − マ 田 必 斗 由 凋 守 − 凋 − E1 V− Ev Ea EU 4 − −RurD ’ R J V 5 − ・・ 2− 3− 4− 5 o 0o −− − S s − s − so − ・s・ ・・・ ・a EVISLUCERAELITE天扇ビデオスコープ O IEVISLUCERAELITE大腸ビデオスコープ 0 4 9 5 3 1 1 0 3 5 3 7 9 5I オリンパスメディカルシステムズ株式会 LYMPUSPCF-H290Dシリーズ ILYMPUSPCF-H290DL l 社 EVISLUCERAELITE大腸ビデオスコープ 0 4 9 5 3 1 7 0 3 6 3 8 2 5 LYMPUSPCF-H290DI 観血式血管内圧測定用モニタ IPM1501 4 5 4 5 3 6 7 0 6 1 7 5 3l ゼオンメディカル株式会社 MM M , . −PE圃 P −M P P 226ABBZX00097000 n vn V 町 田 一M 一MM , . P P d・ H h ニタ 内視鏡 SPセー s−2 2 s s −nu − 4 5 4 1 4 1 0 2 4 5 3 1 0I 富士ヲイ瓦瓦森式委在 ISPセーブ ル = = − = 一 一 −・D Z P5 4 l タフルバルーン内視鏡システム2 22600BZX00385000 7ι 22600BZX003回 000 HS-C60015 HS-C60019 電子内視鏡 EN-580XP 低周波治療器 内視鏡 丙寝葺 丙寝冨 電子観血血圧計 (別紙) 道赤扉元イメーヲ云ヲ要量 SPEEDNIRS ISPEEDNIRS 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 I 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 2シリーズ 12-1 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919091 2-FI 226ABBZX00100000 l 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 I 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919107 内視鏡 1-1 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919114 き麗玩誼合せ聖ポジト口ン CT装 置 Disc 226ACBZX00038000’ l 町 1-L Iぞ 線CT組合せ型ポジト口ン CT装置 Discov町 I i IGEへルスケア.ジヤI~ン株式会証 226ACBZX00038000 226ACBZX00038000 226ADBZX00183000 22 仰 配X 001附 O 226AIBZX00048000 l ホルタ記録器デジタルウオーク FM-980 100 セダンテネオ 1 CT 撮影装置 1 ホルタ記録器デジタルウオーク FM-980 I l は ー 8000シリーズ心電・呼吸送信機 LX-81 心電・呼吸送信機以− 8100 l セダンテネオ 2 I ホルタ心電計 l 株式会社日本メディックス 荏商3 並走事;轟 4538612161742I フクダ電子株式蚕証 、 I ポジトロンCT装 置 (I) ポジトロンCT装置( I I ) 4538612228001 フクダ電子株式会社 モニタ 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 適用開始年月日:平成26年 11月01日 22500BZX00369000 リアルタイム解析聖心電図記轟許 225ADBZI00081000 3 ルクラッシャーカテーテル 22000BZY00025000 ¥ 4 2 , 6 0 0 223008ZX00440000 ¥ 1 3 , 2 0 0 4987458220111 4 9 8 7 4 5 8 2 2 0 1 2 . 8 22600BZI00013000 インテンシア DR 22600BZIOOO14000 インテンシア V R インテンシア VR 22600BZI00015000 インテンシア 9RT-D インテンシア CRT-D 22600BZX00319000 FINE人工膝関節( PSF-R) 別表3のとおり 別表4のとおり 22600BZX00319000 22600BZX00341000 アキュイティ X4 ACCSUPSUTURESLEEVE I 1 1 7植込型除細動器(4 )植込型除細動器( V型)奇麗 ・ 準型 4545985341176 I 日本ライフライン株式会社 1 1 7植込型除細動器(幻植込型除細動器( i l l型)①標 準型 4545985341190 I 日本ライフライン株式会社 144両室へ。ーシンゲ機能付き植込型除細動器( 1 )単極又 は双極用①標準型 ナカシマメデイカル株面蚕証 058人工膝関節用材料(2 )腔骨側材料②全置換用材 料(間綾固定型) 059オプション部品( 2 )人工膝関節用部品 0802526556814 I ボストン・サイエンティフィックジャパン株 1 1 1 3植込式心臓へLλメーカー用リード( 3 )7? セ サ リ ー 式会社 側 9 制 1 1 8 3 日本ライフライン株式会社 ¥ 2 , 9 4 0 , 0 0 0 ¥2910000 ¥ 4 , 0 4 0 , 0 0 0 ¥ 1 5 4 , 0 0 0 ¥ 6 7 , 2 0 0 ¥ 5 , 2 6 0 0802526556821 22600BZX00360000 IUTMオクリュージョンカテーテル UTMオクリュージョンカテーテル 株式会社ユー・ティー・エム 4582159730015 I 1 3 3血管内手術用カト子高(6 )約) ' ューシ.ョジカチー而面再 殊型 ¥ 1 2 3 , 0 0 0 003在宅寝たきi J 恵著彊薗扇気管切闘後留置用チュープ ¥ 4 , 4 6 0 4582159730022 4582159730039 4582159730046 4582159730053 4582159730060 22600BZX00367000 l シルバ一気管切開チユー シルバーGBE 気管面蘭ヂ瓦ーす(取引型) 富士システムズ株式会社 4544050100854 I ( 1 )一般型①力7 付き気管切開チュープ 7的上部吸引機 能あり i一重管 4544050100861 4544050100878 4544050100885 4544ο50100892 4544050100908 4544050100915 4544050100922 4544050100939 45~4050100946 22600BZX00367000 シルバーGB気管切開チユーヲ 4544050100755 003在宅寝たきり患者処置用気菅切開後留置用チユープ ( 1)一般型①約付き気管切開チュープイカ7上部吸引機 能なし i一重管 4544050100762 4544050100779 4544050100786 4544050100793 4544050100809 4544050100816 4544050100823 4544050100830 4544050100847 4 ¥3730 22600BZX00367000 ¥ 4 , 2 0 0 4544050100670 4544050100687 4544050100694 4544050100700 4544050100717 4544050100724 4544050100731 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y0062 シリーズ 226008ZX00367000 4544050100748 気管萌蘭チ1 ='1<吸引型) シルバーGBE 4544050100854 038気管切開後留置用手r プ ( 1)一般型①五討すき嘉 ¥ 4 , 4 6 0 管切開チュ−7 ・7カフ上部吸引機能あり i一重管 4544050100861 4544050100878 4544050100885 4544050100892 4544050100908 4544050100915 4544050100922 4544050100939 4544050100946 22600BZX00367000 シル/{−G l 3 気菅切蘭チューヲ 4544050100755 038気管切開後留置用チューブ而二面憂面的付き気 管切開子ュープイカフ上部吸引機能なし i一重管 ¥ 3 , 7 3 0 038気管切開後留置用チュープ( 1 )一般型②却なし気 ¥ 4 , 2 0 0 4544050100762 4544050100779 4544050100786 4544050100793 454405010080 ⑩ 4544050100816 4544050100823 4544050100830 4544050100847 22600BZX00367000 シルバ一気管切開チューブ(カフなし) 4544050100663 管切開チュープ 4544050100670 4 5 4 4 0 . 5 0 1 0 0 6 8 7 4544050100694 4544050100700 4544050100717 4544050100724 4544050100731 4544050100748 5 ¥ 4 , 4 6 0 22600BZ~00367000 4544050100861 4544050100878 4544050100885 4544050100892 4544050100908 4544050100915 唱0 100922 45440 4544050100939 4544050100946 シルバーGB気管切扇子iーヲ 22600BZX00367000 009在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュープ ( 1)一般型①幻付き気管切開チュープイカ7上部吸ヲ|機 4544050100755 ¥3730 能なし i一重管 4544050100762 4544050100779 4544050100786 4544050100793 4544050100809 4544050100816 4544050100823 4544050100830 4544050100847 シルJt 一気菅切開チューブ(カフなし) 22600BZX00367000 009在宅寝たきり患著処置扇気管切開設面置扇子云7 ( 1 )一般型②加なし気管切開チューフ’ 4544050100663 ¥ 4 , 2 0 0 4544050100670 4544050100687 4544050100694 4544050100700 4544050100717 4544050100724 4544050100731 COOKEvolution十二指腸用ステントシステム ・と−・と宇と dMM3 22600BZX00375000 目 22600BZX00374000 お一お一お ALPSティビアシステム HvnH,−Hり 22600BZX00374000 dHq ヲ扇子孟ヲステム の−の一の 6 7 5− 表一表−表 面咽− − 閉 n − n 申 園田刀 22600BZX00371000 1 c o 保 Evolution十二指腸用ステントシステム 4544050100748 ナカシマメヂイ元ル森ま蚕社 バイオメツト・ジャパン合同会社 0 8 2 1 0 0 2 4 8 c : i 2 5 4 T c o o kJapan株式会社 057人工股関節用材料(2 )大腿膏仮j i 材蒋否大腿郁 子ム(直後固定型)7標準型 060固定用内副子(スタj ュ ー ) (1 )一般スタj ュー(生体用合 金 I)①標準型 0 6 1固定用内副子(プレート) ( 7)骨端用 7"レート(生体用合 金 I)①標準型 1 5 7消化管用ステントセット( 1 )カ ハ.ーなし ¥ 5 0 2 , 0 0 0 ¥6160 ¥ 8 0 , 7 0 0 ¥ 2 5 6 , 0 0 0 0827002480261 0827002480278 22600BZX00383000 lseleXysvitamysライナー 別表8 のとおり 森式会社マティス 6 057人工股関節用材料( 1 )骨盤仮i 扇蒋④ライナーイライ l l ) ナ ー (i ¥ 7 0 , 0 0 0 スヲリ云冗而二面苅可云I 主再用合 060固定肩両富再I 金 I)①標準型 0 6 1固定用内副子(プレート) ( 7)骨端用プレート(生体用合 22600BZX00393000 VAーしCPブロキシマルオレクラノンプレート 22600BZX00393000 7611819504776 ¥6160 ¥80,700 金 I)①標準型 7611819504783 VAーしCPオレクラノンプレート 7611819504639 7611819504646 7611819504653 7611819504660 7611819504677 7611819504684 7611819504691 7611819504707 VAーしCPブロキシマルウルナプレート 7611819504356 7611819504363 7611819504370 7611819504387 7611819504394 7611819504400 7 6 1 1 8 . 1 9 5 0 4 4 1 7 − ι 引一 !HAI 腔骨蚕雇爾己五キ云ヲヲレートシステム 4M 22600BZX00400000 阿の 一 一叩 I S c o r e F l e xPTAパJ レーンカテーテル 7 226 心OBZX00398000 G−同 l 血管丙E苅定扇センサ付ガイドワイヤ p− 矧 226008ZX00396000 4 . 