Intervento - Dipartimento di Prevenzione ULSS20

Venezia 8 maggio 2014 – Verona 15 maggio 2014
Aggiornamenti in tema di
medicina dei viaggi
Casi Clinici
Susanna Lombardi – Ambulatorio Viaggiatore Internazionale ASL Mantova
DREPANOCITOSI (1)
Bambino Maschio di anni 8, Nigeriano
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Soggiorno in Angola permanenza un mese
Anamnesi: marzo 2013:
Allergie: dopo assunzione di latte e derivati presenta
rossore al viso , macule e vomito.
Drepanocitosi con crisi dolorose ogni mese fino a due anni
fa e, successivamente, ogni tre mesi
Farmaci: onco-carbide 500mg tre volte la settimana –
acido folico 1cp tre volte alla settimana - amoxicillina
1cp alla sera- deursil 150mg/di.
Vaccinazioni eseguite: esavalente, pneumococco
meningococco C – MPR – Polio Salk
DREPANOCITOSI (2)
Bambino seguito presso il DH di ematologia Brescia ultimo controllo
aprile 2012 per dolore al braccio trattato con paracetamolo e
ibuprofene; scomparsa dei sintomi dopo 5 giorni
 EO: buone condizioni generali, cuore-torace addome nella norma.
Continua con la stessa terapia

Consigli per il soggiorno?
DREPANOCITOSI (3)
 Valutazione delle vaccinazioni FG- e /o altre , Viaggio in
aereo e profilassi antimalarica.
 Controindicato il viaggio in aereo
 Richiesta consulenza ai colleghi Malattie-Infettive di BS che
sconsigliano il viaggio in quanto il bambino potrebbe
manifestare disturbi che richiedono una trasfusione in Africa
con i conseguenti rischi legati al controllo delle sacche di
sangue “rischi infettivi”.
 Vaccinazione Febbre Gialla non eseguita in quanto terapia
antiblastica in corso. Consegnato certificato esonero alla
vaccinazione
 Altre vaccinazioni non eseguite.
 Profilassi antimalarica non indicata (emolisi); raccomandato
uso di repellenti cutanei e consulenza medica immediata in
caso di sintomi (febbre o altro)
DREPANOCITOSI (1.2)
Bambina 4 anni, nigeriana

Soggiorno in Ghana per 30gg motivo famigliare


Anamnesi:
Il papà riferisce che la bambina soffre di anemia ma
non sa di che tipo
In passato ricovero ospedaliero per tosse e febbre
La mamma riferisce che è seguita in Pediatria del
Ospedale Mantova per Drepanocitosi
Relazione dell’ultima visita: “buona salute è in profilassi
con Amoxicillina e per due volte la settimana con
Acido Folico”.
Ultimo esami : emocromo. ves. urea – creatinina nella
norma – elettroforesi dell’emoglobina HbS:69%
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DREPANOCITOSI (2.2)
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

Ecografia addome: modesta ectasia della pelvi dx.
Modesta falda liquida nel cavo del Douglas.
Ecografia cardiaca: buona funzione rigurgito di grado lieve
sulla valvola mitrale non significativo
Vista maxillo-facciale: non patologie a carico dei mascellari
Visita oculistica: nella norma
Tutti i giorni segue terapia con Amoxicillina –Lederfolin7.5mg
due volte la settimana
Vaccinazioni eseguite: Febbre Gialla-Epatite A
Profilassi antimalarica: Lariam ¼ cp
SINDROME di GUILLAIN BARRE’ (1)
Femmina anni 24 - italiana

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Viaggio in Cina per studio - permanenza prevista 135 gg
Anamnesi:
allergia alle graminacee, lieve colite
episodio acuto all’età 19 mesi: inquadrabile come sindrome di
Guillain - Barrè curata ?
Dalla relazione clinica Policlinico di Modena Pediatria)
“1995 accertamenti neurologici per alterazione della deambulazione ed
episodi ricorrenti , da circa 4 mesi, di cefalea biparietale.
All’esame neurologico :ipotrofia muscolare distale dell’arto inferiore destro a
livello dei muscoli peronei con modesta retrazione dei muscoli surali e
marcia sulla punta dei piedi.
Nella norma il rimanente esame obiettivo generale.
Tac cerebrale sostanzialmente nella norma (sistema ventricolare di dimensioni
leggermente ridotte)
RMN cervico-dorso-lombo-sacrale :midollo senza alterazioni di struttura”
SINDROME GUILLAIN BARRE’ (2)
Elettromiografia conferma la pregressa diagnosi di
poliradiculoneuropatia escludendo altre neuropatie.
 Viene indicata fisiokinesiterapia”

