approccio multidisciplinare

Ortodonzia, implanto-protesi e tecnologie digitali:
approccio multidisciplinare
Giovanna Perrotti*, Giulia Ferrara*, Massimiliano Politi*, Tiziano Testori**
La riabilitazione dei pazienti che presentano una o più agenesie di elementi del gruppo frontale richiede un
approccio multidisciplinare. Se il piano di trattamento suggerisce l’apertura degli spazi edentuli, gli impianti
sono la soluzione più conservativa per sostituire gli elementi mancanti. Il timing ottimale per il posizionamento
degli impianti è in corrispondenza del termine della crescita cranio-facciale, poiché qualora gli impianti
vengano inseriti in fase di crescita, l’osso alveolare e i denti adiacenti possono continuare a svilupparsi
verticalmente, creando una discrepanza tra il margine gengivale dell’impianto e quello dei denti naturali con
una infraocclusione dell’elemento dentale su impianto. Una ragazza di 14 anni si è presentata alla nostra
attenzione dopo essere stata trattata ortodonticamente per una malocclusione dentaria e l’agenesia degli
elementi 12 e 22. Valutata la paziente dal punto di vista ortodontico e implantare, si è rimandato il restauro
implantare a fine crescita. È stata acquisita una CBCT del mascellare superiore ed eseguito il setup virtuale
simulando l’estrazione degli elementi 17 e 27 e i movimenti dentari di distalizzazione e apertura degli spazi
in sede 12 e 22. Terminata la preparazione ortodontica, la paziente è stata riabilitata con due corone su
impianti. Dalla sovrapposizione del setup virtuale e dei modelli finali delle arcate in gesso, scannerizzati come
file .STL, la progettazione digitale 3D appare un metodo accurato per i casi ortodontico-chirurgici complessi.
Parole chiave: Agenesie dentali, Trattamento ortodontico, Analisi radiologica 3D, Rigenerazione ossea, Impianti
dentali.
INTRODUZIONE
terale mediante il posizionamento mesiale del canino può
essere l’opzione di trattamento più semplice4. Se al contra-
La riabilitazione implanto-protesica dei pazienti che
presentano una o più agenesie di elementi del gruppo
frontale richiede un approccio multidisciplinare . La sfida
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principale nel trattamento dell’agenesia degli incisivi laterali superiori non sta tanto nella decisione se sia meglio
chiudere o aprire gli spazi, ma nell’ottenere in entrambe le
alternative il miglior risultato possibile. Qualora i parametri
rio il piano di trattamento suggerisce l’apertura degli spazi
edentuli, gli impianti rappresentano la soluzione ideale e
più conservativa per sostituire gli elementi mancanti. Nei
casi di agenesia di un incisivo laterale lo spazio necessario
per il posizionamento di un impianto e del restauro protesico è determinato dall’incisivo controlaterale. In alcuni
casi tuttavia l’incisivo laterale in arcata può avere una forma
di occlusione ed estetica del canino in posizione dell’incisi-
conoide oppure entrambi i laterali possono essere assenti
*IRCCS - I stituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (Direttore: Prof. R. L. Weinstein), Reparto di
Ortodonzia e Odontoiatria infantile (Responsabile: Dr.ssa G.
Perrotti).
**Professore a C ontratto e R esponsabile Reparto di implantologia e R iabilitazione Orale, IRCCS - I stituto Ortopedico
Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (Direttore: Prof. R.
L. Weinstein).
è determinato da due fattori: l’estetica e l’occlusione. Esiste
vo laterale siano accettabili, la chiusura dello spazio del la-
6 mm. In alcuni casi tuttavia lo spazio creato dall’ortodon-
Indirizzo per la corrispondenza:
Giovanna Perrotti
IRCCS - Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di
Odontostomatologia (Direttore: Prof. R. L. Weinstein),
Responsabile Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile.
