“Disabiltà e presa in carico integrata” 5 giugno 2014 Daniela Sossa Alberto Mingarelli Eufemia Trezza - USSI Bologna Chiara Manzoni - UASS Casalecchio Irene Fioresi - Ass. ARCA Com. Arcobaleno Adriana Battista – CADIAI Fiorenza Ferri - ASC Casalecchio Gianluca Gioia – Coop L’ORTO Elena Biavati - USSI Pianura Est Monia Mazzanti - SEGES Srl - Le Fate e gli Elfi Angela Agostini - USSI Pianura Ovest Daniela Sossa – AIAS Bologna Onlus Francesca Balestri- USSI San Lazzaro Rosa Renzo – Coop BO Integrazione ANFFAS M.Ambrogina Bertone – USSI Porretta Lara Zuccolo; Maria Cauto – SOCIETA’ DOLCE Alberto Mingarelli – UASS San Lazzaro Francesca Sanna – Coop QUADRIFOGLIO Stefania Zanetti - FOMAL RosaAngela Ciarrocchi - Simona Genovese – Ilaria Simonelli – DASS Azienda Usl FASI DEL LAVORO Mappatura iniziale dell’esistente Riflessione e condivisione sull’approccio teorico e filosofico di riferimento Individuazione ed analisi del processo PAI/PEI Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità della Vita Presa in carico affiancamento e sostegno alla persona coinvolgimento diretto della persona disabile e della sua famiglia affermazione delle prospettive di adattamento, inclusione e miglioramento della Qualità della vita Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità della Vita Modelli di riferimento bio-psico-sociale di salute proposto dall’OMS concetti-chiave della Qualità della Vita per la persona con disabilità il funzionamento e i sostegni nella disabilità ICF (International Classification of Functioning) dell’OMS Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità dellaEcologico” Vita “Modello promuove l’approccio alla persona disabile nella sua globalità e complessità riduce la centralità dell’approccio “curativo” come unico ed estensivo correla l’analisi delle aree di funzionamento, l’individuazione dei sostegni e degli interventi di cura e di assistenza agli esiti sulla Qualità della Vita Filosofia di base Progettazione personalizzata e dialogica secondo il Modello di Qualità della Vita MODELLO ECOLOGICO Desideri ed aspettative devono essere modulate da informazioni relative: all’età anagrafica (ciclo di vita); le opportunità/frustrazioni/insuccessi nella storia dell’apprendimento; il livello di funzionamento; la situazione familiare; ma soprattutto… IL COSTRUTTO DI QUALITÀ DELLA VITA 5 DIMENSIONI PER LA CONOSCENZA DELLA PERSONA Le abilità intellettive Il comportamento adattivo La partecipazione Le interazioni ed il ruolo sociale La salute e il contesto 8 DOMINI CENTRALI SVILUPPO DELLA PERSONA AUTODETERMINAZIONE RELAZIONI INTERPERSONALI INCLUSIONE SOCIALE DIRITTI E TUTELA BENESSERE FISICO BENESSERE MATERIALE BENESSERE EMOZIONALE PEI Piano Educativo Individualizzato delinea bisogni, azioni e strategie legati ad obiettivi di carattere più educativo PAI Piano Assistenziale Individualizzato delinea bisogni, azioni e strategie legati ad obiettivi di carattere più assistenziale parti integranti di un unico progetto individualizzato sulla persona PEAI Lavorare con e per l’utente Arricchire l’ anamnesi e giungere al bilancio delle competenze Declinare azioni in linea con il Progetto di Vita Favorire la condivisione Dare rilievo a cosa e come si fa Favorire l’integrazione tra i servizi e i professionisti Omogeneizzare comportamenti /azioni Dinamico Dialogico Leggibile Un Piano unico Che contenga Bisogni e necessità In grado di evidenziare le responsabilità Dati anagrafici Data compilazione e compilatore Operatori di riferimento dell’utente interni al servizio Responsabile del Caso del Servizio Territoriale Altre figure coinvolte Biografia: anamnesi e storia del percorso di vita della persona Quadro Generale o Profilo: premessa descrittiva che consente una fotografia a partire dalla sintesi della valutazione nelle dimensioni e un’indagine dei domini della Qualità della Vita Bisogni, preferenze desideri espressi dall’Utente e/o dal familiare Obiettivi a lungo,medio, breve termine (raggiungibili e misurabili) Azioni: attività e strategie Verifica del raggiungimento degli obiettivi Valutazione attraverso indicatori di risultato Osservazioni e note dei familiari e dell’utente Data di condivisione e firma DOMINI DELLA QUALITA’ DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI SVILUPPO DELLA PERSONA Abilità di apprendimento/ esecuzione/rielaborazione Abilità scolastiche Abilità manuali Abilità artistiche Abilità multimediali Attività psicosensoriali Attenzione Memoria Problem solving Comportamento adattivo Alimentazione Consapevolezza di sè DOMINI DELLA QUALITA’ DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI AUTODETERMINAZIONE Aspetti legati all’autonomia e capacità di esprimere scelte e decisioni in merito a Procurarsi beni e servizi Igiene personale Abbigliamento Luoghi di vita Obiettivi personali Utilizzo di mezzi Utilizzo di strumenti ausili informatici RELAZIONI INTERPERSONALI Abilità di relazione Abilità sociali Amicizie Relazioni intime DOMINI DELLA QUALITA’ DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI INCLUSIONE SOCIALE Integrazione/partecipazione alla comunità Ruoli sociali/ruolo all’interno del centro DIRITTI E TUTELA Sostegni umani e legali necessari per il mantenimento e la tutela dei propri diritti di persona BENESSERE FISICO Mantenimento e/o miglioramento dello stato di salute fisica Programmi particolari sull’alimentazione Interventi di prevenzione volti alla riduzione dei fattori di rischio per la salute Prendersi cura della propria salute DOMINI DELLA QUALITA’ DELLA VITA, FUNZIONAMENTO E SOSTEGNI BENESSERE MATERIALE Capacità occupazionali; Gestione della casa, gestione economica BENESSERE EMOZIONALE Stabilità emotiva Controllo delle pulsioni Reazioni emotive adeguate alle situazioni Comportamenti problema Relazioni intime Svago/tempo libero Fase Attori coinvolti Azioni Strumenti Utente – Famiglia MMG – Medico specialista RC – Equipe struttura Visite domiciliari Incontri preliminari Acquisizione documentazione esistente Schede preliminarI all’ammissione di valutazione e griglie di osservazione Ingresso Famiglia –RC – Equipe struttura Accoglienza della persona – Valutazione Individuazione figure di riferimento – Stesura del PEAI osservativo Scheda di inserimento e di valutazione – Riunioni di équipe – Cartella socio sanitaria Verifica dell’esito MMG – Medico specialista RC – Equipe struttura Valutazione multidimensionale Incontro informativo sugli esiti del periodo PEAI osservativo Preingresso In caso di non appropriatezza dell’inserimento, il RC riporta la situazione in UVM per rivalutazione del progetto Fase Stesura Attori coinvolti Azioni Equipe Valutazione multidimensionale Definizione degli obiettivi delle azioni e strategie e di un sistema di verifica Elaborazione PEAI Strumenti Soggettivi: osservazione, colloqui….. Oggettivi: test specifici, schede Tempi: entro tre mesi dall’ingresso Fase Attori coinvolti Azioni Strumenti Condivisione Interna e esterna Equipe Utente - Famiglia RC Altri Riunioni PEAI Verbali Applicazione e monitoraggio Equipe CSRD RC Realizzazione delle attività Applicazione delle strategie Riunioni di équipe Diario giornaliero Soggettivi: osservazione, colloqui….. Oggettivi: test specifici, schede … Verifica Utente - Famiglia Equipe CSRD RC Riunioni Compilazione Schede e Test PEAI Scale di Valutazione Test Tempi: ogni sei mesi quella in itinere/annuale quella finale 1. VALUTAZIONE bisogni educativi e assistenziali desideri e aspettative dell’utente 2. DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI Generali a medio e lungo termine Specifici a breve e medio termine Mantenimento Cambiamento Prioritari, raggiungibili, verificabili, misurabili Esiti sulla complessiva qualità della vita della persona 3. DEFINIZIONE DELLE AZIONI Attività e Strategie sono indicate le attività da realizzare e le strategie operative idonee da adottare al fine del raggiungimento degli obiettivi individuati 4. DEFINIZIONE DI UN SISTEMA DI VERIFICA Criteri della verifica Strumenti di monitoraggio Tempi della verifica CONDIVISIONE INTERNA ED ESTERNA Adesione dell’utente, del famigliare/tutore/amministratore di sostegno, degli operatori del servizio, del Responsabile del Caso ed eventuali altri servizi/operatori che hanno attivi interventi al domicilio Coinvolgimento e motivazione degli operatori nel lavoro di osservazione e monitoraggio dell’utente Agevolazione dell’integrazione tra i vari professionisti che concorrono alla realizzazione del progetto e della divisione di compiti e funzioni all’interno del gruppo di lavoro Il PAI/PEI viene firmato dal gruppo di redazione, dal Responsabile del Caso, dalla famiglia, il Tutore, l’amministratore di Sostegno e, dove possibile, dall’utente APPLICAZIONE E MONITORAGGIO la programmazione delle attività previste dal PEAI vanno a far parte della pianificazione del servizio che è incentrata sulla progettazione e verifica dei diversi piani individuali e su un continuo confronto tra le diverse figure professionali il PEAI viene applicato quotidianamente e monitorato con cadenze ravvicinate all’interno dell’incontro dell’equipe del servizio e prevede un aggiornamento / modifica della strategia o dell’azione stessa per il raggiungimento dell’obiettivo definito la validità annuale del piano è legata al mantenimento delle condizioni dell’utente individuate come significative e in caso di variazioni rilevanti del quadro socio sanitario si procede a rivedere l’area o le aree interessate VERIFICA ED ESITO è finalizzata alla valutazione del raggiungimento degli obiettivi e degli esiti/ricadute sul piano personale, funzionale e clinico della persona utilizza criteri di valutazione misurabili gli indicatori e gli standard di riferimento a cui tendere sono fissati in fase di progettazione ogni PEAI ha validità annuale, le verifiche intermedie, almeno una dopo 6 mesi, sono debitamente documentate Elaborazione di un Prototipo Diffusione del documento
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