SCHEDA ISCRIZIONE - Rally Club Valpantena

Scheda
iScrizione
N. GARA
ASSEGNATO
PROTOCOLLO
da compilare
in ogni Sua parte!
DATA
CONCORRENTE CONDUTTORE
Cognome e nome
Nato il
a
Indirizzo
C.A.P.
Comune
Provincia
Recapito telefonico
E-mail
Patente di guida n.
Scade il
Licenza n.
Categoria
Tessera ACI n.
Codice fiscale
NAVIGATORE
Cognome e nome
Nato il
a
Indirizzo
C.A.P.
Comune
Provincia
Recapito telefonico
E-mail
Patente di guida n.
Scade il
Licenza n.
Categoria
Tessera ACI n.
CLUB - SCUDERIA DI APPARTENENZA: ___________________________________ LIC. _________________
Dati intestazione fattura se diversa dal concorrente:
Denominazione
Indirizzo
C.A.P.
Comune
Provincia
Partita IVA
CATEGORIA
Divisione
1
2
3
4
5
6
7
8
VETTURA
ALLEGARE ALLA SCHEDA DI ISCRIZIONE COPIA DELLA PRIMA PAGINA DELLA FICHE
Marca
Modello
Cilindrata
N. Fiche
Anno immatr.
Allestimento:
Targa
■
di serie
■
da competizione
QUOTA DI ISCRIZIONE: € 280,00 + IVA (totale € 341,60 compresi servizi) pagabile nei seguenti modi:
■
■
presso la Sede del RALLY CLUB VALPANTENA
bonifico bancario (Banco Popolare - IBAN IT18 V 05034 59480 000000000269) intestato a
RALLY CLUB VALPANTENA S.S.D. a. R.L.
assegno circolare intestato a RALLY CLUB VALPANTENA S.S.D. a. R.L.
■
LEGGE 31.12.1996 N. 675. Ai sensi e per gli effetti della Legge n. 675 del 31.12.1996 e successive modifiche, si informa che i dati personali contenuti nella presente scheda saranno inseriti nella banca dati del Rally Club Valpantena
ed utilizzati esclusivamente per i fini delle manifestazioni sportive, delle loro promozioni e degli adempimenti connessi con le precisazioni dettate dalle norme dei Regolamenti CSAI nazionali e particolari per le competizioni. Con la
sottoscrizione della presente il concorrente conferma di essere stato informato e dà l’assenso al trattamento dei propri dati come sopra evidenziato. Il Concorrente dichiara altresì di essere a conoscenza del Regolamento Nazionale
C.S.A.I. e di rispettare tutte le normative, sollevando l’Organizzatore da ogni responsabilità.
Ciascun concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori e navigatori di accettare le “disposizioni generali” dell’art. 12 del Regolamento particolare di gara.
data
_______________
firma conduttore (LEGGIBILE) ____________________________________
firma navigatore (LEGGIBILE)
_________________________________________
DA SPEDIRE A MEZZO ASSICURATA A.R. (ALLEGANDO ATTESTAZIONE PAGAMENTO) ENTRO IL 22 MARZO 2014 A:
RALLY CLUB VALPANTENA S.S.D. a R.L. - LOC. MIZZAGO, 12 - GREZZANA (VR) • Tel. e Fax 045.98.01.89 - Cell. 348.08.11.712
WWW.RALLYCLUBVALPANTENA.IT • [email protected] • Info: BOB 347.95.80.496 - ALBERTO 347.95.80.479
Tipolitografia don Calabria - VERONA
Le domande di iscrizione sprovviste della relativa quota, saranno considerate nulle.
L’iscrizione al 4° LessiniaSport dà diritto alla priorità di iscrizione al 12° Revival Rally Club Valpantena 2014, se presentata
entro i primi cinque giorni dall’apertura delle iscrizioni del Revival Valpantena 2014 (come da articolo 6 R.P.G.)

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