5ロッキングスクリュー(T) 7611819504424 相4 5361061654 I ゼオンメディカル株式会社 j 1 6 9血管造影用圧セント付がイドワイヤー 圃オーパスネイチメディカル株式会社 1 1 3 3血管内手術用力子一子 J l r ( 3 ) P T A / ¥ " J トンカテーテJ l r ( lー ¥72,500 1 0印固定用内副子(スタ' f a ) ( 1)一般スタ)1−(生体用合’ 金 I)①標準型 ¥6,160 060固定扇丙盲目子ほ列長冗4 )中空スタj 云守主体用奇 金 I・ S ) 0 6 1固定用肉副子(プレート) ( 7)骨端用プレート(生体用合 金 I)①標準型 ¥18200 4560434070650 I 株式会社ホムズ技研 ¥168,000 B l 般型イ特殊型 4560434070667 4560434070674 4560434070681 4560434070698 4560434070704 4560434070711 4560434070728 4560434070735 4560434070742 4560434070759 4560434070766 4560434070773 4560434070780 22600BZX00400000 別表 11のとおり 22600BZX00400000 内果ロッキングプレート左 4560434070292 4560434070306 4560434070315 4560434070322 4560434070339 肉果ロッキングプレート右 4560434070346 4560434070353 4560434070360 4560434070377 4560434070384 7 ¥80,700 ,., − . . , nu 園u 内 nU 園U 内 nU 園U 内 nUEnu nu n4 圃 d n 円。園内 d EveraMRIXTDR( I Sー1/DF4) 0643169443419 22600BZX00405000 S p r i n tヲアドロ MRIスクリューインリードs 0643169536036 I 日本メドトロニヲク幕式蚕証 M R I対応型 1 1 7植込型除細動器(4)植込型除細動器( V型 ) M間対応型 1 1 8植込型除細動器用折ーテJ ( , 電 極 (1 )植込型除細動 器用折ーテル電極(シングル) 0643169536043 22600BZX00406000 I Sprintクアト口 MRIスクリューインリード S p r i n tクアトロ MRIスクリューインリード 閃 O 旧本戸両面二うう轟式会社 0643169536 22600BZX00408000 l スレッダーPTCA1¥J ーレーンカテーテル ThreaderM R1 .2mmx12mm 22600BZX00411000 | 一 一 山 ツ 均 ム 22600BZX00413000 l カーペンターエドワーズ PERIMOUNT牛心のう l カーペンターエドワーズ PERIMOUNT牛心のう 1a120800311os I エドワーズライフサイエンス株式会社, 1 1 2 0生体弁(3)異種心膜弁( I I ) 1 1 8植込型除細動器用折ーテJ ( , 電 極 器用計ーテJ (,電極(シングル) aq 22600BZX00404000 I S p r i n tクアトロ MRIスクリューインリードs ¥圃¥ 117 植込型除細動器(2)植込型陣福動審f(llf歪~ 0643169443426 22600BZX00404000 ¥ 9 2 8 , 0 0 0 m雇孟聖障面動 ¥ 9 2 8 , 0 0 0 0643169536067 ThreaderOTW1 .2mmx 12mm 戸 12のとおり ボストン・サイエンティフイツクジャパン株 1 1 3 0心臓手術用カテーテル( 1 )経皮的冠動脈形成術用力 8714729848127 I 式会社 l テ ー テJ (,①一般型 8714729848134 E w |会議 ン ド ネ フ ュ 一 日 市 保 | 弘 金 融 開 腿骨側岡大師ス| i 膜生体弁 TFX 膜生体弁 TFX ¥ 6 7 , 3 0 0 I 判 0 2 , 0 0 0 ¥953ρ00 7612989037712 7612989037729 7 6 1 2 9 8 9 0 3 7 7 3 6 7612989037743 2 2削 zxo山 000 22600BZX00415000 !アンソロジー胤 ω システム IPEEKカスタムクラニアルインプラント 7612989037750 別表 13のとおり PEEKカスタムインプラント スミス・アンド・ネフューォーフベデ手ジクス 1 0 5 7人工雇蘭節用材料(2 )大腿骨側材料①大腿骨ス l テム(直後固定型) 7標準型 株式会社 7 6 1 3 2 5 2 7 2 0 3 9 3I 日本ストライカー株式会社 1 0 1 1カス弘メイド人工関節及びカ λ払メイド人工骨(2) カλ払 メイド人工骨①力対ムメイド人工骨( S) ¥ 5 0 2 , 0 0 0 ¥ 8 0 0 , 0 0 0 7613252720218 7 6 1 3 2 5 2 7 2 0 2 2 5 7613252720232 6 1 3 2 5 2 7 2 0 2 4 9 PEEKカスタムクラニオフェイシヤルインプラント 7 22600BZX00415000 PEEKカスタムインプラント 7613252720256 λ脅ムメイド人工膏{訂面対ム 0 7 1カスタムメイド人工関節反古h メイド人工骨②力対ムメイド人工骨( M) ¥ 8 9 4 , 0 0 0 ムメイド入工膏亘}百対ム 0 7 1力対ムメイド人工蘭面五百机9 メイド人工骨③力対ムメイド人工骨(υ ¥895000 7613252720386 7613252720263 7613252720270 PEEKカスタムクラニオフェイシャルインプラント 7613252720287 22600BZX00415000 PEEKカスタムインプラント 7613252720294 7613252720300 7 6 1 3 2 5 2 7 2 0 4 0 9 7 6 1 3 2 5 2 7 2 0 3 1 7 PEEKカスタムクラニオフ土手ジヤ)じインフラント 7613252720324 8 22600BZX00416000 I P Iカテーテルキット E I P !カテーテルキット E シングルルー示ン 4965邸 9 0耐|東洋語株式会社 1両 町 繍 繭 子 → ル (3) 極 極 ¥7350 4965838907074 4965838907081 4965838907036 4965838907067 4965838907050 P Iカチーチルキット E ダブルルーメン 4965838907029 4965838907012 22600BZX00419000 I Limaリパースショルダー・システム リバースヒューメラルボディ 4560276654568 日本リマ株式会社 22600BZX00419000 ショートリバースヒューメフルボディ フィン付きリバースヒューメフルボディ スクリュー ショートスクリュー ヒューメラルエクステンション+ 9mm リバースクロスリンクライナースタンダード リバースクロスリンクフイナー+ 3mm リバースクロスリンクフイナー+ 6mm リバースリテンティブクロスリンクフイナースタン ダード リバースリテンティブクロスリンクフイナー+ 3m リバースリテンティヲクロスリンクフイナー+ 6m i クレノスフィアスモールSP グレノスフィアスタンダード 4560276654452 22600BZX00419000 l エキセントリカルグレノスフィアスモールSP 4560276654469 22600BZX00419000 226008ZX00419000 065人工屑関節用材料(3 )' } / \ ・ − ス型①上腕骨ステム rI 標準型 ¥ 2 9 3 , 0 0 0 4560276654575 4560276654582 4560276654599 4560276654605 f ス ヘ 。 −i 4560276654612 065人工肩関節用材料(3 )リハ.ース型 4560276654506 065入エ肩関節用材料(3)リ/\・−ス型③インサート 7標準 ¥ 9 8 , 6 0 0 ¥32500 4560276654513 4560276654520 4560276654537 4560276654544 4560276654551 065人工屑関節用材料(3)リ/\.ース型④関節蕗へッド rI 標準型 4560276654445 065人工肩関節用材料(3 ),,,ピース型④関節寓ヘッドウ l ¥ 1 5 5 , 0 0 0 ¥164000 下方補正型 エキセントリカルグレノスフィアスタンダード 4560276654476 22600BZX00419000 1 セメントレスグレノイドスモール SP 4560276654391 4560276654407 226AABZX00125000 セメントレスグレノイドスモール セメントレスグレノイドスタンダード オキシアリザーJ¥N 同キジアリザーパN 065人工肩関節用材料(3 )' ' " . ー ス 型 ⑤ イ ー ス プ レ ー ト 標準型 7 I ¥ 1 6 4 , 0 0 0 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能品 3 ハードシェル静脈'J I ザ ー ハ . 一 ¥ 3 2 , 6 0 0 4560276654414 4987494249336 株式会社ジェイ・エム・ヱス 4987494249343 4987494249350 4987494249367 226ABBZX00068000 l う面J鼠尿管アクセスシース I ι 61224BXウロパ天アクセス、ンース、 6 ー12丹 、 4953110366529 オリンパスメディカルシステムズ株式会社( 135尿路拡張用カテー詞 而扉曹用 24cm 612388Xウロパスアクセスシース、 6-12丹 、 4953170314667 38cm 612548Xウロパスアクセスシース、 6-12Fr、 4953170366536 54cm 9 ¥ 4 3 , 3 0 0 226ABBZX00096000 ¥ 4 , 3 4 0 4540778146280 4540778146297 4540778146303 4540778146310 4540778146327 4540778146334 4540778146341 4540778146358 454077~ 1 46365 !SHERIDAN貢曹チュー n ロ − お一お と−と の一の 4− 5 白 n 226AFBZX00135000 表一表 226AFBZX00135000 4540778146372 テレフレックスメデ記元ルジヤパ長森託委 1 0 2 1気管内チュープ( 1)加あり②力7上部吸引機龍なし 7 社 l 標準型 027気管内チユープ( 2 )' b 7 なし 1 0 ¥645 ¥635 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に量定され評価されているもの) 適用開始年月日:平成26 年 11月01日 4 5 4 3 5 2 7 2 3 4 8 8 7 4 5 4 3 5 2 7 2 3 4 8 9 4 4 5 4 3 5 2 7 2 3 4 9 0 0 4 5 4 3 5 2 7 2 3 4 9 1 7 16200BZZ01201000 i ボーンセラム P f I T T s人工骨 ω専用型④椎弓・車車問用 オリジJ 扇子瓦吾I{ィオマ子ワア瓦株式霊長 4 5 6 0 2 4 5 6 7 4 5 7 3I ボーンセラムP ¥ 3 7 , 4 0 0 社 4 5 6 0 2 4 5 6 74 5 8 0 20200BZZ00672000 l トリアセテートホローファイJt ーダイアライザー 4 9 8 7 4 5 8 6 5 5 4 0 1I ニヲロ練式会社 FA-300eco 守凶 岨 目白 守咽 E 圃勾 ug ¥ 1 , 7 5 0 マ FA-1500eco ・o n4 ・ au 。 0 −Fn o a up −FD− D ra zu − rD − za cu ED E3 聞 守 80 o−F0 − − − − ・ 0 0 no −00・ − FO F D r a 内 ・ 必吟− aaT 必 Eu y 守 , . ﹃ , 幽 ﹃ , U o O0 M ・︾園内 0 u n u u −aauT a T a u T a の ・ FA-1700eco ¥ 1 , 8 3 0 (キー}~型)(膜面積 1.5ni朱満)( VJ E 閏 FA-1300eco 目白羽目命日目白窃園内ヨ= ・凋仏 FA-11ODeco 20200BZZ00672000 民 凋 届 FA-900eco の EUHnwu O 、 , .0・n υ− a a T ・aaT−aU司 4 nU 4 a q − a a T’ a a T − F0 ・ F3 a a 内 幽 5− = 0 ・ F 0 ・ F B = a F D − ・ raERU rO zu ra P0 −nno RU au F0 eo − o −no・ m− o o −nE− o − H n o o − − − − ・ F 0 ・ F 0 ・ ra Ju R U E 0 −− − ・ a U T E a a T a a y a a T a u a 。 。 − 守 , 固 ﹃ , ﹃ , , ﹃ ’ a7・ − , . τ ﹃ , “。圃 ・ no n0 nO 6 n0 91 T − −− a a T aq −内 a aTEau 園 FA-500eco FAー700eco 0 0 6在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含 む 。 ) (1 ) ダ イ7ライザー⑤ホロ−77イハ.ー型及び積層型 圃 園内 FA-1900eco FA-2100eco 20200BZZ00672000 n u d d −4 a nu nU 4 ・ ・ ・ a a T n0 n0 F apa O 内 園 R up ・a F 0 ・a no n0 − − ・ 0 0 ・ no n k u − − F3 ・ FD −F o − − − a u T a a 圃 ﹃ , . ﹃ ,u 司 − 斗・ ・ a u T 圃 守 圃︽ 守 FA-300ec ロ 20200BZZ00672000 ¥ 1 , 8 3 0 0 4 0瓦工曹蔵扇蒋定保政雇覆肩車専 i 面E 蓄を倉む。) ¥ 1 , 8 3 0 園内 a a T 4 F RV 園0 ng −n内g nHuuu 唱D FA-2300e FA-2500ec 唱 0 0 6在宅血清透析用特定保険医療材料(回路を含 むJ(t) ゲ イ7 ライザー⑫ホローフ7イハ.ー型及び積層型 (キー}~型)(膜面積2.0ni 以上)( V) (1 )ダイ7ライサ.ー⑤相ーフ7イハ.ー型及び積層型(キー}~ −圃 − 守 , 園 内 u−auT ・ ・ nU L − 圃EO − 必 吟 − za −−− ・ ・− ・ EG EO の 聞 − EGEzu − 圃 ・−・ B 0 ・nO 圃 守・ ・ ・ nO 圃 ・ ・ ・nEu6 0 ・ za − ・ 8 y −a a T の 聞 − − − − 守 ’ ” 守 , 帽 守 ’ 守 , 固 守 , . ﹃ , ・ 向 。 . ・ ・ OD − EnO 組 ・ − 圃 − − 向 ” “ 自 の M U n u u a a aq 向 幽 − − 司 守 zd n w u nom n4 a斗 司eU 0 auτ a a a u T Ru P0 P0 E0 医 1 V Eu E1UEFa au 80 eo e0 M U 6 00 00 n RU Eo E3 za aaT U T 値E d a T aY E O0 n0 n0 R切リv a u u U H a斗 聞a a T a 圃a T a 圃U T FA-500eco FA-700eco FA-900eco FAー1100eco 副内 FA-1300eco FA-1500eco 20200BZZ00672000 型)(綴函積 1 . 5 n i 宋満)( V) 040木工l f i 軍用特定謀設医療材料(菌路を含む。) ¥ 1 , 7 5 0 (1)f17ライサ.ー⑩相ーフ7イハ.ー型及び積層型(キー}~ 型)(膜面積 1 . 5『T i以上2.0ni来満)( V) 戸 。。嗣 nt−eu ・ a a T 0 n6 ・ FD’ F0 FD F DFOMFD 停 ・ −n F0 ・n FD FD ・ ・ 0 0 o 向 6・00 O −8 ・ FD F0 Fo a の U T −a a T ・ ﹃ , . ﹃ , . ﹃ , n0 ・ 向 。 園 内 M U n u u ・ 守 合 目 圃 の お − a a T auTEaaマ FA-1700eco 嗣 FA-1900eco FA-2100eco 20200BZZ00672000 0 4 0人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。) ¥ 1 , 8 3 0 (1)f17ライザー⑫相-77イ,,._型及び積層型(キー}~ 型)(膜商積2 . 0 n i以上)( V) FA-2300eco FA-2500eco 2附 BZV005 4 9 8 7 4 5 8 6 5 5 6 0 9 . 4 9 8 7 4 5 8 6 5 5 6 2 3 )本体 002在宅中心静脈栄養用輸液セット( 1 IGCS4 MM35A GCS4-JL35SE 4 5 4 4 0 4 3 0 岨6 9 7 3I 株式会社グッドマン 4 5 4 4 0 4 3 0 9 6 9 5 9 0 0 9血管造影用力テーテル( 1 )一般用 一 GCS4-JL40SE 4 5 4 4 0 4 3 0 9 6 9 6 6 1 1 ¥ 1 , 8 8 0 守 0 1 2血管造影用力.イト.ワイヤー 開 4 5 4 7 3 2 7 0 8 4 4 8 2 |朝日インテツク株式会社 圃 l グッドテツクカテーテル ω )微細血管用 !EXTENSIONPV −nu 2 1OOOBZZ00348000 l テグラ一 n υ i エクステンションワイヤー nU a a r 0 ・ p a , . , ra nL 山 引 − ¥ l グラ一レ 20700BZZ00616000 0 8 8 8 8 6 7 0 0 7 4 9 9I A r t h r e x、 Japan 株主主会社 フェモラル owoヲレート 7 .5mm 21300BZV00314000 0 6 1固定用内副子(プレート) ( 8)骨嬬用プレート(生体用 ¥ 3 0 , 8 0 0 合金 I I ) フェモラル owoプレート 10.Omm フヱモラル owoプレート 12.5mm フェモラル owoプレート 15.Omm フェモラル owoプレート 17.5mm ティピアル owoプレート 5 .Omm ティピアル owoプレート 7 .5mm ティビアル owoプレート 10.Omm ティピアル owoプレート 12.5mm 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y0062シ l ティピアル owoプレート 15.Omm リーズ ティ百瓦吾wo7 レート 17 .5mm ティピアル owoスロープツキプレート 5 .Omm ティビアル owoスロープツキプレート 7 .5mm ティピアル owoスロープツキプレート 10.Om −一一一一一ー一一」 J ・ 」 ・ .-- 0 8 8 8 8 6 7 0 0 7 5 3 6 唱8 8 8 6 7 0 0 7 5 7 4 0 唱8 8 8 6 7 0 0 7 5 9 8 0 0 8 8 8 8 6 7 0 0 7 6 1 1 0 岨8 8 8 6 7 0 0 8 5 7 1 0 8 8 8 8 6 7 0 0 8 6 1 8 唱6 5 6 0 8 8 8 8 6 7 0 0 0 8 8 8 8 6 7 0 0 8 6 9 4 唱8 8 8 6 7 0 0 8 7 3 1 0 0 8 8 8 8 6 7 0 0 8 7 7 9 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 3 9 4 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 4 3 1 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 4 7 9 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 5 1 6 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 5 5 4 . 。 向 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 5 9 2 074固定釘f f )平面型 ¥ 1 7 , 2 0 0 A r t h r e xJapan練式会社 060閤定周丙副手(対リ土弓而ぞ面他の ; x / j l J ュ二宮 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i iイントフ工7レ ンλ型 ¥ 4 2 , 4 0 0 調帯扇ズヲワューヲーズ丙き 6*20mn;i A r t抑 制 Japan 様式益社 0 8 8 8 8 6 7 0 1 4 0 2 2I 060固定用内副子(ス列ュー)(8 )その他のλ引J ュー② iイント7IYレンス裂 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i ¥ 4 2 , 4 0 0 靭帯用スクリューシース付き 7*20mm 靭帯用スクリューシース付き 7*25mm 靭帯用スクリューシース付き 7*30mm 靭帯用スクリューシース付き 7*15mm 靭帯用スクリューシース付き 8*20mm 靭帯用スクリューシース付き 8*25mm 靭帯用スクリューシース付き 8*30mm 靭帯用スクリューシース付き 9*20mm 靭帯用スクリューシース付き 9*25mm 靭帯用スクリューシース付き 9*30mm l ファスタツヲスーチャーアンカー:# 2FW2 .4*1 0 8 8 8 8 6 7 0 1 4 6 4 0 060固定用丙副二子(スタ' ) i ) ( 8 )二ぞ百他のスタ1 1 . J . . . : : R 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i λ− H-Yンカー型 ( } / J I ) ュ ー 型 ) ¥ 3 4 , 0 0 0 0 6 0固定用内部子(λタj ュ ー ) (8 )その他のλ州ュー 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 iス ー チ ャ ー7ンカー型 ( ス ウIJ:i− 型 ) ¥ 3 4 , 0 0 0 21300BZY00357000 l 靭i 帯画定用ステーブル 21300BZY00358000 l 靭帯画定扇スクリュー 別表 16のとおり 2 1~OOBZY00359000 l 靭帯画定扇スクリュー(シ一副寸) I アースレックスファスタックスーチャーアンカー 8qmn0 ng n u u a4 aaT 閉Z1V Ew n4m 勾 4 q4 nu nU 園U 内 nu nU 園U 内 F 圃I 司 n n u U 園h 内 u v n0 ne 圃06 00 00n o 06 園6 内 00 圏 内 む n 圃o nu nU n 圃 u −・ −− −・ − , ﹃ ・ ﹃,.﹃−−司府民 ・ ・ ・ − 0 8 8 8 8 6 7 0 0 2 4 4 9I A r t h r e xJapan様式委託 リガメントステーブル 16*20mm 21300BZY00360000 0 8 8 8 8 6 7 0 1 4 9 2 3 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 1 1 1 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 2 1 0 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 2 8 9 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 3 7 1 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 4 0 1 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 5 2 4 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 6 2 3 0 8 8 8 8 6 7 0 1 5 6 8 5 0 8 8 8 8 6 7 0 1 0 2 1 5I A r t h r e xJapan株式会社 。 一m ー・−B − s 1 よ 一 一 1 .7mm J F ﹁ W 。,﹄ # 一吋’ Eツ ク 1 アースレッヲススーチヤーア豆カー 旦茂 ファスタックスーチャーアンカー# 2FW2 .8*1 0 8 8 8 8 6 7 0 1 0 3 8 3 21300BZY00460000 ファスタックスーチヤーアンカー FW/HD コークスクリュー Eスーチャーアンカー F W コークスクリュースーチヤーアンカー コークスクリュースーチャーアンカー F W コ{クスクリュー FW#0*2(膏・白)針付 コークスクリュースーチャーアンカー コークスクリユースーチャーアンカー F W 0 8 8 8 8 6 7 0 1 0 1 3 0I A r t h r e xJapan 様式差益社 0 8 8 8 8 6 7 0 1 0 3 6 9 0 8 8 8 8 6 7 0 2 2 4 9 2 0 8 8 8 8 6 7 0 2 2 6 3 8 0 8 8 8 8 6 7 0 2 2 6 5 2 0 8 8 8 8 6 7 0 2 2 6 7 6 0 8 8 8 8 6 7 0 2 2 8 0 5 0 8 8 8 8 6 7 0 2 2 8 2 9 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 1 9 2 コーヲズヲワミ長昨丙N 吾亙五百普・自・白黒) コークスクリューFTFW#2*2(膏・白黒) コークスクリューFTFW#2*3(青・自・白黒) 0 8 8 . 8 8 6 7 0 2 3 7 2 7 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 7 4 1 0 8 8 ! 1 8 6 7 0 2 3 8 0 2 1 2 *40mm セミフィックススクリュートランスフィックス用 3 .0 0888867013735 21300BlY00577000 I ロープロファイルキャンセラススクリュー *50mm ILPFキャンセラススクリュー 6 .5*25mm 0888867013865 A r t抑 制 Japan株式会証 キャンセラススクリュー 6 .5*30mm LPF 0888867013896 LPF キャンセフススクリュー 6 .5*35mm 0888867013902 LPF キャンセラススクリュー 6 .5*40mm 0888867013940 lスI~イクワッシャー 14mm 21300BZY00577000 スパイクワッシャー 18mm スーチヤーワッシャー 18mm スーチャーワッシャー 14mm 21500BZZ00239000 I l アンギオカテーテル |アンギオカテーテJ レ o l 特6殊 0固 型定7用 軟 肉 骨 副 毛 子 ぴ ( 軟 ス タ 部 J ュ 組 ー 織 )( 8 用 ) そ i i のO 砲9 の −7 か I . f リ レ ュ ン −λ 4 型 0 1 合 0 ω 金固I定 ) ① 府 内 標 面 準 序 型 (別訪( 1 )一般則一(生体用 l ¥ 6 , 1 6 0 0 特6殊 0固 型定 7用 軟 内 骨 副 及 子 び ( 軟 ス タ 部J ュ 組 ー 織 )( 8 用 ) そ i v の 座 他 金 の 型 λがj ュー② I ¥ 2 1 , 5 0 0 0888867013476 0888867013483 0888867013513 側 1 5 5 附 ! 0 0 9fill管造影用問I~ ( 1)一般用 ¥ 2 , 5 4 0 ,,則的。肘/~ ( 1)冠動脈用 ¥ 1 6 , 6 0 0 1 1 3 2が 仰 ¥ 2 2 , 6 0 0 1 1 3 2が 仰 ~23,400 4560155035402 4560155035419 4562150397257 4560155042660 21500BZZ00335000 i メディキットガイディングカテーテル l メディキットガイディングカテーテル b 4附 4543527103350 4543527102858 4543527129756 4543527115452 4543527178006 4543527178013 4543527178020 4543527178037 4543527178044 4543527178051 4543527178068 4543527177993 4543527180825 4543527160209 4543521102322 I 叉 4543527102360 4543527184199 4543527188333 21500BZZ00335000 l メディキットガイァイングカテーテル 4543527166140 4543527158114 4543527184885 4543527166157 4543527106498 4543527158985 4543527170567 4543527170574 4543527133104 4543527173803 4543527173810 4543527184489 4543527173223 4543527175470 4543527177016 21500BZZ00335000 l 扇表 17のとおり 1 3 4543527186148 メデ:;;~;:;ト芳記子主ジヲ元テーテJレ MH 21500BZZ00336000 13213·イディンゲ折ー予I~ ( 2)腹部函麗末梢用 4543527182348 ¥ 2 2 , 6 0 0 4543527185684 4543527182447 4543527181211 4543527178464 4543527177429 4543527178785 4543527178815 4543527181167 4543527181952 4543527182089 4543527177801 4543527180085 4543527178846 幽 1 0 1 0血管造影用判。