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
Nel 2009 presenta dolore al rachide – asimmetria arti inferiori.
Nota polineruopatia infantile
Esiti di intervento chirurgico di tenotomia achille e peronei
bilaterali ipotrofia gamba dx
Suggerita attività fisica (nuoto) e adozione rialzo per il tallone
dx.
 Vaccinazioni consigliate ed eseguite: epatite A, tifo im,
profilassi antimalarica perché zona non a rischio.
non
FAVISMO (1)
Maschio 36 ANNI – italiano - Operaio stradale
Viaggio in KURDISTAN per lavoro - permanenza 90gg
 Anamnesi:
 Allergia a graminacee, polveri, nocciole.
 Durante il colloquio riferisce dubbia talassemia?? mangia
poche fave
 Origine dell’utente: Sardegna.
 Non ha mai eseguito esami (riferisce) per accertare
talassemia o favismo
 Invitato a eseguire esami di laboratorio per definire la
diagnosi e in previsione di eventuale assunzione di profilassi
antimalarica durante il soggiorno.
 Vaccinazioni consigliate ed eseguite: epatite A, vivotif,
richiamo dT.
 Partenza posticipata di qualche giorno perché in corso gli
accertamenti proposti, presso il laboratorio di Brescia.

FAVISMO (2)
 Esito degli esami: confermato il deficit di glucosio-6-fosfato
(favismo)
 Comunicato telefonicamente (poi con lettera) al medico
competente della Ditta il risultato degli analisi, con
chiarimenti sui problemi relativi a profilassi od eventuale
terapia antimalarica, con invito ad evitare di inviare il
dipendente in zone a rischio malarico
 Non consigliata profilassi con clorochina in quanto non
necessario nel paese (Iraq) per la stagione prevista per il
soggiorno (maggiore rischio è da maggio a fine novembre).
 Consigliato comunque l’uso di repellenti cutanei,
abbigliamento idoneo, portare con se un certificato redatto
dal medico curante (anche tradotto Inglese) per eventuali
cure all’estero.
Nota Bene: il farmaco controindicato nel
deficit di G6PD è la PRIMACHINA
NEFROPATIA LUPICA (1)
Femmina 28 anni, italiana



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

Maggio 2008: viaggio in Senegal, anamnesi negativa per
patologie e terapie; effettuate vaccinazioni per FG, Epatite
A e antitifica IM, consigliata profilassi antimalarica da un
collega in dose minori (?)
Aprile 2013, contatta l’ambulatorio per viaggio in Nigeria
per 10 giorni per motivi famigliari
Anamnesi
intolleranza alle uova e pesce in età infantile (non
segnalate al precedente accesso)
Dicembre 2008: riscontro piastrinopenia; diagnosi di morbo
di Werlhof (IPT) con ANA positivi a titolo elevato con restanti
autoanticorpi (in particolare antids- DNA) negativi
Inizia trattamento steroideo con beneficio momentaneo
sulla piastrinopenia.
Febbraio 2010: ricovero ospedaliero per parto gemellare
NEFROPATIA LUPICA (2)
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

Luglio 2011: Splenectomia per severa piastrinopenia,
Anemia normocitica, Piastrinosi.
Novembre 2011: diagnosi di LES
Settembre 2012: controlli completo Ac antilupus, IgM CMV
positivo, microematuria, e proteinuria, ipoalbuminemia ed
ipergammaglobulinemia, anemia normocitica, normale
funzione renale,
Dicembre 2012: herpez zoster inizio terapia aciclovir.
Gennaio 2013: a seguito di riscontro di proteinuria
ingravescente, ipertensione arteriosa e incremento
ponderale (per cui è trattata con furosemide) viene
ricoverata presso il reparto di Nefrologia con diagnosi di
Nefropatia Lupica (classe IV-S) (diffusa-segmentale)
Al momento della dimissione asintomatica, apiretica,
P.A110/80mmHg peso corporeo 73 Kg.
NEFROPATIA LUPICA (3)