E-mail: [email protected]
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congenitamente. In queste situazioni lo spazio da ricavare
una relazione estetica tra la dimensione dell’incisivo centrale mascellare e quella del laterale, chiamata “proporzione
aurea”5. Idealmente l’incisivo laterale superiore dovrebbe
essere largo due terzi rispetto all’incisivo centrale6. In media la larghezza degli incisivi centrali è di circa 9 mm, per
cui lo spazio per i laterali dovrebbe essere non inferiore a
tista per i laterali è inferiore a quello ideale, in seguito a
considerazioni sulla relazione occlusale di intercuspidazione posteriore oltre che di overbite e overjet del paziente.
Se una relazione occlusale corretta è stata raggiunta ma
lo spazio per la riabilitazione implanto-protesica è insuffi-
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ciente, l’ortodontista può ricavare l’ulteriore spazio man-
Il timing ottimale per il posizionamento degli impianti
cante rimuovendo selettivamente smalto interprossimale
è quando la crescita del mascellare superiore, della mandi-
dai canini e dagli incisivi centrali ed eventualmente dai
bola e delle creste alveolari è completata12. Se gli impianti
premolari7. È inoltre necessario che anche lo spazio tra le
vengono inseriti in fase di crescita infatti, l’osso alveolare
radici degli elementi adiacenti sia adeguato8. Il diametro
circostante può continuare a svilupparsi verticalmente e
richiesto per restaurare un incisivo laterale è di solito di
ugualmente i denti adiacenti possono continuare ad erom-
3 mm. Poiché è stato documentato un certo grado di rias-
pere, creando una discrepanza poco estetica tra il margi-
sorbimento osseo attorno agli impianti sia in senso verti-
ne gengivale dell’impianto e quello dei denti naturali e
cale che in senso orizzontale e il riassorbimento orizzontale
una infraocclusione dell’elemento dentale su impianto12. Il
è in media di 1,3-1,4 mm con una deviazione standard di
modo migliore di valutare il completamento della crescita
± 0,6-0,36 mm9, la distanza tra un impianto e gli elementi
facciale è mediante la sovrapposizione di teleradiografie
dentari non dovrebbe essere inferiore a 1,5 mm. Se questa
laterolaterali del cranio seriate13. Nei maschi il completa-
distanza minima non viene rispettata, l’attacco connetti-
mento della crescita, che generalmente corrisponde al ter-
vale sul versante del dente va incontro a riassorbimento
mine dello sviluppo in altezza, si colloca approssimativa-
ed è possibile che sopravvenga una riduzione della pa-
mente all’età di 21 anni, mentre nelle femmine lo sviluppo
pilla interprossimale o addirittura la perdita della stessa10.
può essere completo a 15 anni. In questa fase andrebbe
Per posizionare l’impianto correttamente a una distanza
richiesta una teleradiografia del cranio e sovrapposta a
di almeno 1,5 fino a 2 mm dalle radici adiacenti10,11 sono
una successiva radiografia eseguita a distanza di 2 anni.
necessari da 7 a 8 mm di osso tra il centrale e il canino,
Se sulla sovrapposizione dei due esami non si registrano
tuttavia clinicamente questo spazio non è quasi mai di-
ulteriori sviluppi verticali e/o sagittali del viso, ciò significa
sponibile. Si può posizionare un impianto dentale con uno
che la maggior parte della crescita facciale è terminata ed
spazio intorno ai 6 mm che comprende: 1,5 mm mesiale,
è possibile posizionare gli impianti.
1,5 mm distale (distanza impianto-dente naturale) e 3 mm
(diametro implantare). Le radici dell’incisivo centrale e del
canino, che durante lo spostamento potrebbero essersi
inclinate, dovrebbero essere parallele o leggermente di-
CASO CLINICO
vergenti per evitare complicanze e avere spazio sufficiente
anche a livello apicale7.
