摂食機能療法診療（実施）計画書 （初回 ・ 継続時 ・ 退院時） 作成日 年 月 日 ＩＤ 氏名 担当医 治療開始日 年 月 日 診断日 年 月 日 診断日 年 月 日 疾患名 摂食機能障害 原因病名 1．認知 意識 清明 ・ 不清明 ・ 傾眠 意思表示 従命 良 ・ 不確実 ・ 不良 食意欲 摂取姿勢 椅子・車椅子・ﾍﾞｯﾄﾞｱｯﾌﾟ( )° 摂取方法 摂取中のムセ なし ・ まれ ・ 頻回 残渣・流涎 良 ・ 不確実 ・ 不良 あり ・ なし ・ 不明 2．食事 栄養方法 経口摂取： 自立・監視・部分介助・全介助 あり ・ なし ・ 不明 常食 ・ 粥 ・ きざみ ・ その他（ ） 絶食 水 分： トロミなし ・ トロミ付き ・ 禁 代替栄養 なし・経鼻経管・胃ろう・点滴・その他 自助具 なし ・ あり 頚部可動性 制限なし ・ 制限あり 上肢可動性 制限なし ・ 制限あり 体幹可動性 制限なし ・ 制限あり 残渣・流涎 なし ・ まれ ・ 頻回 座位耐久性 十分 ・ 不十分 ・ 不可 3．可動性 あり ・ なし ・ 不明 4．座位姿勢 姿勢の崩れ 5．発声・構音・咳 発声 有声 ・ 無声 ・ なし 湿性嗄声 なし ・ 軽度 ・重度 構音障害 なし ・ 軽度 ・重度 随意的な咳 十分 ・ 不十分 ・ 不可 ６．訓練内容 □ 関節可動域訓練 □ 発声・呼吸訓練 □ 認知・覚醒訓練 □ 座位訓練 備考（注意事項） 摂食機能療法を算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に疾患名及び当該疾患に係る摂食機能療法 の治療開始日を記載すること
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