Aprile 2013:

Affetta da LES,
Assume deltacortene, Plachenil, Lasix- aziatioprina- NorvascLuvion, Lansoprasolo per gastrite.
Psoriasi in viso
Febbre in terapia antibiotica



 Vista la situazione di salute si sconsiglia viaggio
La signora riferisce che viaggerà comunque, pertanto, si indica
Malarone a dosaggio adulto, dopo aver sentito il medico
curante per la verifica della funzione renale (riferito buon
compenso renale)
MIELOPATIA CERVICALE (1)
Femmina anni 69
Si presenta in ottobre 2006, per un Viaggio in Senegal per turismo non organizzato,
con partenza a fine novembre e permanenza prevista di 3 mesi.
 Anamnesi:
- Allergia allo zolfo
- Mielopatia cervicale da stenosi serrata C3-C6
- Intervento cervicale nel 2004
- è in terapia con Niolotan + Lancinex per ipertensione, Eutiorox.
• La signora, all’ingresso presenta visibilmente una “marcia su base allargata”,
ma non ha riferito, all’anamnesi nessun disturbo neurologico.
• Prima di eseguire eventuali vaccinazioni e profilassi antimalarica viene richiesta
documentazione clinica
Al 2° accesso in ambulatorio presa visione della cartella neurochirurgica H Verona:
- cervicalgia da diversi anni; all’ età di 30 anni caduta con trauma cervicale
- comparsa di cedimenti alle gambe (disturbo simmetrico) e disturbi della
deambulazione con sbandamenti. In breve tempo sono comparsi anche calo
di forza ad entrambe le mani e parestesie (formicolii) alla punta delle dita
con impaccio motorio ad entrambe le mani e disestesia agli avambracci.
MIELOPATIA CERVICALE (2)


RM cervicale (03/09/04) stenosi plurisegmentale con alterazione di
segnale a livello C3_C4.
All’ingresso 08/10/04 presenta: fasia chiara e fluente, pupille
isocoriche, normoreagenti; Impaccio motorio alle mani (dx-sn) con
disestesie alle punte delle dita. Marcia autonoma, paraparetica e su
base allargata. Clono patellare e clono piede bilaterale. Babinski
bilaterale. Sfinteri controllati.

Sottoposta a laminectomia C3-C7 con cerniera a sn per
mielopatia cervicale da stenosi serrata C3-C6 (20/10/04)

Decorso postoperatorio regolare con miglioramento oggettivo


dell’impaccio agli arti inferiori e delle disestesie delle mani.
In seguito (2006): Ipertono spastico agli arti inferiori, parestesie alle
mani, con tremore d’azione e a riposo (quest’ultimo non sempre
presente); Parola scandita, deambulazione parapareto- spastica.
Consigliati cicli di riattivazione motoria in regime di ricovero, e
trattamento con Gabapentin che la signora non ha mai eseguito
MIELOPATIA CERVICALE (3)

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•
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•
La signora riferisce di essere seguita presso Ospedale Besta
di Milano ma non produce alcuna documentazione.
Altre patologie: ipotiroidismo in terapia. In passato anche
ulcera gastrica trattata.
Vaccinazioni eseguite nessuna.
Sentito parere di altri colleghi si sconsiglia vaccino contro la
febbre gialla In quanto presenti attualmente disturbi
neurologici non ben identificati (sofferenza SNC?)
Si compila foglio esonero vaccinazione febbre gialla per
motivi di salute.
Per quanto riguarda la profilassi antimalarica: consigliati solo
repellenti cutanei e, solo in terapia di riserva il Malarone.
3° accesso Ambulatorio (27/11/07) per viaggio in Mali con
richiesta di vaccinazione anti febbre gialla: esplicitati i i
motivi dell’ esonero, non accettati di buon grado
Vaccinazione non eseguita.
LINFOMA NON HODGKIN (1)
Femmina anni 48 - italiana