Una ragazza di 14 anni si è presentata alla nostra atten-
Quando l’incisivo laterale mascellare è assente congeni-
zione dopo essere stata trattata ortodonticamente per una
tamente, il canino permanente spesso erompe in posizio-
malocclusione dentaria e l’agenesia degli elementi 12 e 22
ne adiacente all’incisivo centrale. Nella valutazione della
(Figg. 1, 2). La paziente, indagata dal punto di vista medico
quantità e qualità di osso alveolare, il movimento di di-
generale, non presentava controindicazioni al trattamento
stalizzazione del canino crea delle condizioni favorevoli al
implantare. È stata valutata dal punto di vista ortodontico
posizionamento dell’impianto, infatti lo spostamento della
e da quello implantare, al fine di conseguire la migliore
radice sviluppa in ampiezza la cresta alveolare mesialmen-
integrazione estetica e funzionale della riabilitazione e,
te al canino per stiramento del legamento parodontale.
dopo aver valutato le diverse alternative terapeutiche, si
Questo fenomeno è definito “sviluppo ortodontico del sito”
è ritenuto che il trattamento implantare fosse quello di
(orthodontic site development) ed è scarsamente coinvol-
elezione. Alla luce delle raccomandazioni internazionali,
to nei processi di riassorbimento osseo12.
secondo le quali non è consigliabile l’inserimento di im-
Fig. 1 Foto iniziali del caso. La paziente, trattata or todonticamente per una malocclusione dentaria e l’agenesia degli incisivi
laterali mascellari, portava una protesi parziale rimo vibile per
sostituire gli elementi mancanti.
Fig. 2 Modelli iniziali in gesso delle
arcate. La paziente presenta va una
II classe molare bilaterale, canini angolati distalmente, spazio non idoneo
per l’alloggiamento degli impianti in
sede 12 e 22.
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pianti in soggetti in crescita7, si è rimandato il restauro im-
pilastri di guarigione e del moncone protesico e un idoneo
plantare a fine sviluppo. È stata sostituita la protesi parziale
spessore palatale della corona protesica. L’overbite idoneo
rimovibile con ganci e sono stati applicati due Maryland
produce punti di occlusione a livello delle creste margi-
Bridge a sostituire gli incisivi agenesici. Il fine crescita del
nali degli incisivi superiori in posizione mediana rispetto
distretto maxillo-mandibolare è stato valutato con la so-
alle dimensioni del dente ed è fonte di stabilità occlusale
vrapposizione di esame teleradiografico del cranio in pro-
e funzionale. La paziente presentava una II Classe molare
iezione latero-laterale a 14-16-18 anni. Se dopo i 18 anni la
bilaterale, canini angolati distalmente, spazio non idoneo
sovrapposizione radiologica non evidenzia residui di cre-
per l’alloggiamento degli impianti in sede 12 e 22 (Fig. 3).
scita o asimmetrie maxillo-mandibolari, si può prendere in
È stata acquisita una CBCT del mascellare superiore. Dopo
considerazione l’applicazione di impianti osteointegrati. La
aver segmentato l’osso e i singoli elementi dentari è stato
paziente è stata, quindi, rivalutata a 18 anni e 6 mesi, sono
eseguito il setup virtuale delle arcate dentarie: si è simulata
state analizzate l’occlusione, l’angolazione e l’inclinazione
l’estrazione degli elementi 17 e 27 e gli spostamenti dentari
dei canini mascellari e lo spazio corticale e inter-radicolare
necessari alla distalizzazione e apertura degli spazi (Fig. 4).
per l’alloggiamento degli impianti e delle relative corone
Inoltre è stato richiesto al laboratorio un setup tradizionale
protesiche.
sui modelli in gesso (Fig. 5). È stata progettata l’estrazione degli elementi 17 e 27 per la distalizzazione di 16 e 26
Procedura ortodontica
mediante distal-jet e il successivo recupero degli elementi
Il trattamento ortodontico è stato impostato sulla base
18 e 28 per eruzione spontanea (Figg. 6a-c). Il trattamento
di criteri diagnostici quali: il ripristino di una occlusione cor-
di multibandaggio è stato eseguito utilizzando la tecnica
retta ossia I Classe molare e canina, l’apertura dello spazio
straight wire. Particolare attenzione è stata data all’apertu-
per l’esatta collocazione degli impianti a livello degli ele-
ra degli spazi per l’alloggiamento degli impianti, dovendo
menti agenesici, il livellamento e allineamento delle arcate
ottenere ortodonticamente uno spazio in eccesso rispetto
dentarie con valori di overbite e overjet nella norma. Il cor-
alla dimensione dell’impianto di 1,5 mm per lato. Una molla
retto overjet, come distanza antero-posteriore degli incisi-
in Ni-Ti posta fra incisivo centrale e canino ha consentito la
vi superiori con gli inferiori è un fattore importante ai fini
distalizzazione dei canini. Si è poi controllata la divergenza
riabilitativi, in quanto consente il corretto inserimento dei
radicolare utilizzando v-bend al fine di aumentare tramite
Fig. 3 Sezione frontale della CBCT acquisita prima di iniziare il
trattamento. Sull’immagine sono visibili gli elementi 18 e 28 nor moconformati e in inclusione mucosa.