助手ーテル( 1 );トハ’ーザワイヤー① aaT I 田a aT oaa1400124100 I 日本メドトロニック株式会社 − ¥ 4562382431521 I 株式会社東海メディカルプロダクツ キヤプシュアーFIXNOVUSリード 1 o a 4脊椎固定用材料(6 )脊椎矧j ュー(可動型) auT l™P マイクロカテ→ル l キヤプシュア−FIXNOVUSリード p32 力・イデρゲ折寸I~ ( 3)脳血管用①標準型 圃 00附 00 21700BZY00042000 I l ビーブラウンエースクラップ株式会社 aaT 21600 悶 l エ ー ス ク ラ ・ ; ; − : /s 4 スパイナルシステム ¥田山 u ι η 21600BZY00687000 −nυ n u nu n u n u − −n n u − n u − u 。。刷 nu− 4543527178860 別表 18のとおり 別表 19のとおり カーネリアンマーベル( CarnelianMARVEL) 21500BZZ00336000 l 選択的7 プローチ型 7プレート.あり − f 1 1 3植込式心臓へ” A l ・ーカー用リード( 1 )リード①経静 脈リード 7標準型 ¥ 1 2 2 , 0 0 0 0681490124812 晶 T auT σ 幽 マイクロカテーテル au 21700BZZ001・38000 4545428032784 I 株式会社バイオラックスメデイカルデパイ 1010 血管造影用利知力予-1'1~ ( 1) オーハ’ーザワイヤー ス l 選択的7 プローチ型 7プトドあり 4545428032791 nu − nυ n U n 圃u n U. , ,nu f136 胆道結石除去用計一千 j~セット(J)採石用ハ.スケットカ tテー予I~ BISHOP n u− − −a 森式会社エムディアィジャパン 扇子W亨主スポーザブル孫右肩ハ玄すジド元子一一子ル l~rf 表20のとおり ¥田¥ 0681490124867 21700BZY00483000 4545428032807 4545428032814 4545428032821 4545428032838 4545428032845 4545428032852 4545428032869 4545428033170 4545428033187 4545428033194 4545428033200 4545428033217 4545428033224 4545428033231 4545428033248 4545428033255 21700BZZ00231000 1 セラペースト セット セラペースト 3mL セット セラペースト 6mL セット セラペースト lOmL セット セラフィット 3mL セラフィット 6mL・セット セット セラフィット 10mL I3mL セット セラタッチ I セット セラタッチ I 6mL セット セラタッチ I 10mL 496433s005001 1 日本特殊陶業株式会社 496433690 喧O 岨4 4964336905100 4964336905117 4964336905124 4964336905131 4964336905148 4964336905155 4964336905162 1 4 078人工骨 ( 1 )汎用型①非吸収裂孟事荻扇形亙1而泊五り¥ 1 7 , 5 0 0 4964336905070 21800BZZ10062000 l スーパーフィクソーブ MX30 4907077853620 タキロン株式会社 スーパーフィクソーブMX30 I O 国 顎・ 顔 吾 面 読 ・ 破 小 取 骨1 用 珂片接合材料( 1 ) ス タj ュー②頭蓋・ I ¥ 3 3 , 9 0 0 4907077853637 4907077853644 4907077853651 4907077853668 4907077853675 4907077853682 4907077853699 4907077853705 21800BZZ10063000 l スーパーフィクソーブ MX40 4907077853712 |ス-1~ーフィクソープMX40 I ト合成吸収性骨片接合材料 ωストレールト ¥ 3 8 , 6 0 0 I |卿合成吸収性骨片接合材料川の他のプレ→ ¥ 5 4 , 1 0 0 4907077853507 タキロン株式会社 80 4907077853514 4907077853521 ト 同 局 ヲ ー ヲMx 百 21800BZZ10063000 4907077853576 4907077853538 4907077853545 4907077851039 4907077851053 4907077851046 4907077851060 4907077853552 4907077853569 4907077853583 49070778535~0 4907077851084 o l スーバーフイラフーヲ同文ヰ 21BOOBZZl0063000 080'@;成吸収性骨片接合材料山刊池 4907077853606 ( I ) I ¥ 1 1 0 , 0 0 0 4907077853613 21900BZY00029000 l アースレジラ元副f r o ヲじ孟トシステ五 lフェモラル owo 手記五ヲ~~ート s: o , : . . : , , , . ; フヱモラル owoチタンプレート 7 .5mm フヱモラル owoチタンプレート 9 .Omm フェモラル owoチタンプレート 10.Omm フエモラル owoチタンプレート 11.0mm フヱモラル owoチタンプレート 12.5mm フェモラル owoチタンプレート 15.Omm フヱモラル owoチタンプレート 17.5mm 219ADBZX00124000 l セイフアクセス輸液セット |セイフアクセス輸液セット 0888861001e3s ArthrexJapan株式会社 0 合 6金 1固 I 定 ) ① 用 内 標 副 準 子 型( プ レ ー ト )( 7)骨端用プレート(生体用 l ¥ 8 0 , 7 0 0 0888867007642 0888867007659 0888867007666 0888867007673 0888867007680 0888867007697 0888867007703 I J o o 2在宅中心静脈栄養用輸液セット( 1 )本体 ¥ 1 , 8 8 0 I 富士システムズ株式会社 fo37 交換用胃痩折一子J~ ( 1)胃留置型②ハ・トン裂 I ¥ 8 , 0 0 0 0 附 加0 947 日本コヴイディエン株式会社 0884521510954 0884521516703 0884521516697 220ADBZX00115000 IGB胃 面 面 ー 扇 子 一 千 ル I G B開バルーンボタンスモール 0884521516673 紛 糾 問1 00532 4544050100649 4544050100656 1 5 ¥ 1 0 5 , 0 0 0 (リザーハ.一機能なし)①一般用 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 2 2 1OOBZX00959000 2 2 1OOBZX00959000 2 2 1OOBZX00959000 オキシア人ヱ心肺回路 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 8 9 2 オキシア人工心肺回路 オキシア人ヱ心肺回路 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 0 2 5 4 9 8 7 4 9 4 0 2 1 5 9 8 ¥ 1 2 8 , 0 0 0 ~リ:サ:·-デ遠tィf心ス-ポ式機ー体能サ外γ な循しI~)人環②ヱ用低肺血体液(膜重ホ型。者ンプ柿・小)ω(児2)長用体期外使循用環型型 ¥ 7 8 . 2 0 0 ¥ 1 4 6 , 0 0 0 1 2 7人工心肺回路( 1 )メイン回路①抗血栓性あり 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 8 9 2 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 9 5 3 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 0 2 5 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 4 9 8 74 9 4 2 4 8 1 9 3 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 7 6 6 2 2 1OOBZX00959000 l オキシア人工心肺回路 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 4 8 6 1 2 7人ヱ心肺回路(3 )心筋保護団路 ¥ 1 8 , 3 0 0 1 2 7人工心肺回路(心血液濃縮図路 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能品②カーディオトミーリ ¥ 2 9 , 4 0 0 ¥ 3 1 , 4 0 0 127 人ヱ心肺回路(6)個別機能品③ハ→"y;i:/~静脈 ¥ 3 2 , 6 0 0 )個別機能品 4 心 保護用貯l 1 2 7人工心肺回路(6 液槽 ¥ 1 2 , 6 0 0 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能品⑤引ンi i i 丙 孟 I ¥ 1 8 , 3 0 0 1 2 7人工心肺回路而個別機能品⑥国語洗薄用7 ィ l 帥一 ¥ 4 , 8 3 0 l ¥ 1 2 , 9 0 0 2 2 1OOBZX00959000 2 2 1OOBZX00959000 |オキジデ瓦工心肺回路 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 |オキシア人工心肺国民 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 0 2 5 2 2 1OOBZX00959000 l オキシア人工心肺回路 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 8 9 2 2 2 1OOBZX00959000 l オキシア人工心肺回路 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 4 8 6 2 2 1OOBZX00959000 オギノア瓦工心肺回路 I ザ ー ハ . 一 リ サ . ー , \ − 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 4 9 8 7 4 9 4 0 2 1 5 9 8 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 8 9 2 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 9 5 3 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 0 2 5 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 9 3 2 2 1OOBZX00959000 lオキ~7瓦工心肺回路 2 2 1OOBZX00959000 1 オキシア人工心肺回路 4 9 8 74 9 4 0 2 1 5 9 8 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 4 8 6 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 9 5 3 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能品⑦函議事両古事 メート測定用セi n標準型 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 0 2 5 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 9 3 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 7 6 6 l オキシア人工心肺回路 2 2 1OOBZX00959000 l オ キ 汚J : : I l t '肺回路 2 2 1OOBZX00959000 4 9 8 7 4 9 4 2 4 7 4 8 6 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能品⑧熱交換器 ¥ 1 4 , 9 0 0 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 1 3 1 4 9 8 7 4 9 4 0 2 1 5 9 8 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 8 9 2 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能晶 9 安全弁 ¥ 5 , 4 8 0 4 9 8 7 4 9 4 2 4 6 9 5 3 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 0 2 5 4 9 8 7 4 9 