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


Viaggio: Etiopia per volontariato con permanenza 15gg
Anamnesi:
febbraio 1998 diagnosi di “voluminosa massa mediastinica”
(verosimile linfoma) senza riuscire a precisare la varietà.
Biopsia mediastinica con diagnosi di linfoma primitivo del
mediastino, di derivazione dai linfociti B periferici del timo, a
grandi cellule
Eseguita chemioterapia e radioterapia (nella fase finale della
radioterapia ha accusato disfagia come effetto acuto
immediato trattata con sintomatici)
Ospedale di Verona eseguita scansione tomografica del
torace e total body non mostra iperaccumuli patologici
radioindicatori in ambito mediastinico e polmonare.
Riferisce eseguire controlli annuale
LINFOMA NON HODGKIN (2)
2001 Medico MG riferisce remissione della malattia dai controlli
clinici, laboratorio, strumentali
 Ultimo controllo gennaio 2010: Ecografia addome completo nella
norma, Rx Torace ed emocromo nella norma
 Contattato il centro medicina viaggi Verona che sconsiglia
vaccinazione contro febbre gialla perché va a stimolare i linfociti
B.
 Contattata anche clinica di malattie infettive di Brescia che
consiglia di valutare rischio /beneficio se viaggio non
strettamente necessario

 Valutare rischi /beneficio in Etiopia casi di febbre gialla recenti non
ci sono, il soggiorni e in altezza può non eseguirla facendo
comunque certificato d’esonero alla vaccinazione
 Guida controindicazione alle vaccinazioni Vedi Malattia di
Hodgkin (non specifica in remissione): “Per quanto riguarda le
vaccinazioni virus vivi (NO) tutti gli altri SI ma vedi nota (se sta
eseguendo alcuna terapia. ecc)”
ALLERGIA (1)
Femmina anni 47 - italiana




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


Soggiorno in Rep. Democratica del Congo per adozione
Anamnesi:
shock anafilattico dopo il terzo parto cesareo (2001), prova
allergica al lattice positiva, allergia alle giuggiole (shock
anafilattico), lieve allergia alla soia.
Dalla relazione clinica sull’anafilassi (specificamente richiesta)
“Dopo il terzo parto cesareo comparsa di eritema diffuso sulla cute testabraccia, edema delle palpebre e delle labbra. Sintomatologia insorta mentre
la paziente si trovava in sala operatoria ed era ancora intubata .
La sintomatologia è stata rapidamente controllata con terapia cortisonica –
antistaminica e dalla somministrazione d i liquidi
trasferita in terapia intensiva
Edema del volto massima estrinsecazione dopo circa 60’ dalla diagnosi di
anafilassi.”
ALLERGIA (2)

Da visita Allergologica eseguita nel 2001:
“episodio dopo il terzo cesareo
Tre mesi dopo, all’assunzione di una giuggiola, comparsa, dopo
pochi minuti, di angioedema del volto e senso di costrizione alla
gola, trattato e risolto dopo terapia al PS
 In seguito la paziente ha effettuato un Prick Test (con comparsa di
bruciori alla pianta dei piedi, lesioni eritemato - pruriginose diffuse,
senso di costrizione alla gola. Risultati POSIITII per Latex e graminacee
 La paziente non ha più utilizzato guanti in latice (che causavano già
dermatite da contatto.”


 le vaccinazioni consigliate per questo tipo di
viaggio sono: febbre gialla, epatite A/B,
tifo,eventuale antimeningite)
 richiesta relazione clinica ospedaliera, consulenza
allergologica e chiarimenti con la ditta produttrice
dei vari vaccini
ALLERGIA (3)

Consiglio allergologa: “evitare il contatto dell’ago con il
tappo di gomma aspirando direttamente il vaccino dal
flacone di vetro ed effettuare la somministrazione del
vaccino, preferibilmente, tra le prime ore del mattino
quando l’ambiente non è ricco di latex”.

informazioni sul contenuto di lattice da parte delle ditte
non esaurienti (il nostro no ma preparazioni all’estero
potrebbe ….)
 Valutata la possibilità di vaccinare in ambiente protetto
 L’utente non è partito per problemi insorti nel paese da
soggiornare
REAZIONE AVVERSA A VACCINO (1)
Maschio 35 anni, italiano
 Soggiorno in Kenya per turismo 15gg





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
Anamnesi:
emicrania a grappolo
ricovero in ospedale per fimosi in passato
non altre patologie non assume farmaci.
Vaccinazioni consigliate ed eseguite (29/10/2013)
febbre gialla in quanto era previsto Safari nei parchi
all’interno del Kenya,
Epatite A,
Antitifica
Profilasi antimalarica (Malarone).
REAZIONE AVVERSA A VACCINO 2