Fig. 4 Il setup virtuale realizzato sulla segmentazione del mascellare
superiore e degli elementi dentari. È stata simulata l’estrazione degli
elementi 17 e 27 (in rosso) e pianificati i movimenti di distalizzazione
per l’apertura degli spazi in sede 12 e 22 e il raggiungimento di
un’occlusione di I classe molare e canina. In azzurro gli elementi 16
e 26 distalizzati. In grigio gli elementi 18 e 28,in inclusione mucosa,
che eromperanno in sostituzione dei secondi molari.
Fig. 5 Setup tradizionale eseguito sui modelli in gesso.
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coppie di forze la distanza fra le radici e fornire maggiore spazio al chirurgo. Grande cura è stata data all’ esatta
Procedura chirurgica
Prima fase chirurgica
proporzione fra incisivi centrali, laterali e canini, Gold Pro-
Utilizzando le sezioni CBCT e le ricostruzioni 3D è stata
portions5, utilizzando elementi provvisori in resina inseriti
eseguita la progettazione virtuale del caso, simulando il
sull’arco ortodontico allo scopo di determinare in modo
posizionamento degli impianti nei siti preparati ortodon-
corretto lo spazio fra le corone dentali prima di terminare la
ticamente (Figg. 7, 8). Il posizionamento ottimale dell’im-
preparazione ortodontica.
pianto è al centro del futuro elemento protesico, 1,5 fino a
2 mm più palatale rispetto al profilo di emergenza auspi-
Fig. 7 Sono state utilizzate le sezioni radiali della scansione CBCT
per simulare il posizionamento degli impianti in sede 12 e 22.
Nell’immagine l’impianto virtuale in sede 12.
Fig. 8 Sulla base del progetto vir tuale è stata fatta realizzare una
mascherina chirurgica in resina per l’intervento di chirurgia guidata.
Nell’immagine la progettazione della mascherina.
Figg. 6a-c Sono state eseguite le estrazioni degli elementi 17 e 27
(a) ed è stato posizionato un dispositivo distal-jet per la distalizzazione dei primi molari mascellari. A distanza di 3 mesi dall’intervento è
stata ottenuta una distalizzazione di circa 2 mm (b). Al controllo a 5
mesi si può notare l’eruzione in arcata dell’elemento 28 (c).
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cato14. È stata, quindi, eseguita una mascherina chirurgica
nato vestibolarmente, la corona protesica risulterà più lunga
in resina per la preparazione del sito implantare, ponendo
dei denti adiacenti. Sono stati eseguiti 2 lembi triangolari a
l’emergenza implantare tra il cingolo e il margine incisale
tutto spessore con incisioni verticali di rilascio distali. Dopo
del futuro restauro protesico. Tale posizionamento dell’im-
l’esecuzione del lembo di accesso, si è proceduto alla prepa-
pianto permette all’odontotecnico di approntare una coro-
razione del sito implantare, con particolare attenzione alla
na normoconformata15-17; al contrario se l’asse è inclinato
tridimensionalità mesio-distale, vestibolo-palatale e apico-
palatalmente, la corona per avere un aspetto gradevole
coronale. In senso apico-coronale, la testa dell’impianto è
deve presentare una flangia vestibolare poco estetica e dif-
stata posizionata 3 mm apicalmente rispetto al futuro mar-
ficilmente mantenibile, mentre se l’asse implantare è incli-
gine gengivale (Figg. 9, 10a,b).