4 2 4 8 7 6 6 22100BZX01000000 IX3 貢膏面ライナー l トライデントライナーX3ーユードヲルー 7 6 1 3 1 5 3 8 7 2 1 4 6 日本ストライカー株式会社 7 6 1 3 1 5 3 8 7 2 1 6 0 7 6 1 3 1 5 3 8 7 2 3 6 8 7 6 1 3 1 5 3 8 7 2 3 8 2 7 6 1 3 1 5 3 8 7 2 5 6 6 7 6 1 3 1 5 3 8 7 2 5 8 0 4 5 4 6 5 4 0 4 9 9 0 3 5 1 6 0 5 7人工股関節用材料( 1 )骨盤側材料④ライナーイ ラ イ ナ ー (i l l ) l ¥ 7 0 , 0 0 0 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 適用開始年月日:平成26 年 11月01日 22100BZX01000000 7 6 1 3 1 5 3 8 7 3 1 6 7 7 6 1 3 1 5 3 8 7 3 3 6 5 7 6 1 3 1 5 3 8 7 3 3 8 9 7 6 1 3 1 5 3 8 7 3 5 6 3 7 6 1 3 1 5 3 8 7 3 5 8 7 7 6 1 3 1 5 3 8 7 3 7 6 1 22200BZX00709000 lbalanSysトータルニーシステム CR balanSysCRインサート 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 5 7 6I 株式会社マティス 0 5 8人工膝関節用材料(4 ) イ ン サ ー ト ( I) ¥ 5 6 , 9 0 0 0 5 8人工藤蘭萄用材蒋¥ 4 )守ンドト( I) ¥ 5 6 , 9 0 0 c a l株式会社 1 0 1 8人工骨 ω専用型④椎恵・蘇闘用 ¥ 3 7 , 4 0 0 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 5 8 3 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 5 9 0 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 6 0 6 22200BZX00710000 lbalanSysトータルニーシステム PS云云示孟本ジド lbai 凶行S y s P Sインサート 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 6 7 5I 禄式会証マ子イス 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 6 8 2 •• 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 6 9 9 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 7 0 5 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 7 1 2 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 7 2 9 7 6 1 2 1 6 8 1 3 1 7 3 6 22200BZX00810000 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 3 0 0 L3-158-ZT-442-12 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 3 1 7 L3-158-ZT-443ー14 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 3 2 4 し3-158-ZT-444ー16 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 3 3 1 U叩 i 踊厄耐鞠胸椎弓嚇聞用 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 3 4 8 !HOYATechnosurgical株式会社 1 0 7 8人工骨(2 )専用型④椎弓・赫間用 L5-158.-CQ-493-13.5Z 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 3 5 5 L5ー158-CQー494-142 QC-1.5-1-HEUX 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 8 7 9I コヴィディエンジャパン株式会社 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 3 6 2 1133 血管内手術用折一手I~ ( 1 1)塞栓用コイル①コイル工 水圧式・ワイヤー式予 QC-1.5-3-HEUX QC-1.5-4-HEUX 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 8 8 6 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 8 9 3 QC-2.5-2-HEUX 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 0 9 QC-2.5-4-HEUX 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 1 6 QC-2.5-6-HEUX 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 2 3 QC-2.5-8-HEUX 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 3 0 QC-2.5-2-30 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 4 7 QC-2.5-4-30 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 5 4 QC-2.5-6-30 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 6 1 QC-2.5-8-30 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 7 8 QC-3-10-30 0 8 4 7 5 3 6 0 0 1 9 8 5 QC-3.5-6-30 喧4 7 5 3 6 0 0 1 9 9 2 0 QC-3.5-12-30 唖4 7 5 3 6 0 0 2 0 0 5 0 QC-3.5-15-30 0 8 4 7 5 3 6 0 0 2 0 1 2 QCー4-6-30 QC-4-10-30 0 8 3 6 4 6 2 0 1 2 5 4 7 QC-5-8-30 0 8 3 6 4 6 2 0 1 2 5 6 1 0 8 3 6 4 6 2 0 1 2 5 7 8 QC-6ー10-'-30 守 HOYATe伽 o s u r g i c a l様 式 認 L5-158ーCQ-492-132 ~lj 表 21 のとおり n u− n u n u− n u IAXIUMデタッチャブルコイルシステム L3-158-ZT-441-10 。 司 ・ 22200BZX00838000 4 5 8 2 4 2 8 4 4 0 2 9 4 !HOYATechn時 ¥ −M 22200BZX00812000 |アパセラム− L4 アパセラムー L5 1 L3-158-ZT-440-8 a− q岡 τ’ q 守 ’ = , nd 22200BZX00811000 l アパセラムー L3 喧4 0 8 3 6 4 6 2 0 1 2 5 1 7 ¥ 1 1 9 , 0 0 0 4987494248230 4987494248247 498?494248254 4987494248261 4987494248278 22300BZX00049000 I メラエクゼライン面蕗丙亙一一一 l メラヱヲセヲ手ン回路N2メイン回路 4544753056724 泉エ医科工業株式会社 1 2 7人工心肺回路( 1 )メイン回路②抗血栓性なし ¥132,000 4544753058032 l メラエクセライン回路N2血液濃詣函蕗 22300BZX00049000 1 2 7人工心肺回路(4)血液濃縮図路 4544753056151 ¥ 2 9 , 4 0 0 4544753057554 22300BZX00049000 |メラヱクセライン回路N2リザーパ 4544753057400 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能品①貯血槽 ¥ 1 0 , 1 0 0 22300BZX00049000 l メラエクセライン回路N2ラインフィルター 4544753056724 127 人工心肺回路(6)個別機能品⑤ライン7ィI~~ - ¥ 1 8 , 3 0 0 4544753058032 メラヱクセライン回路N2回路洗浄用フィルター 22300BZX00049000 1 2 7人工心肺回路(6)個別機能品⑥回路洗浄用7イ 4544753056724 ¥ 4 , 8 3 0 I~~- 1 2 7 .人工心肺回路(6 )個別機能品⑦血液学的ハヲ メ 定 ラ 用 エ セ ク ル セライン回路N2血液学的パラメーターi l l f 4544753056724 22300BZX00049000 ¥ 1 2 , 9 0 0 4544753058032 22300BZX00049000 22300BZX00251000 22300BZX00251000 |メラエクセフイン回路HP2 メラヱクセフイン回路N2安全弁 メフヱクセライン回路HP2人工肺 1 2 7人工心肺回路(6)個別機能晶⑨安全弁 4544753056724 4544753056632 泉ヱ医科工業株式会社 メラエクセライン回路HP2人工肺 124 ディスホーザ71~ 人ヱ柿(膜型肺) ( 3)補助循環・補 4544753046237 l ¥5 刈0 1 ¥ 1 3 4 , 0 0 0 I ¥ 1 5 0 , 0 0 0 1 124 ディスホ”ーザプI~人工肺(膜型肺)( 1 )体外循環型 ( リ サ ・ −1 ・−機能あり)①一般用 助呼吸型①一般用 4544753056625 22300BZX00251000 r ; ( 7 J : .クセライン回路H吋 心 ポ ン プ 4544753056625 22300BZX00251000 。ラエクセフイン回路HP2メイン回路 4544753056632 1 時心式体外循環用血液ホン7 "( 1)一般型①抗 血栓性あり 1 2 7人工心肺回路( 1 )メイン回路①抗血栓性あり I I ¥ 1 4 6 , o o o l 4544753056656 4544753057516 22300BZX00251000 メラエクモラ子ン扇蕗F i i 亘 2 ー禰扇福環回路 l ! ~7 人工心肺回路(2)補助循環闘路①抗血栓性あ l ¥ 7 3 , 6 0 0 4544753056656 1 2 7人工心肺回路(4)血液濃縮回路 ¥ 2 9 , 4 0 0 4544753054034 1 2 7人工心肺回路(5 )分離体外循環回路 ¥ 4 5 , 7 0 0 4544753056656 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能晶①貯血槽 ¥ 1 0 , 1 0 0 4544753054034 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能晶⑤ライン7イM- ¥ 1 8 , 3 0 0 4544753046237 4544753056625 22300BZX00251000 22300BZX00251000 22300BZX00251000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2血液濃縮回路 メラエクセフイン回路HP2分離体外循環回路 メラヱクセライン回路HP2リザーパ メラエクセライン回路HP2血液・薬液フィルタ 4544753056632 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2回路洗浄用フィルター 4544753056632 )個別機能品⑥回路洗浄用7ィl 1 2 7人工心肺周路(6 ¥ 4 , 8 3 0 1 2 7人工心肺回路(6)個別機能品百血液学的ハ”ラ l メート測定用セIH標準裂 ¥ 1 2 , 9 0 0 M- 4544753057516 22300BZX00251000 メラヱクセーライン回路HP2パラメータセル l 4544753046237 4544753056632 4544753056656 4544753057516 22300BZX00251000 |メラエクセライン回路HP2安全弁 制 例 制6 632 I I m人工心肺回路(6)個別機能晶⑨安全弁 ¥ 5 , 4 8 0 4544753056656 4544753056687 4544753057516 22300BZX00271000 22400BZX00045000 別表22のとおり レトロ示ヲジ アースレックスパイオファスタックスーチャーアンカーバイオファスタックスーチャーアンカー A r t h r e xJapan株式会社 0888867010321 A r t h r e xJapan株式会社 1 8 077人工靭帯(2 )国定器具っき 080合成吸収性骨片接合材料( 6 )スーチャーアンカー ¥ 1 0 6 , 0 0 0 ¥ 5 1 , 2 0 0 製品{販売)名・製品コードに追加・変 1月 更0 が1 あったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 日:平成26 1 日 適用 4544753057004 メラエクセライン回路TPC遠心ポン メラエクセライン回路TPCメイン回路 22400BZX00076000 22400BZX00076000 4544753057004 1 2 5遠心式体外循環用血液ポンプ(i f 憂扇蚕扇謹 ¥ 7 8 , 2 0 0 4544753053754 1 2 7人工心肺回路( 1 )メイン回路②抗血栓性なし ¥ 1 3 2 , 0 0 0 4544753056205 4544753056816 4544753056960 4544753057769 22400BZX00076000 l メラエクセライン回路TPC補助循環回路 22400BZX00076000 i メラエクセライン回路TPC心筋保護回路 4544753057790 I 4544753057004 1 2 7人工心肺回路(2)補助循環回路②抗血栓直示 ¥41 4544753057776 1 2 7人工心肺回路(3)心筋保護回路 ¥18 4544753057790 22400BZX00076000 F元ヲセライン回路TPC血液濃縮図路 4544753057769 1 2 7人工心肺回路(4 )血液濃縮回路 ¥29 22400BZX00076000 l メラエクセライン回路TPC分離体外循環回路 4544753056823 1 2 7人ヱ心肺回路( 5 )分離体外循環回路 ¥ 4 5 , 7 22400BZX00076000 F 4544753057783 4544753056816 22400BZX00076000 I メラエクセライン回路TPCフインフィルター 4544753056205 エクセライン回路TPCI J l f −パ ?