RISERVATO ALL’ ORGANIZZAZIONE Protocollo Numero di Gara 7° Historic Rally Città di Trapani 15 – 16 novembre 2014 Apertura Iscrizioni Venerdì 17 Ottobre - Chiusura iscrizioni lunedì 10 Novembre PER INFO: 328.4660302 - 333.7429997- 335.7184713 DOMANDA D’ISCRIZIONE AUTO STORICHE CONCORRENTE CONDUTTORE NAVIGATORE Cognome - Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Città - CAP Nazione Codice Fiscale Telefono/Cell Cat. Licenza n. Cat. Patente n. Scuderia Lic. n. DATI VETTURA Raggruppamento Periodo Cilindrata Categoria Telaio Classe Marca e tipo Anno Targa Vetture ammesse alla competizione Periodo: D – E – F – G1 – G2 – H1 – H2 – I Categoria: T – TC – GT – GTP – GTS IMPORTANTE: Allegare al modulo iscrizione la fotocopia della 1° PAGINA DELLA FICHE HTP Con l’iscrizione il concorrente dichiara per sé e per i propri Conduttori di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale sportivo e il regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute. Dichiara altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, la CSAI, l’Ente proprietario o gestore delle strade percorse, nonché gli Ufficiali di Gara e tutte le persone addette all’organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cosa da esso concorrente, suoi conduttori e sui dipendenti. In base all’articolo 13 del D.L.GS 30 giugno 2003 numero 196 e successive integrazioni e modifiche per la tutela della privacy, il Concorrente con l’iscrizione autorizza l’Organizzazione ad utilizzare i dati personali indicati nel presente modulo per gli usi e scopi consentiti dalla Legge, comprese anche eventuali comunicazioni delle Forze dell’Ordine riguardo ad infrazioni accertate all’equipaggio in merito alle ricognizioni. Data________________ Firma Concorrente ………………………. ………Firma 1° Conduttore ………………………………..Firma 2° Conduttore ……………………………………… Comitato Organizzatore: Erice Historic Car Via Virgilio 147 - 91100 Trapani TASSA D’ISCRIZIONE AUTO STORICHE €.450,00 escluso iva In caso di rifiuto della pubblicità dell’organizzazione, le tasse di iscrizione saranno maggiorate di € 150,00 Concorrenti persona giuridica maggiorazione del 20% Il pagamento della tassa d’iscrizione può essere effettuata nei seguenti modi: -Bonifico bancario intestato a: A.S.D. Erice Historic Car – carta PayPal –5338.7501.2369.9086 scad.10 / 16 Codice fiscale GFFGPP57SO6D423V. -Bonifico bancario intestato a: A.S.D. Erice Historic Ca r– BANCA DON RIZZO CREDITO COOPERATIVO IBAN: IT 83N0894681850000015481327 La domanda d’iscrizione incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa non sara’ considerata valida ALLEGATI OBBLIGATORI 1. FOTO (cm 4x4) del conduttore e del navigator con nomi 2. TASSA D’ISCRIZIONE N.B. la domanda d’iscrizione dovrà pervenire entro e non oltre il 10 di novembre 2014, tramite e-mail [email protected] o via fax allo 0923/364859 Data _________________ Firma ____________________________ DATI PER LA FATTURAZIONE Intestazione………………………………………………………………………………………………………………………………. Via…………………………………………………………………………………………………………………………………………. CAP………………..Città………………………………………………………………………..Prov………………………………….. Cod. Fisc. e P.IVA……………………………………………………………………………………………………………………….. Comitato Organizzatore: Erice Historic Car Via Virgilio 147 - 91100 Trapani