Fig. 9 Cone beam mento-vertice post-operatoria.
Figg. 10a,b Visione sagittale del posizionamento dell’impianto di destra (a) e sinistra (b) estrapolata dell’esame cone beam.
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Seconda fase chirurgica
mascherina guida in silicone per restituire un contorno
A cinque mesi dal primo stadio chirurgico è stato effet-
ideale anche agli elementi adiacenti agli impianti, secon-
tuato il secondo stadio chirurgico per il posizionamento
do le indicazioni ottenute dalla ceratura diagnostica. Me-
delle viti di guarigione mediante opercolizzazione, dato
diante l’impiego di compositi Enamel Plus HFO (Micerium,
che la quantità di gengiva aderente e di espansione era
Avegno) sono stati corretti i contorni degli incisivi centrali
sufficiente per ottenere un restauro esteticamente piace-
e dei canini con tecnica adesiva diretta, che prevede il
vole (Figg. 11a,b).
condizionamento della superficie dello smalto senza però
utilizzare una tecnica sottrattiva sul tessuto dentale della
Procedura protesica
paziente. Al momento dello sbandaggio è stata conse-
A guarigione dei tessuti molli avvenuta, è stata rilevata
gnata alla paziente una placca di contenzione provvista
l’impronta di posizione implantare per la costruzione del
di molla per il mantenimento della forma di arcata e del
modello master. Il laboratorio odontotecnico ha, quindi,
torque dei canini. Sono state rilevate le impronte finali per
realizzato i perni definitivi in titanio, le strutture metal-
la costruzione dei modelli in gesso, questi ultimi sono stati
liche definitive, gli elementi provvisori in resina e una
scannerizzati e sovrapposti come file .STL al setup virtuale
Figg. 11a,b Seconda fase chirurgica: lembo chirurgico con preservazione delle papille, visione occlusale (a), visione vestibolare (b).
Figg. 12a-c I modelli in gesso delle arcate a trattamento concluso
sono stati scannerizzati e sovrapposti come file .STL (in rosso) all’arcata virtuale progettata sul setup 3D. Le due arcate sono altamente
sovrapponibili e si notano minime discrepanze tra il progetto di arcata e la realizzazione del piano di cura (a-c).
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(Figg. 12a-c): dall’analisi della sovrapposizione non sono
nibili. Infine sono state approntate due corone in metallo-
rivelate differenze significative tra l’arcata virtuale proget-
ceramica (Figg. 13a,b) che dimostrano una buona stabilità
tata in 3D e l’arcata reale a fine trattamento ortodontico,
dei tessuti duri e molli ad un controllo a distanza di un
al contrario le due arcate appaiono altamente sovrappo-
anno dal carico protesico (Figg. 14a-c, 15a,b).
Figg. 13a-c Il caso concluso con il posizionamento di due corone in metallo-ceramica in sede 12 (a) e 22 (c) e il reshaping degli incisivi
centrali e dei canini (b).
Figg. 14a,b Follow-up a 1 anno dal carico protesico (a,b).
Figg. 15a,b Follow-up radiografico a 1 anno (a-b).
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Fig. 16 Tracciato cefalometrico multiplanare 3D secondo il protocollo TFA.
È stato infine eseguita una Cone Beam mento-vertice
alla quale è stato applicato il protocollo Total Face Approach per la cefalometria multiplanare per la valutazione dei
parametri scheletrici e dentari finali18,19 (Fig. 16).
CONCLUSIONE
La gestione dei casi di agenesia dentaria è da considerarsi particolarmente complessa e necessita una gestione
multidisciplinare. La possibilità di avvalersi oggigiorno di
tecnologie digitali per la programmazione del caso favorisce la comunicazione fra specialisti e la possibilità di valutare in senso tridimensionale e in maniera altamente accurata le problematiche legate sia ai movimenti ortodontici
che alla progettazione implanto-protesica. Il setup virtuale
può rappresentare un metodo accurato per la progettazione di casi complessi ortodontico-implantari.
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