人工心肺回路何)個別機能晶③ハ刊岬脈 1 2 . リ サ . ー ハ . 一 1 2 7人工心肺回路(6 )個別機能品⑤ラ判イン刀刊イ付仲 j l I ¥18 4544753056816 4544753056823 4544753056960 4544753057769 4544753057790 l メラエクセライン回路TPC回路洗浄用フィルター 22400BZX00076000 1 2 7人工心肺回路(6)個別機能品⑥回路洗浄扇7ィ l 4544753056960 ¥ 4 , 8 3 0 }~~- 4544753057790 I メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター 22400BZX00076000 4544753056816 1 2 7人工心肺回路 7標 (6 準 ) 個 型別機能品⑦血液学的ハ目ラ メートJl•I定用セI~ 測定用セル l ¥ 1 2 , 9 0 0 4544753056960 4544753057004 4544753057790 l メラヱクセライン回路TPC熱交換器 22400BZX00076000 酬 明 制 限3 I I m人工心肺回路(6)個別機能品⑧熱交換諜 ¥ 1 4 , 9 0 0 1 2 7人工心肺回路(6)個別機能品⑨安全弁 ¥ 5 , 4 8 0 4544753056960 4544753057776 4544753057783 4544753057790 l メヲ孟ヲセライン回路TPC安全弁 22400BZX00076000 4544753056816 4544753057769 22400BZX00146000 I T iスウィヴロックSP アンカー f 4 . 7 1 長 2 4 :5mm 5 .5X24.5mm 繰式会社 0888867026940 ArthrexJapan 0888867026810 1 9 特6 0 殊 0固型定 7用 軟 内 骨 副 及 子 び ( 軟 M部 l j . 組 i − 織 ) (8 用 ) そ i i の イ 他 ン ト の7 対 I . f リ レ ュ ン ー ス ② 裂 I ¥ 4 2 , 4 0 0 製品〈販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保験適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 適用開始年月日:平成 26 年 11月01日 22400BZX00151000 1 芳子テイ; ; −J j 元チーチルNV ASAHIFUBUKI 特4 7 3 2 7附 1 e aI 朝日インテツク株式会社 1 3 2jj'.行可均百千尋I~ ( 3 )脳血管用①課事憂 ¥ 2 3 , 4 0 0 060固定用内副子(M I J . 1 −)(紛その砲ぬ瓦両云R ¥ 3 5 , 2 0 0 45473271058 〕 (4 4 5 4 7 3 2 7 1 0 5 8 1 1 唱8 28 454732710 司 i 8 3 5 454732710 4547327105842 4547327105859 4547 3 2 7 1 0 5 8 6 6 4547327105873 4547327105880 4547327105897 4547327105903 4547327105910 4547327105927 4547327105934 4 5 4 7 3 2 7 1 0 5 9 4 1 22400BZX00239000 I タイトロー ABSボタン 唱8 8 8 6 7 0 1 9 6 2 1I A r t h r e xJapan株式会社 0 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 Hλー子ヤーアンカー型 の 咽 0 7 7人工靭帯 ( 1 )固定事真なし ¥ 9 5 , 5 0 0 077人工靭帯(2 )!宣言霧真云き ¥ 1 0 6 , 0 0 0 民W HT07 じートシステム ABSボタンエクステンダー タイトロープ ABSアタッチャフルルーヲ 委主下両孟ヲ ABS ACLタイトロー ACLタイトロープRT ACLタイトロープBTB ACLタイトロープRT ACLタイトロープBTB 別表 23のとおり 田 22400BZX00259000 22400BZX00259000 田 22400BZX00239000 EU 4End P 0 ・ 凋 守 園 内 o−PD 0・no , aaTE4E ・ 4 Emnu ・ ・ E0 ・ 4 Eqd − no − − n o n 圃 7 y 4O1 FBE。 R M −FEa D − nd 内 圏 園 −nU g ?nu n M U 圏 内 匂 − nu−辺国− n E3 n g − − ・ ・ ・ ・ −n 4s n w v 4 t E 4 4 1 41 4 nn 圏 − − − − 聞 ’ n u −内 n u − nu − nu U − n u − u nυEnu − 守 , 圃 ﹃ , 苛 , E . 守 , ﹃ ’ E ” ﹃ , ﹃ E , 聞 ﹃ , . ﹃ , 咽 ・ − − . , ﹄ n O 圃 n 0 ・ no = 0 ・ ” 。 − n O− E mu − nO o 内 園 ne 6 ・ 00 − n0 ・ n0 ・ 向 。 . n 6 ・ 0 0 幽nMu −n6− ・ − − ・n − a m u n0 u nD a6 no R Mano 内 幽 − − M U k n n u M u n M U M u U n 内 − ・nu ・肉 −n − ・n − −nnMa −nMuu n 6 0 R w n M u n0 nu no ・ − − − − u 内 n uE内 MEnU n u nu n v u n u 内 圏 園 向 幽 園 向 − ABS示ヲ面否ヲ示タン 22400BZX00239000 (その他) ArthrexJapan練説委証 060 箇定用内副子{訪面司~A'J リュー(生体用 合金 I)①標準型 ¥ 6 , 1 6 0 ティピアル owoチタンプレート AP 天長手ヲキ 0888867009615 0 6 1固定用肉副子りしート) ( 7)骨端用プレート(生体用 ¥ 8 0 , 7 0 0 5 .Omm 合金 I)①標準型 、 ティピアル owoチタンプレート APスロープツキ 0888867009622 7 .5mm ティピアル owoチタンプレード APスロープツキ 0888867009639 9 .Omm ティピアル owoチタンプレート APスロープツキ凶88867009646 10.Omm ティビアル owoチタンプレート APスロープツキ 0888867009653 11 Omm ティビアル owoチタンプレート APスロープツキ 0888867 加9 6 6 0 12.5mm ティビアル owoチタンプレート APスロープツキ 0888867009677 15.Omm ティピアル owoチタンプレート APスロープツキ 0888867009684 17.5mm ティビアル owoチタンプレート 3 .Omm ー . 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 6 9 1 0 8 8 8 8 6 7 0 0 9 7 0 7 0888867009714 唖8 8 8 6 7 0 0 9 7 2 1 0 0888867009738 ティビア1 T : o w oチヲジヲレード11.Omm ティビアル owoチタンプレート 12 .5mm ティビアル owoチタンプレート 15.Omm ティピアル owoチタンプレー卜 17.5mm 0888867009745 0888867009752 0888867009769 0888867009776 20 22400BZX00296000 l スモールアンカー MicroコークスクリューFT2 .2mmx4mm 2ークスクリューFT3 .5mmx1Omm 22400BZX00447000 IPEEKスウィヲロックスクリュー .5mmVented PEEKスウィヴロック C3 O 唱8 8 8 6 7 0 2 2 6 0 7 0 8 8 8 8 6 7 0 2 6 9 7 1I A r t h r e xJapan株式会社 PEEKスウィヴロック C4.75mmVented 0 8 8 8 8 6 7 0 2 6 9 1 9 PEEKスウィヴロック C5 .5mmVented .75mmVented PEEKスウィヴロック SP4 PEEKスウィヴロック SP5 .5mmVented 0 8 8 8 8 6 7 0 2 6 7 9 7 0 8 8 8 8 6 7 0 2 6 9 2 6 0 8 8 8 8 6 7 0 : 哩6803 IPEEKスーチャータック .5mmOpenE y e l e t 0 8 8 8 8 6 7 0 哩6780 PEEKスウィヴロック 5 スーチヤータック 2mmPEEK(FW1号 1本付) 0888867024113 IArthrexJapan株式会社 0 8 8 8 8 6 7 昭4 120 !PEEKテノデシススクリュー スーチャータック 2 .4mmPEEK(FWZ号 1本 付 ) スーチャータック 3mmPEEK(FW2号 1本付) スーチャータック 3mn PEEK(FW+TW2号 各 1本付) PEEKテノデシススクリュー 3x8m m PEEKテノデシススクリュー 5 .5x8m m 0 8 8 8 8 6 7 0 2 0 5 0 4 PEEKテノデシススクリュー 5 .5x10m m 0 8 8 8 8 6 7 0 2 0 5 1 1 PEEKテノデシススクリュー 5 .5x12m m 唱8 8 8 6 7 0 2 0 5 2 8 0 PEEKテノデシススクリュー 4x10mm PEEKテノデシススクリュー 4 .75x15m m 0 8 8 8 8 6 7 0 1 8 7 4 7 0 8 8 8 8 6 7 0 1 8 7 8 5 PEEKテノデシススクリュー 5 .5x・15m m 唱8 8 8 6 7 0 1 8 8 7 7 0 PEEKテノデシススクリュー 6 .25x15m m 0888867018914 PEEKテノデシススクリュー 7x10m m 0 8 8 8 8 6 7 0 2 0 7 5 7 PEEKテノデシススクリュー 8x12m m PEEKテノデシススクリュー 7x23m m 0 8 8 8 8 6 7 0 2 0 9 3 1 PEEKテノデシススクリュー 8x23m m 0 8 8 8 8 6 7 0 1 9 0 4 1 PEEKテノデシススクリュー 9x23m m 0 8 8 8 8 6 7 0 1 9 8 5 0 スーチヤーボタン 3 .5mm 0 8 8 8 8 6 7 0 4 8 9 7 3I A r t h問 、 22400BZX00465000 22400BZX00505000 l スーチャーボタン ¥ 4 2 . 4 0 0 060固定用内副子(7 , , l j ュ ー ) (8)その他のスヲリュー② 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 iスーチトアンカー型 J . − 裂 ) ( ス タ) ¥ 3 4 , 0 0 0 060固定用内副子(スタj ュ ー )( 8 )その他のスタj ュ ー iイ ン' J 7 I fレンス型 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i ¥ 4 2 , 4 0 0 060固定用内副子(7 , , 1 ) 1 ) ( 8)その他のM1Ji −② i7.-H ーアンカー型 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i (その他) ¥ 3 5 , 2 0 0 0 7 7人工靭帯而面言語異なし ¥ 9 5 , 5 0 0 0 8 8 8 8 6 7 0 2 4 1 8 2 0 8 8 8 8 6 7 0 1 8 6 6 2I A r t h r 臥 J apan株式会社 0 8 8 8 8 6 7 0 1 8 9 8 3 ; XJ apan株式会社 u 園内民 園内 ”“自の auT EO 園 内MU z u d −no n υ n ・4u1u ・no 自白圃のり 00 nO − 守 , 固 守 , n υ n ・υ B0 n0 −nu n u υ n . 。 