Alitretinoina in un caso di eczema cronico severo delle mani Antonino Plumari U.O. Dermatologia, Arnas Garibaldi, Catania Presentazione del caso • Paziente di 43 anni, operatore sanitario ausiliario addetto all’assistenza di malati presso una casa di cura geriatrica • Da circa 2 anni presentava alle mani lesioni eritemato-desquamative associate a prurito intenso e bruciore che si aggravavano durante l’attività lavorativa • La dermatite aveva un andamento cronico-recidivante. All’inizio le aree colpite erano prevalentemente le superfici laterali delle dita, ma col passare del tempo si erano diffuse anche a livello dorsale e palmare di entrambe le mani Anamnesi • Dall’anamnesi il paziente risultava un soggetto atopico con rinocongiuntivite stagionale primaverile e positività per graminacee e olivo ai prick test • In precedenza aveva attuato tutte le misure preventive consigliate e terapie topiche con potenti corticosteroidi ed emollienti con beneficio parziale e temporaneo e recidiva alla sospensione degli stessi • Altre terapie effettuate: terapia sistemica con metilprednisone e ciclosporina con scarsi benefici e sospese per effetti collaterali Tipologia delle lesioni (1) • In sede palmare e dorsale delle dita delle mani, bilateralmente, cute diffusamente eritematosa con lesioni desquamative e aree ipercheratosiche con superficiali spacchi ragadiformi • Si associavano xerosi e atrofia cutanea soprattutto alla punta delle dita sotto forma di pulpite sicca. Le unghie non erano interessate da lesioni distrofiche Tipologia delle lesioni (2) • Al momento della visita il paziente presentava un punteggio severo secondo la scala PGA e un mTLSS di 14 (Tabella) • La dermatosi fortemente pruriginosa e dolorosa limitava notevolmente la manualità, costringendo il paziente a continui congedi lavorativi Valutazione T0 T12 settimane Malattia severa >30% area affetta Malattia assente mTLSS (0-21) (eritema, desquamazione, ipercheratosi/lichenificazione, vescicole, edema, fissurazioni, prurito/dolore) 14 0 VAS prurito 30 0 PGA Iter diagnostico • Routine laboratoristica (n.d.r.) • Test di funzionalità tiroidea (nella norma) • I patch test serie Sidapa hanno permesso di escludere una sensibilizzazione da contatto • L’esame istologico da biopsia cutanea ha evidenziato un quadro di dermatite spongiotica e cheratosica eczematiforme Diagnosi • Considerati il quadro clinico e l’iter diagnostico, il lungo decorso della patologia, la presenza di numerosi elementi aggressivi nella tipologia di mansione lavorativa (uso continuo di vari detergenti) e la scarsa risposta ai vari trattamenti si poneva diagnosi di “eczema cronico severo delle mani” con un quadro di dermatite da contatto irritante cronica e persistente Terapia • Il paziente non presentando alcuna controindicazione è stato trattato con alitretinoina al dosaggio di 30 mg, 1 capsula al giorno per 3 mesi • Al termine del suddetto periodo si evidenziavano regressione dell’eritema, assenza di desquamazione e di sintomatologia subiettiva con recupero della manualità • In corso di terapia non sono state osservate alterazioni dei parametri ematochimici né importanti effetti collaterali a eccezione di lieve cefalea che non ha determinato l’interruzione del farmaco Decorso • Attualmente, a distanza di ulteriori 3 mesi dalla sospensione della terapia, si è evidenziata una completa remissione della dermatosi, senza segni di recidiva, che ha permesso al paziente una piena ripresa delle sue attività occupazionali Conclusioni (1) • La dermatite eczematosa cronica è una dermatosi infiammatoria, spesso recidivante, tendente alla cronicizzazione. La patogenesi può essere correlata a fattori endogeni (diatesi atopica) o esogeni, quali il contatto con sostanze irritanti o sensibilizzanti • La dermatite eczematosa delle mani rappresenta la più comune patologia cutanea tra le malattie professionali con una prevalenza del 7-12% della popolazione • Le manifestazioni cliniche variano da forme disidrosiche con lesioni vescicolose e desquamative a forme ipercheratosiche con lichenificazione e spacchi ragadiformi • Non sempre l’allontanamento dell’agente causale irritante o sensibilizzante e l’utilizzo di adeguate misure di protezione e barriera risultano efficaci nel controllo della dermatosi Conclusioni (2) • Alitretinoina (acido 9-cis retinoico), isomero dell’isotretinoina, è un nuovo retinoide endogeno che si lega, attivandoli, sia ai recettori RAR sia ai recettori RXR; ha proprietà immunomodulante e antinfiammatoria, ha effetti sulla proliferazione e differenziazione cellulare e inibisce in minima misura la secrezione sebacea • I legandi dei recettori CXCR3 e le chemochine CCL20 espressi nelle lesioni epidermiche eczematose sono inibiti dall’alitretinoina; inoltre, alitretinoina sopprime l’espansione dei leucociti attivati e delle cellule presentanti l’antigene1-5 • Alitretinoina 30 mg/die determina un rapido miglioramento delle lesioni eczematose in pazienti refrattari alla terapia con potenti corticosteroidi topici • I benefici si estendono al di là della clinica, con significativo impatto positivo sul versante emotivo e sociale del paziente Bibliografia 1. Bollag W, Ott F. Successful treatment of chronic hand eczema with oral 9-cis-retinoic acid. Dermatology 1999;199:308-12. 2. Ruzicka T, Larsen FG, Galewicz D, et al. Oral alitretinoin therapy for chronic hand dermatitis in patients refractory to standard therapy: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arch Dermatol 2004;140:1453-9. 3. Van Coevorden AM, Coenraads PJ, Svensson A, et al. Overview of studies of treatments for hand eczema-the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 2004;151:446-51. 4. Ruzicka T, Lynde CW, Jemec GB, et al. Efficacy and safety of oral alitretinoin in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Br J Dermatol 2008;158:808-17. 5. Bissonnette R, Diepgen TL, Elsner P, English J, Graham-brown R, Homey B, Luger T, Lynde C, Maares J, Malbach H. Redefining treatment options in chronic hand eczema. 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