affiliata: INTERNATIONAL LIFE SAVING (ILS) e INTERNATIONAL LIFE SAVING EUROPE (ILSE) STADIO OLIMPICO CURVA NORD 00194 ROMA - Tel, 0636200180 - Fax 063620027 e-mail: [email protected] COMITATO REGIONALE FIN FRIULI VENEZIA GIULIA – SEZ. SALVAMENTO PROVINCIA DI UDINE DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO PER "ASSISTENTE BAGNANTI" STANDARD IO SOTTOSCRITTO (in stampatello Cognome e Nome)__________________________________________________________________ nato a (città e stato-sigla)_______________________________________________ in data_________________________________ Cod.Fisc._________________________________________ e-mail_______________________________________________________ abitante in, via o piazza___________________________ Provincia -Sigla (____) c.a.p.________ n ° _ _ _ _ _ città / paese______________________________ nazione________________________________________________ sigla__________ Tel. Abitazione________________________________ Cellulare _______________________________________________________ Altro recapito provvisorio / secondano_____________________________________________________________________ CHIEDE DI CONSEGUIRE IL BREVETTO specificare contrassegnando la SIGLA desiderata con una X o ASSISTENTE BAGNANTI sigla M I P – IP = Piscine, acque Interne e Marine o ASSISTENTE BAGNANTI sigla P = Piscine o ABILITA’ NUOTO PER SALVAMENTO 1°- 2°- 3° Il BREVETTO DI ASSISTENTE BAGNANTI acquisito in 1a concessione, qualsiasi sigla, è comprensivo della convalida TRIENNALE a scadenza 31 dicem bre: Il BREVETTO DI ABILITA’ AL SALVAMENTO acquisito in 1a concessione, è comprensivo della convalida QUADRIENNALE a scadenza 31 dicem bre D I C H I A R A s o tto la S U A p e rs o n a le re s p o n s a b ilità d i a v e r c o m p iu to 1 6 a n n i a l m o m e n to d e lla c o m p ila z io n e d e lla d o m a n d a , d i a v e r c o m p le ta to il c ic lo d e lla s c u o la d e ll'o b b lig o , d i n o n a v e r rip o rta to c o n d a n n e p e n a li p a s s a te in g iu d ic a to p e r re a ti n o n c o lp o s i e p e n e d e te n tiv e s u p e rio ri a u n a n n o o v v e ro p e n e c h e com portino l'interdizione dai pubblici uffici superiori ad un anno; di non aver riportato, salvo riabilitazione, squalifiche o inibizioni sportive complessivamente non superiori ad un anno da parte di Federazioni Sportive Nazionali, del C.O.N.I. o di Organismi Internazionali riconosciuti. I l RICHIEDENTE (firma leggibile) ______________________________ data_____/_______/_______ PER I MINORENNI da 16 a 18 anni - firma di chi esercita la patria potestà Cognome Nome in stampatello___________________________________________ firma ______________________ Sezione da compilare a cura del fiduciariato PROVE ACQUATICHE, previste dalle normative F.I.N., per l'AMMISSIONE al CORSO Assistente Bagnanti • ESECUZIONE DI UN TUFFO A NON MENO DI UN METRO SUL LIVELLO DELL'ACQUA giudizio _______________ • NUOTARE CORRETTAMENTE PER ALMENO-50 mt. CRAWL, tempo ________ giudizio _______________ • NUOTARE CORRETTAMENTE PER ALMENO 25 mt. RANA, giudizio _______________ • NUOTARE CORRETTAMENTE PER ALMENO 25 mt. UN TERZO STILE (dorso rana) , giudizio _______________ • PERCORRERE ALMENO 12 mt. IN APNEA SUBACQUEA, giudizio _______________ • POSIZIONE VERTICALE IN ACQUA CON MANI E CAPO FUORI DALL'ACQUA UTILIZZANDO SOLO IL MOVIMENTO DEGLI ARTI INFERIORI, P E R A L M E N O 2 0 s e c o n d i giudizio _______________ LA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO PER ASSISTENTE BAGNANTI VIENE: o ACCOLTA o RESPINTA M.d.S. che ha valutato iI candidato _______________________________ Fiduciario M.d.S. Marco CARLINI_______________________________ IL CANDIDATO HA PRESO VISIONE DELL’ESITO DELLE PROVE ACQUATICHE DI AMMISSIONE DA LUI SOSTENUTE firma del candidato _________________________________________
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