向 4E − 一 mm m E ’ m z−4 4a z , FZ ヤ−ヤ ン −ン ・ ・ タ タ ミ− チ−チ 一 一 ス 一 ス 一 一 060固定扇丙副手(矧J ュ ー ) (8) ぞb他 政 判i=-@ 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i iイント7Ifレ ンλ型 0 8 8 8 8 6 7 0 2 4 1 6 8 DogBoneボタン 0 8 8 8 8 6 7 0 2 6 5 9 9 スーチャーボタンテープ自膏・幅 2mm・長さ 20 0888867041769 22400BZX00505000 ¥ 3 4 , 0 0 0 0 8 8 8 8 6 7 0 0 8 5 2 6 0 8 8 8 8 6 7 0 0 唱5 3 3 M i n iコークスクリューFT2.7mm 川 7mm 22400BZX00382000 0 6 0宙定用肉菖j l 子(スタj ュ ー ) (8 )その他の対リュー② 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i λー利一7ンカー型 ( ス タ)'i− 型 ) 4mm スーチャーボタンテーブループ自膏・幅 2mm・ 0888867041912 長さ 204mm スーチャーボタンテープ白黒・幅 2mm・ 長さ 20 0888867041776 4mm スーチヤーボタンテーブループ白黒・幅 2mm・ 0888867041929 長さ 204mm スーチヤーボタンテープ白膏・幅 2mm・長さ 91 0888867041738 22500BZX00158000 IC油 altHVボーンセメント 5mm COBALTHVボーンセメント 22500BZX00184000 !PEEKスウィヴロックテノデシススクリュー PEEK スヲJヲ面-;;;ク 77亨~~:えヲリユーヲえT O B B 8 8 6 7 0 2 0 6 4 1 IA 代h rexJapan株式会社 4 5 6 2 3 3 6 0 0 2 2 0 1I バイオメットジャパン合同会社 9 .5 m m PEEKスウィヴロックテノデシススクリュー 8x1 0 8 8 8 8 6 7 0 2 0 6 5 8 9 .5 m m PEEKスウィヴロックテノデシススクリュー 9x1 0 8 8 8 8 6 7 0 2 0 6 6 5 9 .5 m m 2 1 0 7 9骨 セメント(2)人工関節固定用 I 1 g当たり¥4 8 0 ュ ー ) (8 )その他の対リユー② 0閃固定用内副子(スタj 特殊裂 7軟骨及び軟部組織用 i i{/'J-7IYレンス型 l ¥ 4 2 , 4 0 0 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 年 11月01日 保険適用開始年月日:平成 26 22500BZX00208000 コークスクリュースーチャーアンカー FT4 .5mm 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 6 1 1I A r t h r e xJapan株式会社 PEEK(FW+TW1号 各 1本/針付) .5m.m コークスクリュースーチャーアンカー FT4 PEEK(FW+TW2号 各 1本付) コークスクリュースーチャーアンカー FT5 .5mm PEEK(FW+TW2号 各 1本/針付) .5mm コークスクリユースーチヤーアンカー FT5 PEEK(FW+TW2号 各 1本付) .5mm コークスクリュースーチャーアンカー FT5 PEEK(FW2号 3本付/膏・白・白黒) .5mm コークスクリュースーチャーアンカー FT6 PEEK(FW+TW2号 各 1本付) パラレルロツドコネクター 別表 24のとおり 22500BZX00423 叩O l メサ Smallスパイナルジ文子五 22500BZX 刀0 4 5 8 0 0 0 l ウルトラフレックスメッシュプレート 22500BZX00458000 I 1 別表 2 5 1 のとおり 22500BZX00475000 1 ト ヲλキ瓦ラーメタルリ/\.ースジヨルダーシステム TrM 白τ =云ベースプレート ( → 0 6 0固定用内部子抗争i f 1 - 8 ) ぞ b他の対リュ三弓2 5 特殊裂 7軟骨及び軟部組織用 iス ー チ ャ ー7ンカー型 ( ス タj ュ ー 型 ) ¥ 3 4 , 0 0 0 0 6 4脊椎国主用肩蒋(8 ) ト ラ ンλハ.ース固定義 ¥ 6 8 , 4 0 0 ¥ 7 5 , 6 0 0 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 6 6 6 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 5 9 8 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 6 2 8 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 6 4 2 0 8 8 8 8 6 7 0 2 3 6 7 3 4 5 8 0 4 7 3 8 4 3 9 6 1I エム・シーメディカル株式会社 l 株式会社ネクスト21 4 5 4 7 0 3 8 2 3 6 8 5 9I 玄ンマー株式会社 0 6 1固定用肉副子{プレート)(9 )その他のプレート①標 ッ シ ュ 型 準 7指骨‘頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 iメ 0 6 1固定用内副子(プレート) ( 9)その他の7"v− ト①標 準工頭蓋骨閉鎖用 1/\'-ホー1~型 0 6 5人ヱ肩関節用材料(3 )リハ.ース型⑤へ.ースプレート イ特殊型 ¥ 1 6 , 9 0 0 ¥ 1 8 4 , 0 0 0 4 5 47 0 3 8 2 3 6 8 8 0 4 5 4 7 0 3 8 2 3 6 8 9 7 4 5 4 7 0 3 8 2 3 6 9 0 3 4 5 4 7 0 3 8 2 3 6 9 1 0 4 5 4 7 0 3 8 2 3 6 9 2 7 4 5 47 0 3 8 2 3 6 8 6 6 4 5 4 7 0 3 8 2 3 喧8 7 3 22500BZX00496000 l タイトロープ Syndesmosisキット 瓦示蚕ン 6 .5mm 0 8 8 8 8 6 7 0 4 9 0 8 6I A 州、r e xJapan株式会社 1 ・ 1 aaτ− a a T 1 ・ 1 − a a T a a z u− p o − ・ − ・ ・ − nu nu 守,.﹃, 圃o eO n n0 no ne nu n0 n6 00 nu nu nu .5mm LPスクリュー 3 22500BZX00496000 Knothl e s sタイトロープ Syndesmo剖 S 0 8 8 8 8 6 7 0 4 9 0 8 6 タイトロープ Synd.esmosis GuideLinerカテーテル 0 8 8 8 8 6 7 0 5 4 1 4 1 22500BZX00521000 IGuideLinerカテーテル 守 22500BZX00496000 4 5 4 5 9 8 5 4 1 1 2 0 6I 日本ライフライン株式会主主 060 面定扇丙副手·~両五与語7ぞ両極の ;I/JI)ュー 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i ; ! . ー チ ャ ー7 ンカー型 (その他) ¥ 3 5 , 2 0 0 l 雇用内副子(λヲ リ ュ → (1 )一般スヲリュー(生体用 0 6 0m 合金 I)①標準型 0 7 7人工靭帯(2 )固定器具っき ¥ 1 0 6 , 0 0 0 130 心臓手術用計ー子I~ ( 2)冠動脈狭窄部貫通用カ 平4 3 , 4 0 0 ¥ 6 , 1 6 0 テ-i'I~ 4 5 4 5 9 8 5 4 1 1 2 1 3 4 5 4 5 9 8 5 4 1 1 2 2 0 唱5 4 1 1 2 3 7 4 5 4 5 9 22500BZX00561000 l . J : : 瓦レ天下スパイナルシステム 2 2 6 0 0 目 別0 0 8 0 0 0 0 ! C o b a l tG-HVボーンセメント 22600BZX00099000 1 ミニタイトロー 22600BZX00099000 ロッドヨネクターデュアルラディアス ロッドコネクターウェディングバンド COBALTG-HVボーンセメント ミヱタイトロープキット ミニタイトロープドライパーキット ミニタイトロープキット 1.1mm(2個人) ミヱタイトロープキット 1.1mm(1個人) ミヱタイトロープキット 0 6 4苦手権固定用材料(8 )トランスハ.ース固定器 特6 2 3 3 6 0 8 2 2 9 0I バイオメツト・ジャパン合同会社 0 8 8 8 8 6 7 例8 8 凶 I A 吋h 同 XJ apan株式会社 0 7 9骨 セメント(2)人工関節固定用 0 7 7人ヱ靭帯(2 )固定器具っき ¥ 6 8 , 4 0 0 l g当たり単4 8 0 ¥ 1 0 6 , 0 0 0 0 8 8 8 8 6 7 0 4 8 8 7 4 喧 。88867048881 0 8 8 8 8 6 7 0 4 8 9 6 6 0 8 8 8 8 6 7 0 4 8 8 0 5 − の −︽ T の 邑 E4E 由 守,園内 嗣 ﹃,圃﹃, E 2 2 守 , −− n0 ・自白園内M u ・n n m U 闘のo n6 − O A M M ne nu nu nu a O 0 ・ no nMMEne g nu 0・ M u a a aq −n aq −nu− nu nu P ・戸。= 0 − − nu −no−o ao 亘三ヲイトロープドライバーキット ミヱタイトロープキット 1.1mm(2個人) ミニタイトロープキット 1.1mm(1個入) エム・シー・メディカル株式蚕証 4 5 9 2 4 s o 1 4 0 1 5 9I 4 5 8 0 1 4 1 5 a o 1 8 0I 060 固定用内副手(元列手冗扇ぞ面他のl}.~1j.:l-=-@ 特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i i;!.ーチトアンカー型 (その他) ¥ 3 5 , 2 0 0 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 適用開始年月日:平成26年 11月01日 守 園噌’ −− − 圃 圃 聞 7611819352926 nu nu n u nU n 園 u 内 nU nu υ nu ’ ¥− ¥− 別表28のとおり スタガードコネクター − ・ − 同 nU nUEEU − − − a a y −aO 4E R・ d RG thE hEM 目 − 同 − −− − u nu nu n −nu−nu u nu nU nu n 0 nd n A M 圃勾 nu nu n U 9ιEqι 圏内4 nu −nu−nu u nu 園U −V内A−n VA VA ヲ ι ・ヲι ・ヲL Eu −回M 四円口 nυ 圏U 内 nu− nu nυ 園u 内 u au au e nL nLEn4 n ’ hEq4 園内L 別 表27のとおり 7611819352933 7611819352940 トランス1\ースクレ一ドル コネクター 22600BZX00203000 7611819352780 1 5 2胸郭変形矯正用材料(5 )部話蓮結局事横豆 ¥185,000 7611819352797 7611819352803 7611819352810 7611819352865 7611819352827 7611819352834 7611819352841 トランスパースパー 7611819352957 7611819352964 7611819352971 7611819352988 22600BZX00351000 l スーパーポア EX 別表 29のとおり HOYATechnosu昭 i c a l株式会社 2 3 両BAI 骨( 1 )汎用型②吸収型イ多孔体 i一 般 n m o 草花り¥ 1 5 , 0 0 0 45回 266541922同 副 一 丁 デ シ タ ルX線撮影装置 .株式会社ヱム・ディ・インスツルメンツ l 歯科パノラマ断層撮影ヂジ詞同乗雇花彊重要壷 パノラマ断層撮影装置 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 デンタルX線撮影装置 2 4 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 適用開始年月日:平成26 年 11月01日 圃 − 守,固守, 園 − nU n u −nu u nu nu n 1 ・ 1− VA vA − ヲ ι nu nu nu− n u nU n u ロU E R U 4 ・内 園内 園内 ζ −o q0 n4 内 L ι 7EC C A A デジタル映像化処理装置 2 5 ベクター TASミニスクリュー 6MMPK6 1226AABZX00132000 7有ヨス 226ACBZX00046000 イソ:ファスト 226ACBZX00046000 226ACBZX00046A01 アンカーリペア E 226ACBZX00046A01 226ACBZX00046A02 C iイージーファスト 226ACBZX00046A02 226ACBZX00048000 ユーロキャスト 226ACBZX00048000 226ACBZX00048AO1 l キューツゥー−キャストロイ・ 226ACBZX00048A01 226AFBZX00077000 226AFBZX00126000 l アドシールド R M ILCオルソマイト ベクター TASミースクリュー BMMPK6 ベクター TASミースクリュー 10MMPK6 ベクター TASミニスクリュー 12MMPK6 別表 30のとおり 別表 31のとおり 4560248677380 4560248677397 4560248677403 山本貴金属地金株式会社 デンケン・ハイデンタル株式会社 1g¥724 043義歯床用 1 ' Jリ ‘" J ' J即時硬化樹脂(粉末) 1 g ¥ 2 8 044義歯床用 ]' J l ) I ) 刊即時硬化樹脂(液) イソ:ファスト 別表 32のとおり アンカーリペア E 別表 33のとおり C iイージーファスト ユーロキャストインゴット状 ユーロキャストショット状 l ユーロキャストインゴット状 ユーロキャストショット状 キューツゥー・キャストロイ・インゴット状 キューツゥー・キャストロイ・ショット状 l キューツゥー・キャストロイ・インゴット状 キューツウー・キャストロイ・ショット状 l アドシールド R Mイントロセット アドシールド R M1-1セット アドシールド RM3-3セット アドシールド R M粉材 アドシールド R M液材 4560230254766 ILCオルソマイ山ト 456022779悶 | サ ン 汗 伽 株 式 会 社 LCオルソマイトペースト 049歯科充境用材料 I( 1)復合レシツ系 デンケン・ハイデンタル株式会社 1ml¥19 043義歯床用 1 ' Jリリ州即時硬化樹脂(粉末) 1 g ¥ 2 8 044義歯床用アタJ I ) 州即時硬化樹脂(液) 4560230264253 デンケン・ハイデンタル株式会社 1ml¥19 043義歯床用7 ヲ1)1) ック即時硬化樹脂(粉末) 