In data 25/11/2013, la moglie riferisce telefonicamente che il
marito, dopo 7 giorni dalle vaccinazioni, ha lamentato
intensa mialgia alle gambe e agli arti superiori con forti dolori
anche alla schiena, febbre 37°-38°, cefalea.
Visitato dal medico curante con prescrizione di tachipirina e
antibiotici senza remissione della sintomatologia.
Durante il colloquio telefonico è stata consigliata una
consulenza al Pronto Soccorso per consulenza malattie
infettive preavvisata del caso inviato
IL soggetto, in osservazione in Day hospital è stato sottoposto
a terapia cortisonica con effettuazioni di approfondimenti
diagnostici.
26/11/2013, contattato il paziente che ha riferito un
miglioramento dei sintomi, diminuzione di febbre e la cefalea
04/12/2013 sentito nuovamente il paziente, segnalata
assenza di febbre e cefalea
REAZIONE AVVERSA A VACCINO 3

Esami eseguiti:

Ig –C3-C4- Anticorpi antinucleo-anticorpi anti granulociti
neutrofili, P.C P-ANCA C-ANCA Anticorpi anti ENA  nella
norma
Monotest -Anticorpi anti Citomegalovirus- IgG-IGManticorpi Toxoplasma IgG-IgM  negativi
VES nella norma elettroforesi proteine  nella norma
Nessuna diagnosi conclusiva (Guillan Barré?), anche per il
mancato completamento degli esami richiesti da Malattie
Infettive (RM, elettromiografia, ecografia)
Presunta reazione avversa al vaccino contro la febbre
gialla (sintomi descritti in scheda tecnica )




Altri Casi – ambulatorio Verona
BAMBINI ETA INFERIORE ALL’ANNO
Bambini di età inferiore all’anno che si recano in Africa

Quali vaccinazioni si possono eseguire?





Febbre Gialla
Morbillo-Parotite-Rosolia
Meningo ACWY coniugato
Epatite A
Quale profilassi antimalarica?
 Quali farmaci utilizzare e per quanti mesi?
Altri Casi – ambulatorio Verona
Mieloma
Soggetto di circa 50 anni
• Anamnesi:
- vaccinato contro la febbre gialla nel 1998,
- trattato con autotrapianto nel 2008 per un mieloma, attualmente
in remissione
•
Si presenta in ambulatorio per richiamo febbre gialla per viaggio
di 10 gg in Benin come medico oculista nell’ambito di un progetto
di volontariato. Si può fare?
Si, se:
- in remissione e
- non in terapia con immunosoppressori e
- a distanza di due anni dall’autotrapianto
Altri Casi – ambulatorio Verona
Sclerosi Multipla
Giovane donna
Anamnesi:
- affetta da sclerosi multipla
- attualmente non trattata farmacologicamente,
- sottoposta ad un intervento di disostruzione delle giugulari, in
recente passato.


Chiama l’ambulatorio perché intenzionata a recarsi in
Angola per circa 30gg. Chiede di avere un certificato di
esenzione dalla vaccinazione antifebbre gialla, data la sua
patologia. Il soggiorno è previsto a Luanda.
Contattati i colleghi di Canale Verde e di Negrar:
SCONSIGLIANO ENTRAMBI LA VACCINAZIONE
La giovane ha poi rinunciato al viaggio
DOMANDE ECM
Soggetto che e affetto da favismo, si reca per lavoro in zona
endemica per malaria. Quale farmaco è controindicato?
1.
Meflochina
2.
Atovaquone-Proguanile
3.
Primachina
4.
Nessuna delle precedente
Risposta corretta n. 3
Femmina di anni 48 si reca come volontaria in Etiopia per 15 gg.
Ha in anamnesi una diagnosi di linfoma primitivo del mediastino, di
derivazione dai linfociti B periferici del timo, a grandi cellule, ora in
remissione. Una delle seguenti vaccinazioni è controindicata:
1.
Epatite A
2.
Antimeningite
3.
Polio Salk
4.
Febbre Gialla
Risposta corretta n. 4
Venezia 8 maggio 2014 – Verona 15 maggio 2014
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Casi Clinici
Aggiornamenti in tema di
medicina dei viaggi
Susanna Lombardi – Ambulatorio Viaggiatore Internazionale ASL Mantova

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