1 g ¥ 2 8 4560230274252 ' Jリリ州即時硬化樹脂(液) 044義歯床用 1 4560230202439 デンケン・ハイデンタル株式会社 020歯科鋳造用コ,,. M ' Jロム合金銅・ハL 用 1 g ¥ 2 5 025歯科鋳造用コハ. M ' Jロム合金床用 1 g ¥ 2 8 1ml¥19 4560230202415 4560230202439 4560230202415 45602ao202411I ヂンケン・ハイデンタル株式会社 1020 歯科鋳造用コハツ~~'Jロム合金鈎・ハーー用 1g¥25 1 0 2 5歯科鋳造用コハ. M ' Jロム合金床用 1 g ¥ 2 8 4560230202453 I 4550230202439 4560230202415 45112151a20661 クラレノリタケデンタル株式会社 | 附 系 歯科用合着接着材料 I(粉末液> < O1,,y·~ I 1g 浮453 4571215182073I 4571215182080 4571215182097 4571215182103 4560227798532 2 6 1 0 3 7ダイレヲ刷用ホンテインヲ材 1g¥774 222AGBZX00149000 l ピュア l クリスタブレース 別委36のとおり 225008ZX00458000 l ウルトラフレックスメッシュプレート レディメイドメッシュ 219AFBZX00007000 031レグン歯前歯周 I 4560348394446 株式会社ネクスト 21 4560348394453 4560348394460 4560348394477 27 W I 云遍吾晶) 004ダイレヲトホツド用プラケット 1 個¥ 294 005固定用内副子(プレート)( 1 )その他の・ 7レート① 7指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 i i・ メy ¥75,600 標 準 シ ュ 型 現憲司 担晶事 語有ワヨラ' i吾豆 製品: : i i : Ia 晶: : i i : Ia 晶: : i i : Ia 晶: : i 1 ' 4944287988100149442町 田 回 目 1 4 制4 287986861 1 4 9 4 4 2 8 7 喝8n45 lll•2 .晶唱 MTW ヲラッシャカテーテル .晶ヨ−I ' 404622 叩 担 砲1 皇 室 主m . .晶串 E 骨オーギユメント印刷、一/4;J>-M Ia 晶: : i 1 1 | 帽47081121195 柑4 42879881171柑 44287988995149輔 副798687814944 田 刊8 7 7 5 2 4046223042645 494428798812414剖 4目 2 79BB 曲 81 4 9 4 4 2 8 7 9 8 6 8 9 51 4 4281岨 n&9 404622 叩4 2669 朝 団7 9881311494 唱B 79B田 1514 剖4 287四 回 目 1 4 9 判四日間87 刀6 49 4046223042683 49442879881帽 1 4叫担町田岡哩2149 判2 8798690814944 四日間8η83 4046223042706 | 輔 叩1121回2 柑4 42879 臨 時514 制 崎 町 田 皿39149 判2 879師 剖 514944 四 J9emo 4046223042720 4547081121249 49442879 曲1 621 4 凹4 四 7開 田46149 判 2879869221444287987 , 帥6 40462230427 , 制 4547081121256 関 町 79149 判 明7 98905314944287 四回目 1 4 9 4 4 2 周 囲1 8 1 3 4制 4287 4046223042881 4944 四 四 回18614 '輔自 7 989060149442879869 柑 1<944287981820 4046223042904 4547081121270 4944 四 7 9 8 8 1田 H叫崎町田町伊714'輔副 788695314944 日 柏 町 田7 4046223042928 1 4 ! 4 7 0 8 1 1 2 1 2 8 7 4叫 棺 町 田820914剖 唱8798剖 8414944287 田岡田 1 4 9 4 4 2 町 田1 8 4 4 40462230 田8 46 1 4 5 4 7 0 8 1 1 2 1 2 9 4 4目 提879回 216149判 :2 8798田 911 柏 崎2 8798697714倒 42 町 田1 8 5 1 4046223042942 1 4 5 1 7 0 8 1 1 2 1 2 0 1 4547081121218 4547081121225 4547081121263 4547061121300 ’ 相 判 却7 阻 822314 田4 2879891071 4割 4287 田 開8 4149442町 田 7 8 闘 4046223009853 454708 1 2 1 3 1 7 相 判2 87988230149叫1287989114149判 2879869 剖 ・ 1 4制 4287987875 4046223042966 1•547081121744 49判 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S5BT1石下2 1 4 5 3 0 3 8 1 2 2 閣制 アシカリベア E E3 4 5 6 0 2 3 0 2 6 4 2 0 8 歯 S58T1左よZ |ピュア前歯補充用50 4 5 回2 3 日叫判1 ピュア前歯補充用50 歯 S58T1左下Z 1 4 5 3 田8 1 2 2 4 8 7 1 1 4 5 3 田' 1 2 2 細田 4 5 6 0 2 3 1 2 0 4 4 1 8 ピュア前歯補充用50 歯 S58T1右上3 4 5 3 0 3 8 1 2 2 4 8 9 5 ピュア前歯補充用50 歯 S58T1右下3 4 5 3 0 3 0 1 2 2 4 ' 0 1 ピュア前歯補充用50 歯 S58Tl左上3 4 5 3 0 3 8 1 2 2 4 9 1 8 アイコスフロー 4 5 6 0 2 3 1 2 0 4 4 2 5 フロ l ピュア前歯 6歯組維持乳 S52T3下覇 R-Hol 叫4530381216432 削. 2 1 0 1 咽 l 柑 町7 アンカーリペア n#3 ピンク 1 4 5 6 創 0 2 3 1 刊 担 咽5 0 Z 叫 5 9 : . 困2 問: : 2 0 4 1 4 2 1 : : 6 アイコ.::<ロ 柑町7 4 1 2 7 0 7 2 4I 柏 町7 制2707311 4 5 6 0 2 3 1 2 0 4 4 3 2 別 轟33 叫柑 1 4 5 6 0 2 3 1 2 0 .晶ョーF 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 0 0 9 ピュア前歯補充用50歯 S58T1左下3 4 5 3 0 3 0 1 2 2 4 9 2 5 ・ 4 5 6 0 2 3 1 2 0 4 5 1 7 製晶事 C l イ ジ フ ァ ス ト #0クリア ピュア前歯補充用50 歯 S58T2右上 1 4 5 3 0 3 8 1 2 2 4 8 3 2 45回2312•田524 C i イジファスト#唱クリア e ピンク 柑1 6 4 5 6 0 2 3 0 2 7 ピュア前歯補充用50歯 S58T2右下 1 回 イ ジ フ ァ ス ト # 2ライトピンク ピュア前歯補充用50 歯 S5BT2左よ1 4 5 3 0 3 8 1 2 2 4 9 4 9 4 5 3 0 3 8 1 2 2 4 9 5 6 C i イ ジ フ ァ ス 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補充用 50 S58T3右よ1 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 0 5 2 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 0 6 9 C iイ ジ フ ァ ス ト A2 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 4 6 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 5 3 ユア罰歯 補 充 用 50 S58T3右下1 ユア前歯補充用 50 S58T3左上1 ピュア前歯補充用 50 歯 S58T3左下1 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 0 8 3 C i イ ジ フ ァ ス ト A3 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 6 0 ピュア前歯補充用50 歯 S58T3右上E 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 0 9 0 C i イ ジ フ ァ ス ト A3 5 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 7 7 ピュア前歯補充用50 歯 S58T3右下2 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 0 6 イ ジ フ ァ ス ト 82 C i 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 8 4 ピュア前歯補充用50 歯 S58T3左上Z 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 1 3 C i イヲファストインサイザル 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 9 1 ピュア前歯補充用 50 歯 S58T3左下2 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 2 0 ロ イ ジ フ ァ ス ト E3 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 2 0 7 ピュア前歯補充用50 歯 S58T3右上a 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 3 7 C iイ ジ フ ァ ス ト # 21 C iイ ジ フ ァ ス ト # 22 1 4 5 6 0 2 3 1 2 0 4 3 7 1 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1’ 5 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 2 2 4 5 6 0 2 3 0 2 7 4 1 3 9 C i イ.ジファスト Al ピュア前歯補充用 50 歯 S58T3右下3 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 4 4 ピュア前歯補充用50 歯 S5BT3左よ3 4 5 3 0 3 8 ’ 2 2 5 1 5 1 歯 S58T3左下3 ュア前圏構充用50 歯 S5BT4右よ 1 ユア前歯補充用 50 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 6 8 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 7 5 ユF ア爾前富歯有補充葉商用:~薗歯:::~:右左幻 下 。1 4 5 3 0 3 0 1 2 2 5 1 8 2 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 1 9 9 歯 S58T4左下1 ュア前圃補充用 50 歯 S5BT4右 上Z ュア前園補充用 50 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 2 0 5 ユア前歯補充用 50 歯 S58T4右下Z 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 2 2 9 ユ7前歯補充用 50 歯 S58T4左上Z 34 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 0 7 6 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 2 1 2 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 2 3 6 ピュア前歯補充用50 歯 S58T4左下Z 4 5 3 0 3 6 1 2 2 5 2 ・相 l ピュア前歯補充用 50 薗 S58T4右上3 ピュア前歯補完崎町歯 S58T4右 下3 l 4 5 3 0 3 6 1 2 2 5 2 6 7 ピュア前歯補充用 50 歯 S58T4左上3 4 5 3 0 3 6 1 2 2 5 2 7 4 ピュア前歯補充用 60 歯 S58T4左下3 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 2 8 1 4 5 3 0 3 8 1 2 2 5 2 5 0 皇室笠~ 組晶, g ’ E I Ia I 1 ピユ7前 歯 補 充 用 50 薗 S58C1右 上 1 相 田 町2 2 5 沼田 I t :"−河百種橋克用 50歯 55854右 よE 崎3 03812261721 ピュ7胴 薗 補 究 開50歯 55803右 よ3 .晶ヨーF 製品畠 晶:>−I ' 1 4 日0 3 8 1 2 2 7 0 5 6I~ "'ア同情問 50WJ •IHI. 555C3S.t1R-Hol ・1 4 5 3 0 3 8 1 2 3 附 ピュア官官歯補充用 50画 S58C1石 下 1 1 4 5 3 回8 1 2お 3041ピュア前歯補充用5 四薗 55854右 下2 4 5 3 0 3 8 1 2 間同 l ピュア罰薗補充用50菌 55803右下 3 1 4 5 3 0 3 8 1 2 2 7 0 6 3 1ピュア術省舗家用50 箇纏待孔 S日 C3石下司 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